Penatalaksanaan Stroke Hemoragik
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis 2. Terapi umum (suportif) a. stabilis stabilisai ai jalan jalan napas napas dan dan pernap pernapasan asan b. stabilisasi hemodinamik/sirkulasi c. peme pemeri riks ksaan aan awal awal fis fisik ik umu umum m d. pengen pengendali dalian an pening peninggia gian n T! T! e. penang penangana anan n transfo transforma rmasi si hemora hemoragik gik f. peng pengen enda dali lian an keja kejang ng g. peng pengen endal dalia ian n suhu suhu tubu tubuh h h. peme pemeri riks ksaan aan penu penunj njan ang g
B. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)
Terapi Terapi medik pada "# akut$ a. Terapi rapi hem hemos osta tati tik k1 −
Eptacog alfa (recombinant activated factor % &r' %a) adalah obat haemostasis ang dianjurkan untuk pasien hemofilia ang resisten terhadap pengobatan faktor % replacement dan juga bermanfaat untuk penderita dengan fungsi koagulasi ang normal.
−
*minocaproic acid terbuktitidak mempunai efek menguntungkan.
−
"emberian r' %a pada "# pada onset + jam hasilna adalah highl,significanttapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari + jam.
b. Reversal b. Reversal of anticoagulation −
"asien "# akibat dari pemakaian warfarin harus secepatna diberikan fresh froen plasma atau prothrombic comple concentrate dan vitamin !.
−
"rothrombic,comple concentrates suatu konsentrat dari vitamin ! dependent coagulation factor - %- 0- dan 0- menormalkan lebih cepat dibandingkan ''" dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman untuk jantung dan ginjal.
−
3osis tunggal intravena r'%a 14,546g/kg pada pasien "# ang memakai warfarin dapat menormalkan dalam beberapa menit. "emberian obat ini harus
tetap diikuti dengan coagulation,factor replacement dan vitamin ! karena efekna hana beberapa jam. −
"asien "# akibat penggunaan unfractionated atau low moleculer weight heparin diberikan "rotamine #ulfat- dan pasien dengan trombositopenia atau adana gangguan fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal 3esmopressin- transfusi platelet- atau keduana.
−
"ada pasien ang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat dapat dimulai pada hari ke,7,18 setelah erjadina perdarahan.
c. Tindakan bedah pada "# berdasarkan E9: −
!eputusan mengenai apakah dioperasi dan kapan dioperasi masih tetap kontroversial.
−
Tidak dioperasi bila$ 1 −
"asien dengan perdarahan kecil (;14cm+) atau defisit neurologis minimal.
−
"asien dengan <=# ;8. :eskipun pasien <=# ;8 dengan perdarahan intraserebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life saving.
−
3ioperasi bila$ 1 −
"asien dengan perdarahan serebelar >+cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus secepatna dibedah.
−
"# dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi *% atau angioma cavernosa dibedah jika mempunai harapan outcome ang baik dan lesi strukturna terjangkau.
−
"asien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar ang memburuk.
−
"embedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda dengan perdarahan lobar ang luas (>?4cm +) masih menguntungkan.
B. Penatalaksanaan Perdarahan Sub Arakhnoid
1. "edoman Tatalaksana a. "erdarahan dengan tanda,tanda
dentifikasi ang dini dari neri kepala hebat merupakan petunjuk untuk upaa menurunkan angka mortalitas dan morbiditas.
−
9ed rest total dengan posisi kepala ditinggikan +4 ° dalam ruangan dengan lingkungan ang tenang dan naman- bila perlu diberikan B2 2,+ C/menit.
−
@ati,hati pemakaian obat,obat sedatif.
−
"asang infus % di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan,kelainan neurologi ang timbul.
b. "enderita dengan grade - %- atau % (@A@ "#*)- perawatan harus lebih intensif$ −
Cakukan penatalaksanaan *9= sesuai dengan protocol pasien di r uang gawat darurat.
−
ntubasi endotrakheal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalang nafas ang adekuat.
−
9ila ada tanda,tanda herniasi maka dilakukan intubasi.
−
@indari pemakaian sedatif ang berlebhan karena aan menulitkan penilaian status neurologi.
2. Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah "#* a. stirahat di tempat tidur secara teratur atau pengobatan dengan antihipertensi saja tidak direkomendasikan untuk mencegah perdarahan ulang setelah terjadi "#*- namun kedua hal tersebut sering dipakai dalam pengobatan pasien dengan "#*. b. Terapi antifibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang direkomendasikan pada keadaan klinis tertentu. =ontohna pasien dengan resiko rendah untuk terjadina vasospasme atau memberikan efek ang bermanfaat pada operasi ang ditunda. c. "engikatan karotis tidak bermanfaat pada pencegahan perdarahan ulang. d. "enggunaan koil intra luminal dan balon masih uji coba.
+. Bperasi pada aneurisma ang rupture a. Bperasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang setelah rupture aneurisma pada "#*. b. Dalaupun operasi ang segera mengurangi resiko perdarahan ulang setelah "#* banak penelitian memperlihatkan bahwa secara keseluruhan hasil akhir tidak berbeda dengan operasi ang ditunda. Bperasi ang segera dianjurkan pada pasien dengan grade ang lebih baik serta lokasi aneurisma ang tidak rumit. ntuk keadaan klinis lain- operasi ang segera atau ditunda direkomendasikan tergantung pada situasi klinik khusus.
c. *neurisma ang incompletel clipped mempunai resiko ang tinggi untuk perdarahan ulang.
8. Tatalaksana pencegahan vasospasme a. "emberian nimodipin dimulai dengan dosis 1,2 mg/jam % pada hari ke,+ atau secara oral F4 mg setiap F jam selama 21 hari. "emakaian nimodipin oral terbukti memperbaiki deficit neurologi ang ditimbulkan oleh vasospasme. =alcium antagonist lainna ang diberikan secara oral atau intravena tidak bermakna. b. "engobatan dengan hperdinamic therap ang dikenal dengan triple @ aitu hpervolemic,hpertensive,hemodilution- dengan tujuan mempertahankan Gcerebral perfusion pressureH sehingga dapat mengurangi terjadina iskemia serebral akibat vasospasme. @ati,hati terhadap kemungkinan terjadina perdarahan ulang pada pasien ang tidak dilakukan embolisasi atau clipping. c. 'ibrinolitik intracisternal- antioksidan- dan anti,inflamasi tidak begitu bermakna. d. *ngioplast transluminal dianjurkan untuk pengobatan vasospasme pada pasien, pasien ang gagal dengan terapi konvensional. e. =ara lain untuk manajemen vasospasme adalah sebagai berikut$ −
"encegahan vasospasme$ •
−
imodipine F4 mg per oral 8 kali sehari.
•
+I a=l % ?4 mC + kali sehari.
•
Jaga keseimbangan cairan.
3elaed vasospasm$ •
#top imodipine- antihipertensi- dan diuretika.
•
9erikan ?I *lbumin 2?4 mC %.
•
"asang #wan,
•
Jaga cardiac inde sekitar 8 C/menit/m2.
•
9erikan 3obutamine 2,1? 6g/kg/menit.
?. *ntifibrinolitik
Bbat,obat anti,fibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. Bbat,obat ang sering dipakai adalah epsilon aminocaproic acid dengan dosis +F g/hari atau traneamid acid dengan dosis F,12 g/hari.
F. *ntihipertensi a. Jaga :ean *rterial "ressure (:*") sekitar 114 mm@g atau tekanan darah sistolik (T3#) tidak lebih dari 1F4 dan tekanan darah diastolic (T33) 54 mm@g (sebelum tindakan operasi aneurisma clipping). b. Bbat,obat antihipertensi diberikan bila T3# lebih dari 1F4 mm@g dan T33 lebih dari 54 mm@g atau :*" diatas 1+4 mm@g. c. Bbat antihipertensi ang dapat dipakai adalah Cabetalol (%) 4-?,2 mg/menit sampai mencapai maksimal 24 mg/jam atau esmolol infuse dosisna ?4,244 mcg/kg/menit. "emakaian nitroprussid tidak danjurkan karena menebabkan vasodilatasi dan memberikan efek takikardi. d. ntuk menjaga T3# jangan meurun (di bawah 124 mm@g) dapat diberikan vasopressors- dimana hal ini untuk melindungi jaringan iskemik penumbra ang mungkin terjadi akibat vasospasme.
7. @iponatremi 9ila atrium di bawah 124 mEK/C berikan a=l 4-5I % 2,+ C/hari. 9ila perlu diberikan a=l hipertonik +I ?4 mC- + kali sehari. 3iharapkan dapat terkoreksi 4-?,1 mEK/C/jam dan tidak melebihi 1+4 mEK/C dalam 8L jam pertama. *da ang menambahkan fludrokortison dengan dosis 4-8 mg/hari oral atau 4-8 mg dalam 244 mC glukosa ?I % 2 kali sehari. =airan hipotonis sebaikna dihindari karena menebabkan
hiponatremi.
"embatasan cairan
tidak
dianjurkan
untuk
pengobatan
hiponatremi. L. !ejang esiko kejang pada "#* tidak selalu terjadi- sehingga pemberian antikonvulsan tidak direkomendasikan secara rutin- hana dipertimbangkan pada pasien,pasien ang mungkin timbul kejang- umpamana pada hematom ang luas- aneurisma arteri serebri media-
kesadaran ang tidak membaik. *kan tetapi untuk menghindari risiko perdarahan ulang ang disebabkan kejang- diberikan anti konvulsan sebagai profilaksis. 3apat dipakai fenitoin dengan dosis 1?,24 mg/kg99/hari oral atau %. nitial dosis 144 mg oral atau % + kali/hari. 3osis maintenance +44,844 mg/oral/hari dengan dosis terbagi. 9enodiaepine dapat dipakai hana untuk menghentikan kejang. "enggunaan antikonvulsan jangka lama tidak rutin dianjurkan pada penderita ang tidak kejang dan harus dipertimbangkan hana diberikan pada penderita ang mempunai faktor,faktor risiko seperti kejang sebelumna- hematom- infark- atau aneurisma pada arteri serebri media.
5. @idrosefalus a. *kut (obstruksi) 3apat terjadi setelah hari pertama- namun lebih sering dalam 7 hari pertama. !ejadianna kira,kira 24I dari kasus- dianjurkan untuk ventrikulostomi (atau drainase eksternal ventrikuler)- walaupun kemungkinan risikona dapat terjadi perdarahan ulang dan infeksi. b. !ronik (komunikan) #ering terjadi setelah "#*. 3ilakukan pengaliran cairan serebrospinal secara temporer atau permanen seperti ventriculo,peritoneal shunt.
14. Terapi Tambahan a. Caksansia (pencahar) iperlukan untuk melembekkan feses secara regular. :encegah trombosis vena dalam- dengan memakai stocking atau pneumatic compression devices. b. *nalgesik$ −
*setaminofen M,1 g/8,F jam dengan dosis maksimal 8 g/hari.
−
!odein fosfat +4,F4 mg oral atau : per 8,F jam.
−
Tlanol dengan kodein.
−
@indari asetosal.
−
"ada pasien dengan sangat gelisah dapat diberikan$ •
@aloperidol : 1,14 mg tiap F jam.
•
"etidin : ?4,144 mg atau morfin #= atau % ?,14 mg/8,F jam.
•
:idaolam 4-4F,1-1 mg/kg/jam.
• −
"ropofol +,14 mg/kg/jam.
=egah terjadina Gstress ulcerH dengan memberikan$
•
*ntagonis @2
•
*ntasida
•
nhibitor pompa proton selama beberapa hari.
•
"epsid 24 mg % 2 kali sehari atau antac ?4 mg % 2 kali sehari.
•
#ucralfate 1 g dalam 24 mC air + kali sehari.
3.!.
"om#likasi dan Prognosis Stroke Hemoragik
"eningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi ang paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. "erburukan edem serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 28,8L jam pertama. "erdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis- dan perluasan dari hematoma tersebut adalah penebab paling sering deteorisasi neurologis dalam + jam pertama. "ada pasien ang dalam keadaan waspada- 2?I akan mengalami penurunan kesadaran dalam 28 jam pertama. !ejang setelah stroke dapat muncul. #elain dari hal,hal ang telah disebutkan diatas- stroke sendiri adalah penebab utama dari disabilitas permanen. "rognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan. #kor dari #kala !oma
