DIAGNOSIS DINI DAN PENATALAKSANAAN DEMENSIA (PERDOSSI)
dr. Hanik Badriyah Hidayati RSUD dr. Soetomo Surabaya
BAB I PENDAHULUAN Demensia adalah kumpulan gejala klinik yang disebabkan oleh berbagai latar belakang penyakit dan ditandai oleh hilangnya memori jangka pendek, gangguan global fungsi mental, termasuk fungsi bahas, mundurnya kemampuan berpikir abstrak, kesulitan merawat diri sendiri, perubahan perilaku, emosi labil, dan hilangnya pengenalan waktu dan tempat, tanpa adanya gangguan tingkat kesadaran atau siruasi stress, sehingga menimbulkan gangguan dalam pekerjaan, aktivitas harian dan social. Demensia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan dan sebagian di antaranya bersifat reversibel. Demensia dapat terjadi karena berbagai proses di otak, di antaranya: gangguan serebrovaskuler, infeksi susunan saraf pusat (SSP), defisiensi vitamin, gangguan metabolik, maupun proses penuaan yang abnormal. Sebagian besar penyebab ini ditemukan pada usia lanjut. Peningkatan usia harapan hidup di Indonesia akan meningkatkan jumlah penduduk usia lanjut. Pada tahun 2000 jumlah penduduk usia lanjut mencapai 7,28%. Jumlah ini akan terus meningkat, dan pada tahun 2020 diproyeksikan jumlah lansia akan mencapai 11,34%. Perlu diwaspadai adanya peningkatan penyakit yang berhubungan dengan proses degenerative, di antaranya demensia yang gejalanya akan menurunkan kualitas hidup sehingga penderita tidak dapat hidup mandiri dan akan menjadi beban bagi kelurga, masyarakat, dan Negara. Proses
penuaan otak abnormal merupakan bagian dari proses degenerasi pada seluruh organ tubuh. Hal ini akan menimbulkan berbagai gangguan neuropsikologis, dan masalah yang terbesar adalah demensia. Prevalensi demensia diperkirakan sekitar 15% pada penduduk berusia lebih dari 65 tahun. Pada saat ini perhatian dan pengetahuan masyarakat akan demensia masih sangat kurang. Demensia dianggap sebagai bagian dari proses menua yang wajar. Penderita baru dibawa berobat pada stadium lanjut di mana sudah terjadi gangguan kognisi yang berat dan gangguan perilaku, sehingga penatalaksanaannya tidak memberikan hasil yang memuaskan. Diagnosis demensia perlu ditegakkan secara dini dan dibedakan berdasarkan etiologi, usia awitan, dan gambaran klinisnya. Penatalaksanaan
pada stadium dini, baik secara
farmakologis maupun non farmakologis dapat menyembuhkan atau memperlambat progresivitas penyakit, sehingga penderita tetap mempunyai kualitas hidup yang baik. Pengenalan dini gejala demensia pelu diketahui oleh seluruh jajaran kesehatan terutama yang bekerja di pusat pelayanan primer yang menjadi ujung tombak pelayanan kesehatan, sehingga dapat ditegakkan diagnosis dini dan dilakukan penatalaksanaan atau rujukan ke pusat pelayanan yang mempunyai kompetensi untuk melakukan penatalaksanaan lengkap.
BAB II PROSES OTAK MENUA Proses otak menua merupakan bagian dari proses degenerasi pada seluruh organ tubuh yang dipengaruhi oleh faktor endogen (seperti anatomi, fisiologi, usia, genetic) dan faktor eksogen (di antaranya pengaruh lingkungan dan gaya hidup seperti merokok, konsumsi alcohol, dan makan berlebihan). Proses degenerasi otak yang menyertai penuaan otak akan berpengaruh pada fungsi kognitif. Pada penuaan normal akan ditemukan gangguan memori, tetapi gangguan ini masih bisa diatasi bila diberi petunjuk ( clue) dan tidak menimbulkan
gangguan pada aktivitas hariannya. Keadaan ini disebut gangguan memori terkait usia/ Agedassociated Memory Impairment (AAMI).
Tahap yang lebih lanjut adalah gangguan kognitif ringan. Pada tahap ini gangguan memori tidak dapat diatasi dengan diberikan petunjuk ( clue), namun fungsi kognitif lain masih baik dan belum terjadi gangguan pada aktivitas hariannya. Keadaan ini disebut gangguan kognitif ringan / Mild Cognitive Impairment (MCI). Keadaan ini perlu diwaspadai karena kemungkinan kelompok ini menjadi demensia lebih tinggi, yaitu 12% per tahun, dibandingkan dengan kelompok AAMI yang kemungkinannya menjadi demensia 2% per tah un. Degenerasi otak patologis akan memberikan gambaran kognitif multiple disertai gangguan neuropsikiatri yang akan menimbulkan gangguan dalam aktivitas harian. Sindroma ini disebut sebagai demensia.
BAB III JENIS-JENIS DEMENSIA Jenis-jenis demensia berdasarkan etiologi dan reversibilitas:
Reversibel/ potensial reversibel o
Demensia vaskuler
o
Demensia akibat hidrosefalus
o
Demensia akibat kelainan psikiatri
o
Demensia akibat penyakit umum berat
o
Demensia akibat intoksikasi
o
Demensia akibat defisiensi vitamin B12
o
Demensia akibat gangguan/ penyakit metabolic misalnya hipertiroidi/ hipotiroidi
Ireversibel o
Demensia Alzheimer
o
Demensia akibat infeksi (HIV)
o
Demensia akibat trauma kapitis
o
Demensia akibat penyakit Parkinson
o
Demensia akibat penyakit Huntington
o
Demensia akibat penyakit Pick
o
Demensia akibat penyakit Creutzfeld Jacob
Frekuensi demensia yang tertinggi adalah demensia Alzheimer yang meliputi 50-55% dari seluruh demensia. Namun, beberapa laporan penelitian di Asia, di antaranya Singapura, Jepang, dan India menunjukkan frekuensi demensia vascular lebih tinggi dari demensia Alzheimer.
BAB IV PENDEKATAN DIAGNOSIS Demensia ditandai oleh adanya gangguan kognisi, fungsional, dan perilaku, sehingga terjadi ganguan pada pekerjaan, aktivitas harin, dan social. Diagnosis demensia ditegakkan berdasarkan anamnesia, pemeriksaan fisik dan neuropsikologis. Anamnesis / wawancara meliputi awitan penyakit (akut/ perlahan), perjalanan penyakit (stabil, progresif, membaik), usia awitan, riwayat medis umum dan neurologis, perubahan neurobehaviour, riwayat psikiatri, riwayat yang berhubungan dengan etiologi (seperti infeksi, gangguan nutrisi, intoksiksi, penggunaan obat, dan riwayat keluarga). Pemeriksaan fisik meliputi tanda vital, pemeriksaan umum, pemeriksaan neurologis dan neuropsikologis. Pemeriksaan penunjang meliputi pemerikaan laboratorium dan radiologis.
ANAMNESIS
Wawancara mengenai penyakit sebaiknya dilakukan pada penderita dan mereka yang sehari-hari berhubungan langsung dengan penderita (pengasuh). Hal yang penting diperhatikan
dalah riwayat penurunan fungsi terutama kognitif dibandingkan dengan sebelumnya, awitan (mendadak/ progresif lambat), dan adanya perubahan perilaku dan kepribadian. Riwayat Medis Umum
Demensia dapat merupakan akibat sekunder dari ebrbagai penyakit, sehingga perlu diketahui adanya riwayat infeksi kronis (misalnya HIV dab sifilis), gangguan endokrin (hiper/ hipotiroidi), diabetes mellitus, neoplasma, kebiasaan merokok, penyakit jantung, penyakit kolagen, hipertensi, hiperlipidemia, dan aterosklerosis. Riwayat Neurologis
Riwayat neurologis diperlukan untuk mencari etiologi demensia seperti riwayat gangguan serebrovaskuler, trauma kapitis, infeki SSP, epilepsy, tumor serebri, dan hidrosefalus. Riwayat Gangguan Kognisi
Riwayat gangguan kognitif merupakan bagian terpenting dalam diagnosis demensia. Riwayat gangguan memori sesaat, jangka pendek dan jangka panjang: gangguan orientasi ruang, waktu dan tempat; gangguan berbahasa/ komunikasi (meliputi kelancaran, menyebut nama benda, maupun gangguan komprehensi); gangguan fungsi eksekutif (meliputi pengorganisasian, perencanaan, dan pelaksanaan suatu aktivitas), gangguan praksis dan visuospasial. Selain itu perlu ditanyakan mengenai aktivitas harian, di antaranya melakukan pekerjaan, mengatur keuangan, mepersiapkan keperluan harian, melaksanakan hobi, dan mengikuti aktivitas social. Dalam hal ini perlu dipertimbangkan berdasarkan pendidikan dan social budaya. Riwayat Gangguan Perilaku dan Kepribadian
Gejala psikiatri dan perubahan perilaku sering dijumpai pada penderita demensia. Hal ini perlu dibedakan dengan gangguan psikiatri murni, misalnya depresi, skizofrenia, terutama tipe paranoid. Pada penderita demensia dapat ditemukan gejala neuropsikologis berupa waham,
halusinasi, misidentifikasi, depresi, apatis, dan cemas. Gejala perilaku dapat berupa bepergian tanpa tujuan (wandering ), agitasi, agresivitas fisik maupun verbal, restlessness, dan disinhibisi. Riwayat Intoksikasi
Perlu ditanyakan adanya riwayat intoksikasi aluminium, air raksa, pestisida, insektisida, dan lem; alkoholisme, dan merokok. Riwayat pengobatan terutama pemakaian kronis obat antidepresan dan antidepresan dan narkotik perlu diketahui pula. Riwayat Keluarga
Riwayat demensia, gangguan psikiatri, depresi, penyakit Parkinson, Sindroma Down, dan retadarsi mental. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik terdiri dari pemeriksaan umum, neurologis dan neuropsikologis. Pemeriksaan fisik umum
Terdiri dari pemeriksaan medis umum sebagaimana yang dilakukan dalam praktek klinis. Pemeriksaan neurologis
Adanya tekanan tinggi intra kranial, gangguan neurologis fokal, misalnya: gangguan berjalan, gangguan motorik, sensorik, otonom, koordinasi, gangguan penglihatan, pendengaran, keseimbangan, tonus otot, gerakan abnormal/ apraksia, dan adanya refleks patologis dan primitif. PEMERIKSAAN NEUROPSIKOLOGI
Meliputi evaluasi memori, orientasi, bahasa, kalkulasi, praksis, visuospasial, dan visuoperseptual. Mini Mental State Examination (MMSE) dan Clock Drawing Test (CDT) adalah pemeriksaan penapisan yang berguna untuk mengetahui adanya disfungsi kognisi, menilai efektivitas pengobatan, dan untuk menentukan progresivitas penyakit. Nilai normal MMSE adalah 24-30. Gejala awal demensia perlu dipertimbangkan pada penderita dengan nilai MMSE
kuurang dari 27, terutama pada golongan berpendidikan tinggi. Selain itu pula dilakukan pemeriksaan aktivitas harian dengan pemeriksaan Activity of Daily Living (ADL) dan Instrumental Activity of Daily Living (IADL). Hasil pemeriksaan tersebut dipengaruhi oleh tingkat
pendidikan, social, dan budaya. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
penunjang
meliputi
pemeriksaan
laboratorium,
pencitraan
otak,
elektroenseflografi dan pemeriksaan genetika. Pemeriksaaan laboratorium
Pemeriksaaan yang dianjurkan oleh American Academy of Neurology berupa pemeriksaan darah lengkap termasuk elektrolit, fungsi ginjal, fungsi hati, hormone tiroid, dan kadar vitamin B12. Pemeriksaan HIV dan neurosifilis pada penderita dengan resiko tinggi. Pemeriksaa cairan otak dilakukan hanya atas indikasi. Pemeriksaaan pencitraan otak
Pemeriksaan ini berperan dalam menunjang diagnosis, menentukan beratnya penyakit, meupun prognosis. Computerized Tomography (CT)- Scan atau Metabolic Resonance Imaging (MRI) dapat
mendeteksi adanya kelainan structural, sedangkan Positron Emission Tomography (PET) dan Single Photon Emission Tomography (SPECT) digunakan untuk mendeteksi pemeriksaan
fungsional. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya:
Gambaran normal sesuai dengan usia
Atrofi serebri umum
Perubahan pada pembuluh darah kecil yang tampak sebagai leukoensefalopati
Atrofi fokal terutama pada lobus temporal medial yang khas pada demensia Alzheimer
Infark serebri, perdarahan subdural, atau tumor otak
MRI dapat menunjukkan kelainan struktur hipokampus secara jelas. MR spectroscopy dan MRI fungsional berguna untuk membedakan demensia Alzhimer dengan demensia vascular pada stadium awal. Pemeriksaan PET dan SPECT bukan merupakan pemeriksaan rutin, namun masih terbatas untuk penelitian. Pemeriksaaan EEG
EEG tidak menunjukkan kelainan yang spesifik. Pada stadium lanjut dapat ditemukan adanya perlambatan umum dan kompleks periodik. Pemeriksaaan Genetika
Pemeriksaan genetika belum merupakan pemeriksaan rutin, dalam penelitian dilakukan untuk mencari maka APOE, protein Tau, dll. BAB V DIAGNOSIS BANDING
Demensia potensial reversibel (yang dapat membaik dengan pengobatan efektif, fungsi intelektualnya dapat kembali normal / mendekati normal) perlu ditentukan dan dibedakan dengan demensia ireversibel. DEMENSIA REVERSIBEL
Ditemukan pada kurang dari 20% penderita demensia. Demensia reversibel dapa disebabkan oleh:
Alkoholisme
Pemakaian jangka panjang berbagai jenis obat antidepresan secara bersamaan, antiaritmia, antihipertensi, analgetik, dan digitalis.
Gangguan psikiatri
Depresi, skizofrenia (terutama tipe paranoid), gangguan bipolar, dan gangguan kepribadian berat.
“Normal Pressure Hydrocephalus”
Ditemukan pada 2-6% demensia, biasa ditemukan pada usia lanjut dengan gejala gangguan memori, bingung, reaksi lambat, gangguan berjalan, dan inkontinensia. Pada penderita dapat dijumpai riwayat trauma, meningitis, atau perdarahan subarachnoid, tetapi pada sebagian besar kasus tidak ditemukan kelainan sebelumnya. Dengan pemasangan ventriculo-peritoneal shunt, keadaan dapat pulih kembali.
Demensia Vaskular
Meliputi 15-25% demensia. Faktor resiko yang dapat ditemukan antara lain: hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, usia lanjut, stroke, merokok, obesitas, alkoholisme, dan faktor resiko serebrovaskuler lain. Awitan biasanya mendadak, usia lebih muda dari demensia Alzheimer, dan didapatkan adanya pseudobulbar palsy, gangguan berjalan dan gangguan afek. Gangguan kognitif tidak selalu dimulai dengan gangguan memori. Gejala yang paling menonjol adalah gangguan fungsi eksekutif. Diagnosis dapat ditegakkan dengan skala iskemik Hachinski (berdasarkan awitan dan perjalanan penyakit, adanya gangguan/ defisit neurologis fokal atau umum, adanya faktor resiko vaskuler dan adanya lesi fokal pada pemeriksaan pencitraan). DEMENSIA IREVERSIBEL
Pada umumnya berhubungan dengan proses degenerasi otak yang bersifat permanen. Demensia Alzheimer
Penyakit ini merupakan 50% atau lebih dari seluruh demensia, dan biasanya mempunyai faktor resiko, di antaranya: usia lebih dari 40 tahun, riwayat keluarga Alzheimer, Parkinson, dan sindroma Down. Demensia Alzheimer dibagi dalam tiga stadium:
Stadium ringan Gangguan memori menonjol, namun penderita masih dapat melakukan aktivitas harian sederhana.
Stadium sedang Gangguan memori diikuti oleh gangguan kognisi lain. Penderita membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas harian, terutama yang kompleks.
Stadium lanjut/ berat Penderita sudah tidak dapat berkomunikasi karena gangguan kognitif berat. Gangguan kognitif biasanya diikuti oleh penurunan fungsi motorik, sehingga penderita sulit bergerak dan memerlukan bantuan penuh untuk melakukan aktivitas hariannya. Awitan dan perjalanan penyakit bertahap, progresif lambat, sehingga kadangkadang tidak diketahui awal penyakitnya. Makin muda usia awitan, makin cepat perjalanan penyakitnya. Perubahan perilaku dapat terjadi pada stadium ringan, sedang, maupun lanjut. Perubahan dimulai dengan penarikan fungsi social, indiferen, impulsive, gangguan tidur dan wandering.
Pick’s Disease
Penyakit neuodegeneratif yang ditandai oleh atrofi kortikal berat, terutama di daerah frontotemporal. Gejala terutama berhubungan dengan gangguan lobus fronal/ temporal yang ditandai dengan penurunan fungsi mental, perubahan perilaku, dan gangguan tilikan diri. Pada stadium lanjut diikuti gangguan memori jangka panjang dan gangguan berbahasa, munculnya refleks primitive. Pada stadium akhir dapat dijumpai gangguan ganglia basalis. Parkinson’s Disease Demensia (PDD)
Penyakit neuodegeneratif progresif yang ditandai oleh adanya rigisitas, bradikinesia, tremor, dan instabilitas postural, diikuti oleh gangguan bicara, berjalan, dan koordinasi. Gejala demensia terdapat pada kurang lebih 40% penderita, biasanya diawali dengan gejala disorientasi pada malam hari, diikuti oleh gangguan kognitif lainnya. Demensia Terkait AIDS
Dipertimbangkan pada penderita dengan riwayat transfuse, penyimpangan perilaku seksual, pemakaian obat NAPZA terutama suntikan. Gejala dimulai dengan mudah lupa, lamban, gangguan konsentrasi, dan pemecahan masalah.
Gangguan perilaku yang menonjol adalah apatis dan menarik diri. Dapat ditemukan pula adanya kelainan fisik, berupa tremor, ataksia, hipertonus, hiperrefleks, dan gangguan gerak bola mata. BAB VI PENATALAKSANAAN
Pendekatan farmakologis dan non farmakologis bertujuan untuk:
Mempertahankan kualitas hidup dengan memanfaatkan kemampuan yang ada secara optimal
Menghambat progresifitas penyakit
Mengobati gangguan lain yang menyertai demensia
Membantu keluarga untuk menghadapi keadaan penyakitnya secara realistis dan memberikan informasi cara perawatan yang tepat.
PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIS
Penatalaksanaan farmakologis pada penderita dementia reersibel bertujuan untuk pengobatan kausal, misalnya pada hiper/ hipotiroidi, defisiensi vitamin B12, intoksikasi, gangguan nutrisi, infeksi dan ensefalopati metabolic. Progresifitas demensia vaskuler dapat dihentikan dengan pengobatan terhadap faktor resiko dan pengobatan simptomatis untuik substitusi defisit neurotransmitter. Namun hal ini tidak dapat menyembuhkan penderita. Pada demensia Alzheimer pengobatan bertujuan untuk menghentikan progresivitas penyakit
dan
mempertahankan
kualitas
hidup.
Beberapa
golongan
obat
yang
direkomendasikan, antara lain: Pengobatan simptomatis:
Pengobatan dengan golongan penghambat asetilkoloinesterase (seperti donepezil hidroklorida, rivastigmin dan galantamin) bertujuan untuk mempertahankan jumlah asetilkolin yang produksinya menurun. Obat golongan NMDA seperti memantindipasarkan di Indonesia saat ini.
Pengobatan dengan disease modifiying agents:
Obat golongan obat antiinflamasi non steroid (OAINS) Pada proses pembentukan senile plaque dan neurofibrillary tangle dapat diidentifikasi adanya elements of cell mediated immune response, sehingga pemakaian OAINS dapat menguranga proses ini.
Antioksidan Antioksidan berfungsi menghambat oksidasi oleh radikal bebas yang berlebihan sehingga merusak sel neuron. Antioksidan ini terdapat pada sayuran dan buah-buahan, vitamin E, A, dan C.
Neurotropik Obat golongan ini merupakan derivate neurotransmitter GABA yang mempunyai efek fasilitasi neurotransmisi kolinergik dengan stimulasi sintesis dan pelepasan asetilkolin.
Obat yang bekerja pada beta amiloid protein tau, dan presenilin
Vaksin untuk demensia Alzheimer, masih dalam penelitian.
PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGIS
Penatalaksanaan ditujukan untuk keluarga, lingkungan, dan penderita dengan tujuan:
Menetapkan program aktivitas harian penderita
Orientasi realist
Modifikasi perilaku
Membrikan informasi dan pelatihan yang benar pada keluarga, pengasuh dan penderita.
Program Harian Penderita:
Kegiatan harian teratur dan sistematis, meliputi latihan fisik untuk memacu aktivitas fisik dan otak yang baik ( brain- gym)
Asupan gizi berimbang, cukup serat, mengandung antioksidan, mudah dicerna, penyajian menarik dan praktis
Mencegah/ mengelola faktor resiko yang dapat memperberat penyakit, misalnya: hipertensi, gangguan vascular, diabetes, dan merokok.
Melaksanakan hobi dan aktivitas social sesuai dengan kemampuan
Melaksanakan “LUPA” (Latih, Ulang, Perhatian, dan Asosiasi0
Tingkatkan aktivitas saat siang hari, tempatkan di ruangan yang mendapatkan cahaya cukup
Orientasi realitas:
Penderita diingatkan akan waktu dan tempat
Beri tanda khusus untuk tempat tertentu, misalnya kamar mandi
Pemberian stimulasi melalui latihan/ permainan, misalnya permainan monopoli, kartu, scrabble, mengisi teka-teki silang, sudoku, dll. Hal ini member manfaat yang baik pada
predemensia (Mild Cognitive Impairment )
Menciptakan lingkungan yang familiar , aman, dan tenang. Hindari keadaan yang membingungkan dan menimbulkan stress. Berikan keleluasaan bergerak.
Modifikasi Periaku:
Gangguan perilaku berupa agitasi, agresivitas, wandering, dan disinhibisi seksual
Observasi perilaku penderita dan mencari faktor pencetusnya
Memberikan informasi yang benar mengenai penyakit pada keluarga dan pengasuh
Member rencana pola asuh/ perawatan dengan melibatkan seluruh anggota keluarga maupun pengasuh.
Kesejahteraan Keluarga dan Pengasuh Perlu Diperhatikan:
Keluarga dan pengasuh harus bekerja sama dalam merawat penderita
Pengasuh diberi pelatihan dalam penanganan penderita terutama untuk mengatasi gangguan perilaku dan inkontinens
Pengasuh diberi waktu istirahat dan kesempatan untuk berkomunikasi dengan pengasuh lain
Terapi Operatif:
Demensia yang menyertai Normal Pressure Hydrocephalus dapat disembuhkan dengan melakukan tindakan operatif dengan pemasangan ventriculo-peritoneal shunt. Kapan Pasien demensia harus dirujuk ke spesialis yang kompeten dalam penanganan demensia?
Bila terdapat keraguan dalam diagnose baik pada saat awal essesmen maupun setelah masa follow up tertentu
Permintaan
pendapat
ketidaksepakatan
kedua
dalam
dari
keluarga
pasien pasien
atau baik
keluarga menegenai
atau
bila
terdapat
diagnosis
maupun
penatalaksanaannya. Aspek medikolegal
Penderita demensia akan kehilangan kemampuan dalam mengurus keuangan sehari-hari , mengemudi dan membuat keputusan hokum sehingga perlu pengampunan terbatas maupun penuh berdasarkan keputusan pengadilan. BAB VII RINGKASAN
Deteksi dini demensia perlu dilakukan dengan mengenal gejala, emlakukan pemeriksaan klinis yang akurat, dan pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan. Pemeriksaan neuropsikologis dilakukan untuk penapisan demensia, menentukan derajat keparahan, tindak lanjut, dan evaluasi hasil pengobatan. Bila diagnosis demensia masih meragukan, lakukan rujukan ke spesialis yang mempunyai kompetensi dalam penatalaksanaan demensia atau ke rumah sakit dengan sarana diagnostik yang lebih lengkap.
Penggolongan tipe demensia sangat penting terutama untuk memilah tipe yang reversibel dan ireversibel, sehingga tidak terjadi pemeriksaan dan pengobatan yang berlebihan. Penatalaksanaan farmakologis dan non farmakologis secara dini dan tepat dapat mengoptimalkan dan mempertahankan kualitas hidup penderita. Alhamdu lillaahi Robbil ‘Aalamiin
