Tatalaksana anak dengan gizi buruk dibagi menjadi beberapa fase, yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi . Terdapat 10 hal yang harus dilakukan dalam tatalaksana anak dengan gizi buruk, yaitu:
Fase Stabili sasi (hari 1-3 atau sampai hari 7) Merupakan fase untuk menstabilkan kondisi pasien dari kondisi-kondisi -kondisi yang mengancam jiwa, seperti syok, hipotermi, dan hipoglikemi. Pada fase stabilisasi pasien mendapatkan: -
energi sebanyak 80-100 kkal/kgBB/hari
-
protein sebanyak 1-1,5 gram/kgBB/hari
-
cairan 130 ml/kgBB/hari atau atau 100 ml/kgBB/hari bila bila terdapet edema berat
-
Vitamin A (<6 bulan 50.000 SI, 6-11 bulan bulan 100.000 100.000 SI, 1-5 tahun 200.000SI) 200.000SI)
-
Vit amin C (<6 bulan 30 mg, 6-11 bulan 35 mg, 1-3 tahun 40 mg, 4-6 tahun 45 mg)
-
Asam folat 5mg/hari pada hari I, selanjutnya 1 mg/hari
-
Vitamin B kompleks 1 tablet/hari
Fase Transisi (hari 8-14) Setelah kondisi anak stabil maka jumlah makanan pun bisa ditingkatkan agar anak siap memasuki fase rehabilitasi. Pada fase transisi pasien mendapatkan: -
energi sebanyak 100-150 kkal/kgBB/h ari
-
protein sebanyak 2-3 gram/kgBB/hari
-
cairan 150 ml/kgBB/hari
-
Vitamin A (<6 bulan 50.000 SI, 6-11 bulan 100.000 SI, 1-5 tahun 200.000
-
Asam folat 1 mg/hari
-
Vitamin B kompleks 1 tablet/hari
SI)
Fase Rehabilitasi (2-6 minggu) Pada saat rehabilitasi, keadaan anak sudah baik, sistem pencernaannya pun sudah mulai terbiasa dengan makanan yang diberikan sebelumnya. Sehingga pada fase ini, anak diberikan makanan untuk tumbuh kejar. P ada fase rehabilitasi, pasien mendapatkan:
-
-
t i
-
i
¦
S l
¨
©
-4
§
¥
t
¡
i
!
¦
¡
¨
0-200
©
¦
¡
¦
¡
¦ ¤
¡
¡
l t l
§
¥
¦
¢
-220
¦ ¤
¢
i
£
¢
-
¡
¥
¢
Tatalaksana
K
iF /
¤
¤
i
¨
¤
¥
ti
¦
¡
/
BB/
£
¨
¨
¦
¢
¦
i
l/
£
¢
¢
¦
t
¦
¥
¢
i
¦
¢
i
¦
¢
i
i
¦
BB/
£
¨
BB/
£
¨
¦
l/
¦
¨
l
l t 4
¦
i/f l t SO 4 200 i t
¥
¦
¤
¦
¦
+ 0,25 i l
£
¤
¥
¦
£
¡
¡
¡
f l t t i i5t .
£
¦
¤
¦
¤
¦
¨
¨
¦
¥
¦ ¤
¡
¦
¦
i F SO 4 50
¤
l -3
¤
¥ ¢
©
©
£
¦
¦
¦
"
¦
£
¡
sus #
$
Hipoglikemia S i i i i l i i li i , it il l 54mg/ L t 3mmol/L. Ol it , ti gi i gera i er i makan atau larutan glukosa/ gula asir 0% setelah masuk rumah sakit. Pember i an makan ang ser i ng sangat enting ilakukan ada anak gi i buruk. A abila f asilitas setempat tidak memungkinkan untuk memer iksa kadar gula darah, maka semua anak gi i buruk harus dianggap mengalami hipoglikemia dan harus segera ditangani sesuai panduan. anda anak ang mengalami hipoglikemia adalah letargis, nadi lemah, dan kehilangan kesadaran. 1
1
1
1
A
%
(
(
(
%
2
2
)
&
0
3
%
6
7
%
(
(
2
)
)
4
'
5
'
0
4
5
0
&
%
(
7
)
&
8
(
(
2
@
9
0
(
(
(
(
2
(
(
&
7
'
9
4
0
6
5
'
A
(
(
(
(
5
'
8
'
0
1
%
(
%
(
(
6
8
0
5
)
'
(
(
3
(
6
%
6
9
)
0
%
8
4
'
5
'
0
4
5
9
B
'
1
@
3
9
9
9
3
C
@
Hipotermia o
Diagnosis hipotermi adalah apabila suhu aksila 35,5 C. atalaksananya : A
C
y
Segera ber i makan F-75, apabila diper l ukan, lakukan rehidrasi ter l ebih dahulu
y
Pastikan bahwa anak berpakaian, termasuk kepalanya. utup dengan selimut hangat dan letakan pemanas D
E
tidak mengarah langsung kepada anak) atau lampu di dekatnya, atau letakan anak langsung pada dada atau
perut ibunya. Apabila menggunakan lampu listr i k, letakan lampu pijar 40 W dengan jarak 50 m dar i tubuh anak F
Ber i antibiotik sesuai pedoman
y
Dehidrasi
Cenderung ter jadi diagnosis ber l ebihan dar i dehidrasi dan estimasi yang ber l ebihan mengenai dera jat keparahannya pada anak gi i buruk. Hal tersebut disebabkan oleh sulitnya menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak dengan gi i buruk, yaitu hanya dengan menggunakan ge jala klinis sa ja. Anak gi i buruk dengan diare cair , apabila ge jala dehidrasi tidak jelas anggap dehidrasi r ingan. atalaksananya : G
G
G
H
y
Jangan menggunakan inf us untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok
y
Ber i ReSoMal secara oral atau melalui NG , lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan rehidrasi pada anak I
dengan gi i baik. P
y
Ber i 5 mL/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam per t ama
y
Setelah 2 jam, ber i kan ReSoMal 5-10 mL/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam
y y y
Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume tin ja yang keluar , dan apakah anak muntah Selan jutnya ber i kan F-75 secara teratur setiap 2 jam Apabila anak masih diare, ber i ReSoMal setiap kali diare
y
Usia 1 tahunà 50-100 ml setiap BAB
y
Usia 1tahunà 100-200 ml setiap BAB keseimbangan elektrolit
Q
G angguan
Semua anak dengan gi i buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang mungkin membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikinya. Selain itu, pada anak dengan gi i buruk dapat ter jadi kelebihan natr i um total dalam tubuh, walaupun kadar natr i um dalam serum mungkin rendah. Kondisi tersebut dapat menyebabkan ter jadinya edema. Jangan obati edema dengan diuretikum. Pember i an natr i um yang ber l ebihan dapat menyebabkan kematian. atalaksananya : R
R
S
y
Untuk mengatasi gangguan elektrolit diber ikan kalium dan magnesium yang seudah terkandung di dalam larutan mineral mix yang ditambahkan dalam F-75, F-100 atau ReSoMal
y
Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi
y
Siapkan makanan tanpa menambah garam NaCl)
I nfeksi
T
Pada anak dengan gi i buruk, ge jala inf eksi yang biasa ditemukan seper ti demam, ser i ngkali tidak ada. Padahal inf eksi ganda merupakan hal yang ser i ng ter jadi pada gi i buruk. Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gi i buruk mengalami inf eksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik. anda adanya inf eksi berat adalah adanya hipoglikemia dan hipotermia. atalaksananya : U
U
U
V
V
-
Antibiotik spektrum luas
y
Apabila tidak ada komplikasi atau inf eksi nyata, ber i Kotr imoksazol per oral 25 mg SMZ + 5 mg MP/kgBB)
y
Apabila terdapat komplikasi hipoglikemia, hipotermia, atau anak ter lihat letargis atau tampak sakit berat) atau
V
W
setiap 12 jam selama 5 har i W
anak ter lihat sakit berat, maka ber i kan: Ampisilin 50 mg/kgBB IM/IV setiap
jam selama 2 har i), dila jutkan
X
W
dengan Amoksisilin oral 15 mg/kgBB setiap
Y
W
jam selama 5 har i) atau ampisilin oral 50 mg/ kgBB setiap
X
W
jam
selama 5 har i) sehingga total selama 7 har i, ditambah Gentamisin 7,5 mg/kgBB/har i IM/IV) setiap har i selama 7 W
har i, ditambah Gentamisin 7,5 mg/kgBB/har i IM/IV) setiap har i selama 7 har i. Jika anak tidak membaik dalam W
waktu 48 jam, tambahkan Kloramf enikol 25 mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam) selama 5 har i Vaksin campak jika berumur bulan dan belum pernah mendapatkannya, atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah diber i vaksin sebelum berumur 9 bulan. unda imunisasi bila syok. W
X
V
Defisiensi
zat gizi mikro
Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun ser i ng ditemukan anemia, jangan ber i zat besi pada f ase awal. unggu sampai anak mempunyai naf su makan yang baik dan mulai ber tambah berat badannya biasanya pada minggu kedua, mulai f ase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah inf eksi. Ber i kan setiap har i selama 2 minggu: `
a
-
Multivitamin
-
Asam f olat 5 mg pada har i 1, dan seln jutnya 1 mg/ har i)
-
Seng 2 mg Zn elemenatal/ kgBB/ har i)
a
a
-
`
embaga 0,3 mg Cu/ kgBB/ har i) a
-
Ferosulf at 3 mg/ kgBB/ har i setelah berat badan naik mulai f ase rehibilitasi)
-
Vitamin Aà diber i kan secara oral pada har i per t ama kecuali apabila telah diber ikan sebelum diru juk) denga dosis:
a
a
y
Anak
y
Anak -12 bulan: 100.000 IU 1 kapsul biru)
c
b
bulan: 50.000 IU ½ kapsul biru) d
c
d
Anak 1-5 tahun: 200.000 IU 1 Kapsul merah) P emberian makanan awal y
d
Sif at utama yang menon jol dar i pember i an makanan awal adalah:
y
Makanan dalam jumlah sedikit tetapi ser i ng dan rendah osmolar itas maupun rendah laktosa
y
Diber i kan secara oral atau melalui NG , hindar i penggunaan parenteral e
y
Apabila anak masih mendapatkan ASI, lan jutkan pember i an ASI, namun pastikan bahwa jumlah F-75 yang ditentukan harus terpenuhi makanan untuk tumbuh kejar
M emberikan
anda yang menun jukan bahwa anak telah mencapai f ase ini adalah:
f
y
Kembalinya naf su makan
Edema minimal atau hilang atalaksana : y
g
Lakukan transisi secara ber tahap dar i f ormula awal F -75) ke Formula tumbuh ke jar F-100) f ase transisi) : h
-
h
h
Ganti F-75 dengan F-100, dan ber i kan F 100 dalam jumlah yang sama dengan F-75 selam 2 har i ber turut-turut
Selan jutnya naikan jumlah F-100 sebanyak 10 mL setiap kali pember i an sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal tersebut ter jadi ketika pember i an f ormula mencapai 200 mL/kgBB/har i. Dapat pula digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yang dimodifikasi sehingga kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan F-100 -
Setelah transisi ber t ahap, selan jutnya ber i anak :
y
§Pember i an makan yang ser i ng dengan jumlah tidak terbatas sesuai kemampuan anak)
y
§Energi: 150-220 kkal/ kgBB/ har i
i
y §Protein: 4-6 g/ kgBB/ har i Apabila anak masih mendapatkan ASI, lan jutkan pember i an ASI, namun pastikan bahwa anak sudah mendapat F-100 sesuai kebutuhan, karena ASI tidak mengandung cukup energi untuk menun jang tumbuh ke jar . Makanan-terpeutik-siap-sa ji ready to use therapeutic food = RU F) yang mengandung energi sebanyak 500 kkal/ sachet 92 g dapat digunakan pada f ase rehabilitasi. i
p
Penilaian kema juan Kema juan terapi dinilai dar i kecepatan kenaikan berat badan setelah tahap transisi dan mendapat F-100: -
p
-
imbang dan catat berat badan setiap pagi sebelum diber i makan Hitung dan catat kenaikan berat badan setiap 3 har i dalam gram/ kgBB/ har i
Apabila kenaikan berat badan: -
Kurang
5g/kgBB/har i)à anak membutuhkan penilaian ulang secara lengkap
-
Sedang 5-10g/kgBB/har i)à per iksa apakah target asupan terpenuhi, atau mungkin ada inf eksi yang tidak terdeteksi
-
Baik >10g/kgBB/har i)
r
q
q
q
S timulasi
sensorik dan emosional
Untuk member i kan stimulasi sensor i k dan emosional, lakukan beberapa tindakan ber ikut: -
Ungkapan kasih sayang
-
Lingkungan yang cer i a
-
s
erapi bermain terstruktur selama 15-30 menit per har i
-
Aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat
-
Keter libatan ibu seser ing mungkin misalnya: menghibur , member i makan, memandikan, bermain) t
M empersiapkan
pulang dan tindak lanjut di rumah
Apabila telah tercapai BB/ B>-2SD setara dengan >80%), maka dapat dianggap anak telah sembuh. Anak mungkin masih memiliki BB/U rendah karena anak berperawakan pendek. Pola pember i an makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilan jutkan di rumah. s
t
Ber i kan contoh kepada orang tua : -
Menu dan cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi ser ta f rekuensi pember i an makan yang ser i ng s
erapi bermain dan terstruktur
Selain itu juga sarankan ibu untuk melengkapi imunisasi dasar dan/atau ulangan ser ta mengikuti program pember i an vitamin A. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan mengukur kenaikan berat badan anak. Kenaikan berat badan yang diharapkan adalah >50g/kgBB/minggu. Penyebab peningkatan berat badan yang buruk antara lain:
y
Pember i an makanan yang tidak adekuat, per iksa :
y
Bilamana pember i an makanan sudah benar Bilamana target intake energi dan protein tercapai
y u
y
eknik pember i an makanan
y
Kualitas perawatan
y
Semua aspek penyediaan makanan
y
Defisiensi nutr i en spesifik, per i ksa :
y
Keadekuatan komposisi mutivitamin
y
Penyediaan elektrolit/mineral solution, dan apakah hal ini diresepkan dan dikelola dengan benar
y
Inf eksi yang tidak diatasi
y
Ulangi ur inalisis untuk sel darah putih
y
Per i ksa tin ja
y
Bila memungkinkan, lakukan X-ray dada
y HIV/AIDS Selain memantau berat badan, per lu dilihat pula kondisi anak setelah pember i an makanan, apakah ter jadirefeeding syndrome atau tidak. anda refeeding syndrome adalah timbulnya hipof osf atemia berat setelah uptake f osf at oleh sel selama minggu per t ama mulai refeed . Kadar f osf at dalam serum sebanyak 0,5 mmol/mL dapat menimbulkan kelemahan, rabdomiolisis, disf ungsi neutrofil, kegagalan kardiorespirasi, arr itmia, ke jang, perubahan tingkat kesadaran, atau kematian mendadak. Kadar f osf at harus dipantau selama refeeding , dan jika rendah, f osf at harus diber ikan selama refeeding untuk menangani hipof osf atemia berat. v
Referensi:
Heird WC. Food insecur ity, hunger , and undernutr ition. In: Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE, Stanton BF. editors. th Nelson textbook of pediatr ics. 18 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p.227-32.
