BAB I PENDAHULUAN
Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak ( patchy patchy distribution) distribution) yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur. Bronkopneumonia ditandai dengan konsolidasi bercak berpusat disekitar bronkus yang mengalami peradangan multifokal dan biasanya bilateral. Dalam keadaan sehat pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme petahanan paru. Terdapatnya bakteri di dalam paru
merupakan
ketidakseimbangan
antara
daya
tahan
tubuh
sehingga
mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya infeksi penyakit. Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli membentuk suatu proses peradangan.1,2 Epidemiologi pneumonia secara umum, termasuk bronkopneumonia di Indonesia menjadi pembunuh anak nomor dua setelah diare, sebab penyakit ini membunuh anak lebih banyak dari penyakit-penyakit lainnya. Di Indonesia jumlah kematian balita akibat pneumonia Tahun 2007 adalah 30.470 balita atau rata-rata 83 orang balita meninggal setiap hari akibat pneumonia.1,2 Kekurangan Energi Protein (KEP) adalah keadaan kurang gizi pada anak yang disebabkan oleh kurangnya asupan energi dan protein dan defisiensi mikronutrien lainnya. Kelompok umur yang rentan terhadap penyakit-penyakit kekurangan gizi adalah kelompok bayi dan balita. Gizi buruk merupakan status kondisi seseorang yang kekurangan nutrisi, atau nutrisinya dibawah standar rata-rata. Status gizi buruk dibagi menjadi tiga bagian, yakni gizi buruk karena kekurangan protein (disebut kwashiorkor ), ), karena kekurangan karbohidrat atau kalori (disebut marasmus), marasmus), dan kekurangan kedua-keduanya (disebut marasmik-kwashiorkor ). ).3
1
Banyak faktor-faktor yang dianggap mempengaruhi gizi buruk. Namun penyebab dasar terjadinya gizi buruk ada dua hal yaitu sebab langsung dan sebab tidak langsung. Sebab langsung adalah kurangnya asupan gizi dari makanan dan akibat terjadinya penyakit bawaan yang mengakibatkan mudah terinfeksi penyakit DBD, HIV/ AIDS, dan lain-lain. Sedangkan kemiskinan diduga menjadi penyebab utama terjadinya gizi buruk. Bayi dan balita dengan gizi yang kurang akan lebih mudah terserang ISPA dibandingkan bayi dan balita dengan gizi normal karena faktor daya tahan tubuh yang kurang. Penyakit infeksi akan menyebabkan bayi dan balita tidak mempunyai nafsu makan dan mengakibatkan kekurangan gizi.3
2
BAB II LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
No.RM
: 07.32.00
Nama
: By. NU
Tanggal lahir/Umur
: 14 November 2014/10 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Anak ke
: 3 dari 3 saudara
Alamat Orang Tua
: BTN. Beringin Blok A No. 3 Parepare
Bangsa/suku
: Indonesia/Bugis
Orang tua Ayah Nama
: Tn. I
Umur
: 36 tahun
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan terakhir
: S2
Nama
: Ny. FS
Umur
: 33 tahun
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan terakhir
: S1
Ibu
Tanggal masuk Rumah Sakit
: 10 Agustus 2015
Ruang perawatan
: Bangsal anak/Melati (Kelas I)
Lama perawatan
: 16 hari (10 Agustus – 25 Agustus 2015)
Tanggal/jam pemeriksaan
: 12 April 2015/11.00 WITA
3
B. Status Umum
Pembuatan status didasarkan aloanamnesis dari keluarga pasien (ibu pasien).
Keluhan utama: Sesak
Anamnesis: -
Dialami sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, biru (-).
-
Batuk (+) dialami sejak ± 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, lendir (+) warna putih.
-
Demam (+) dialami sejak ± 3 hari yang lalu, naik turun, menggigil (-), kejang (-).
-
Muntah (+) dialami sejak ± 6 jam sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 3 kali, tidak menyemprot, berisi air bercampur makanan. Nafsu makan dan minum menurun.
-
BAB: encer dialami sejak ± 3 hari yang lalu, berampas (+), berlendir (-), darah (-), berwarna kehijauan.
-
BAK: lancar (warna kuning).
-
Riwayat pengobatan di dokter 2 hari lalu sebelum masuk rumah sakit, diberi obat sanmol sirup namun tidak ada perbaikan.
-
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (dewasa) disangkal.
C. Status Neonatologi dan Tumbuh Kembang
Status neonatologi: Lahir caesar, cukup bulan, di rumah sakit ditolong oleh dokter, segera menangis, dan air ketuban jernih. Berat badan lahir (BBL) 2800 gram. Panjang badan lahir 50 cm. Riwayat pemberian vitamin K1 (+), riwayat inisiasi menyusui dini (+).
Status tumbuh kembang: Tengkurap
: usia 5 bulan (normal usia 1-2,4 bulan)
Merangkak : belum (normal usia 5-8 bulan)
4
Bicara
: belum (normal usia 6,8-9, 4bulan)
Duduk
: belum (normal usia 6,8-8, 3 bulan)
Berdiri
: belum (normal usia 9,5-12,5 bulan)
Berjalan
: belum (normal usia 10,2-13, 1 bulan)
D. Status Gizi
Makanan Mulai makan bubur saring saat usia 6 bulan sampai sekarang frekuensi 3x sehari.
ASI ASI mulai dari umur 0 hingga 3 bulan.
Antropometri Berat badan: 6 kg Panjang badan: 73 cm BB/PB: < - 3SD atau < 70% (Gizi buruk)
E. Status Imunisasi Imunisasi
Belum Pernah
1
2
3
4
BCG
+ (1 bln)
Hep. B
+ (0 bln)
+ (2 bln)
+ (3 bln)
+ (4 bln)
Polio
+ (1 bln)
+ (2 bln)
+ (3 bln)
+ (4 bln)
DPT
+ (2 bln)
+ (3 bln)
+ (4 bln)
Campak
+ (9 bln)
Hib
-
PCV
-
Rotavirus
-
Influenza
-
MMR
-
Varisela
-
Hep A
-
Booster 18 bln – 2 thn
5
Tifoid
-
HPV
-
F. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tanda Vital
: Sakit sedang/Gizi buruk/Compos mentis
Tekanan darah
: 90/60 mmHg
Nadi
:132x/menit; reguler, isi cukup, kuat angkat
Pernapasan
: 48 x/menit; reguler
Suhu
: 390C; per axilla
Kulit
: Warna kuning langsat, pucat (-), petekie (-), ikterus (-);
Turgor baik ; Scar BCG (+); Tonus kesan normal.
Kepala Rambut
: Kecoklatan, lurus, tidak mudah dicabut
Bentuk
: Microcephal
Ubun-ubun : Menutup Ukuran
: 40 cm
Wajah Simetris kiri dan kanan Mata
: Cekung (-), palpebra edema (-), konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), refleks pupil (+/+), isokor 3mm/3mm Telinga
: Otorea (-)
Hidung
: Rhinorea (-), epistaksis (-), sekret (-)
Mukosa mulut: Stomatitis (-) Bibir
: Sianosis (-)
Gigi
: ---1
1---
---1
1---
Tenggorok
: Hiperemis (-), tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Leher
: Kaku kuduk (-), kelenjar limfe tidak teraba
6
Thorax Bentuk
: Simetris kiri dan kanan, iga gambang
Paru Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan, pelebaran sela iga tidak ada, retraksi dinding dada (+): intercostal
Palpasi
: Vokal fremitus simetris kiri dan kanan, nyeri tekan kesan tidak ada
Perkusi
: Sonor (+), batas paru hepar interkostal (ICS) VI kanan, batas bawah paru belakang kiri setinggi vertebra torakal XI dan batas bawah paru belakang kanan setinggi vertebra torakal X
Auskultasi
: BP: bronkovesikuler, BT: rhonki (+/+) basah halus, wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Thrill tidak ada
Perkusi
: Batas kiri linea midklavikularis sinistra; batas kanan parasternalis dextra; batas atas ICS III sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung I/II murni reguler; bising (-)
Abdomen Inspeksi
: Cembung, ikut gerak napas
Palpasi
: Nyeri tekan (-), masa tumor (-)
Hepar
: Tidak teraba
Lien
: Tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Peristaltik (+) kesan normal
Genitalia
: Tidak ada kelainan
Ekstremitas
: Edema pretibial(-), edema dorsum pedis(-), wasting(+)
7
Neurologis -
Kesadaran
: GCS E3V5M3
-
SSP
: N. Kranial I-XII dalam batas normal
-
Tanda meningeal : Tanda Brudzinki I (-), II (-), III (-), IV (-), tanda kernig (-)
-
Col. Vertebralis : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-), gibus (-)
Tanda
Lengan
Tungkai
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
5
5
5
5
Tonus
Normal
Normal
Normal
Normal
Trofi
-
-
-
-
Klonus
-
-
-
-
Refleks
BPR (++)
BPR (++)
KPR (++)
KPR (++)
fisiologis
TPR (++)
TPR (++)
APR (++)
APR (++)
Refleks
Hoffman
Hoffman
Babinsky (-),
Babinsky (-),
patologis
Tromner (-),
Tromner (-),
Chaddok (-),
Chaddok (-),
Leri (-),
Leri (-),
Oppenheim (-)
Oppenheim (-)
Meyer (-)
Meyer (-)
Normal
Normal
Normal
Normal
Kekuatan otot
Sensibilitas
G. Resume
By. NU, perempuan, usia 10 bulan, masuk rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk (+), lendir (+), demam (+), muntah (+) sebanyak 3 kali, tidak menyemprot, berisi air bercampur makanan, nafsu makan dan minum menurun, BAB encer (+), berampas, berwarna kehijauan dan BAK lancar. Riwayat pengobatan di dokter 2 hari lalu sebelum masuk rumah sakit, diberi obat sanmol sirup namun tidak ada perbaikan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang/gizi buruk/compos mentis, GCS: E4V5M6. TD: 90/60 mmHg,
N: 132x/ menit, isi cukup, kuat angkat,
8
P: 48x/ menit, S: 39ºC. Thoraks: Retraksi (+) intercostal, BP: Bronkhovesikuler, BT: Rhonki (+/+) basah halus. H. Rencana pemeriksaan
Pemeriksaan darah rutin tanggal 10 Agustus 2015 Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
WBC
19.9
3.70-10.1 /uL
NEU
10.9
1.63-6.96%
LYM
5.18
1.09-2.99%
MONO
3.09
.240-.790%
EOS
.114
.030-.440%
BASO
.624
.0.00-.080%
RBC
4.30
3.60-4.69/uL
HGB
11.1
10.8-14.2 g/dL
HCT
32.9
37.7-53.7 %
MCV
76.5
81.1-96.0 fL
MCH
25.9
27.0-31.2 Pg
MCHC
33.9
31.8-35.4 g/dL
RDW
12.3
11.5-14.5 %
PLT
449.
155.-366. /Ul
MPV
6.13
6.90-14.5 fL
9
Foto thoraks tanggal 12 Agustus 2015
Interpretasi: terdapat corakan bronkovaskular kasar
pada perihiler
sampai perikardial dextra dan infiltrat pada perihiler sinistra et dextra. Kesan: Bronkopneumonia I. Diagnosis kerja
Bronkopneumonia + Gizi buruk (tipe Marasmus) J. Terapi (dari UGD)
O2 1 liter per menit nasal kanul
IVFD Asering 12 tpm
Ampicillin 200 mg/12jam/IV
Gentamicin 7,5mg/12 jam/IV
Paracetamol 80 mg/8 jam/IV
Zink sirup 1x2cth
Stop intake oral
10
K. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: Dubia
Quo ad Visam
: Dubia
Quo ad Sanasionam
: Dubia
11
L. FOLLOW-UP Tanggal
Subjective (S), Objective (O), Assasement (A)
10/08/15 (Hari-1)
S: Sesak (+), batuk <<, demam (+), muntah (-), BAB encer 5x berampas warna kehijauan. O: Keadaan Umum: Lemah TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 132x/mnt Respirasi: 48x/mnt Suhu: 39 0C BB: 6 kg
Planning
O2 1 LPM nasal kanul IVFD Asering 12 tpm Ampicillin 200gr/8jam/IV Gentamicin 7,5mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/8 jam/IV Zink sirup 1x2 cth Stop intake oral
Mata: Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/Paru-paru: Retraksi: (+) subcostal BP: Bronkovesikuler BT: Rhonki (+/+) basah halus, Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 11/08/15 (Hari-2)
S: Sesak (+), batuk <<, demam (+), muntah (-), BAB encer 3x berampas warna kehijauan. O: Keadaan Umum: Lemah TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 110x/mnt Respirasi: 50x/mnt Suhu: 38,9 0C
O2 1 LPM nasal kanul IVFD Asering 12 tpm Ampicillin 200gr/8jam/IV Gentamicin 7,5mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/8 jam/IV Zink sirup 1x2 cth Stop intake oral
Mata: Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/Paru-paru: Retraksi: (+) subcostal BP: Bronkovesikuler BT: Rhonki (+/+) basah halus, Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+)
12
12/08/15 (Hari-3)
S: Sesak (+), batuk <<, demam (+), muntah (-), BAB encer 3x berampas warna kehijauan. O: Keadaan Umum: Lemah TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 132x/mnt Respirasi: 48x/mnt Suhu: 39 0C
O2 1 LPM nasal kanul IVFD Asering 12 tpm Ampicillin 200gr/8jam/IV Gentamicin 7,5mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/8 jam/IV Zink sirup 1x2 cth Stop intake oral Pro foto thorax
Mata: Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/Paru-paru: Retraksi: (+) subcostal BP: Bronkovesikuler BT: Rhonki (+/+) basah halus, Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 13/08/15 (Hari-4)
S: Sesak <<, batuk <<, demam (+), muntah (-), BAB encer 3x berampas warna kehijauan. O: Keadaan Umum: Lemah TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 110x/mnt Respirasi: 45x/mnt Suhu: 38,9 0C
IVFD Asering 12 tpm Ampicillin 3x200gr/8jam/IV Gentamicin 7,5 mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/8 jam/IV Zink sirup 1x2 cth
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: (-) BP: Bronkovesikuler BT: Rhonki (+/+) basah halus, Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 14/08/15 (Hari-5)
S: Sesak (-), batuk <<, demam (+), muntah (-), BAB encer 1x berampas warna kehijauan. O: Keadaan Umum: lemah TTV: TD: 90/60 Nadi: 110x/mnt
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 250mg/12jamIV Gentamicin 7,5mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/8jam/IV Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab
13
Respirasi: 40x/m Suhu: 38,8°C BB: 6 kg
Vit A 100.000 IU Fase stabilisasi: Kalori: 480 kkal/hr Protein: 6 gr/hr
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler BT: Rhonki (+/+) basah halus, Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 15/08/2015 (Hari-6)
S: Sesak (-), batuk <<, demam (+) naik-turun, muntah (-), BAB encer 3x berampas warna kehijauan. O: Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 140x/mnt Respirasi: 42x/mnt Suhu: 37,7°C BB: 6,1 kg
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 250mg/12jam/IV Gentamicin 7,5mg/12jamIV Paracetamol 80 mg/6 jam/PO Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Fase stabilisasi: Kalori: 488 kkal/hr Protein: 6,1 gr/hr
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler BT: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 16/08/2015 (Hari-7)
S: Sesak (-), batuk <<, demam (+), muntah (-), BAB 1x berampas warna kuning. O:Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 122x/mnt Respirasi: 32x/m Suhu: 38°C BB: 6,1 kg
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 250mg/12jam/IV Gentamicin 7,5mg/12jamIV Paracetamol 80mg/6 jam/PO Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Fase transisi: Kalori: 610 kkal/hr Protein: 12,2 gr/hr
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
14
Paru-paru: Retraksi: (-) BP: vesikuler BT: Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising(-) Abdomen: peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 17/08/2015 (Hari-8)
S: Sesak (-), batuk <<, demam (-), muntah (-), BAB 1x berampas warna kuning. O: Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 130x/mnt Respirasi: 45x/mnt Suhu: 36,8°C BB: 6,1 kg
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 250mg/12jam/IV Gentamicin 7,5mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/6 jam/IV Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Fase transisi: Kalori: 610 kkal/hr Protein: 12,2 gr/hr
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler BT: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 18/08/2015 (Hari-9)
S: Sesak (-), batuk <<, demam (-), muntah (+) 5x isi susu, BAB 5x berampas warna kuning. O: Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 134x/mnt Respirasi: 46x/mnt Suhu: 37,3°C BB: 6,1 kg
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 250mg/12jam/IV Gentamicin 7,5mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/6 jam/IV Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Fase transisi: Kalori: 610 kkal/hr Protein: 12,2 gr/hr
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler BT: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-)
Lab. Darah rutin: WBC 6,91 NEU 3,62 LYM 1,42 MONO 1,29 EOS 483
15
19/08/2015 (Hari-10)
Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+)
BASO 090 RBC 3,68 HGB 10 HCT 29,3 MCV 79,5 MCH 27,1 MCHC 34,1 RDW 15 PLT 304 MPV 6,66
S: Sesak (-), batuk <<, BAB 3-4x berampas warna kuning. O: Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 130x/mnt Respirasi: 45x/mnt Suhu: 37°C BB: 6,2 kg
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 250mg/12jam/IV Gentamicin 7,5mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/6 jam/IV Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Fase transisi: Kalori: 620 kkal/hr Protein: 12,4 gr/hr Konsul Spesialis THT, Jawaban Konsul: Rhinitis
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler BT: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 20/08/2015 (Hari-11)
S: Sesak (-), batuk <<, demam naik turun, BAB 4-5x berampas warna kuning. O: Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 126x/mnt Respirasi: 43x/mnt Suhu: 37,8°C BB: 6,3 kg
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 300mg/12jam/IV Gentamicin 8mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/6 jam/IV Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Fase transisi: Kalori: 630 kkal/hr Protein: 12,6 gr/hr
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler
16
BT: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 21/08/2015 (Hari-12)
S: Batuk <<, demam (-), BAB 5x berampas warna kuning. O: Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 100x/mnt Respirasi: 32x/mnt Suhu: 36,8°C BB: 6,3 kg
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 300mg/12jam/IV Gentamicin 8mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/6 jam/IV Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Fase rehabilitasi: Kalori: 945 kkal/hr Protein: 25,2 gr/hr
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler BT: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 22/08/2015 (Hari-13)
S: Sesak (-), batuk <<, demam (-) BAB 1x berampas warna kuning. O: Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 110x/mnt Respirasi: 30x/mnt Suhu: 37,2°C BB: 6,3 kg
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 300mg/12jam/IV Gentamicin 8mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/6 jam/IV Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Fase rehabilitasi: Kalori: 945 kkal/hr Protein: 25,2 gr/hr
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler BT: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+)
17
23/08/2015 (Hari-14)
S: Sesak (-), batuk <<, demam (-), BAB 1x berampas warna kuning. O: Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 105x/mnt Respirasi: 38x/mnt Suhu: 37°C BB: 6,4 kg
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 300mg/12jam/IV Gentamicin 8mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/6 jam/IV Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Fase rehabilitasi: Kalori: 960 kkal/hr Protein: 25,6 gr/hr
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler BT: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 24/08/2015 (Hari-15)
S: Sesak (-), batuk <<, demam (-),BAB 1x berampas warna kuning. O: Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg Nadi: 112x/mnt Respirasi: 32x/mnt Suhu: 37,5°C BB: 6,5 kg
IVFD Asering 12 tpm Cefotaxime 300mg/12jam/IV Gentamicin 8mg/12jam/IV Paracetamol 80mg/6 jam/IV Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Fase rehabilitasi: Kalori: 960 kkal/hr Protein: 25,6 gr/hr
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler BT: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+) 25/08/2015 (Hari-16)
S: Sesak (-), batuk <<, BAB 3-4x berampas warna kuning. O: Keadaan Umum: Baik TTV: TD: 90/60 mmHg
Aff infus Zink sirup 1x2 cth As. Folat 1x1 tab Cotrimoksazole sirup 2x12 cth Fase rehabilitasi:
18
Nadi: 110x/mnt Respirasi: 36x/mnt Suhu: 37°C BB: 6,5 kg
Kalori: 960 kkal/hr Protein: 25,6 gr/hr
Pasien boleh pulang
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Paru-paru: Retraksi: BP: vesikuler BT: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung: BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-), wasting (+)
19
BAB III DISKUSI
Bronkopneumonia yang disebut juga sebagai pneumonia lobularis adalah peradangan parenkim paru yang terlokalisir melibatkan bronkus dan biasanya bronkiolus, satu atau beberapa lobulus paru, serta alveolus disekitarnya, yang ditandai dengan distribusi berbentuk bercak-bercak ( patchy distribution) infiltrat, yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur. Penyebab yang sering adalah Staphylococcus, Streptococcus, H. influenzae, Proteus sp,
dan Pseudomonas
aeruginosa.1,4 Berdasarkan anamnesis, pasien bronkopneumonia biasanya datang dengan keluhan batuk atau sesak napas. Batuk biasanya dijumpai pada awal penyakit, dimulai dengan batuk kering kemudian menjadi produktif. Gejala infeksi umum berupa demam (suhu dapat naik mendadak sampai 39o – 40o C, dan mungkin disertai kejang karena demam yang terlalu tinggi), sakit kepala, gelisah, malaise, rewel, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah.5 Pada kasus, dari anamnesis didapatkan pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak disertai batuk berlendir, demam terus-menerus, muntah sebanyak 3 kali, tidak menyemprot, berisi air bercampur makanan. Nafsu makan dan minum menurun. BAB encer (+), berampas, berwarna kehijauan. Pemeriksaan fisik, pada inspeksi pasien bronkopneumonia, terutama yang sedang mengalami sesak akan ditemukan retraksi otot epigastrik, intercostal dan suprasternal. Tanda objektif yang merefleksikan adanya distress pernapasan adalah retraksi dinding dada; seperti yang disebutkan sebelumnya merupakan tanda adanya penggunaan otot-otot pernapasan tambahan, orthopnea; dan pergerakan pernapasan yang berlawanan. Kontraksi yang terlihat dari otot pernapasan tambahan lainnya adalah otot sternokleidomastoideus dan pergerakan fossae supraclavicular selama inspirasi merupakan tanda yang paling dapat dipercaya akan adanya sumbatan jalan napas. Dari pemeriksaan palpasi biasanya ditemukan fremitus vokal yang simetris. 20
Pada bronkopneumonia terjadi konsolidasi parenkim paru. Meskipun terdapat konsolidasi kecil pada paru yang terkena, hal tersebut tidak menghilangkan getaran fremitus selama jalan napas masih terbuka. Namun bila terjadi perluasan infeksi paru (misalnya kolaps paru atau atelektasis) maka transmisi energi vibrasi pada pemeriksaan fremitus akan menurun.6,7,8 Pemeriksaan perkusi paru pada bronkopneumonia tidak ditemukan kelainan apa pun. Pemeriksaan auskultasi pada bronkopneumonia ditemukan ronkhi. Ronkhi nyaring khas ditemukan pada bronkopneumonia. Ronkhi terjadi akibat gelembunggelembung udara melewati sekret pada jalan napas atau jalan napas kecil yang tibatiba terbuka. Ronkhi dideskripsikan sebagai bunyi non-musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan berulang. Ronkhi kasar maupun halus terjadi tergantung dari mekanisme terjadinya.6,7,8 Pada kasus, dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, mmHg,
kompos mentis, GCS: E4V5M6, TD: 90/60
N: 132x/ menit, isi cukup, kuat angkat, P: 48x/ menit, S: 39ºC. Thoraks:
Retraksi (+) intercostal, BP: Bronkhovesikuler, BT: Rhonki (+/+) basah halus. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin biasanya ditemukan adanya peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit dapat membedakan etiologi virus atau bakteri. Infeksi virus leukosit biasanya normal atau meningkat (namun tidak melebihi 20.000/mm3 dengan predominan limfosit), sedangkan pada infeksi bakteri jumlah leukosit meningkat antara 15.000 hingga 40.000/mm3 dengan predominan neutrofil.7 Pada kasus, dari hasil pemeriksaan laboratorium (darah rutin) didapatkan peningkatan sel darah putih atau leukositosis dengan nilai 19.900/mm3. Pemeriksaan radiologis juga dapat dilakukan dimana gambaran radiologis pada bronkopneumonia mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru.7 Pada kasus, dari hasil pemeriksaan radiologis didapatkan gambaran corakan bronkovaskular kasar pada perihiler sampai perikardial dextra dan infiltrat pada perihiler sinistra et dextra.
21
Gizi buruk merupakan status kondisi seseorang yang kekurangan nutrisi, atau nutrisinya dibawah standar rata-rata. Status gizi buruk dibagi menjadi tiga bagian, yakni gizi buruk karena kekurangan protein (disebut kwashiorkor ), karena kekurangan karbohidrat atau kalori (disebut marasmus), dan kekurangan keduakeduanya (disebut marasmik-kwashiorkor ). Pada anak kwashiorkor akan tampak seperti anak yang gemuk ( sugar baby),wajah membulat dan sembab, pandangan mata anak sayu, terdapat bercak merah muda yang meluas dan berubah menjadi coklat kehitaman dan terkelupas, rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung dan mudah dicabut. Sedangkan pada anak marasmus akan tampak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot-otot (wasting ), tinggal tulang terbungkus kulit, wajah seperti orang tua, Iga gambang dan perut cekung, otot paha mengendor (baggy pant ), cengeng dan rewel, setelah mendapat makan anak masih terasa lapar.3 Pada pasien didapatkan iga gambang (+), wasting (+) dan anak sering cengeng dan rewel. Penilaian status gizi terbagi atas penilaian secara langsung dan penilaian secara tidak langsung. Adapun penilaian secara langsung dibagi menjadi empat penilaian adalah antropometri, klinis, biokimia dan biofisik. Sedangkan penilaian status gizi secara tidak langsung terbagi atas tiga adalah survei konsumsi makanan, statistik vital dan faktor ekologi.3 Pada kasus penilaian status pasien menggunakan antropometri, data diinterpretasikan dengan menggunakan grafik Z- score. Penentuan status gizi dilakukan berdasarkan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) (BB/PB atau BB/TB). Pasien dengan BB 6 kg dan PB 73 cm, maka didapatkan BB/PB: < - 3SD atau 70% (Gizi buruk). Secara garis besar penyebab gizi buruk karena asupan makanan yang kurang atau anak sering sakit, atau terkena infeksi. Asupan makanan yang kurang disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain tidak tersedianya makanan secara adekuat, anak tidak cukup mendapat makanan bergizi seimbang, dan pola makan yang salah. Kaitan infeksi dan kurang gizi seperti layaknya lingkaran setan yang sukar diputuskan, karena keduanya saling terkait dan saling memperberat. Kondisi infeksi kronik akan 22
menyebabkan kurang gizi dan kondisi malnutrisi sendiri akan memberikan dampak buruk pada sistem pertahanan sehingga memudahkan terjadinya infeksi. Infeksi yang berat dan lama dapat menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephiritis dan sifilis kongenital.3Jadi, pada kasus ditemukan adanya hubungan antara bronkho pneumonia dan gizi buruk. Pasien dengan gizi buruk diberikan tatalaksana khusus, yaitu Tatalaksana dengan rekomendasi WHO yang memiliki 10 langkah penatalaksanaan, terdiri atas fase stabilisasi, transisi, dan fase rehabilitasi. 8 Tabel 1. Tatalaksana anak gizi buruk (10 langkah). 8
Tabel 2. Kebutuhan energi, protein dan cairan sesuai fase-fase tata laksana gizi buruk. 8 Stabilisasi (F75)
Transisi (F75 – F100)
Rehabilitasi (F100)
Energi
80-100 kkal/kgBB/hr
100-150 kkal/kgBB/hr
150-220/kgBB/hr
Protein
1-1,5 g/kgBB/hr
2-3 g/kgBB/hr
4-6 g/kgBB/hr
Cairan
100-130 ml/kgbb/hr
Bebas
Bila
edema
berat:
100
sesuai
kebutuhan
energi
kkal/kgBB/hr
Suplementasi yang diberikan pada langkah pasien gizi buruk adalah vitamin A yang digunakan sebagai pencegahan defisiensi zat mikro. Pada pasien yang berusia < 6 bulan dapat diberikan vitamin A dengan dosis 50.000 IU (1/2 kapsul biru), 6-12 bulan 100.000 IU (1 kapsul biru), dan 1-5 tahun 200.000 IU (1 kapsul merah).8 Pada kasus, pasien diberikan vitamin A dengan dosis 100.000 IU (1 kapsul merah).
23
Penatalaksanaan khusus pada bronkopneumonia dengan anak gizi buruk yaitu:8 a. Beri ampicillin/amoxicillin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik maka diberikan selama 5 hari. b. Pada kepustakaan lainnya penggunaan Ampicillin secara umum dengan dosis sebagai berikut:
100-400 mg/kg/hari IM atau IV dosis terbagi per 6 -8 jam
50-100 mg/kg/hari per oral dosis terbagi per 6-8 jam
Infeksi berat: 200-400 mg/kg/hari IM atau IV terbagi dalam 6-8 jam. Pada
kasus,
terapi
antibiotik
yang
diberikan
adalah
Ampicillin
200 gr/8jam/IV dan Gentamicin 7,5mg/12jam/IV kemudian pada hari perawatan kelima, ampicillin diganti dengan Cefotaxime 250mg/12jam/IV. Ampicillin adalah antibiotik golongan penicillin yang memiliki mekanisme kerja dalam penghancuran dinding peptidoglikan yang mampu berpenetrasi pada bakteri gram positif dan gram negatif sehingga dapat digunakan sebagai obat lini pertama pada infeksi seperti bronkopneumonia.10 Cefotaxime adalah antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga yang mempunyai
khasiat
bakterisidal
dan
bekerja
dengan
menghambat
sintesis
mukopeptida pada dinding sel bakteri. Cefotaxime sangat stabil terhadap hidrolisis beta laktamase, maka Cefotaxime digunakan sebagai alternatif lini pertama pada bakteri yang resisten terhadap Penisilin. Cefotaxime memiliki aktivitas spektrum yang lebih luas terhadap organisme gram positif dan gram negatif.10 Gentamisin merupakan suatu antibiotika golongan aminoglikosida yang aktif menghambat kuman-kuman gram-positif maupun kuman gram-negatif termasuk kuman-kuman yang resisten terhadap antimikroba lain, seperti Staphylococcus penghasil penisilinase; Pseudomonas aeruginosa; Proteus; Klebsiella; E.coli. Mekanisme kerja berdasarkan penghambatan sintesa protein.10 24
Terapi simptomatik pada bronkopneumonia yaitu, jika keluhan batuk yang menyertai sesak napas saat pasien datang dapat diberikan obat batuk dari golongan mukolitik, dan ekspektoran.10 Pada kasus, pasien tidak diberikan obat batuk. Pemberian antipiretik seperti Paracetamol dengan dosis 80mg per 6 jam terhadap keluhan demamnya. Bila diare dapat diberikan suplementasi zinc (seng). Zinc merupakan mikronutrien komponen berbagai enzim dalam tubuh sebagai pelengkap untuk pengobatan diare anak < 5 tahun yang dapat diberikan bersama oralit dengan tujuan untuk mencegah atau mengobati dehidrasi dan untuk mencegah kekurangan nutrisi.11 Pada kasus diberikan Zinkid sirup dengan pemberian 1x2 sendok teh per hari.
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjanis. Pneumonia. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak. Rahajoe Nastiti, Supriyatno Bambang, Setyanto DB, editors. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2008. hal. 350-365. 2. Kementerian Kesehatan RI. Buletin Jendela Epidemiologi Pneumonia Balita. Jakarta: Kemenkes RI; 2010. 3. Krisnansari Diah. Nutrisi dan gizi buruk . Mandala of Health. 2010 Januari; 4(1): 60-68. 4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3. Jakarta: Infomedika Jakarta; 1995.hal.1228-1235. 5. Administrated by the Alberta Medical Association. Guideline For The Diagnosis and Management Of Community Acquired Pneumonia: Pediatrics.[online] 2002.[cited on 2015 March 7]; [screens]. Available from: HYPERLINK 6. Fadhila A. Penegakan diagnosis dan penetalaksanaan bronkopneumonia pada pasien bayi laki-laki berusia 6 bulan (laporan kasus). Medula. 2013 October; 1(2): 1-10. 7. Anggraini
Octaria,
Rahmanoe
Murdoyo.
Bayi
usia
3
bulan
dengan
bronkopneumonia. Medula. Maret 2014; 2 (3): 66-72. 8. World Health Organization (WHO). Gizi Buruk. Dalam: Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Tim editor Indonesia, editors. Jakarta: World Health Organization Indonesia bekerjasama dengan Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2009. hal. 83-93. 9. Kalew Robby. Bronkopneumonia. Dalam: Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. SMF Bagian Ilmu kesehatan Anak FK UNPATTI RSUD M.Haulussy. Ambon: 2014.hal. 43-45. 10. Anggraini
Octaria,
Rahmanoe
Murdoyo.
Bayi
usia
3
bulan
dengan
bronkopneumonia. Medula. Maret 2014; 2 (3): 66-72.
26
11. Subagyo B, Santoso NB. Diare Akut. Dalam: Buku Ajar GastroenterologiHepatologi. Jilid 1, editors. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2012. hal. 111-12, 17.
27