EXAMEN AMBLIOPIA
1. DEFINA DEFINA AMBLIOPIA MBLIOPIA Déficit en la agudeza visual, de sensibilidad al contraste, dificultad en la localización espacial, distorsión espacial y la reducción de la estereopsis en uno o excepcionalmente en ambos ojos, sin causa orgánica conocida, por estimulación insuficiente o inadecuada durante el periodo “crítico del desarrollo visual” ue va desde el nacimiento !asta los " a#os$
2. CUA CUALES LES SON SON LOS LOS FACT FACTOR ORES ES DE RIES RIESGO GO PARA PRES PRESEN ENT TAR AMBLIOPIA •
%i#os prematuros &'( semanas o menos)
•
*ajo peso al nacer &+--gr o menos)
•
.omplicaciones perinatales relacionadas con el /%.
•
0nfermedades neurodegenerativas neurodegenerativas
•
0nfermedades endocrinas como la diabetes
•
/índromes sistémicos con manifestaciones oculares
•
1emorragias intraventriculares grado 222 o 23
•
•
1is 1istor toria fami famili lia ar de pro proble blemas mas gen genétic ticos o relacionados con la ambliopía o el estrabismo
de
la visió isión n
/ufrimiento fetal o baja puntuación de 4pgar 4pgar en un parto difícil con asistencia
•
5ratamiento de esteroides sistémicos
•
6xígeno al nacer
•
4lto error refractivo
•
4rtritis reumatoide juvenil
Los factores de rieso e! "as #adres $%e &%ede! ca%sar a#'"io&(a e! e" 'e')
1ipertensión arterial
0dad avanzada
5oxemia de embarazada
7umar
*alance !ormonal inadecuado
81 incompatible
9ala nutrición
/angrado temprano o tardío en el embarazo
/ufrimiento fetal
8adiaciones nocivas
5rabajo de parto prolongado
.onsumo de agentes tóxicos
drogas
o
*. CLASIFI+UE LA AMBLIOPIA , DEFINA LOS SUBTIPOS 0xisten dos causas básicas de la ambliopía: las orgánicas y las funcionales$
A#'"io&(a or-!icadisminución de la 43 a partir de procesos patológicos ue alteran a la estructura celular de la retina o de las vías visuales' &coriorretinitis, asociada a la toxoplasmosis congénita, cicatrización macular causada por traumatismo, retinoblastoma ue afecta a la mácula, !ipoplasia o atrofia del nervio óptico)$ .eguera cortical del /istema %ervioso .entral después de una meningoencefalitis$ 4lgunos tipos de ambliopía orgánica pueden presentar cambios suboftalmológicos como el nistagmus, la acromatopsia, el albinismo, y las fases tempranas de la distrofia macular !ereditaria$ ;a mayor parte de ambliopías orgánicas son permanentes e irreversibles$
A#'"io&(a f%!cio!a"0n todos estos casos, la estructura celular de la retina y de las vías visuales aparecen normales, con una alteración de la función de estas estructuras$ 0l grado del trastorno depende de varios factores$ < 0dad de inicio < =ravedad de la alteración de la imagen retiniana < Duración de la alteración de la visión < 0dad de paciente cuando se aplica un tratamiento Dentro de la ambliopía funcional podemos !acer la siguiente subdivisión:
A#'"io&(a estr-'ica 0n esta patología la fóvea de un ojo es estimulada por una imagen y la del otro ojo por una imagen distinta produciéndose, por ello, mecanismos de adaptación ue lleva a la supresión de la imagen del ojo desviado y la consiguiente ambliopía en ese ojo, debido a la interacción binocular anormal$
Ambliopía refractivacausada
por la falta de enfoue motivado por un defecto óptico unilateral o bilateral no corregido durante los primeros a#os del desarrollo visual$ 0xisten dos tipos: +$ A!iso#etr&ica/ causada por la diferencia de refracción entre ambos ojos, siendo la !ipermetropía más agravante ue el astigmatismo y éste más ue la miopía$ 0l ojo más ametrópico recibe una imagen borrosa, en una forma leve de deprivación visual$ .on frecuencia, se asocia con microestrabismo, y puede coexistir con ambliopía estrábica$ '$ a#etr&ica 'i"atera"/ el defecto de refracción es similar en ambos ojos, pero suficientemente elevado como para provocar una pérdida del foco de ambas imágenes retinianas ue llevan al anormal desarrollo del sistema visual$ 0sta ambliopía es más frecuente en !ipermetropías altas o astigmatismos$
A#'"io&(a &or de&ri0aci! se debe a la deprivación formal de la visión$ >uede ser unilateral o bilateral, y está causada por opacidades en los medios o ptosis ue cubre la pupila, es el tipo más grave y de tratamiento más difícil$
A#'"io&(a #eridio!a"
reducción de la visión en un meridiano$ >uede ser unilateral o bilateral y está causada por astigmatismo no corregido, normalmente un astigmatismo ?+ D, ue persiste más allá del período de emetropización los primeros a#os de la infancia$
. CUALES SON LOS PASOS DEL EAMEN OFTALMOLOGICO PARA DETECTAR AMBLIOPIA •
0xploración externa del aparato visual
•
0valuar agudeza visual
•
0xaminar alineación ocular
•
9ovimientos oculares extrínsecos
•
9ovimientos oculares intrínsecos
•
7ondo de ojo
$ EN +UE CONSISTE EL TAMI3A4E PARA DETECTAR AMBLIOPIA5
+UE RECOMIENDA OFTALMOLOG6A
LA
ACADEMIA
AMERICANA
DE
;a academia americana de oftalmología considera importante la detección temprana de la ambliopía debido a ue una buena visión es la clave para el desarrollo físico de un ni#o y para ue tenga un buen rendimiento escolar y también de su bienestar en general, el tamizaje lo explican por grupos de edad en donde se da a conocer cómo y cuándo se debe realizar las evaluaciones periódicas, para esto recomiendan: •
•
•
E! "os !eo!atos
@n recién nacido debe ser evaluado por un oftalmólogo, en caso de ue no !aya en el momento lo puede valorar un pediatra, médico de familia, o profesional de la salud, y debe realizar la prueba de reflejo rojo el cual indica ue los ojos son normales, al mismo tiempo se debe evaluar si el bebe es prematuro, si tiene !istoria familiar de trastornos en la visión, signos de anormalidad o alto riesgo por problemas médicos debido a otras causas$ E! "os 'e')s. /e debe realizar una segunda evaluación oftalmológica para determinar el buen estado de salud del bebé a los seis meses y al cumplir un a#o de edad$
E! "os &reesco"ares. 0ntre los A y AB a#os, debe !acerse una evaluación de la visión y la alineación ocular del ni#o$ Dic!a evaluación se realiza inmediatamente el ni#o tenga la capacidad de cooperar utilizando la cartilla de medición de agudeza visual$ 6tro método usado para ni#os peue#os es la detección por fotografía, por medio de estas pruebas se reconoce si el ni#o puede enfocar de lejos, a media distancia y cerca$ /i se detecta alguna alteración se debe realizar un examen completo y poder iniciar tratamiento para garantizar la corrección de la visión$
•
Ni7os e! edad esco"ar
0s importante realizar un examen antes de ingresar al colegio y cuando se sospec!e de algCn problema, ya ue en esta edad la miopía es la alteración más comCn y se puede corregir con el uso de gafas
8. CUAL ES EL TRATAMIENTO , CUAL ES SU OB4ETI9O •
•
•
>arc!e en presencia de alguna enfermedad orgánica 6clusión del ojo normal para estimular el uso del lado afectado se considera ue es el tratamiento más efectivo$ 0ntre más j oven sea el paciente más rápido será su mejoría >enalización
0l objetivo del tratamiento es lograr restaurar la visión del lado afectado
$ :+UE ES LA PENALI3ACION E 1ace parte del tratamiento de la ambliopía y la finalidad es !acer ue la visión del ojo sano se convierte en borrosa mediante la aplicación de atropina o de una lente miopizante, >uede ser Ctil en el tratamiento de la ambliopía relativamente leve asociada con !ipermetropía
CASOS CLINICOS OFTALMOLOG6A 1. +UE ENCUENTRA USTED EN UN PACIENTE CON COMPROMISO DEL III PAR COMPLETO E INCOMPLETO •
PAR;LISIS COMPLETA/ 2nvolucra todos los mCsculos inervados por el iii par, se encuentra un paciente con ptosis palpebral, estrabismo divergente, diplopía y midriasis paralíticaF el reflejo fotomotor se encuentra abolido$ 0s causado por lesiones localizadas en el trayecto periférico del nervio, por ejemplo, aneurisma de arteria comunicante posterior o !ernia del lóbulo temporal
•
PAR;LISIS
PARCIAL
O
INCOMPLETA:
4fecta algunos mCsculos oculomotores, la clínica depende de los mCsculos afectados, no !ay compromiso de la pupila, se debe a lesiones nucleares, por ejemplo, neuropatía diabética, celulitis orbitarias, inicialmente en tumores orbitarios$
2. +UE ENCUENTRA USTED EN UN COMPROMISO DEL 9II PAR CENTRAL , PERIFERICO CUAL ES SU DIFERENCIA , CUAL ES EL MANE4O PARA CADA UNO •
Par-"isis s%&erior o ce!tra"/ /e caracteriza porue sólo el facial inferior se encuentra afectado, la persona puede arrugar la frente, cerrar el ojo del lado paralizado, fruncir la ceja del mismo lado, el signo de *ell está ausente y los reflejos corneal y conjuntival están presentes$
•
TRATAMIENTO: .on corticoesteroides para disminuir el edema, tumefacción, y disminuir la compresión del nervio facial: prednisolona en adultos +mg por Gilo de peso, durante días$
•
Par-"isis facia" &erif)rica: Dependiendo del punto de la lesión van a variar los síntomas del paciente$
Des&%)s de "a sa"ida de" !er0io &or e" a%
Lesi! de "a ra(> #otri> de" facia" co! asie!to e! "a &rot%'era!cia$ /e presentan los mismos síntomas ue en la parálisis de *ell, pero sin los trastornos del gusto y con parálisis concomitante del 32 par por la proximidad de ambos nCcleos$
•
TRATAMIENTO: Durante el día el paciente debe llevar gafas oscuras, usar lágrimas artificiales, durante el sue#o usar pomada protectora, automasajes$ 5ambién está indicado el uso de esteroides como prednisolona +mgIGgIdía disminuyendo la dosis diariamente y suspender al uinto día, o prednisolona +mgIGgIdía por +- díasH 4ciclovir '--
*. DEFINA LEUCOCORIA , DE E4EMPLOS PARA GRUPOS DE EDADES INFANTIL , ADULTOS Kuiere decir pupila blanca o también conocida como “ojo de gato amaurótico”, es un signo clínico ue se produce cuando la pupila es blanca en vez de negra e indica una afección grave del cristalino, vítreo o retina, aparece por la reLexión de la luz ue producen ciertas lesiones intraoculares, ue se maniMesta generalmente en la infancia al ser iluminadas directamente$ /e considera un signo alarmante debido a ue en el -N de los casos es un signo de la presencia de retinoblastoma el cual es un tumor maligno frecuente en los ni#os$
NI?OS
&%ede estar aco#&a7ada de/
.atarata
/índrome de persistencia de la vascularización fetal
4nomalías congénitas del nervio óptico
>ersistencia de las Mbras de mielina
2nfecciones parasitarias &toxocariasis)
>atologías vasculares de la retina &enfermedad de .oats)
0nfermedades neonatales &retinopatía de la prematuridad)$
ADULTOS
SON MAS FRECUENTES OTROS TUMORES/
melanoma uveal
tumores metastásicos &pero el tumor primario se encuentra en mamas, pulmón, bronuios, próstata)
. PTE DE 1@ A?OS +UE CONSULTA POR DISMINUCION DE LA AGUDE3A 9ISUAL EN OD5 MIODESOPSIAS , FOTOPSIAS EN EL MISMO O4O. AL EAMEN USTED ENCUENTRA OD MM , OI 22 REFLE4OS NORMALES5 BIOMICROSCOPIA NORMAL , AL FONDO DE O4O USTED ENCUENTRA LESION EN QUEMADURA DE CIGARRILLO EN POLO POSTERIOR DE O4O DERECO RETINA , OI NORMAL A. CUAL ES SU DIAGNOSTICO •
8eticoroiditis toxoplásmica
B. CUALES SON LOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES , POR+UE LOS DESCARTARIA •
Necrosis Retiniana Externa Progresiva: la mancha sería rojo cereza
•
•
8etinitis sifilítica: se describiría papilitis y uveítis anterior o vitritis asociadas 8etinitis por citomegalovirus: !abría periflevitis asociada
C. COMO SE AD+UIERE ESTA ENFERMEDAD ;a fuente por la cual entra el parásito en los !umanos con mayor frecuencia es a través de los alimentos contaminados: la carne &cuando está poco cocinada, ya ue un gran porcentaje está contaminado) y las frutas y verduras mal lavadas$ /e infectan animales !erbívoros, omnívoros o carnívoros, incluyendo casi todos los mamíferos$ 0n la carne destinada a consumo !umano es frecuente la presencia de uistes tisulares$ ;os invertebrados como moscas y cucarac!as pueden contribuir a la difusión de los oouistes, ue acompa#an a la defecación de los gatos$ ;os oouistes ue salen con las !eces no son de inmediato infectantes, deben pasar por un
proceso de diferenciación en la tierra ue dura !asta tres semanas y pueden mantenerse infecciosos durante muc!o tiempo en la tierra !Cmeda
D. CUAL ES SU TRATAMIENTO 0l tratamiento médico de elección es la pirimetamina, sulfadiacina y ácido folínico, como tripleta, también pueden considerarse como fármacos alternativos la clindamicina, azitromicina y claritromicina, 0l uso de la clindamicina intravítrea &+ mgI-,+ ml) puede considerarse en casos de pacientes con intolerancia al tratamiento sistémico$ /e puede utilizar prednisona a dosis bajas de -,< + mgIGg al día durante A
E. COMO SE AD+UIERE EL TOOCARA5 EN +UE GRUPO DE EDAD ES MAS FRECUENTE ;a toxocariasis es una infección provocada por las larvas de unas lombrices parasitarias &5oxocara canis y 5oxocara cati) ue suelen vivir en los intestinos de perros y gatos$ ;os !uevos de estas lombrices se eliminan a través de las !eces de estos animales y pueden contaminar los lugares donde juegan los ni#os, estos se pueden tragar estos !uevos, sobre todo auellos a uienes les gusta meterse cosas en la boca y ue no se lavan las manos a menudo$ @na vez dentro del cuerpo del ni#o, el cascarón de los !uevos se rompe y salen las larvas ue atraviesan las paredes del tubo digestivo y migran !acia el !ígado, los pulmones, los ojos y otras partes del cuerpo$ 0sta enfermedad suele afectar a ni#os peue#os de entre ' y a#os, pero puede ocurrir a cualuier edad$
@. +UE ES EL RETINOBLASTOMA5 CLASIFI+UE LA ENFERMEDAD 0s un tumor maligno intraocular neuroectodérmico primitivo ue afecta a ni#os peue#os$ 0s el tumor maligno intraocular primario más comCn en los ni#os, con frecuencia se presentan con leucocoria$ 1ay varias clasificaciones:
2$ ∼
/egCn la localización
I!traoc%"ar/ el tumor no se !a extendido, sólo está localizado en
∼
el interior del ojo$ Etraoc%"ar/ 0l tumor se !a extendido a otros órganos próximos y a tejidos cercanos como el nervio óptico$ Bi"atera"/ afecta a los dos ojos$
∼
U!i"atera"/ afecta solamente a uno de los globos oculares$
∼
22$ ∼ ∼
/egCn la estadificación
Estadio I: el cáncer solamente está localizado en la retina$ Estadio II/ el retinoblastoma está disperso por todo el globo ocular$
∼
Estadio III/ la enfermedad se !a extendido a los tejidos próximos al ojo$
∼
Estadio I9/ se !a diseminado y se !a propagado a través del
∼
nervio óptico al cerebro o mediante el torrente sanguíneo a otras estructuras, como los ganglios linfáticos o los tejidos blandos$ Estadio 9/ es improbable ue se pueda salvar el ojo afectado$
222$ ∼
∼
/egCn el factor genético
ereditario/ el paciente tiene antecedentes familiares de retinoblastoma$ ;os casos de enfermedad !ereditaria tienen más probabilidad de presentar retinoblastoma bilateral y otros tipos de cáncer$ No ereditario/ %o !ay casos familiares relacionados con el paciente, aun así, el especialista deberá !acer un seguimiento ex!austivo de los !ermanos del afectado$
8. PTE DE @ A?OS +UIEN PRESENTA DISMINUCION DE PESO5 DIARREA5 CAIDA DEL CABELLO5 TEMBLOR DISTAL DE LAS MANOS5 CONSULTA POR DOLOR OCULAR , SINTOMATOLOGIA OCULAR INESPECIFICA5 AL EAMINAR AL PTE USTED ENCUENTRA A9 22 AO5 REFLE4OS NORMALES5 MO9IMIENTOS NORMALES5 EOFTALMOS AO RETINA NORMAL A. CUAL ES SU DIAGNOSTICO •
0nfermedad de =raves
B. +UE PRUEBAS EMATOLOGICAS , DE A,UDAS DIAGNOSTICAS PODRIAN TOMARSE PARA CONFIRMAR SU DIAGNOSTICO
0xámenes: 0specíficos
•
5/1
•
5A
•
5J libre
•
=ammagrafía y captación de yodo radiactivo
*iouímica sanguínea/ 2nespecífica
•
%iveles de triglicéridos y colesterol totales
•
5estosterona libre
•
niveles de !ormona paratiroidea &>51)
•
niveles de cortisol
•
1emoglobina glicosilada
C. POR+UE SE PRODUCE EL EOFTALMOS EN ESTE PACIENTE ;a enfermedad de =raves es una enfermedad autoinmune, el cuerpo produce anticuerpos ue atacan los propios receptores de las células tiroideas, esos anticuerpos tienen una reacción cruzada con algunos tejidos del sistema visual debido a ue las proteínas del aparato visual son muy parecidas a las proteínas de la tiroides en cuanto a su estructura y por ende los anticuerpos atacan a su vez las proteínas del sistema visual$ /e caracteriza por una infiltración del tejido retrobulbar por un tejido de carácter inflamatoriouede !aber edema intracelular, afectación de la musculatura intrínseca del ojo$ 4l encontrarse el ojo en una cavidad cerrada y de un tama#o bastante ajustado al globo ocular, el resultado de este es el aumento de volumen del contenido de la cavidad es la protrusión del ojo !acia delante, lo ue ocasiona el exoftalmos$
D. POR+UE DEBE EN9IARSE A OFTALMOLOG6A ESTE PACIENTE 0s importante ue sea valorado por oftalmología para prevenir las principales complicaciones ue se presentan debido al exoftalmos como: ojo seco ue puede ocasionar da#o en la córnea o ulceras corneales, conjuntivitis, diplopía, trastorno del nervio óptico o ueratitis$
H.
PTE DE @8 A?OS DE EDAD +UIEN CONSULTA POR O4O RO4O DER5 DOLOR , DISMINUCION DE LA A9 POR EL MISMO O4O5 EL
DOLOR LLE9A 8 ORAS DE E9OLUCION , SE A IRRADIADO AL EMICRANEO , ADEMAS PRESENTA NAUSEAS5 EL DOLOR NO CEDE CON ANALGESICOS. USTED LO EAMINA , ENCUENTRA A9 OD 2 CD OI 2 ENCUENTRA O4O RO4O , DURO , PUPILA DILATADA5 USTED NO LOGRA REALI3AR FONDO DE O4O POR+UE A, EDEMA DE LA CORNEA EL OTRO O4O ES NORMAL A. CUAL ES SU DIAGNOSTICO MAS PROBABLE •
=laucoma primario agudo
B. CUALES SON LOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES •
.onjuntivitis aguda
•
Kueratitis
•
2ridociclitis
•
@veítis !ipertensiva
•
2nflamación retrobulbar
•
9igra#a
C. DESCRIBA LAS ORDENES MEDICAS PARA ESTE PACIENTE +$ 1ospitalizar al paciente '$ .atéter !eparinizado, 4dministrar manitol al '-N, +gr por Gilogramo de peso intravenoso, pasar en bolo durante '- min$ A$ Dar acetazolamida oral -- mg dosis Cnica J$ 4plicar Dexametasona colirio al -,+N: + gota cada ( !oras$ 5. 2nterconsulta con oftalmología O$ Dieta comCn $ .ontrol de signos vitales ($ 4visar cambios
D. :SI USTED ESTA A 2 ORAS DEL OFTALMOLOGO MAS CERCANO COMO MANE4ARIA AL PTE5 +UE FARMACOS UTILI3A , PARA +UE 0l tratamiento debe ir encaminado a disminuir agudamente la presión intraocular ;e administraría manitol, para disminución de la tensión oncótica$ 4cetazolamida ue es un in!ibidor de la an!idrasa carbónica, ue es efectivo en el control de la secreción de fluidos$
Dexametasona, ue es un potente corticoesteroide con propiedades antiexudativas y antiproliferativas in!ibiendo la respuesta inflamatoria$
