Patología Biliar PATOLOGIA
CLINICA
LABORATORIO
Colelitiasis Asintomática
IMAGEN
ENFOQUE INICIAL
-Ecografía abdominal selectiva según factores de riesgo de guía GES.
-Confirmar o descartar la presencia de cálculos -Evaluar ingreso a GES. -Educar al paciente (no GES) sobre las complicaciones que puede tener y cuando acudir al hospital. -Confirmar o descartar la presencia de cálculos -Evaluar ingreso a GES.
Disp Dispep epsi sia a Bil Bilia iarr
-Int -Intol oler eran anci cia a a gras grasas as,, plenitud postprandial, regurgitaciones eructos nauseas, ardor epigástrico, halitosis.
-Ecografía abdominal
Cólico Bi Biliar
-Dolor titipo có cólico en en HD HD o epigastrio, postprandial, de inicio agudo o gradual -Precipitado por comidas grasas, asociado a vómitos biliosos frecuentemente que cede con anticolinérgicos o reposo digestivo en 6hrs aprox.
-Ecografía abdominal
Coleci e cisti s titis t is aguda aguda
-Antec -Antecede edente nte cólic cólico o biliar biliar -Dolor (>6 hrs.) en HD con resistencia muscular -Masa palpable dolorosa en HD -Signo de Murphy -Fiebre moderada
-Leucocitosis 12.00015.000/mm3 con desviación izquierda. -PCR y VHS elevadas -Aminotransferasas podrían estar elevadas
-Ecografía de abdomen -Radiografía abdominal
1.Tratar cuadro agudo (Viadil compuesto) 2.Evaluar ingreso a GES, según factores de riesgo: -Cumple, seguir protocolo indicado en guía GES. -No cumple, educar sobre los síntomas de complicación de la colelitiasis, evaluar tratamiento quirúrgico según criterios clínicos. -Reposo digestivo -Hidratación parenteral -Control del dolor (antiinflamatorios + antiespasmódicos) -Exámenes grales.+ específicos de patología biliopancreática (amilasa/lipasa, FFAA, bilirrubina, aminotransferasas, GGT) *Antibióticoterapia sólo en pacientes con factores de riesgo (DM, obesos, inmunodeprimidos, etc.)
ESTUDIO ADICIONAL
-Descartar diagnósticos diferenciales (patología ulcerosapéptica, RGE, Sd. intestino irritable, etc.) -Descartar diagnósticos diferenciales -Solicitar exámenes complementarios según complicación que pudiese tener el paciente -Cintigrafía biliar (HIDA) -TAC abdomen -RNM
TTO. DEFINITIVO
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO O SIGNOS EVOLUTIVOS
-Colecistectomía según criterios GES.
-Cólico biliar (y complicaciones que están en el cuadro de cólico biliar) -Ca. Vesícula biliar
-Colecistectomía según criterios GES.
-Cólico biliar (y complicaciones que están en el cuadro de cólico biliar)
-Colecistectomía según criterios GES o evaluar colecistectomía según criterios clínicos
-Colecistitis aguda -Coledocolitiasis -Pancreatitis -Colangitis -Íleo biliar
-Colecistectomía diferida *En pacientes con factores de riesgo, Colecistectomía de urgencia.
-Proliferación bacteriana, íleo biliar, sepsis, perforación, colangitis. -Empiema, gangrena o necrosis, flegmón o plastrón, ulcerohemorrágica. -Del tto: filtración biliar, daño vía biliar, pancreatitis, hemorragia, colangitis, coledocolitiasis, abscesos.
Empiema Vesicular
-Cuadro de colecistitis aguda -Dolor intenso y mantenido con franca irritación peritoneal en HD. -Fiebre (>37,5 C°) -Sospechar en pacientes con síntomas de más de 34 días y en aumento (especialmente inmunodeficientes)
-Leucocitosis persistente o en aumento > 15.000/mm3 -PCR y VHS elevadas -Pruebas de función hepáticas alteradas
-Ecografía de abdomen
Gangrena Vesicular
-Cuadro de colecistitis aguda -Fiebre (39-40 °C) y calofríos -Dolor en HD y progresiva irritación peritoneal difusa -Sospechar en varones sintomáticos >50 años, con antecedentes cardiovasculares y marcada leucocitosis y en pacientes con síntomas de más de 3-4 días y en aumento (especialmente inmunodeficientes) -Cuadro de Colecistitis Aguda 5-6 días previos. -Antecedentes de inmunosupresión o uso de fármacos. -Masa en Hipocondrio derecho de mayor tamaño que vesícula. -Fiebre moderada -Antecedente de clínic a clásica de colelitiasis y colecistitis crónica: -Cólicos biliares postpandriales a alimentos grasos. -Dolor recidivante y recurrente en HD o epigastrio -La masa puede ser visible, fácilmente palpable e indolora
-Leucocitosis > 20.000/mm3 -Pruebas de función hepáticas alteradas (Bilirrubina > 3mg/dL) -PCR y VHS elevadas
-Ecografía de abdomen -TAC
-Leucocitosis -PCR elevada
Plastrón Vesicular
Hidrops Vesicular
-Régimen cero -Hidratación parenteral -Antibióticoterapia ev -Exámenes grales.+ específicos de patología biliar y evaluación preoperatoria -Analgesia *Colecistostomía percutánea en pacientes inestables o de riesgo quirúrgico -Régimen cero -Fluidoterapia ev -Antibióticoterapia ev -Exámenes grales.+ específicos de patología biliar y evaluación preoperatoria -Analgesia
-TAC abdomen -Hemocultivo (antes de administrar antibióticos)
-Colecistectomía de urgencia y decomprensión intraoperatoria.
-Perforación y sepsis generalizada. -Del tto: infección de la herida quirúrgica, hemorragia, absceso subhepático, filtración del muñón cístico, daño de vías biliares
-RNM -Radiografía abdominal -Hemocultivo (antes de antibióticos)
-Colecistectomía de urgencia
-Abscesos, perforación y peritonitis 2ª, sepsis. -Del tto: filtración biliar, daño vía biliar, pancreatitis, hemorragia, colangitis, coledocolitiasis, abscesos.
-Ecografía abdominal.
-Régimen cero -Hidratación parenteral -Antibióticoterapia (Gram negativos y anaeróbios) -Exámenes grales. + patología biliopancreática y evaluación preoperatoria. -Analgesia
-TAC abdominal
-Colecistectomía de urgencia.
-Ecografía abdominal.
-Observar evolución y preparación para colecistectomía. -Régimen cero -Antibióticoterapia (Gram negativos y Anaeróbios) -Exámenes grales. + de patología biliopancreática y evaluación preoperatoria.
-Radiografía de abdomen -Cintigrafía biliar (HIDA) -TAC y RNM
-Colecistectomía de urgencia
-Obstrucción intestinal, perforación y peritonitis 2ª, sepsis, fístula colecistoduodenal, absceso. -Perforación iatrogénica intraoperatoria. -Complicaciones de la Colecistectomía. -Colecistitis Aguda. -Empiema Vesicular. -Vesícula enfisematosa -Vesícula en Porcelana. -Perforación (con peritonitis) y hacia el duodeno (fístula) -Vesículas muy grandes pueden comprimir el píloro o duodeno causando obstrucción a la salida gástrica. -Complicaciones de la colecistectomía
Íleo Biliar
Colecistopancreatitis
Pancreatitis Bili ar
-Más común en mujeres de edad avanzada -Dolor abdominal y distensión abdominal -Ausencia expulsión de gases y/o heces. -Ruidos hidroaéreos disminuidos o de lucha (inicial) luego, abolición de los ruidos. -Vómitos (fecaloideos) -Puede existir o no el antecedente de colelitiasis o colecistitis aguda justo antes de la presentación del cuadro. -Dolor tipo cólico en epigastrio y/o hipocondrio derecho, dolor hemiabdomen superior, irradiado a dorso, anorexia, vómitos y náuseas, fiebre, resistencia muscular, signos de shock, ictericia.
-Leucocitosis -PCR elevada -Puede existir acidosis metabólica (GSA) y desequilibrios electrolíticos (ELP)
-Radiografía de Abdomen simple (de pie) -Ecografía de abdomen
-Régimen cero -Hidratación parenteral (compensación hidroelectrolítica del paciente) -Antibióticoterapia (Gram negativos y anaerobios) -SNG -Exámenes preoperatorios. -Analgesia
-TAC de abdomen y pelvis (con medio de contraste)
-Tratamiento quirúrgico de extracción cálculo biliar impactado en el intestino. -Colecistectomía posterior.
-Necrosis de la mucosa -Perforación y peritonitis -Colangitis (ascenso de bacterias entéricas por la fístula) -Shock hipovolémico y séptico -Hemorragia, isquemia -Si presenta signos de deterioro o de shock (sepsis) durante el estudio de abdomen agudo se debe realizar laparotomía de urgencia.
-Bilirrubina total y conjugada elevadas. -GPT, GOT, GGT, FFAA y 5’ nucleotidasa aumentadas. -Amilasa y lipasa, aumentadas 4 y 2 veces respectivamente.
-Ecografía abdominal. -TAC abdominal (entre 3° y 10° día de evolución) -CRMN. -CPRE.
-Cintigrafía biliar -C-transPH -Endosonografía
-CPRE + esfinterotomía. -Colecistectomía diferida (en la misma hospitalización si se trata de una PA Leve).
-Necrosis e infección pancreática. -Pseudoquiste de páncreas. -Colecciones líquidas -Fístula biliar -Empiema vesicular. -Gangrena vesicular. -Plastrón vesicular. -Hidrops vesicular.
-Dolor hemiabdomen superior, irradiado a dorso, anorexia, vómitos y nauseas, fiebre, resistencia muscular, signos de shock, ictericia.
-Amilasa y lipasa, aumentadas 4 y 2 veces respectivamente. -GPT elevada sobre 3 veces.
-Ecografía abdomen -TAC abdominal (entre 3° y 10° día de evolución) -CPRE.
-Clasificar según criterios de Ranson y Apache II. -Régimen cero. -Hidratación parenteral. -Antibióticoterapia en P.A. Grave. -Exámenes generales. -Seguimiento imagenológico (TAC). -SNG y S. Foley. -Control signos vitales. -Inhibición de la secreción gástrica (bloqueadores H2 o IBP) -Analgesia (Petidina y/o Viadil compuesto). -Clasificar según criterios de Ranson y Apache II. -Régimen cero. -Hidratación parenteral. -Antibióticoterapia en P.A. Grave. -Exámenes generales. -Seguimiento imagenológico (TAC). -SNG y S. Foley. -Asistencia nutricional enteral en P.A. Grave -Control signos vitales. -Inhibición de la secreción gástrica (bloqueadores H2 o IBP) -Analgesia (petidina).
-Punción con aguja fina en sospecha de necrosis o colección infectada en PA grave. -Amilasa urinaria (más sensible que la sérica)
-CPRE + esfinterotomía. -En P.A. Grave, el tto es cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía)
-Colecistitis. -Necrosis e infección pancreática. -Colecciones líquidas -Pseudoquiste de páncreas. -Obstrucción duodenal y de la vía biliar -Absceso pancreático -Complicaciones sistémicas como Hipovolemia, sepsis, shock, insuficiencia respiratoria y renal y falla multiorgánica)
Ictericia Obstructiva
Coledocolitiasis
Colecistitis Aguda + ictericia obstructiva
Colangitis
-Ictericia, acolia, coluria, prurito, manifestaciones de malabsorción (esteatorrea), manifestaciones hemorragíparas, xantelasmas y xantomas. -Dolor tipo cólico en epigastrio y/o hipocondrio derecho. -Triada de Charcot. -Signo de CouvoiserTerrier -Dolor tipo cólico en HD y/o epigastrio asociado a nauseas y vómitos, ictericia, escalofríos y fiebre -Posteriormente puede aparecer coluria, acolia y prurito
-Antecedente de colicos biliares, fiebre moderada, Dolor HD con resistencia muscular, Signo de Murphy -Ictericia, coluria, acolia
-Triada de Charcot: dolor HD, fiebre con calofríos, ictericia. -Puede estar la pentada de Reynolds, a la que se le agrega shock y confusión mental)
-Bilirrubina total y conjugada elevadas. -GPT, GOT, GGT (más específica y sensible), FFAA (aumentadas 2 a 4 veces valor normal) y 5’ nucleotidasa aumentadas. -TP aumenta.
-Ecografía abdominal. -TAC abdominal. -CRMN.
-Estudio de la causa (coledocolitiasis, neoplasias, colangitis). -Régimen cero. -Hidratación parenteral. -Exámenes generales.
-CPRE. -C-transPH -Cintigrafía biliar
-CPRE. -Coledocostomía. -Cirugía curativa (Ca. Cabeza de páncreas, ampolla de Vater, colédoco distal).
-Signos de malignidad: anorexia, baja de peso. -Hemorragia digestiva, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis. -Pancreatitis aguda.
-Fosfatasas alcalinas elevadas -GGT elevada -Bilirrubina total elevada con predominio de tipo directa -GOT y GPT elevadas en obstrucciones de larga evolución -Leucocitosis con desviación a la izquierda -PCR elevada si es que existe infección de la vía biliar principal -Amilasa-lipasa descartar pancreatitis biliar conjunta, -Bilirrubina total con predominio directa -Leucocitosis con desviación a la izquierda -PCR elevada si es que existe infección -Leucocitosis -PCR elevada -Colestasia (GGT, FFAA, GPT, 5’ nucleotidasa, bilirrubina total y Conjugada aumentadas)
-Ecografía abdominal
-Régimen cero -Hidratación parenteral -SNG si hay vómitos -Antibióticoterapia (Gram -y Anaerobios) -Exámenes y evaluación preoperatoria.
-Descartar diagnósticos diferenciales -CPRE -CRNM -Colangiografía intraoperatoria
-Diagnóstico pre e intraopertatorio: Colecistectomía tradicional + coledocostomía -Diagnóstico preoperatorio: CPRE seguido de colecistectomía laparoscopica -Diagnóstico postoperatorio: colecistectomía
-Sangrado de la papila -Colangitis -Pancreatitis biliar -Íleo biliar -Impacto de un cálculo en el extremo distal del colédoco -Daño vía biliar -Complicaciones de la Colecistectomía y CPRE
-Ecografía abdominal -CRNM
-Régimen cero -Hidratación parenteral -SNG si vhay ómitos. -Antibióticoterapia (Gram y Anaerobios) -Exámenes y evaluación preoperatoria -Analgesia
-Descartar diagnósticos diferenciales. -Cintigrafía biliar -CPRE -Endosonografía
-Colecistectomía -CPRE para resolver obstrucción.
-Proliferación bacteriana, íleo biliar, sepsis, perforación, colangitis. -Empiema, gangrena o necrosis, flegmón o plastrón, ulcerohemorrágica. -Complicaciones del tto.
-Ecografía abdominal -CPRE -CRNM
-Hospitalización -Régimen cero -Manejo hidroelectrolítico -Manejo volemia -Antibioticoterapia (esquema triasociado)
-Hemocultivo (antes de antibióticos)
-Drenaje por Coledocostomía
-Filtraciones -Shock séptico -Resistencia bacteriana -Colangitis supurada -Peritonitis
Cáncer vesicular
Cáncer Vía Biliar
No hay síntomas específicos, pero se puede encontrar: -Malestar abdominal -Dolor en cuadrante sup.d° -Nauseas y vómitos -Ictericia -Pérdida de peso -Anorexia -Ascitis -Masa abdominal *Son tardíos hasta avanzada la enfermedad -Icteric ia, Acolia, Colu ria -Prurito que puede preceder a la ictericia -Pérdida de peso asociada a pérdida del apetito -Dolor abdominal en el 50% de los casos -Vesícula palpable en ¹/3 de casos cuando es distal *Son tardíos hasta avanzada la enfermedad
-Ecografía abdominal -TAC abdominal -RNM -CRNM
Ecografía abdominal
-Determinar: apto para cirugía, extirpable, curativo o paliativo
-Exámenes Serológicos (Ca19-9) -Diagnóstico anatomopatológico con la pieza de Colecistectomía
-Exámenes que muestren Colestasia (GGT, FFAA, GPT, 5’ nucleotidasa, bilirrubina total y Conjugada aumentadas)
-Ecografía abdominal Colangiografía
-Determinar: apto para cirugía, extirpable, curativo o paliativo -Evaluar drenaje de la vía biliar
-TAC -Punción por aguja fina guiada por TAC -CPRE
-Carcinomas incipientes (mucosos y musculares): Colecistectomía simple -Tumores con compromiso perimuscular: Cirugía extendida -Más allá de la serosa o metástasis: fuera del alcance quirúrgico curativo (paliativo) Extirpación, Drenaje, esfinterotomía
-Metástasis y sus complicaciones -Prurito, predisposición a la Colangitis, deterioro de la función hepática.
-Metástasis y sus complicaciones -Prurito, predisposición a la Colangitis, deterioro de la función hepática.
