/
Syarat pencairan dana PIP secara kolektif : 1. Surat pertanggung jawaban mutlak ( SPTJM ) Bermaterai di tandatangani kepala Sekolah. 2. Surat Keterangan siswa dari Kepala Sekolah 3. Print out daftar nama siswa penerima 4. Surat Kuasa bermeterai di tanda tangani orang tua dan kepala sekolah. 5. Foto Copy SK Kepala Sekolah yang masih berlaku. 6. Foto Copy KTP Kepala Sekolah 7. Foto Copy KIP seluruh siswa penerima
Di bawah ini sebagai contohnya :
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH SDN 2 SRIBASUKI NPSN. 10801701 KECAMATAN KALIREJO Alamat : Jl. Impres No. 34 Kp. Sribasuki Kec. Kalirejo Lampung Tengah
Kode Pos 34174 e-mail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PENCAIRAN DANA BSM/PIP TAHUN 2017 NOMOR : 420/060/02/C.04/D.1/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: RACHMATI BAITI, S.Pd., M.M.
NIP
: 196102121982032005
Pangkat/Gol
: Pembina IV/a
Jabatan Alamat
: Kepala SDN 2 Sribasuki : Kalirejo Kec. Kalirejo
Dengan ini menyatakan : 1.
Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM/PIP 2017 secara kolektif
2.
dari siswa-siswa di sekolah/lembaga saya sesuai surat kuasa pencairan (terlampir). Bertanggungjawab menyalurkan dana kepada siswa penerimadana BSM/PIP 2017 sesuai surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan
3.
kolektif dilakukan. Akan menyampikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Tengah dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan
4.
kolektif dilakukan. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan dana BSM/PIP 2017 secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggungjawab.
Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggungjawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.
Sribasuki, 27 Maret 2017 Kepala SDN 2 Sribasuki Meterai 6000
RACHMATI BAITI, S.Pd., M.M. NIP. 196102121982032005
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH SDN 2 SRIBASUKI NPSN. 10801701 KECAMATAN KALIREJO Alamat : Jl. Impres No. 34 Kp. Sribasuki Kec. Kalirejo Lampung Tengah Kode Pos 34174 e-mail :
[email protected]
SURAT KETERANGAN NOMOR : 420/061/02/C.04/D.1/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: RACHMATI BAITI, S.Pd.MM
NIP
: 196102121982032005
Jabatan
: Kepala SDN 02 Sribasuki
Menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa SDN 02 Sribasuki dan yang bersangkutan sebagai penerima dana BSM/PIP Tahun 2017. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 29 20 21 22 23 24 25 26 27 28 39 30 31 32 33 34 35 36
NAMA AYU ASTUTI FADLI PRATAMA RAMADAN FAUZI KUSUMA KHOER RIZKI AYU SAFITRI SAHRI EFENDI TURSILA ANGGRAENI ANNISAH REFI ANNAFI ABDILLAH ANISAH ARDI SAPUTRA BIMA PRASTIYO FAHMI ESA PRASTYO IKA PURNAMA SARI IWAN IRMAWAN ALFA RIZKI RAMADHANI RIKO ANIP STEVEN BACHTIAR HIDAYAT FADILA QURROHMA RAHMAD DENI WAHYU RAMADHANI FEBRI AGUS SETIAWAN RAFIQ RAMADANI RIKO SETIAWAN ARIF FIRMANSYAH MAHFUT ZAELANI YUSRONI RAMADANI FARHAN FEBRIANSYAH ELINGGAR DWI KULINO FAIS WARDAN LUTFIA KHOLIFATUL SOLEHAH SRI HARYANI RESTI SELIA PUTRI ISNEN DWI SAPUTRA RINI RIYANTI AYU RAHAYU MAULANA SAPUTRA
KELAS 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 6 6 6 6 3 3 4 5 5 6 1 1 2 2 2 3 5 5 6 6
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan dana BSM/PIP di lembaga penyalur. Sribasuki, 27 Maret 2017 Kepala SDN 02 Sribasuki
RACHMATI BAITI, S.Pd.MM NIP. 19610212 198203 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH SDN 2 SRIBASUKI NPSN. 10801701 KECAMATAN KALIREJO Alamat : Jl. Impres No. 34 Kp. Sribasuki Kec. Kalirejo Lampung Tengah Kode Pos 34174 e-mail :
[email protected]
SURAT KUASA ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan di bawah ini, Orang tua / wali siswa penerima Dana PIP Tahun 2017 : NO
NAMA
KELAS
ORANG TUA / WALI
1
AYU ASTUTI
2
SUNARDI
2
FADLI PRATAMA RAMADAN
2
KASWANTO
3
FAUZI KUSUMA KHOER
2
SUNARSO
4
RIZKI AYU SAFITRI
2
PARYADI KADAR
5
SAHRI EFENDI
3
SAMIRUN
6
TURSILA ANGGRAENI
3
WIJIANTO
7
ANNISAH
3
SUTARJO
8
REFI ANNAFI ABDILLAH
3
WAITO
9
ANISAH
4
KASAM
10
ARDI SAPUTRA
4
HARYADI KHADAR
11
BIMA PRASTIYO
4
BASUKI RAHMAT
12
FAHMI ESA PRASTYO
4
SARINO
13
IKA PURNAMA SARI
4
SUDARTO
14
IWAN IRMAWAN
4
MARLAN
15
ALFA RIZKI RAMADHANI
5
WARISO
16
RIKO ANIP STEVEN
5
SAYUN
17
BACHTIAR HIDAYAT
6
SHODIKIN
18
FADILA QURROHMA
6
M. SOLIHIN
19
RAHMAD DENI
6
WAKIJAN
20
WAHYU RAMADHANI
6
TUKYANI
21
FEBRI AGUS SETIAWAN
3
SUMARLAN
22
RAFIQ RAMADANI
3
A.SAEBANI
23
RIKO SETIAWAN
4
SUWARNO
24
ARIF FIRMANSYAH
5
JOHAN SAPUTRA
25
MAHFUT ZAELANI
5
WAIJO
26
YUSRONI RAMADANI
6
SUYANTO
27
FARHAN FEBRIANSYAH
1
WARISO
28
ELINGGAR DWI KULINO
1
WARISAN
29
FAIS WARDAN
2
SARWAN
30
LUTFIA KHOLIFATUL SOLEHAH
2
WARSIMUN
31
SRI HARYANI
2
TOHIRIN
32
RESTI SELIA PUTRI
3
RASINO
33
ISNEN DWI SAPUTRA
5
SARIYO
34
RINI RIYANTI
5
SAMINGUN
35
AYU RAHAYU
6
EKO PARWOTO
36
MAULANA SAPUTRA
6
SARIYO
TANDA TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Dengan ini menguasakan kepada kepala sekolah/bendahara untuk mengambil / mencairkan dana PIP Tahun 2017 secara kolektif di lembaga penyalur.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya.
Penerima Kuasa Kepala SDN 2 Sribasuki
Sribasuki, 27 Maret 2017 Pemberi Kuasa Orang Tua / Wali Meterai 6000
RACHMATI BAITI, S.Pd, M.M. NIP. 19610212 198203 2 005
SHODIKIN
