SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi Di RSU
: ............................................. : .............................................
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama Pasien : ................................................... .............................................. ..... Jenis Kelamin : .................................................... Umur : .................................................... No. Telpon : .................................................... Alamat Rumah : .................................................... Anamnese Keluhan
: ........................................ ....................................................................... ............................... ....................................................................... Diagnosa sementara : ........................ Kasus : ........................................................ .............. ...................................................................... Terapi/Obat yang telah diberikan : ..................................... ..................................... Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami (..............................) No. SIP:..................
Contoh Surat Rujukan Bidan Praktek Mandiri Jln.Cenda Ruwa 02. Banjarmasin
Kepada Yth, dr. Rusmini Kurniasih, Sp.OG RSUD Ulin, Banjarbaru
Dengan hormat, Mohon Pemeriksaan, dan Pengobatan lebih lanjut atas pasien : Nama
:
Ny. Shinta Sulistiya Puji
Umur
:
28 Tahun
Alamat
:
Jl. Yos sudarso no.12 kompleks lumba - lumba, Banjarmasin
Pada pemeriksaan saya mendapatkan :
1. Anamnesa : rasa sakit di abdomen, dan terjadi pendarahan yang cukup banyak setelah 6 jam melahirkan 2. Pemeriksaan Fisik : Pucat, dapat disertai tanda - tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas ding serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus 3. Pemeriksaan laboratorium : golda : A , kadar Hb : 7 gr% 4. Terapi dan obat sementara : cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer 3 L 5. Misoprostol rectal 400 mg. Atas kesediannya, saya mengucapkan terima kasih.
Banjarmasin, 15 Januari 2013 Yang merujuk, Bidan
JALIA ABDAH, Amd.Keb FORMULIR RUJUKAN b P M : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ K e p a d a : No: _____________________Yth. ___________________ di _____________________ Mohon Pemeriksaan, pengobatan, perawatan untuk : Nama: _____________________ Kelamin Bayi : Lelaki !, Perempuan !" m u r # b u : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ " m u r B a y i : _ _ _ _ _ h a r i _ _ _ _ _ $ a m % l a m a t : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ K e & a m a t a n : KASUSPERINATAL
1. A namnesi s a."mur Kehamilan ibu ! ! m i n g g u b.'ara bersalin : (pontan !, )orsep ! +perasi (esar !& . P r e s e n t a s i b a y i : K e p a l a !, (u nsa ng !, Lin ta ng
!, *akum !
2. P emeri ksaan f i si k a. %s iksia : -. idak as iksia !, /. 0ingan !, 1. (edang !, 2.Berat ! b.Berat badan : -. (aat lahir : _______ gram, /. (aat diru$uk _______ gram& . 3 e $ a l a y a n g d i t e m u k a n : 4 B e r i t a n d a y a n g s e s u a i 5 Panas !, (esak !, Kebiruan !, Ke$ang !, Memar6luka6bengkak !,Kelainan kongenita l !, Lain7lain ____________d . ) a k t o r r e s i k o y a n g d i t e m u k a n : _____________________________________________________________________ ______________ _______________________________________________________
3. Obat dan tindakan medik yang diberi kan : a .+ ba t : be lu m di be ri !, sud ah dib e ri !Bila sudah diberi, yaitu : _____________________________________________________________________ ______________ _______________________________________________________ b. indakan resusitasi yang dilakukan _____________________________________________________________________ ______________ _______________________________________________________
4. Diagnosis sementara _________________________________________________________________ _______ _ _ n k e . . .
a 6 _
. . .
n g _ _ _ 6 e a r . . . . . . . .
g a l _ _ _ _ _ _ r i n u $ . . . 5 4 . . .
m _
e _ _ _ Y m : u . . . . . . . . .
r 8
u a a a Y k . . . . . .
j u m
k : M e n
_ r g
_ u
_ $
_ u
6 k m
_
_ :
_ _
e
r u $ u a n g m : 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
