SURAT PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG KABUPATEN SERUYAN DENGAN …………………………………. NO : NO :
Pada hari ...., kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Jabatan : Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Pembuang, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”. 2. Nama : Jabatan : Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………….., selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”. Dengan ini PIHAK Pertama dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk nebgadakan kerjasama rujukan pemeriksaan radiologi (untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan syarat-syarat sebagaiman tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini. PASAL 1 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan kualitas dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK PERTAMA kepada pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Pembuang Pembuang berupa pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak dikerjakan oleh PIHAK P IHAK PERTAMA sehingga memerlukan rujukan ke tempat PIHAK KEDUA 2. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan radiologi kepada P IHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima dan emlakukan pemeriksaan radiologi sesuai yang diminta oleh PIHAK PERTAMA tersebut.
PASAL 2 SYARAT PEMERIKSAAN 1. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan pasien umum yang membutuhkan pemeriksaan MRI/Catheterisation Laboratory dan/atau pemeriksaan radiologi yang tidak bisa dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Pembuang. 2. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA seba iknya dilengkapi dengan identitas yang lengkap, berupa: nama pasien, nama dokter, tanggal periksa, jenis pemeriksaan, kondisi pasien (misal: puasa, minum obat, dan lain-lain), dan lain-lain. 3. Pasien yang akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya dilakukan pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi lain kepada PIHAK KEDUA sebelum pasien diberangkatkan. 4. Untuk keamanan pasien, maka dalam hal pengiriman pasien harus ada pendampingan oleh tenaga paramedis keperawatan dari PIHAK PERTAMA. 5. Dalam hal prosedur pemeriksaan radiologi yang dimaksud, PIHAK PERTAMA mengikuti aturan dan kebijakan yang belaku di PIHAK KEDUA. 6. Apabila selama pemeriksaan atau pasca pemeriksaan radiologi keadaan pasien memburuk dan tidak “transportable” ke tempat PIHAK PERTAMA kembali, maka diperlukan alih rawat ke PIHAK KEDUA dan akan diatur seuai prosedur yang berlaku di PIHAK KEDUA. PASAL 3 PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN Untuk meningkatkan pelayanan terhadapa pasien, maka hasil bacaan pemeriksaan yang telah dikeluarkan PIHAK KEDUA atas pasien PIHAK PERTAMA akan dikirimkan melalui email yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA, sedangkan hasil foto, akan diberikan kep ada tenaga kesehatan yang merujuk pasien. Hasil bacaan pemeriksaan paling lama 24 (dua puluh empat) jam setelah pemeriksaan.
1.
2.
3. 4. 5.
PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan pemeriksaan radiologi, sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan pemeriksaan radiologi yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah pemeriksaan yang dikirim PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan bukti pengendalian mutu pelayanan radiologi yang diakui (misal: terkareditasi atau ISO). PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan daftar dokter spesialis radiologi dan radiografer yang berkomeptensi pada bidangnya masing-masing. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA, dengan sebaik-baiknya, dan sesuai standard pela yanan radiologi yang berlaku.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan hasil pemeriksaan radiologi sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA. PERTAMA.
PASAL 5 PENANGGUNG JAWAB HARIAN 1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA PERTAMA adalah Nama : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax : 2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah Nama : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax : PASAL 6 JAMINAN HASIL 1. Hasil pemeriksaan radiologi akan diterima diterima oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sesuai dengan jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat atau listrik mati. 2. Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK PERTAMA berhak konfirmasi ke PIHAK KEDUA. PASAL 7 TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI 1. Tarif dari jenis pemeriksaan radiologi sebagaimana dalam pasal 1 (satu) adalah tarif paviliun sesuai SK Direktur RSUP Dr. Sardjito Nomor : sebagaimana terl ampir, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. 2. Jika karena ada sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif pemeriksaan, maka PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan dan meminta persetujuan kepada PIHAK PERTAMA minimal minimal 1 (satu) bulan sebelum tarif tersebut diberlakukan. 3. Jika PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak mencapai kesepakatan, maka perjanjian ini menjadi batal secara otomatis. PASAL 8 CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN 1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan radiologi yang dikirim dan diminta oleh PIHAK PERTAMA setiap tanggal 5 (lima) bulan berikutnya. 2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA paling lambat 10 (sepuluh) hari setelah penagihan (invoice) diterima PIHAK PERTAMA.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban selama 2 (dua) bulan berturut-turut sesuai ayat 1. diatas, maka PIHAK KEDUA berhak berhak untuk menolak pengiriman pasien dan permintaan pemeriksaan radiologi dari PIHAK PERTAMA PERTAMA sampai PIHAK PERTAMA memenuhi kewajibannya untuk melunasi pembayaran.
PASAL 9 MASA BERLAKU PERJANJIAN 1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini. 2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian, maka kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian minimal 1 (satu) bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir. PASAL 10 FORCE MAJEURE 1. Yang dimaksud dengan forece dengan forece majeur adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini dan diluar kekuasaan para pihak, seperti pemogokan, pemogokan, gempa bumi, huru-hara, perang, adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain, sehingga salah satu pihak tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara wajar. 2. Apabila terjadi force terjadi force majeur, maka pihak yang terkena harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force terjadinya force majeure. 3. Penentuan dan penyelesaian akibat force akibat force majeure ini dilakukan secara musyawarah oleh kedua pihak. PASAL 11 PENGERTIAN PERJANJIAN 1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dapat menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi salah satu isi pasal atau pasal-pasal dalam perjanjian. 2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul sebagai berikut perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat, mufakat, dan bila tidak tercapai kedua belah pihak sepakat untuk mengajukan mengajukan perselisihan melalui Pengadilan Negeri ... PASAL 12 LAIN-LAIN Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
PASAL 13 PENUTUP Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di ... dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masingmasing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG
PIHAK KEDUA ……………..
