SURAT RUJUKAN

FORMULIR RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit _____________

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan peserta didik yang telah dilaksanakan pada …………. (Hari/Tanggal) _______________, di (Nama Sekolah)________________ Sekolah)________________

 Nama Siswa

: ______________________

Usia

: ______________________

Kelas

: ______________________

Didapatkan hasil pemeriksaan : ____________________________________________________  _____________________________________________________  _________________________ _____________________________________________________  _________________________   _____________________________________________________  _________________________ _____________________________________________________  _________________________   _____________________________________________________  _________________________ _____________________________________________________ _________________________ Sehingga memerlukan rujukan / penangan lebih lanjut ke Puskesmas / Rumah Sakit.

 ________, Tanggal __________ Pengelola UKS Puskesmas / Sekolah

CAP

(

Nama Jelas

)

FORMULIR RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit _____________

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan peserta didik yang telah dilaksanakan pada …………. (Hari/Tanggal) _______________, di (Nama Sekolah)________________ 

 Nama Siswa

: ______________________

Usia

: ______________________

Kelas

: ______________________

Didapatkan hasil pemeriksaan : ____________________________________________________  ______________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________ Sehingga memerlukan rujukan / penangan lebih lanjut ke Puskesmas / Rumah Sakit.

 ________, Tanggal __________ Pengelola UKS Puskesmas / Sekolah

CAP

(

Nama Jelas

)