No RM : ______________________ _________________________________________________ __________________________________ _______ engan ini menyatakan bahwa : !" engan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit M# Thamrin Salemba untuk $%&AN' ATAS $RMNTAAN SNR yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan : ____________________________________________________ *" Saya telah memahami sepenuhnya pen+elasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil" Serta tanggung +awab saya dalam mengambil keputusan ini" ," Apabila ter+adi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil- maka hal tersebut adalah men+adi tanggung +awab pasien / keluarga sepenuhnya sepenuhnya dan .dak akan menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit ini" " Atas keputusan saya ini- Rumah Sakit M# Thamrin Salemba telah memberikan pen+elasan mengenai alterna.0 pengobatan pengobatan selan+utnya" selan+utnya" emikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya" 1akarta1akarta- """"""""/"""""""""""""/"""""""""""" Saksi ! :
