Formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri

  RSIA ANNISA

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

/ PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

RSIA ANNISA

/ PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

 Nama pasien/keluarga : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. ..

-

Nama pasien/keluarga

:............. .............. .............. .............. .............. .......

-

Tanggal lahir

: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

-

Tanggal lahir

:............. .............. .............. .............. .............. .......

-

 No RM

: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. ..

-

No RM

:............. .............. .............. .............. ............... ......

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan dan

dan pulang atas permintaan sendiri.

 pulang atas permintaan sendiri.

Saya telah mendapat penjelasan tentang:

Saya telah mendapat penjelasan tentang:

1. Hak Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan

pengobatan

1.Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya

2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya

3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.

3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.

4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat

Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat

dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Tanggal : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Tanggal

: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Jam

Jam

: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Tanda tangan pasien / keluarga

Tanda tangan petugas

Tanda tangan pasien / keluarga

Tanda tangan petugas