SOP Pulang Atas Permintaan SendiriDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
Pasien Pulang Atas Permintaan SendiriDeskripsi lengkap
test
Pasien Pulang Atas Permintaan SendiriFull description
spo pasien pulang paksa
hhFull description
Full description
pindah dpjpDeskripsi lengkap
dasar dasar rekayasa transportasiFull description
atassssDescripción completa
ringkasan pulangDeskripsi lengkap
book
Bende Mataram 49Full description
pulang paksaDeskripsi lengkap
Drama
7.1.2.4 Hasil Evaluasi Terhadap Tanggapan Petugas Atas Permintaan InformasiDeskripsi lengkap
7.1.2.4 Hasil Evaluasi Terhadap Tanggapan Petugas Atas Permintaan Informasi
Full description
Tanggal Efektif : 01 November 2015
FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
RUMAH SAKIT TK IV
Nomor
: 01/BL/HPK/2015
Revisi ke
: 00
Halaman
: 1/1
SINGARAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tanggal lahir/Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
Sebagai keluarga penanggung penderita (pasien) : Nama
:
Tanggal lahir/umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
Nomor Rekam Medis
:
Dengan ini saya menyatakan Permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan dan pulang atas permintaan sendiri. Saya telah mendapatkan penjelasan tentang : 1. Hak Saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya 3. Tentang Tanggungjawab saya dengan keputusan tersebut 4. Tersedia alternative pelayanan dan pengobatan Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Tk.IV Singaraja atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.
Petugas, Rumah Sakit Tk.IV Singaraja
( ………………………………. )
Singaraja , Yang Membuat Pernyataan,
(……………………………….)
1. Berkas Rekam Medis yang disediakan setelah pasien terdaftar dan memiliki Nomor Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, sedangkan isi dari Berkas Rekam Medis tersebut adalah milik Pasien 2. Setiap pasien yang datang berobat ke RSU Surya Husadha baik Rawat Inap