Surat Permohonan Pendaftaran Bpd

PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA

BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG (BPK) KAMPUNG PADUAN RAJAWALI KECAMATAN MERAKSA AJI KABUPATEN TULANG BAWANG

FORMULIR BAKAL CALON KepadaYth. : Panitia Pemilihan BPK Kampung Paduan Rajawali di Tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Pendidikan Terakhir :

…………………………………………………………

.

……………………………………………………… ………………………… ………………………………. …. ……………………………………………………… ………………………… ………………………………. …. ……………………………………………………… ………………………… ………………………………. ….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat dipilih menjadi anggota Badan Permusyawaratan Kampung Kampung Paduan Rajawali periode tahun 20192024. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 2. Fotocopy ijazah terakhir; 3. Surat pernyataan yang menyatakan: a) Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. b) Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undangundang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. c) Bertempat tinggal di wilayah pemilihan dan merupakan penduduk Kampung Paduan Rajawali. d) Bukan sebagai Perangkat Pemerintahan Kampung. e) Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPK. f) Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara. g) Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba. h) Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPK selama 3 (tiga) masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut. Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan. Paduan Rajawali, ........................ Hormat saya Pas Foto Ukuran 4 x 6 4 lembar ………………..



SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawahinisaya : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat PendidikanTerakhir

: ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………. : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. 2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undangundang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. 3. Bertempat tinggal di wilayah pemilihan dan merupakan penduduk Kampung Paduan Rajawali. 4. Bukan sebagai Perangkat Pemerintahan Kampung. 5. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPK. 6. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara. 7. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba. 8. Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPK selama 3 (tiga) masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paduan Rajawali, ................................ Yang menyatakan

Materei Rp 6.000

……………………….

.............



PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPK PERIODE 2019 – 2024 1. Persyaratan yang harus dipenuhi oleh calon anggota BPD mengajukan pendaftaran adalah:

dalam

a) Warga Negara Republik Indonesia; b) Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa: c) Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undangundang Dasar Negara Republik Indonesia tahun1945, serta Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika; d) Berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau sederajat, dibuktikan dengan menunjukan ijazah asli; e) Berusia paling rendah 20 (duapuluh tahun) atau sudah/pernah menikah; f) Berdomisili di lingkungan dapil setempat dan di buktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli; g) Bukan sebagai perangkat pemerintah desa; h) Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; i) Wakil penduduk desa yang dipilih secara demokratis; dan j) Bertempat tinggal di wilayah pemilihan; k) Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dibuktikan dengan surat keterangan catatan kepolisian ( skck); l) Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dibuktikan dengan surat keterangan dokter pemerintah dari RSUD; m) Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) masaja batan, baik berturut2 maupun tidak berturut-turut; n) Bagi bakal calon BPD dari unsure Pegawai Negeri Sipil atau aparatul sipil Negara, wajib melampirkan surat izin dari atasan langsung dan perangkat daerah yang kewenangannya dalam lingkup administrasi kepegawaian daerah. 2. Persyaratan administrasi yang dipenuhi oleh calon anggota BPD dalam mengajukan pendaptaran adalah; a) Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat di atas bermaterai cukup dan ditandatangani oleh Calon Anggota BPD; b) Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika di buat atas bermaterai cukup dan ditandatangani oleh calon Anggota BPD; c) Surat pemyataan bersedia dicalonkan menjadi calon Anggota BPD di atas bermaterai cukup dan ditandatangani oleh calon Anggota BPD; d) Photo Copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dan/atau ijazah yang telah mendapat pengesahan/legalisir dari kepala sekolah yang bersangkutan atau kantor Dinas Pendidikankabupaten/kota dan menunjukan aslinya pada saat pendaftaran; e) Photo copy Akta Kelahiran atau surat keterangan/kenal lahir yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; f) Photo copy Kartu Tanda Penduduk yang sudah dilegalisiro leh pejabat yang


BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG (BPK) KAMPUNG PADUAN RAJAWALI KECAMATAN MERAKSA AJI KABUPATEN TULANG BAWANG berwenang; g) Surat keterangan sedang tidak dicabut hakpilihnya berdasar kan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap dari Pengadilan Negeri; h) Surat keterangan tidak pernah di hokum karenamelakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap, dari pengadilan negeri; i) Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah atas dasar hasil pemeriksaan secara menyeluruh untuk menilai yang bersangkutan dapat/ tidak melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai calon anggota BPD; j) Surat keterangan bebas narkoba dari pemerintah; k) Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai anggota BPD 3 (tiga) kali masajabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut. l) Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK); m) Bagi aparatur sipil Negara yang mencalonkan diri menjadi calon anggota BPD harus mendapatkan ijin tertulis dari pejabat Pembina kepegawaian; n) Bagi perangkat Desa yang mencalonkan diri menjadi calon anggota BPD melampirkan surat permohonan ijin cuti dari kepala desa dan apabila kepala desa tidak mengeluarkan ijin cuti, maka ijin cuti di keluarkan oleh camat; o) Ijin tertulis dari pejabat yang berwenang (bagi TNI/POLRI, pegawai BUMN sesuai perundang-undangan yang berlaku; p) Daftar riwayat hidup, dibuat dan ditanda tangani oleh calon anggota BPD diatas materai yang cukup; q) Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar; r) Mengisi formulir pendaftaran dan memasukan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud pada huruf a sampaid engan huruf r dimasukan kedalam map/amplop besar tertutup dan ditulis rapi.



JADWAL PENGISIAN BPD PERIODE 2019 – 2024 NO

TANGGAL

URAIAN

1

Pembentukan Panitia Pemilihan

2

Penyusunan Anggaran Biaya Pemilihan

3

Persetujuan Biaya Pemilihan

4

Pengumumuan Pendaftaran Bakal Calon

5

Pendaftaran Bakal Calon

6

Penelitian Kelengkapan Administrasi dan KlarifikasiBakalCalon

7

Penetapan Calon

8

Pengumuman Calon

9

Pemutakhiran Data Femilih

10

Pengumuman DPT

11

Sosialisasi Calon

12

Pengundian Nomor Urut dan Tanda Gambar

13

Kampanye

14

Penyampaian Undangan

15

Hari Tenang

16

Pemungutan Suara



PEMBAGIAN WILAYAH PEMILIHAN ANGGOTA BPD DESA BURANGKENG (a). Dusun

I

- Dapil 1 adalah Wilayah RW.001 (b). Dusun

II

- Dapil 2 adalah Wilayah RW.002 (c). Dusun

III

- Dapil 3 adalah Wilayah RW.003 (d). Dusun

IV

-Dapil 4 adalah Wilayah RW.004

Surat Permohonan Pendaftaran Bpd

Recommend Documents