PEMERINTAH KOTA DEPOK
KECAMATAN CIMANGGIS KELURAHAN MEKARSARI Jl.Raya Mekarsari Telp.(021) 29389264 CIMANGGIS 16452 e-mail:
[email protected], www.kelurahanmekarsari.wordpress.com
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
NOMOR; 59 594.4/
-PEM
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Mekarsari Kecamatan Cimanggis Kota Depok, dengan ini menyatakan/ menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam Girik Nomo No mor: r: …….. …….. Pers Persil il ………. ………. D …….. …….. luas luas;; ………… …………… … m², atas atas nama nama ………. ………... .. Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960. Tanah tersebut dimiliki sejak sebelum tanggal 24 September 1960. Adapun Adapun tanah tanah terseb tersebut ut terle terletak tak dijala dijalan: n:
……… Blok: Blok:
kampung kampung :
………… ……………… …………. …….Kel Kelura urahan han:: Mekar Mekarsar sarii
Kecamatan Kecamatan:: Cimangg Cimanggis is Kota Depok. Depok. batas-batas sebagai berikut: Utara
:
Timur
:
Selatan
:
Barat
:
Dan menurut catatan di kantor kami Riwayat t anah tersebut adalah sebagai berikut: 1. Tanggal Tanggal 24 24 Septem September ber 1960 1960 tercata tercatatt atas nama: 2. Tanggal:
……………….. Balik nama nama ke kepada:
3. Tanggal: ……………….. Balik nama nama ke kepada: Kemudian kami perlu jelaskan pula, bahwa tanah tersebut : TIDAK DALAM SENGKETA baik pemiliknya maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIFIKAT/ SERTIFIKAT SEMENTARA. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini benar maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
LURAH MEKARSARI
TESY HARYATI, S.STP, M.Si
Penata NIP.197907131998112001
