Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Nik Temat/Tgl. Temat/Tgl. ahir Alamat Gampong Kecamatan Kabupaten Peker!aan "enis Kelamin Kelamin Agama $enar enar
Kecama Kecamatan tan Peure Peureulak ulak Kabupate Kabupaten n Aceh Timur, Timur, dan
benar ian%a se!auh Pengamatan kami adalah : &. $erke $erkelak lakuan uan $aik $aik '. Tidak Pernah Pernah dihukum/terk dihukum/terkaid aid dengan polisi atas tindakan tindakan Pidana / Perdata Perdata (. Tidak Tidak terlibat dalam organis organisasi/! asi/!aring aringan an %ang dilarang dan bertentanga bertentangan n dengan ))* dan NK+# *emi *emiki kian an su sura ratt keter eteran anga gan n Kelak elakua uan n $aik $aik ini ini dik dikelua eluark rkan an dan dan diberikan kepada %ang bersangkutan untuk melengkapi pengurusan SKCK
