Surat Keterangan Nikah Sirri

IJAB DAN QABUL SURAT KETERANGAN NIKAH SIRRI Saya yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama

: ……………………… ………………………………… ……………………… ………………………… ……………….. …..

Tempat / Tanggal ahir

: ………………………………………………………………..

Agama

: ………………………………………………………………..

!arga Negara

: ………………………………………………………………..

"e#er$aan

: ………………………………………………………………..

Tempat Tinggal

: ………………………………………………………………..

%rang T&a / !ali

: ………………………………………………………………..

Sela#& PIHAK PERTAMA / SUAMI Sela Selan$ n$&t &tny nyaa

: Say Sayaa yan yang g ber berta tand ndaa tan tanga gan n dib dibaw awah ah ini ini :

 Nama

: ……………………… ………………………………… ……………………… ………………………… ……………….. …..

Tempat / Tanggal ahir

: ………………………………………………………………..

Agama

: ………………………………………………………………..

!arga Negara

: ………………………………………………………………..

"e#er$aan

: ………………………………………………………………..

Tempat Tinggal

: ………………………………………………………………..

%rang T&a / !ali

: ………………………………………………………………..

Sela#& PIHAK KEDUA / ISTERI 'ahar / 'a( Kawin : ……………………………………………………………….. )ila#(ana#an pada hari : ...........................Tanggal ................... Tah&n .................... Keterangan perni#ahan ini terla#(ana #arena (&#a (ama (&#a tanpa ada te#anan ata& pa#(aan dari piha# manap&n dan hal ini #ami la#(ana#an dalam #eadaan (ehat dan n*rmal dan (&rat #eterangan ini dapat dig&na#an (aat dib&t&h#an dengan (eperl&nya. A#hirnya hanya #epada Allah +ang +ang 'aha K&a(a #ita ber(erah diri. ,ireb*n- ....................................... S&ami

I(teri

 



Sa#(i  (a#(i :

"ela#(ana

 



0. 

1 .................... ....................... ... 2

3.  

1 ......................... 2

4.  

1 ......................... 2

5.  

1 ......................... 2