Surat Keterangan Nikah

SURAT KETERANGAN NIKAH

Pada hari Tanggal/Bulan/ Tanggal /Bulan/Tahun Tahun Bertepatan dengan tanggal Jam

: : : :

.................................... .................. .................................... ................................ .............. .................................... .................. .................................... ................................ .............. ................. .......................... .................. .................. .................. .................. ............... ...... .................................... .................. .................................... ................................ ..............

Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki: Nama Tempat/Tgl Lahir Warga Negara Pekerjaan Peker jaan Status Sebelumnya

Nama Tempat/Tgl Lahir Warga Negara Pekerjaan Peker jaan Status Sebelumnya

: : : : :

................................. ................ ....................... ...... .................. ........................... ................... ............ .. ................................. ................ ....................... ...... ................................. ................ ....................... ...... .................. ........................... ................... ............ ..

Bin

:

.................................. ................. ................................... ..................... ...

Agama : Tempat Tinggal :

.................................. ................. ................................... ..................... ... .................................. ................. ................................... ..................... ...

: : : : :

Dengan seorang perempuan ................................. ................ ....................... ...... Binti : .................. ........................... ................... ............ .. ................................. ................ ....................... ...... Agama : ................................. ................ ....................... ...... Tempat Tinggal : .................. ........................... ................... ............ ..

.................................. ................. ................................... ..................... ... .................................. ................. ................................... ..................... ... .................................. ................. ................................... ..................... ...

Dengan ini saya wali nikah yang bertanggung jawab sepenuhnya apabila di kemudian hari ada tuntutan dari pihak lain dan tanpa melibatkan yang menikahkan dan saya wali memberikan hak sepenuhnya untuk dinikahkan. “APA HUBUNGANNYA DAN WALI APA” : ……………………………………….. Nama Umur Agama Tempat Tinggal Desa/Keluraha Desa/K elurahan n

: ................................. ................ ....................... ...... Bin : .................................. ................. ................................... ..................... ... : ..................... ................ ..... Tahun Warga Negara : .................................. ................. ................................... ..................... ... : ................................. ................ ....................... ...... Pekerjaan Peker jaan : .................................. ................. ................................... ..................... ... : ....................................... ...................... ................. : ................................. ................ ....................... ...... Kecamatan Kecama tan : .................................. ................. ................................... ..................... ... Dengan mas kawin : .................................... .................. ........................ ...... Tunai dengan Perjanjian Nikah : ................. .......................... .................. ................ ....... Sesudah akad nikah suami mengucapkan/membaca dan m endatangi shighat talak: …………………………………

Demikian surat keterangan ini berikan untuk pergunakan di mana perlu. Yang bertanggung jawab Saya Wali

( ………………………… )

1. (………………………………..)

Yang Mengucapkan Saya Suami

Saya Istri

( …………………………………… ) Disaksikan kebenarannya Oleh 2 (Dua) Orang Saksi

( ………………………………. )

2. (………………………………..) Yang diberikan amanat untuk menikahkan Pembantu Syara’, Imam dan Walinya berhak member dan menunjuk/menikahkan.

( ………………………………………… )