SURAT SUR AT KETERAN KETE RANGAN GAN WARIS AN Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris Waris dari Almarhum Almarhum : .............................................................. ............................................................................................ ..........................................................Menerangkan ............................Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggu sanggup p diangk diangkat at sumpah sumpah bahwa bahwa ……………….. ………………..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... pada tanggal ……………….... ……………….... telah meninggal meninggal dunia di *) ……………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………… …………… dari perkawinannya ……..…………………………………… ……..……………………………………………………………………………… ………………………………………………. ……. dengan istri istriny nya/su a/suam aminy inyaa ……………… ……………………… …………… …………… …………… …………… ……………… …………… …………… ……………… …………… …………t ……tel elah ah dilahirkan dan kini masih masih hidup ………………………… (……………….) orang anak yakni yakni : . !. ". #. $. %. &. '. .
.............................. .................................. .................................. ................................. .................................. .. .............................. .................................. .................................. ................................. .................................. .. .............................. .................................. .................................. ................................. .................................. .. .............................. .................................. .................................. ................................. .................................. .. .............................. .................................. .................................. ................................. .................................. .. .............................. .................................. .................................. ................................. .................................. .. .............................. .................................. .................................. ................................. .................................. .. .............................. .................................. .................................. ................................. .................................. .. .............................. .................................. .................................. ................................. .................................. ..
emikian kami istri/suami **) dan ke …………. +rang anak tersebut adalah satu,satunya ahli waris dari mendiang : ……………………………………………………………………………………………................. ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………. tanggal………………………………....
Para Ahli Waris Tersebut : . !. ". #. $. %. &. '. .
-aksi,saksi : ) ama mur Alama lamatt 0anda 0anda tangan tangan
...... .......... ....... ....... ........ ....... ....... ........ .......... ............ ............( ......()… )…………… ……………… …… ...... .......... ....... ....... ........ ....... ....... ........ .......... ............ ............ ...... (!)………… (!)………………… ……… ...... .......... ....... ....... ........ ....... ....... ........ .......... ............ ............( ......(")… ")…………… ……………… …… .................................................. (#)………………… ...... .......... ....... ....... ........ ....... ....... ........ .......... ............ ............( ......($)… $)…………… ……………… …… ...... .......... ....... ....... ........ ....... ....... ........ .......... ............ ............ ...... (%)………… (%)………………… ……… ...... .......... ....... ....... ........ ....... ....... ........ .......... ............ ............( ......(&)… &)…………… ……………… …… .................................................. (')………………… ...... .......... ....... ....... ........ ....... ....... ........ .......... ............ ............( ......()… )…………… ……………… ……
: ................................... ...... ....... ...... ....... ........ : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : ......... ............... ........... ........... ............. ....................... .................. ..
!) ama mur Alam Alamat at 0anda 0anda tangan tangan
: ................................... ...... ....... ...... ....... ........ : ..... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : ........ .............. ............ ........... ........... ..................... .................... .....
omor ........................................................................ ........................................................................ .............. ......... ..... omor .......................................................................... .......................................................................... ............ .......... .. ………………………. ………………………. tanggal................................................ . ………………………. ………………………. tanggal................................................ . ikuatkan oleh kami ikuatkan oleh kami
1AMA0 ……………………………………
2urah/Kepala esa…………………………………
( ……………………………………………………. )
(…………………………………………………. )
Keterangan : *) : itulis alamat lengkap **) : 1o 1oret ya yang ti tidak pe perlu
SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS 3ang bertanda tangan / 4ap 5empol dibawah ini kami para ahli waris dari almarhum : ……………………………………………………………………………………...dengan ini menyatakan : . 6ahwa almarhum ………………………………………………telah meninggal pada 7 tahun ………………………di esa / Kelurahan …………………………………..Ke4amatan ………………………Kabupaten ……………………. engan meninggalkan ahli waris sebagai berikut : o. ama mur 8eker5aan Alamat . !. ". #. $. %.
!.
6ahwa almarhum tersebut di atas meninggalkan warisan yang terletak di 90 …………. 9W……………..esa Kelurahan …………………………….Ke4amatan ……………………….Kabupaten ……………………….tersebut pada 1 / erponding ;ndonesia / -880 o…………………………………..8ersil : ……………………………… Klas : ……………………………………m! ". 6ahwa berdasarkan musyawarah semua ahli waris sepakat bahwa tanah warisan tersebut men5adi bagian hak : …………………………….seluas ………………………m ! dengan batas,batas : tara : ………………………………………………….. 0imur : ……………………………………………………….. -elatan : ………………………………………………... 6arat : ………………………………………………………... #. 6ahwa se5ak saat ini segala hak dan kewa5iban yang berkaitan dengan tanah tersebut men5adi hak dan kewa5iban di penerima pembagian waris termasuk memohon setipikat atas namanya sendiri. emikian surat pernyataan pembagian waris ini kami buat dengan sebenarnya ( Jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) dan dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna menga5ukan permohonan setipikat.
………………………………………………… -aksi : *)
. ………………………………………………….
!. ………………………………………………….
3ang membuat pernyataan / Ahli Waris . …………………………………… (………………………) !. …………………………………… (………………………) ". …………………………………… (………………………) #. …………………………………… (………………………) $. …………………………………… (………………………) %. …………………………………… (………………………)
Mengetahui Kepala esa / Kelurahan ………………………….
( ……………………………………. )
*) iisi : 90/9W/-aksi 2ainnya
SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENGHIBAHKAN TANAH 3ang bertanda tangan di bawah ini : ama
:
....................................................................................................................................................................
mur
:
....................................................................................................................................................................
8eker5aan
:
....................................................................................................................................................................
Alamat
:
....................................................................................................................................................................
engan ini menyatakan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah ) bahwa : .
-aya memiliki sebidang tanah hak milik adat o. 1 : ……………….. 8arsil : ………………. Klas : …………… seluas : ………………….. m! yang terletak di
!.
0anah tersebut di atas seluruhnya / sebagianh *) seluas ……………. m! dengan batas,batas : tara
:
…………………………………
0imur
: ………………………………….
-elatan
:
…………………………………
6arat
: ………………………………….
Pada tahun ……………………. telah saya hibahkan kepada :
ama
: .......................................................................................................................................... ......
mur/tgl lahir
: ................................................................................................................................................
8eker5aan
: ................................................................................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................................................... ......
".
-aya men5amin tanah tersebut tidak ada sengketa bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai 5aminan hutang
#.
-egala hak dan kewa5iban atas tanah tersebut telah beralih men5adi hak dan kewa5iban penerima hibah termasuk memohon sertipikat hak atas tanah tersebut atas namanya sendiri.
emikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan penda=taran hak (sertipikat).
…………………………………………………………….. 8enerima >ibah
3ang menyatakan/menghibahkan
Materai Rp. 6.000,-
(…………………………………………..)
(…………………………………………..)
-aksi,saksi :
(…………………………………………..)
(…………………………………………..)
Mengetahui : Kepala esa ……………………………..
(……………………………………..) *) 4oret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENJUAL TANAH 3ang bertanda tangan di bawah ini saya: ama
:
....................................................................................................................................................................
mur
:
....................................................................................................................................................................
8eker5aan
:
....................................................................................................................................................................
Alamat
:
....................................................................................................................................................................
engan ini menyatakan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah ) bahwa : .
-aya memiliki sebidang tanah hak milik adat o. 1 : ……………….. 8arsil : ………………. Klas : …………… seluas : ………………….. m! yang terletak di
!.
0anah tersebut di atas seluruhnya / sebagianh *) seluas ……………. m! dengan batas,batas : tara : ………………………………… 0imur : …………………………………. -elatan : ………………………………… 6arat : ………………………………….
Pada tahun ……………………. telah saya jual kepada :
ama
: .......................................................................................................................................... ......
mur/tgl lahir
: ................................................................................................................................................
8eker5aan
: ................................................................................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................................................... ......
engan harga 9p. ………………………………… (.............................................................................................. .................................................................................................................................) yang telah saya terima lunas. ".
-aya men5amin tanah tersebut tidak ada sengketa bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai 5aminan hutang
#.
-egala hak dan kewa5iban atas tanah tersebut telah beralih men5adi hak dan kewa5iban penerima hibah termasuk memohon sertipikat hak atas tanah tersebut atas namanya sendiri.
emikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan penda=taran hak (sertipikat).
…………………………………………………………….. -aksi :
3ang menyatakan/menghibahkan
. Materai Rp. 6.000,-
(…………………………………………..) (…………………………………………..)
Mengetahui : Kepala esa …………………………….
(…………………………………………..)
(…………………………………………..)
*) 4oret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN PERWALIAN 3ang bertanda tangan dibawah ini : ama
:
....................................................................................................................................................................
mur
:
....................................................................................................................................................................
8eker5aan
:
....................................................................................................................................................................
Alamat
:
....................................................................................................................................................................
engan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika perlu sanggup diangkat sumpah ) bahwa : 8ada tahun …………………………… telah bertindak sebagai wali dari : ama
: .......................................................................................................................................... ......
0empat/tgl lahir
: ................................................................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................................................................
ntuk melakukan 5ual beli dengan -audara : ama
: .......................................................................................................................................... ......
mur
: ................................................................................................................................................
8eker5aan
: ................................................................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................................................................
Atas sebidang tanah seluruhnya/sebagian *) ter4atat pada buku 1 desa o …………………8ersil……………….. Klas …………………. -eluas …………………………m! terletak di : 9t/9w (6lok) esa
: ................................................................................................
Ke4amatan
: ................................................................................................
Kabupaten
: ................................................................................................
engan batas,batas tara
: ..............................................................
0imur
:
...................................................
-elatan
: ..............................................................
6arat
:
...................................................
emikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung 5awab dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………………………..………………………… 3ang menyatakan
Materai Rp. 6.000,-
(…………………………………)
Kepada 3th -dr. Kepala Kantor 8ertanahan Kabupaten / Kota di
engan hormat 3ang bertanda tangan di bawah ini : ama
: ............................................................................................................................................. ...........
mur
: ........................................................................................................................................................
8eker5aan
: ........................................................................................................................................................
omor K08
: ............................................................................................................................................. ...........
Alamat
: ........................................................................................................................................................
alam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari : ama
: ............................................................................................................................................. ...........
mur
: ........................................................................................................................................................
8eker5aan
: ........................................................................................................................................................
omor K08
: ............................................................................................................................................. ...........
Alamat
: ........................................................................................................................................................
6erdasarkan surat kuasa omor : ……………………………………………..tanggal………………………………………. dengan ini menga5ukan permohonan : .
8engukuran
'.
8eme4ahan/8enggabungan >ak
!.
Kon?ersi/8enda=taran >ak
.
8enda=taran >ak 0anggungan
".
8enda=taran >ak Milik -arusun
@. 9oya atas >ak 0anggungan
#.
8enda=taran 0anah Waka=
. 8enerbitan -ertipikat 8engganti
$.
8enda=taran 8eralihan >ak
!. -urat Keterangan 8enda=taran 0anah
%.
8enda=taran 8emindahan >ak
". 8enge4ekan -ertipikat
&.
8enda=taran 8erubahan >ak
#. 8en4atatan ……………………………
Atas bidang tanah hak / tanah negara : 0erletak di ................................................................................................................................................................................. esa / Kelurahan ...................................................................................................................................................................... Ke4amatan ............................................................................................................................................................................... . Kabupaten / Kota ...................................................................................................................................................................... omor >ak .......................................................................................................................................................................... ..... ntuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami l ampirkan : . !. ". #.
>ormat kami
…………………………………………………..
09A
KUTIPAN DATAR BUKU ! o. ……………………………….. ama pemilik tanah Alamat lengkap omor 1. esa esa / Kelurahan Ke4amatan Kabupaten / Kota
: : : : : :
........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................
0AA> -AWA> o. 8ersil dan >uru= 6agian 8ersil
Kelas esa
0AA> K9;B
Menurut a=tar 8erin4ian 2uas 8a5ak Milik >a
M!
9p.
-
-ebab 0anggal 8erubahan
o. 8ersil dan >uru= 6agian 8ersil
Kelas esa
Menurut a=tar 8erin4ian 2uas 8a5ak Milik >a
M!
9p.
-ebab 0anggal 8erubahan
-
0urunan telah sesuai Ca=tar AsliD ………………………………………………. ikeluarkan oleh : 2urah / Kepala esa ……………………………….
……………………………………
SURAT KETERANGAN o. ………………………….. 3ang bertanda tangan di bawah ini Kepala esa / Kelurahan …………………………….. Ke4amatan …………………………………Kabupaten 8urbalingga dengan ini menerangkan bahwa : ama : ....................................................................................................................... 0empat dan tanggal lahir : ....................................................................................................................... 8eker5aan : ....................................................................................................................... Alamat : ....................................................................................................................... Adalah benar,benera subyek yang se4ara =isik menguasai / memiliki atas sebidang tanah >ak Milik Adat seluas ……………. m! yang terletak di 5alan : ……………………….90/9W....................................... esa / Kelurahan …………………………………Ke4amatan ............................................................... Kabupaten 8urbalingga dengan batas,batas tanah/pemilikan : tara : ................................................................... -elatan : ...................................................................
0imur : ............................................................ 6arat : ............................................................
0ertulis dalam pethuk 1 omor : ..………………… 8ersil : ………………. Klas : …………………. 2uas : …………… m! atas nama : ………………………………. alamat ………………………….. Atas yang tertulis dalam -880 : omor 0anggal Atas nama Alamat
: : : :
................................................................. ................................................................. ................................................................. .................................................................
3ang diperoleh dengan 4ara : ibah/Warisan / ………………………………………………. 8ada tahun …………………… ari -audara / -audari : ………………………………………………. an sampai saat surat keterangan ini dibuat tanah tersebut : . 0idak dalam sengketa !. 0idak di5adikan agunan/5aminan hutang ". 6elum berserti=ikat / tidak proses penserti=ikatan #. iman=aatkan/digunakan sesuai peruntukannya. emikian -urat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. esa/Kel. ……………………. tanggal ………………………. 3ang membuat keterangan Kepala esa / Kelurahan………………………. Ke4amatan ……………………….
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
-aksi : *) . .……………………………….. ( ……………………. ) !. .……………………………….. ( ……………………. ) *) 8erangkat esa/0etua esa setempat (esa letak tanah)
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN ISIK BIDANG TANAH "SP#RADIK$ 3ang bertanda tangan di bawah ini : ama mur 8eker5aan omor K08 Alamat
: : : : :
........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
engan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
: : : : : : :
.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ............................. .................................. .................................. ................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
6atas,batas tanah : -ebelah tara -ebelah 0imur -ebelah -elatan -ebelah 6arat
: : : :
.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
6idang tanah tersebut saya peroleh dari …………………………………se5ak tahun ……………………….. yang sampai saat ini saya kuasai se4ara terus menerus tidak di5adikan / men5adi 5aminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa. -urat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung 5awab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak,pihak yang berwenang : . ama mur 8eker5aan Alamat
: : : :
.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ............................. .................................. .................................. ...................................
!. ama mur 8eker5aan Alamat
: : : :
.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ............................. .................................. .................................. ................................... …………………………… ……………………………… 3ang membuat pernyataan
…………………………………. -aksi,saksi :
. .……………………………….. ( ……………………. ) !. .……………………………….. ( ……………………. ) Mengetahui : Kepala esa/Kelurahan
……………………………………….
SURAT PERNYATAAN 3ang bertanda tangan di bawah ini saya : ama
: .............................................................................................
mur
: .............................................................................................
8eker5aan
: .............................................................................................
Alamat
: .............................................................................................
-elaku pemilik sebidang tanah yang terletak di : 90/9W esa / Kel. Ke4amatan Kabupaten
:
Asal >ak
: ………………………….. 1. …….. 8s ….. /- ……. 2uas : ……………………….m! 8enggunaan 0anah : ………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya hal,hal sebagai berikut : . Atas sebidang tanah tersebut telah saya pasang tugu/patok tanda batas tanah berdasarkan persetu5uan para pihak yang berbatasan untuk di5adikan dasar pengukuran/penetapan batas oleh petugas pengukuran Kantor 8ertanahan Kabupaten 8urbalingga. !. 6ahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini tidak dalam keadaan sengketa maupun berpotensi ter5adinya sengketa di kemudian hari baik sengketa batas maupun sengketa pemilikan dan penguasaan. ". 6ahwa dengan itikad baik telah menguasai bidang tanah tersebut yang saya peroleh dari ………………………… se5ak tahun ……….……….. se4ara terus menerus dan tidak di5adikan atau men5adi 5aminan sesuatu hutang dengan batas,batas sebagai berikut : #. a. ntuk permohonan hak atas tanah milik adat/yasan yang diukur dan dipetakan adalah batas,batas bidang tanah sebenarnya yang ditun5ukkan oleh pemilik tanah yang berbatasan. 0erhadap selisih luas saya dapat menerima dan bertanggung 5awab sepenuhnya atas segala akibat yang ter5adi di kemudian hari. b. ntuk permohonan hak atas nama egara tidak merubah batas,batas tanah dan apabila ada pihak lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik yang dapat membuktikan bahwa tanahnya telah masuk terukur sanggup mengembalikan kelebihan luas tersebut serta bertanggung 5awab baik se4ara perdata maupun pidana atas penun5ukan batas yang dimaksud. emikian -urat pernyataan ini saya buat dengan sebenar,benarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan yang berwenang. 8urbalingga ……………………………. 3ang Menyatakan
…………………………………….
8M9;0A> KA68A0 896A2;BBA K1AMA0A
:
K29A>A
:
-9A0 K09ABA 0AA> 6KA- M;2;K AA0 +M+9 : …………………………………………………….. 3ang bertanda tangan di bawah ini Kepala esa/2urah/…………….…… Ke4amatan ………………… kabupaten 8urbalingga. engan ini menerangkan sebagai berikut : . bahwa sebidang tanah seluas ……………………… m! terletak di 5alan ……… 90 ….. /9W ………. esa/Kelurahan ……………. Ke4amatan ……………….. Kabupaten 8urbalingga adalah tanah milik bekas tanah ulayat sebagaimana diatur dalam 8eraturan aerah nomor ….. 0anggal ……………………….. tentang ……………….. atau tanah bekas mlik Adat sesuai Birik/8etuk /2etter 1/8a5ak o. ……………………….. 8ersil …….. Kelas …….. yang penggunaannya berupa ………………………………………………………. engan batas,batasnya : a. -ebelah tara : 4. -ebelah -elatan : b. -ebelah 0imur :
d. -ebelah 6arat
:
6enar milik ……………………………………….. dan se4ara =isik dikuasai oleh yang bersangkutan. !. 6ahwa riwayat tanah tersebut menurut 4atatan 6uku esa/Kelurahan ……………………………….. adalah sebagai berikut : a.
-ebelum tahun %@ ter4atat pada Birik/8etuk/2etter esa/8a5ak o. ………… 8ersil …………………. Kelas ………….. 2uas 7 ………… m! atas nama ………………………………………………………….. b. 8ada tahun %@ atas nama ................................................. ................................. ........................................ 4. 8ada tanggal ………………………… sebagian luas 7 ………… m! di5ual kepada ………………………. (bukti peralihan tanggal ……………………. ) dan telah berubah men5adi Birik/8etuk /2etter 1/8a5ak o…………… atas nama ............................. .................................. .................................. .............................. d. 8ada tanggal ……………………………….. sebagian / seluruhnya seluas 7 ………………. m !. i5ual kepada ……………………………… (bukti peralihan tanggal ……………………. ) dan telah berubah men5adi Birik/8etuk /2etter 1/8a5ak o…………… atas nama .................................................................. ". 6ahwa tanah tersebut bukan merupakan asset pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam kawasan hutan. #. 6ahwa tanah tersebut tidak sedang men5adi 5aminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa pihak lain. $. -urat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan penda=taran hak atas tanah bekas milik adat (sertipikat). emikian -urat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala esa/2urah/…………………….
(………………………………………)
69;0A A1A9A K-AK-;A 8ada hari ini ………………………. tanggal ……………………………. kami yang bertanda tangan/4ap 5empol di bawah ini : . ama
: ....................................................................................
mur
: ....................................................................................
8eker5aan
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
!. ama
: ....................................................................................
mur
: ....................................................................................
8eker5aan
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
engan ini memberikan kesaksian ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa : . -ebidang tanah >ak Milik Adat o.1/erponding ;ndonesia / -880 o. : ……………………….. 8ersil ……….. Kelas ………../0anah egara *) seluas : ……….. m! yang terletak di
…………………….…………………….
Kab./Kota
…………………….……………………. dengan batas,batas : tara
: ...............................................................
0imur : ............................................................
-elatan
: ...............................................................
6arat : ............................................................
6enar,benar se4ara =isiki dimiliki/dikuasai oleh : ama
: ....................................................................................
mur
: ....................................................................................
8eker5aan
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
!. Kepemilikan/penguasaan tanah tersebut berdasarkan : ibah/Warisan/ ……………………*) dilaksanakan se4ara lisan/tertulis yang tanda buktinya hilang *) berasal dari saudara : …………………………… tahun ……………. emikian 6erita A4ara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna menga5ukan permohonan -erti=ikat >ak Atas 0anah.
MB0A>;
3ang Memberi Kesaksian :
Kepala esa/Kel. ……………………………. . …………………………………..
!. …………………………………..
6AA 890AA>A A-;+A2 KA0+9 890AA>A KA68A0 896A2;BBA
AF0A9 ;-;A !@
9;-A2A> 832;;KA 9;WA3A0 6;AB 0AA> A 80A8A 6A0Ai esa / Kelurahan omor
: …………………………….. : ……………………………..
;. ;0;F;KA-; 6;AB 0AA> 3AB 69K80;BA . 6;AB 0AA> omor ;denti=ikas 6idang (;6) : ................................. .................................. .............................. .................... 20AK 0AA> ukum *) K08/+8 (8erorangan) : .........................................0gl. 2ahir :.................................................................... 8eker5aan : .............................................................................................................................................. 0empat tinggal : .............................................................................................................................................. 6adan >ukum : 6adan >ukumG8emda 0K.;/esa/Kelurahan/6M *) Akta 8endirian : o..........................................................0anggal ................................................................ i da=tar di 8engadilan egeri..............................................0anggal .......................................o.................... 8erhatian : 6ila yang berkepentingan terdiri lebih dari (satu) orang sehingga ruang ini tidak muat dapat disertai lampiran 89>A0;A 2;>A0 2AM8;9A *) ". -K0-A 6;AB 0AA>
#. 89-0<A 6A0A- 6;AB 0AA> AMA 00ABBA 3AB 69K80;BA 0AA 0ABA 89-0<A 00ABBA tara : ! 0imur : " -elatan : # 6arat : $
*) Coret yang tidak sesuai
Halaman dari 6
6AA 890AA>A A-;+A2 KA0+9 890AA>A KA68A0 896A2;BBA
AF0A9 ;-;A !@
II% DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. 8M;2;KA /8BA-AA 0AA> .
6ukti,bukti 8emilikan/8enguasaan : a.
-erti=ikat : >M/>B/>B6/>28/>8 *) Atas ama : ....................................................................o. :.................0anggal.................................... -erti=ikat : Ada/0idak ada *)
b. Warisan : ama 8ewaris : ................................ .................................. .................................. ...................................... ............................................................................................................................................. Meninggal 0hn: .......................................di : ................................. .................................. ......................... -urat Wasiat : Ada ** 0idak ada ** Keterangan Waris *** : (buatkan bila tidak ada) 4. >ibah / 8emberian : ama 8emberi >ibah : ilakukan dengan : -urat dibawah tangan / Akta 88A0/2isan *) **) 0anggal :..........................................o. Akta 88A0 :.............................................. (6ila dilakukan se4ara lisan buatkan surat pernyataan) ***) d. 8embelian ilakukan dengan : -urat di bawah tangan/kwitansi/Akta 88A0/2isan *) **) 0anggal : ……………… o. akta 88A0 : ……………………………………… ama 88A0 : ……………………………………………………………………. e. 8elelangan : 9isalah lelang ** : 0hn : 0gl : 0empat dan nama kantor lelang : =. 8utusan 8emberian >ak :
0gl : ………………………………… 6elum ipenuhi :
Akte (pengganti *) ;krar Waka= ** : 0anggal adHir
o.
: :
h. 2ain,lain sebutkan :
!.
6ukti 8erpa5akan : a.
8etok d/2etter Birik Kikitir :
b. 8a5ak >asil 6umi ** erponding/?erponding ;ndonesia * ** : 4. ;8A/866/-880 *I** : d. 2ain,lain : -ebutkan bukti dilampirkan
*) Coret yang tidak sesuai
Kantor yang menerbitkan : 0ahun/tanggal : Kantor yang menerbitkan :
0ahun/tanggal : Kantor yang menerbitkan :
Halaman ! dari 6
6AA 890AA>A A-;+A2 KA0+9 890AA>A KA68A0 896A2;BBA
".
AF0A9 ;-;A !@
Kenyataan 8enguasaan dan 8enggunaan 0anah a. 8ada tahun %@ dikuasai/dimiliki oleh......................................................................................................... b. 6erikutnya pada tahun ………………………………. +leh................................ ......................................... ...................................................................................................................................................................... iperoleh dengan 4ara .................................................................................................................................
4. 8enggunaan tanah
: -awah : 2adang : Kebun : Kolah ikan : 8erumahan : ;ndustri : 8erkebunan : ikelola pengembang : 2apangan mum : 8enggembala ternak : dibiarkan
#
6angunan di atas tanah :
a.
9umah hunian : Budang : Kantor : 6engkel : 0oko : 8agar : 9umah ;badah :
$
-tatus tanahnya : a. 0anah dengan hak adat perorangan :
>ak milik adat : >ak Bogol : >ak -anggan : >ak 3asan : >ak Anggaduh : >ak 8akulen :
b. 0anah egara
>ak orowito : >28 : 8emda 8ropinsi/Kabupaten/Kota *: ikuasai departemen : ikuasai se4ara perorangan : 2ain,lain sebutkan :
4. 0anah bagi kepentingan umum
0anah kuburan : 0anah 8angonan : 0anah pasar : 0anah 2apang : 0anah Kas esa :
%.
6eban,beban atas tanah
&.
6angunan Kepentingan mum dan -osial (kalau ada uraikan)
'.
-engketa atas 0anah a. -edang dalam sengketa (kalau ada uraikan) b. 0idak ada sengketa
*) Coret yang tidak sesuai
Halaman " dari 6
6AA 890AA>A A-;+A2 KA0+9 890AA>A KA68A0 896A2;BBA
6.
3AB MBM82KA A0A : **)
AF0A9 ;-;A !@
Mengetahui : 3AB 69K80;BA/WAK;23A ……………………………………….
(……………………………..) ;;;. K-;M82A -A0BA- 39;-/K8A2A -K-; 8BK9A A 8AF0A9A 0AA>/8A0;A CAD ** 6erdasarkan pada penilaian atas =akta dan data yang telah dikumpulkan maka dengan ini disimpulkan bahwa : . 8emilik / yang menguasai tanah adalah : !. -tatus tanah adalah : a. 0anah >ak Milik : >B6 : >ak 8akai : b. 6ekas 0anah Adat 8erorangan : >MA :
Bogol tetap : 8ekulen : Andarbeni :
4. 0anah bekas : ikuasai langsung oleh negara :
6M : ;nstansi 8emerintah : *)
8emda 0k.; ;; : 6adan +torita : esa / Kelurahan
d. 2ain,lain -ebutkan :
". #.
Kepada yang menempati yaitu ………………………. apat/tidak dapat *) disusulkan ntuk diberi hak Milik />B6/>8 8embebasan atas tanah : -edang diagunkan : 0idak diagunkan : Alat bukti yang dia5ukan : 2engkap : 0idak 2engkap : 0idak ada :
emikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan atas bidang tanah dengan : ;6 : ibuat : 0anggal : +leh : K0A
: .................................................................................(…………………………)
ABB+0A,ABB+0A : . .............................................................................(…………………………) !. ............................................................................. (…………………………) ". ............................................................................. (…………………………) #. ............................................................................. (…………………………) $. ............................................................................. (…………………………)
*) Coret yang tidak sesuai
Halaman # dari 6
6AA 890AA>A A-;+A2 KA0+9 890AA>A KA68A0 896A2;BBA
AF0A9 ;-;A !@
;. -ABBA>A / K69A0A . raian -ingkat -engketa/-anggahan a. 0erdapat sengketa/sanggahan * mengenai batas/pemilikan * tanah antara berkepentingan dengan (nama) ……………………………………………………. Bugatan ke 8engadilan telah dia5ukan/tidak dia5ukan * b. -elama pengumuman ada/tidak ada*) yang menyanggah 4. ama penyanggah : ........................................................................................................................................ Alamat : .................................. .................................. ................................. .......................... .................. ................................................................................................................................................. d. Alasan 8enyanggah : ...................................................................................................................................... 6eserta surat buktinya ..................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... !. 8enyelesaian -engketa/-anggahan
. K-;M82A AK>;9 K8A2A KA0+9 890AA>A . ama 8emilik/3ang 6erkepentingan: !. -tatus 0anah
:
0anah Milik egara
". 8ertimbangan alam >al -tatus
:
a. 6erdasarkan ata Fisik an ata 3uridis 3ang isahkan. engan 6erita A4ara 8engesahan ata Fisik dan ata 3uridis tanggal ………………………… hak atas tanah ini ditegaskan/diakui kon?ersinya men5adi >ak Milik dengan pemegang haknya …………………………………………….. tanpa 4atatan/dengan 4atatan ada keberatan (tidak ke 8engadilan/sedang diproses di 8engadilan dengan/tanpa sita 5aminan)* b. iproses melalui pengakuan/pemberian hak. ………………………………. tgl ……………………… Kepala Kantor 8ertanahan …………………………………….
(……………………………….) ;8. ………………………………. 1atatan :1oret seluruh kata,kata no." bila tidak diperlukan
*) Coret yang tidak sesuai
Halaman $ dari 6
6AA 890AA>A A-;+A2 KA0+9 890AA>A KA68A0 896A2;BBA
;
AF0A9 ;-;A !@
K80-A K8A2A KA0+9 890AA>A Mengingat 8eraturan Menteri egara Agraria/Kepala 6adan 8ertanahan asional omor " tahun & 5o. -K Menteri egara Agraria/Kepala 6adan 8ertanahan asional tanggal …………………………………. 0entang pelaksanaan penda=taran tanah sistematik di…………………………………………………….… serta memperhatikan kesimpulan Kantor 8ertanahan Kab./Kota …………………………………………... yang ter4antum dalam da=tar isian !@ maka :
. 6erdasarkan data =isik dan data yuridis yang disahkan dengan berita a4ara pengesahan data =isik dan data yuridis tanggal …………………………………. ha katas tanah ini ditegaskan kon?ersinya men5adi milik/diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak …………………………………. tanpa/dengan 4atatan ada keberatan (tidak ke 8engadilan/sedang diproses di 8engadilan dengan / tanpa sita 5aminan *) 6erdasarkan data =isik dan data yuridis yang disahkan dengan berita a4ara pengesahan data =isik dan data yuridis tanggal …………………………………. bidang tanah ini statusnya adalah : 0AA> BA9A. Kepada yang menempati/menguasai nama …………………………………. dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan hak milik / hak guna bangunan/hak pakai. 6erdasarkan 6erita A4ara Kantor 8ertanahan Kab./Kota …………………….
(………………………………) ;8. ……………………………
1atatan
:
, 6eri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih , 1oret semua kata,kata nomor yang dipilih
*) Coret yang tidak sesuai
Halaman 6 dari 6