SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertandatangan dibawah ini kami para ahli waris dari Almarhum Soeharto Bsc menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Soeharto Bsc tempat tinggal terakhir Dusun Wates Kecamatan Magersari Kota Mojokerto telah meninggal dunia pada hari Kamis Tanggal 14 Februari 2013, 2013, sesuai dengan Surat Keterangan Kematian Penduduk Nomor 474.3/21/417.504/2013. Almarhum semasa hidupnya hidupnya pernah kawin sah dengan seorang perempuan yang bernama Winarti Dan dikaruniai dikaruniai 3 (Tiga) orang anak yaitu yaitu : 1. Nama Agung Budiman, S. S.E.
Umur 34 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Raung II no. 35, Kota Mojokerto
2. Nama Adhi Utomo, S.E.
Umur 32 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Alamat Ketintang Baru Tengah no. 4, Kota Surabaya
3. Nama Triono Pamungkas, S.E.
Umur 26 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Alamat Wates IV no. 10, Kota Mojokerto
Disamping meninggalkan seorang Istri dan 3(Tiga) orang anak yang masih hiudp, almarhum Soeharto Bsc juga meninggalkan harta kekayaan berupa tabungan di Bank BRI Cabang Mojokerto. Surat Keterangan Waris tersebut Dipargunakan untuk mengambil tabungan Britama dengan nomor rekening 0055-01-034768-50-8 atas nama Soeharto Bsc di BRI Cabang M ojokerto. Demikian kami tersebut di atas adalah para ahli waris dari aLmarhum Soeharto Bsc dalam pengertian para ahli waris yang lain tidak ada, dan apabila apabila di kemudian hari ada yang mengaku mengaku sebagai ahli waris Almarhum Soehato Bsc adalah menjadi tanggung jawab kami bersama dan tidak akan melibatkan Camat dan Kepala Desa. Wates, 14 Februari 2013 Ahli Waris Almarhum Soeharto BSC : Saksi-saksi : 1. Kiswo
(
)
1. Winarti
(
)
2. Ka Kasrinamik
(
)
2. Agung
(
)
3. Ratna
(
)
3. Adhi
(
)
4. Triono
(
)
i.
Tanggal
:...................................
Nomor reg
:................................... Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :
Mengetahui, CAMAT – MAGERSARI
Kepala Desa Wates
ABDUR RACHMAN TUWO
SETIJO PRIYANTO, SH.
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami para ahli waris dari Almarhum Soeharto Bsc: 1. Nama
: Agung Budiman, S.E.
Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur
: 34 Tahun
Alamat
: Raung II no. 35, Kota Mojokerto
2. Nama
: Adhi Utomo, S.E.
Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur
: 32 Tahun
Alamat
: Ketintang Baru Tengah no. 4, Kota Surabaya
3. Nama
: Triono Pamungkas, S.E.
Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur
: 26 Tahun
Alamat
: Wates IV no. 10, Kota Mojokerto
Untuk selanjutnya disebut pihak 1 (satu) Yang diberi kuasa.
Kami pihak 1 (satu) memberi kuasa sepenuhnya kepada pihak II untuk mengambil uang tabungan Britama dengan Nomor rekening 0055-01-034768-50-8 di Bank BRI Cabang Mojokerto atas nama SOEHARO Bsc.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Wates, 14 Februari 2013
Pihak II (dua)
Pihak I (satu) yang memberi kuasa
Nama Tanda Tangan
Yang diberi kuasa
(WINARTI)
1. Agung
(
)
2. Adhi
(
)
3. Triono
(
)
Tanggal............................................... Nomor Reg........................................
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Mengetahui, Camat Magersari
Kepala Desa Wates
ABDUR RACHMAN TUWO
SETIJO PRIYANTO, SH.
SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertandatangan dibawah ini kami para ahli waris dari Almarhum Soeharto Bsc menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Soeharto Bsc tempat tinggal terakhir Dusun Wates Kecamatan Magersari Kota Mojokerto telah meninggal dunia pada hari Kamis Tanggal 14 Februari 2013, sesuai dengan Surat Keterangan Kematian Penduduk Nomor 474.3/21/417.504/2013. Almarhum semasa hidupnya pernah kawin sah dengan seorang perempuan yang bernama Winarti, dan anak bungsu beliau adalah : Nama Triono Pamungkas, S.E.
Umur 26 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Wates IV no. 10, Kota Mojokerto
Disamping meninggalkan seorang Istri dan 3(Tiga) orang anak yang masih hiudp, almarhum Soeharto Bsc juga meninggalkan harta kekayaan berupa tabungan di Bank BRI Cabang Mojokerto. Surat Keterangan Waris tersebut Dipargunakan untuk mengambil tabungan Britama dengan nomor rekening 0055-01-034768-50-8 atas nama Soeharto Bsc di BRI Cabang M ojokerto. Demikian kami tersebut di atas adalah para ahli waris dari aLmarhum Soeharto Bsc dalam pengertian para ahli waris yang lain tidak ada, dan apabila di kemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris Almarhum Soehato Bsc adalah menjadi tanggung jawab kami bersama dan tidak akan melibatkan Camat dan Kepala Desa. Wates, 14 Februari 2013 Ahli Waris Almarhum Soeharto BSC : Saksi-saksi : 1. Kiswo
(
)
1. Winarti
(
)
2. Kasrinamik
(
)
2. Triono
(
)
3.,Ratna
(
)
Tanggal
:...................................
Nomor reg
:................................... Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :
Mengetahui, CAMAT – MAGERSARI
Kepala Desa Wates
ABDUR RACHMAN TUWO
SETIJO PRIYANTO, SH.
