Suicidio Asistencia clínica: Guía práctica de psiquiatría médica

SUICIDIO Asistencia clínica Guía práctica de psiquiatría médica

José Carlos Mingote Adán Miguel Ángel Jiménez Arriero Ricardo Osorio Suárez Tomás Palomo

SUICIDIO Asistencia clínica Guía práctica de psiquiatría médica

DIAZ DE SANTOS

© José Carlos Mingote Adán, Miguel Ángel Jiménez Arriero, Ricardo Osorio Suárez, Tomás Palomo, 2004

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Ediciones Díaz de Santos, S. A. D.a Juana I de Castilla, 22 28027 Madrid (España) Internet: www.diazdesantos.es/ediciones E-mail: [email protected] ISBN: 84-7978-634-5 Depósito Legal: M. 26.730-2004 Diseño de cubierta: Ángel Calvete Fotocomposición: Fer, S. A. Impresión: Edigrafos, S. A. Encuadernación: Rústica-Hilo

IMPRESO EN ESPAÑA

Autores José Carlos Mingote Adán Jefe de Sección de Interconsulta Psiquiátrica del Hospital Universitario 12 de Octubre.

Miguel Ángel Jiménez Arriero Jefe de Servicio de Salud Mental de Arganzuela. Hospital Universitario 12 de Octubre.

Ricardo Osorio Suárez MIR de Psiquiatría Hospital Universitario 12 de Octubre.

Tomás Palomo Jefe de Servicio de Psiquiatría. Coordinador. Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.

Índice ÍNDICE .............................................................................................................

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1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................

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2. TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS .................................................... 1. CONCEPTO ........................................................................................... 2. SÍNDROME PRESUICIDAL ................................................................

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3. EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................................

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4. FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO .............................................. 1. FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS ............................................... 2. FACTORES BIOLÓGICOS .................................................................. 3. FACTORES FAMILIARES ................................................................... 4. FACTORES PSICOPATOLÓGICOS .....................................................

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5. PACIENTES QUE PRESENTAN PROBLEMAS ESPECIALES ....... 1. CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES ................................... 2. CONDUCTA SUICIDA EN ANCIANOS ............................................. 3. CONDUCTA SUICIDA Y ENFERMEDAD ORGÁNICA ................... 4. CONDUCTA SUICIDA Y ALCOHOL ................................................. 5. OTROS ...................................................................................................

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6. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO....................................... 1. EVALUACIÓN CLÍNICA ..................................................................... 2. EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA ........................................................

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7. MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTA RELACIONADA CON EL SUICIDIO .................................................................................. 1. DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN ................................................... 2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO....................................................... 3. DECISIÓN DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO ............................. 4. ¿QUIÉN DEBE VALORAR A LOS PACIENTES QUE INTENTAN SUICIDARSE? .................................................................. 5. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL ENFERMO SUICIDA ............... 6 SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL ...........................................

57 57 60 63 65 66 66 IX

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SUICIDIO: ASISTENCIA CLÍNICA

8. PREVENCIÓN ........................................................................................ 1. ¿EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA DEPRESIÓN REDUCE LAS TASAS DE SUICIDIO? ..............................................

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9. CONCLUSIONES ...................................................................................

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10. CASOS CLÍNICOS .................................................................................

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11. ANEXO .....................................................................................................

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I. ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHIK ...........................

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II. ESCALA DESESPERANZA (HS) (BECK, 1974) ............................

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III. SUICIDE IDEATION SCALE (SSI) (ESCALA PARA LA IDEACIÓN DE SUICIDIO) ...............................................................

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IV. CUESTIONARIO HAD .....................................................................

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V. LISTA DE CRITERIOS DE PÖLDINGER PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO, 1969 ...........................

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LECTURAS RECOMENDADAS ...........................................................

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BIBLIOGRAFÍA .....................................................................................

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Capítulo 1 Introducción

Según estimaciones recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se suicidan en el mundo un millón de personas, por lo que el suicidio constituye la primera causa de muerte violenta en la actualidad, susceptible de prevenirse si se identifican y controlan los factores de riesgo que determinan la conducta suicida. Esta es una de las conductas humanas asociadas de forma más directa con el sufrimiento, la enfermedad mental severa, y con la limitación de los recursos económicos y humanos. Los prejuicios acerca de la enfermedad mental, los trastornos afectivos, las adicciones y el resto de trastornos mentales que median en la conducta suicida, hacen que esta siga aumentado de forma dramática, sobre todo en varones entre 15 y 24 años. En los países occidentales el suicidio es la segunda causa de muerte en los adolescentes tras los accidentes de tráfico, lo que cuestiona los supuestos logros del estado del bienestar y obliga a reflexionar sobre la crisis de modelos tradicionales de familia y de valores morales, así como sobre el aumento del abuso de sustancias adictivas. Toda conducta suicida produce un fuerte impacto personal en los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes, con respuestas emocionales tales como miedo, culpa, ira, vergüenza y hasta sentimientos de traición. Estos hechos condicionan la práctica profesio1

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nal a menudo de forma defensiva o negativa, en forma de rechazo a aceptar otros pacientes suicidas o negando el riesgo suicida en sus pacientes por la amenaza narcisista que inducen en uno mismo. En definitiva, los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes experimentan una llamativa ambivalencia emocional hacia ellos, que puede condicionar cierto grado de negligencia perceptiva o instrumental para la seguridad del paciente. Es por ello que este libro está destinado a todo el personal sanitario, auxiliares, enfermería, médicos psiquiatras y no psiquiatras. Se recomienda que esté siempre a disposición del personal en los controles de cada servicio. La necesidad de esto se justifica además por la detección de un déficit asistencial importante en los pacientes que han cometido intentos de suicidio, lo que se traduce en un seguimiento inadecuado de estos pacientes durante su ingreso hospitalario y tras su alta del centro, con una tendencia general al riesgo de suicidio a corto plazo. Esta situación conlleva una clara responsabilidad legal y deontológica. Los profesionales sanitarios juegan un papel esencial en la prevención del suicidio, por lo que es importante identificar los grupos de riesgo, determinar las causas y considerar las medidas prácticas de prevención. En un estudio de Cattell y Jolley (1995), se diagnosticaron cuadros depresivos entre un 60-90% de los suicidios consumados. En los meses previos, una mayoría de su muestra había consultado con su médico generalista, lo que constituye una buena oportunidad para desarrollar estrategias de prevención diseñadas para mejorar el diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos. De un estudio de revisión realizado por los autores sobre Historias Clínicas (HC) de intentos de suicidio seleccionadas aleatoriamente en centros hospitalarios, se constató que ninguna cumplía los requisitos recomendados y establecidos por la Comisión de HC. Solo en algunas HC existía informe de alta, muchos episodios de suicidio no estaban documentados debidamente y los comentarios de evolución eran en general muy escasos, incluso en algunos

INTRODUCCIÓN

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de ellos no existía documentación que probara que estos pacientes habían sido evaluados por el Servicio de Psiquiatría. Asimismo, se comprobó que en contadas ocasiones se había contactado con el dispositivo de Psiquiatría, ya que habitualmente, la información al alta de estos pacientes no se había facilitado a las Unidades de Salud Mental. En muchos casos, la descripción del episodio únicamente aparecía archivado en el servicio que trató inicialmente el caso, sin dar cuenta de ello al Archivo General, donde deben constar todos los datos del paciente. En los intentos suicidas que no precisaron hospitalización, el informe de urgencias no se incorporó a la HC del paciente (en el caso de que el paciente la tuviese abierta en este hospital). Los intentos o muertes por suicidio no son atendidos habitualmente en el contexto del Servicio de Psiquiatría, sino que suelen atenderse en los Servicios de Urgencias, en la Unidad de Cuidados Intensivos y en el Servicio de Medicina Interna, donde son evaluados mayoritariamente estos pacientes. Esta asistencia corresponde aproximadamente al 70% de todos los intentos realizados, por lo que ahí se encuentra una buena herramienta de detección de los mismos. Desde estas unidades pueden ser derivados nuevamente a su domicilio o ser evaluados por Psiquiatría. Esta decisión suele ser tomada por el médico que ha atendido al paciente en función de la severidad del intento y a la presencia o no de patología psiquiátrica asociada. A la hora de tomar esta decisión debe tenerse en cuenta que el mejor predictor de conducta es la conducta previa, y que en concreto el intento de suicidio en un paciente psiquiátrico es el mejor predictor futuro de suicidio consumado. Es decir, que el paciente que ha hecho un intento de suicidio puede repetirlo y consumarlo. Si bien la gran mayoría de las personas que hacen un intento de suicidio no acaban suicidándose, un 10% de los intentos de suicidio se consuman después, a razón de un 1% cada año.

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Los objetivos de este trabajo son: 1. Que exista un instrumento escrito sobre las intervenciones a realizar para detectar y prevenir la conducta suicida en el Hospital General y en los dispositivos de la red asistencial pública general. 2. Mejorar la detección del riesgo autolítico y la gravedad del intento suicida. 3. Facilitar el aprendizaje de mecanismos de control interno que maximicen la eficacia de las intervenciones. 4. La puesta en marcha de mecanismos institucionales de control externo, que aseguren la implantación del procedimiento operativo de seguridad del enfermo con alto riesgo de suicidio y del personal sanitario.

Capítulo 2 Tipos de conductas suicidas

1. CONCEPTO Las primeras descripciones clásicas consideraron suicido e intento de suicidio como parte de un mismo acto cuya única diferencia sería el resultado o no de muerte. Pronto aparecieron, sin embargo, trabajos que cuestionaban este modelo (Hendin, 1965) y dudaban incluso de la intencionalidad última de las conductas de muchas víctimas. Investigaciones epidemiológicas posteriores confirmaron esto último, ya que las poblaciones de pacientes que fallecían por actos suicidas y aquellos que sobrevivían a los mismos resultaban muy distintas, tanto desde el punto de vista psiquiátrico como demográfico (Stengel, 1980). La incidencia de conductas suicidas no fatales era extraordinariamente frecuente en comparación con la forma más rara de suicidio consumado. Una gran mayoría de estas personas que hacían un intento de suicidio no acababan consumándolo, lo que demostraba la diferencia entre ambos tipos de conducta. Estas tesis llevaron a muchos autores a considerar los intentos como conductas totalmente distintas del suicidio, llegando a utili5

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zarse términos diferenciadores específicos: parasuicidio, autolesiones, pseudosuicidio, etc. Un concepto muy aceptado en Europa es el de parasuicidio (Kreitman, 1969) que excluía en su definición la orientación psicológica hacia la muerte: • Parasuicidio: acto sin desenlace fatal en el que el individuo de forma deliberada inicia una conducta no habitual, sin intervención de otros, en la que se autolesiona o ingiere sustancias en dosis mayores a las terapéuticas y cuyo objetivo es producir cambios que el sujeto desea por medio de las consecuencias actuales o esperadas de su acción. O’Carroll et al (1996) proponen una nomenclatura para los epifenómenos más básicos de la suicidiología. El objetivo de esta propuesta es minimizar la confusión entre aquellos que trabajan para entender y prevenir el suicidio, mediante una nomenclatura operacional que defina claramente y sin ambigüedad una serie de términos básicos de la conducta suicida. Por tanto, es especialmente adecuada para la investigación y define los siguientes conceptos: Esta terminología ha sido adaptada por el NIH estadounidense (National Institute of Mental Health) para financiar proyectos de investigación en suicidio. Los intentos de unificar la terminología llevaron a la OMS a proponer unos términos muy concretos y útiles como base común para la designación, equiparando el suicidio a las causas externas de mortalidad y homicidios, clasificándolo entre los códigos X60-X84 (CIE-10): — Acto suicida: se entiende por tal la acción mediante la cual el sujeto se causa una lesión, independientemente de su intención y del conocimiento de sus motivos. — Suicidio: aquella muerte que resulta de un acto suicida. — Intento de suicidio: un acto suicida cuyo resultado no fue la muerte.

TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS

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Tabla 2.1. Conducta suicida

Intención de morir

Sin lesiones Conductora Con instrumentalizadora lesiones Muerte

InstrumenResultado talizado Sin lesiones Lesiones Muerte No

Sí

No No

Sí Sí

Sí

⫾

Sí

⫾

Sí

⫾

X X X

Intento de suicio

Actos suicidas

Sin lesiones Con lesiones Suicidio consumado

X X X

Otros autores definen ambos conceptos, intento y suicidio, como fenómenos que se originan de una misma situación: el intenso sufrimiento por la inadaptación al entorno y la incapacidad para ver otra solución alternativa. Conviene tener claro cuáles son los perfiles epidemiológicos específicos de los suicidios consumados y de los intentos suicidas, pero resulta poco adecuado para la prevención de los mismos. Epidemiológicamente son distintas poblaciones, pero ello no implica que no exista relación entre ellas. La prevalencia de intentos de suicidio es mayor en estudios retrospectivos de población con suicidios consumados. A la hora de abordar la prevención del suicidio no se pueden establecer diferencias entre ambas situaciones, cualquier aviso de intención suicida es un suicidio en potencia. 1.1. Suicidio Suele acontecer en un varón, de edad superior a 45 años, que utiliza un método efectivo, rápido, premeditado y realizado en soledad.

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Es frecuente que no presente desencadenantes externos importantes, aunque a veces pueden argumentar razones afectivas (principalmente las mujeres) o profesionales (principalmente los hombres). En su ambiente destacan el aislamiento, la soledad y los antecedentes depresivos o suicidas. Manifiestan habitualmente una clara anhedonia, apatía, abulia e inhibición, sin deseos de pedir ayuda. En el 93% de los suicidas se detecta patología psiquiátrica en el momento suicida. Principalmente depresión (65%), alcoholismo (25%), trastorno de la personalidad (5%) y esquizofrenia (3%). Los métodos suicidas que destacan son en primer lugar los traumáticos (precipitación, atropello, armas blancas o de fuego), a continuación los tóxicos (farmacológicos en primer lugar) y finalmente la asfixia (principalmente ahorcamiento). Este último pasa a ser el primer método en ambientes culturales rurales. Igualmente, por sexo se ve una predilección específica: los hombres utilizan más a menudo todos los métodos traumáticos, mientras que las mujeres prefieren los tóxicos como método suicida. 1.2. Intento suicida Suele ser de predominio en mujeres menores de 35 años, se realiza de modo impulsivo, no premeditado, público, y con un método no letal. Como desencadenante habitual suelen referir frustraciones afectivas, y no se detectan trastornos psiquiátricos importantes; pero sí una afectividad inestable, ansiosa, con baja tolerancia a la frustración y con una marcada hiperreactividad somática. Su ambiente lo describen como conflictivo, frustrante y no receptor de sus demandas de ayuda. Un porcentaje importante lo repiten (30%) y finalmente terminan suicidándose (10%), constituyendo el 25% de todos los suicidios consumados. Especial precaución debe tomarse en aquellas situaciones de intentos de suicido repetidos, de frecuencia o intensidad


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crecientes. El mayor riesgo, en la repetición, lo representan las personas solitarias, de nivel socioeconómico alto, con abuso de alcohol o drogas, y profesionalmente las mujeres médicos. Normalmente se les diagnostica de trastorno adaptativo (71%), y como motivos principales refieren sentimientos de frustración y conflictos por inmadurez afectiva o inseguridad personal. En estos pacientes es frecuente encontrarnos con los rasgos de personalidad que habitualmente se han utilizado para describir las personalidades histéricas o borderline: inmadurez, egocentrismo, dependencia, hostilidad, ansiedad, impulsividad y baja tolerancia a la frustración. El método principal en los intentos suicidas es el tóxico, principalmente el farmacológico, seguidos de los traumáticos y finalmente de la asfixia. Las intoxicaciones medicamentosas suelen representar el 2-3% de las urgencias, ocurren durante el día y tienen una mortalidad baja. Es frecuente que sean mujeres jóvenes (un 90% son de sexo femenino entre los adolescentes), solteros y separados. Los fármacos utilizados son principalmente los sedantes, y frecuentemente están mezclados con otras medicaciones y alcohol. Suelen ser derivados a casa en su mayor parte. Tabla 2.2. De Mann, 1987 (modificado). Suicidio – – – – – – – – – –

Mayores Varones Conflicto intrapersonal Actos planeados Aislamiento de los demás Método de alta letalidad Intención moderada/alta Baja probabilidad de ayuda Menor hostilidad Menor psicopatología del carácter

De Mann, 1987 (modificado).

Intento de suicidio – – – – – – – – – –

Jóvenes Mujeres Conflicto interpersonal Actos impulsivos Comunicación con otros Método de baja letalidad Intención baja/moderada Alta probabilidad de ayuda Mayor hostilidad Mayor psicopatología del carácter

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Muchos de estos casos deberían haberse considerado inicialmente como suicidios frustrados y formar parte del primer grupo antes descrito. También conviene diferenciarlos de conductas de simulación o manejo consciente y premeditado del entorno, o de conductas de descontrol impulsivo ante situaciones de frustración afectiva tras las cuales entran en pánico y piden ayuda para evitar morirse. Los intentos de suicidio podrían clasificarse, según el conflicto básico que está presente, en cuatro grandes grupos: 1. El primer grupo, que se podría resumir como «Escúchame», es aquel en el que se pretende dar importancia y transmitir un estado de desesperación personal que los demás ignoran. 2. En el segundo grupo existe la pretensión de movilizar los remordimientos del otro para que modifique su actitud. Se podría resumir como «Tienen la culpa». En estos dos primeros, los más frecuentes en los intentos suicidas, la muerte surge accidentalmente en un intento de transmitir algo como finalidad en sí misma. 3. En el tercer grupo: «No quería hacerlo», destaca el suicidio como castigo a un acto avergonzante, o ante profundas vivencias de culpabilidad. 4. Es en el cuarto grupo, que se podría resumir como «No quiero vivir, soy un estorbo», donde frecuentemente nos encontramos con los pacientes más críticos. Bien por sufrir graves alteraciones de la personalidad o por ser manifestaciones de auténticos cuadros depresivos, a veces, aún en fase subclínica. En los dos últimos tipos de intentos suicidas, la muerte sí surge como finalidad en sí misma.


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1.3. Ideación suicida Es la forma más común de conducta suicida. Se habla de ideación suicida cuando un sujeto persistentemente piensa, planea o desea cometer suicidio. En estudios de población general se encuentra que un 20% de personas reconocen haber tenido al menos un episodio de ideación suicida moderada o severa, definida como ideas persistentes de suicidio que duran al menos dos semanas, haciendo algún plan e identificando los medios necesarios. 2. SÍNDROME PRESUICIDAL Desde hace años se acuñaron términos como suicidalidad, estado presuicidal o síndrome presuicidal. — Suicidalidad: entendemos por tal la integral de cuantas ener-gías y funciones psíquicas actuales tienden al acto suicida, o lo que es lo mismo, los factores personales o ambientales que predisponen a una conducta autodestructiva episódica o recurrente. — Estado presuicidal: nos referimos a la situación de riesgo inminente de suicido, con un funcionamiento psicológico caracterizado por: angostamiento y reducción de la vida psíquica, aislamiento e inhibición de la agresividad y vuelta contra sí mismo de la misma; y además por la presencia de deseos y fantasías de muerte o autodestrucción. El síndrome presuicidal explica de forma muy acertada las etapas por las que pasa el paciente suicida antes de intentarlo. Se divide en tres estados. 1. El suicidio aparece como posibilidad para resolver los problemas reales o aparentes, surgiendo e inducido por noticias de suicidios impactantes y facilitado por esa inhibición y vuelta contra sí de la agresividad, que referíamos anteriormente.

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2. Aparece una intensa ambivalencia entre las tendencias constructivas y destructivas que han surgido. La persona sufre tensa angustia y hace repetidas llamadas y avisos, que la mayor parte de las veces no son atendidas ni entendidas. 3. La decisión ya está tomada. A veces se acompaña de una sorprendente mejoría de ánimo. La llamada «tranquilidad siniestra», en la que el futuro suicida se desinteresa por todo, incluso por su propio sufrimiento, y se dedica exclusivamente a realizar los preparativos y conseguir los medios para realizar su suicidio. Gráfica síndrome presuicidal

FASE 1 (surge la idea)

FASE 2 (lucha ante la idea)

FASE 3 (decisión ante la idea) –% SUICIDIO

Suicidio impulsivo (Fase 2 es corta, en cortocircuito) +% –%

Suicidio finalista (Fase 2 intermedia, y con clara evolución hacia la identificación de la idea suicida)

–%

SUICIDIO

Suicidio ambivalente (Fase 2 es larga, y con periodos a favor o en contra de la idea suicida)

SUICIDIO

+%

+%


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En función de las diferentes situaciones clínicas, sociales o personales, podemos observar que el desarrollo del proceso suicida a lo largo de estas tres fases es muy diferente. La fase 2ª diferencia mediante su curso tres tipos diferentes de actos suicidas: Así, en las personalidades inmaduras, infantiles, explosivas o impulsivas, igual que en los estados de embriaguez o en los brotes psicóticos de la esquizofrenia, el desarrollo surge en forma de cortocircuito, pasando de la ocurrencia al acto, casi sin fase de ambivalencia. En este tipo de suicidio casi no se nos da tiempo para evitar el intento y únicamente podemos actuar a posteriori, si ha fracasado, mediante la contención de su impulsividad. En los suicidios generados por procesos neuróticos, lo frecuente es que la fase central sea más larga, y que la lucha ambivalente entre sus deseos, a favor o en contra del suicidio, nos permita actuar preventivamente ayudándoles en la elaboración psicológica de los conflictos, si hemos tenido una actitud de escuchar sus avisos y llamadas de socorro. Es en los problemas depresivos más biológicos y en la psicosis, donde más frecuentemente nos encontramos con que el síndrome presuicidal parece avanzar con independencia de lo que hagamos y más en función del curso clínico de la enfermedad. Esta situación nos obliga, en muchas ocasiones, al ingreso psiquiátrico breve como única alternativa para evitar el suicidio consumado.

Capítulo 3 Epidemiología

Todos los años fallecen por suicidio un millón de personas en el mundo, de los que el 17% ocurren en personas mayores de 65 años y el 20% en adolescentes y adultos jóvenes. En España, en 2003 fueron unas 3.500. Los intentos de suicidio son 10 veces más frecuentes y la mayoría se producen antes de los 35 años. Como causa de muerte, el suicidio se sitúa en la mayoría de países entre las diez primeras, llegando a ser la segunda o tercera causa de muerte violenta en la adolescencia, y la primera en determinados grupos de pacientes psiquiátricos. Alrededor del 1% de la mortalidad global en los países occidentales es consecuencia de actos suicidas, en clara relación con la existencia de uno o varios trastornos mentales habitualmente no diagnosticados ni tratados de forma adecuada. Se calcula que por cada persona que fallece por suicidio otras 22 acuden a los servicios de urgencias por conductas suicidas (ver Tabla 2.1). Estas conductas suponen un enorme impacto sanitario en los servicios asistenciales de los países occidentales; así, en el total Europa se estima cercano al millón de urgencias hospitalarias. De hecho se ha estimado que la conducta suicida está presente en el 38% (95% CI, 33-43%) de las urgencias psiquiátricas. La conexión entre las conductas y el suicidio es clara: el 50% de los suicidas tie15

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nen antecedentes de conducta suicida previa, aproximadamente el 1% de estos pacientes atendidos en el medio hospitalario fallecen por suicidio al año siguiente, y entre un 3-5% en los siguientes 5-10 años. También se ha comprobado cómo la mortalidad prematura, tanto por causas naturales, accidente o suicidio, está elevada en pacientes con conducta suicida. El coste económico en EE UU es de 111.000 millones de dólares frente a los 48.000 que se le atribuyen a la depresión. En el periodo que va de 1994 a 2000, en este país se produjeron 30.027 suicidios anuales de media, con un total de 1.096.075 años potenciales de vida perdidos, cuyo coste es de 19.000 millones de dólares por año. El impacto sobre la sociedad puede medirse con un indicador, el DALY (disability-adjusted life years). De acuerdo con el mismo, el suicidio era responsable en 1998 del 1,8% del total del impacto de las enfermedades en el mundo. En los países desarrollados se incrementaba hasta el 2,3%. Estas cifras equivalen a la carga que suponen los homicidios y el doble de la diabetes. Su incidencia es muy variable y está en función de múltiples factores sociales, culturales, religiosos o económicos, y aunque su cifra parece haberse mantenido estable durante los últimos 30 años, no sucede lo mismo con la incidencia entre los diversos grupos de riesgo. Así, se ha observado un incremento en la adolescencia, una disminución en la edad adulta y se sospecha igualmente un importante incremento en la vejez, sobre todo en los pacientes de mayor edad. El suicidio en adolescentes y adultos jóvenes y en la población anciana constituye un verdadero problema de salud pública, ya que entre los primeros es una de las primeras causas de muerte y entre los segundos comienza a ser acuciante debido al elevado número que representan. El promedio mundial se sitúa alrededor de un 8/100.000 habitantes. Pero en los llamados países del «Cinturón Suicida» alcanza un 25/100.000 (nórdicos, germánicos, Japón). En los EE UU se sitúa en un 12/100.000, y en los países mediterráneos y católicos de Europa está próximo al 10/100.000. En España, según se

EPIDEMIOLOGÍA

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utilicen cifras oficiales o trabajos de campo, se recogen incidencias del 3,3 o del 9/100.000. Parece que en el medio rural estas cifras son uno o dos puntos inferiores a las del medio urbano. Pero en las diferentes poblaciones de riesgo nos podemos encontrar con cifras muy diferentes a las cifras promedio, alcanzando, por ejemplo, en mayores de 64 años, hasta un 24/100.000. Estas cifras están muy condicionadas por los métodos y actitudes ante la recogida de la infor-mación. Hay muchos países del Tercer Mundo en los que simplemente no se recoge la información y otros, en los que por razón religiosa o económica, se tiende a ocultar los suicidios como moti-vo de la muerte.

Capítulo 4 Factores de riesgo de suicidio

Los modelos explicativos actuales de la conducta suicida son de tipo multidimensional y recogen diferentes factores de riesgo o de vulnerabilidad que interaccionan a lo largo del desarrollo vital, como puede ser padecer un trastorno mental o la existencia de antecedentes familiares psiquiátricos o suicidas; junto con factores de protección o de resistencia como autoeficacia o recursos personales, según las capacidades de afrontamiento de las demandas adaptativas, estrés, etc. Cada uno de los factores de tipo biológico, socioambiental y/o psicológico tiene su propio peso específico, pero ninguno de ellos es suficiente para explicar tales conductas. Desgraciadamente, aunque podemos reconstruir la etiopatogenia después del acto, aún no disponemos de los conocimientos suficientes para poder predecir con exactitud estas conductas (Pokorny, 1983). La identificación de factores de riesgo específicos es compleja, debido a la elevada concurrencia de otras patologías psiquiátricas, y especialmente de cuadros depresivos.

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1. FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS El suicidio, si bien es un hecho personal, solo puede comprenderse dentro de la sociedad a la que pertenece. La sociedad influye sobre el individuo induciéndole al suicidio ante determinadas situaciones: afrenta al honor, fracasos económicos, desengaños amorosos, etc. 1.1. Edad La tasa de suicidio consumado se incrementa con la edad, encontrándose las cifras más elevadas entre los sujetos mayores de 65 años, siendo extremadamente raros los casos de suicidio en menores de 12 años. La tasa de suicidio alcanza su pico máximo a los 5060 años en mujeres y 60-70 años en varones. El intento de suicidio es mucho más frecuente entre los jóvenes, sobre todo mujeres. En un estudio realizado por la OMS entre 1989 y 1992 se vio que las tasas más elevadas estaban entre los 15-24 años para las mujeres y los 25-34 para los varones. Ese mismo estudio muestra cómo la tasa de intentos disminuye a medida que se incrementa la edad, de modo que el número de intentos es mucho menor a partir de los 55 años. Sin embargo, los intentos suicidas en ancianos deben tomarse con absoluta seriedad, ya que poseen unas características más parecidas a las del grupo de suicidio consumado, siendo mucho mayor el riesgo. 1.2. Sexo Aproximadamente el 80% de los suicidios consumados son varones, con una mortalidad por suicidio de 2 a 3 veces superior a la de las mujeres, si bien se está produciendo un incremento paulatino de suicidios consumados entre las mujeres, sobre todo en algunos países entre los que se encuentra España.

FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO

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Por el contrario, son las mujeres las que con más frecuencia llevan a cabo intentos de suicidio. 1.3. Estado civil El suicidio es un hecho más frecuente en las personas solteras, separadas, divorciadas o viudas. Parece que el matrimonio protege del suicidio, tanto en varones como en mujeres, pero está relacionado con otras variables como la edad, el sexo y el aislamiento social. El suicidio es más frecuente entre los divorciados y los viudos, seguidos a gran distancia por los solteros, casados sin hijos, y finalmente los casados con hijos. El suicidio en la mujer está menos influenciado por el estado civil. La asociación con el divorcio es compleja, dado que su significado social se está modificando. Además, la ruptura de la relación de pareja puede expresar también psicopatología en la persona divorciada. La protección que el matrimonio confiere sobre el suicidio va mermando con la edad, especialmente en mujeres. Por otro lado, el matrimonio tiene un efecto negativo en los adultos más jóvenes (15-19 años) incrementando el riesgo suicida, lo cual puede interpretarse como que el matrimonio fue un acto no suficientemente meditado que llegó a producir situaciones familiares insatisfactorias. De cualquier modo, como todos aquellos factores psicosociales que conducen al aislamiento, la ruptura de la estructura familiar facilita el desarraigo, favoreciendo así el suicidio. En lo que respecta a los intentos de suicidio, las tasas más elevadas suelen presentarse en mujeres adolescentes y jóvenes, tanto solteras como divorciadas (25-35 años) y entre varones solteros (30-40 años). Cuando los intentos de suicidio acontecen en personas casadas, lo más frecuente es que se haya producido una ruptura en el matrimonio recientemente.

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1.4. Situación laboral El desempleo es por desgracia un factor tan frecuente en determinados países que su papel como factor precipitante de suicidio ha ido disminuyendo, siendo sobre todo importante en los casos de elevado tiempo de desempleo, trastornos mentales asociados y dificultades en las relaciones interpersonales o sociales. La relación desempleo-acto-suicida es más significativa si se asocia con el tiempo de desempleo (más prolongado, mayor riesgo). Parece estar implicado de varias maneras en la conducta suicida ya que favorece la depresión y disminuye la autoestima entre otras causas. La profesión médica se ha relacionado con una alta tasa de suicidio, en el estudio de De la Cruz (1988) se recogen las siguientes conclusiones: • Las mujeres estudiantes de medicina presentan una tasa de suicidio superior a la de la población general. • Los médicos residentes tienen una tasa de suicidio similar a la de la población general e inferior a la de los médicos en general. • Los médicos, sobre todo mujeres, en ejercicio, tienen mayor tasa de suicidio que la población general, y en particular los psiquiatras, otorrinos, cirujanos, anestesistas y dentistas. • Los médicos que se suicidan suelen tener un trastorno mental de tipo afectivo o de dependencia de tóxicos. Habitualmente han sufrido recientes dificultades familiares o profesionales. La disponibilidad de acceso a drogas es un importante factor mediador.

1.5. Clase social y nivel cultural Parece que el suicido consumado es más propio de las clases sociales altas y los intentos de suicidio son más frecuentes en indi-


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viduos de clase social baja (Schmidtke, 1996). Este hecho fue especialmente llamativo en un estudio de EE UU, donde las tasas de suicidio eran especialmente elevadas en el grupo social más bajo (desempleo, altas cotas de miseria, tóxicos, enfermedad mental) y entre ejecutivos de clases más elevadas (estrés, múltiples responsabilidades, búsqueda del éxito). Los resultados son de todos modos imprecisos por estar relacionados con otras variables. En cuanto al nivel educativo, cuanto mayor es éste, mayor resulta el riesgo de suicidio consumado y menor el riesgo de intento de suicidio. Según Costa (1977) existe un grupo especial de riesgo formado por los estudiantes universitarios. 1.6. Distribución geográfica Encontramos una mayor tasa de suicidios en países desarrollados, grandes ciudades, núcleos con alta densidad de población, clase social alta y elevado nivel cultural. Por el contrario, la tasa más baja se encuentra en los países subdesarrollados, medio rural, personas con creencias religiosas y clase social baja. No se conoce con exactitud si el suicidio es más frecuente en el medio rural o en el urbano. En las ciudades se registra un mayor número de intentos pero al final la letalidad es mucho más baja que en el medio rural, posiblemente debido a un mejor acceso a los medios sanitarios. La existencia de tasas de suicidio más elevadas en las ciudades puede ser achacada al aislamiento social y anonimato de las mismas. Dentro de las ciudades, es en los barrios más pobres donde se observan las tasas de suicidio más altas, lo que parece estar en concordancia con las peores condiciones de vida y los problemas de adaptación, de abuso de alcohol y otras sustancias. La importancia del aislamiento social parece que es más psicológica que geográfico o físico. Es un factor de riesgo importante, sobre todo en las personas mayores y los enfermos.

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1.7. Religión Durkheim llevó a cabo varios estudios en los que observó que el suicidio consumado era tres veces más frecuente entre los protestantes que entre los católicos y judíos. Sin embargo, los intentos de suicidio son aproximadamente igual de frecuentes en todas las creencias religiosas. Según estos trabajos, la religión sería un factor protector frente al suicidio, debido a la integración social que proporciona al sujeto que la profesa y la anulación de las tendencias individualistas. Sin embargo no debemos olvidar que, por ejemplo, para la religión católica el suicidio es un pecado, lo que también podría influir negativamente en la recogida de datos. 1.8. Factores climáticos y época del año El viento, muy posiblemente, ejerce una clara influencia sobre el suicidio. En determinadas zonas donde éste es muy intenso se ha objetivado un mayor número de conductas suicidas. También se ha relacionado con la temperatura, la humedad y las fases lunares, aunque los resultados suelen ser contradictorios. En diversos estudios se objetiva una mayor frecuencia de suicidios consumados e intentos en primavera y al inicio del verano, descendiendo en invierno, y en otros, el incremento se observa en otoño. En cuanto al día de la semana (Martí y Corbella, 1988), los suicidios eran menos frecuentes durante el fin de semana. Ros y Rodríguez (1993) encontraron un mayor número de suicidios los viernes. 1.9. Estrés y acontecimientos vitales Los estudios realizados confirman la existencia de acontecimientos vitales estresantes de tipo negativo en los meses anteriores al intento o al suicidio consumado (Adam, 1990; Yufit y Bongar, 1992). El estrés suele ser crónico y lentamente acumula-


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tivo. Además, los factores estresantes deben situarse en el contexto de una determinada estructura de la personalidad y de capacidad de adaptación al estrés. Entre los varones, son estresores comunes la enfermedad somática, los conflictos interpersonales y la separación. Entre las mujeres predomina la enfermedad mental, los conflictos interpersonales y la pérdida de un ser querido. 1.10. Emigración La emigración supone un desarraigo afectivo y cultural, además de las posibles dificultades de integración económica y social en el nuevo país. Todo ello propicia el aislamiento e incrementa el riesgo suicida (Chandrasena, 1991; Ferrada-Noli, 1995). El riesgo es menor cuando emigra toda la familia, en los jóvenes, en los que emigran por voluntad propia, y en aquellos casos en que se mantienen las tradiciones y costumbres originales.

Tabla 4.1. Grupos con un riesgo de suicidio superior al de la población general

Varones vs, mujeres Antecedentes personales psiquiátricos 4 semanas de alta de un hospital psiquiátrico Historia personal de autolesiones Alcoholismo Abuso de sustancias Presos Médicos Parados Divorciados Clases socioeconómica baja (National electronic Library for Mental Health).

Aumento de riesgo

x 2-3 x 10 x 100-200 x 10-30 x 5-20 x 10-20 x5 x2 x 2-3 x 2-5 x4

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1.11. Medios de comunicación La propaganda sobre el suicidio puede inducir al mismo, mediante un proceso de identificación en aquellos pacientes con una ideación suicida relativamente estructurada. Son conocidas las llamadas «epidemias de suicidios» entre adolescentes y población geriátrica, sobre todo. 2. FACTORES BIOLÓGICOS La mayor parte de los estudios sobre factores biológicos se ha llevado a cabo mediante necropsia en los casos de suicidio consumado, pero también existen estudios sobre pacientes con intentos de suicidio. De todos los neurotransmisores relacionados directa o indirectamente con las conductas suicidas, la serotonina es la que ha recibido una mayor atención por parte de los investigadores, debido a las numerosas evidencias que vinculan a este neurotransmisor con manifestaciones de tipo suicida, así como otros actos de naturaleza impulsiva y violenta. 2.1. Niveles de 17-hidroxicorticoides Varios autores han puesto de manifiesto la existencia de niveles elevados de esta sustancia (por encima de 10 mg/24 h) en días previos al suicidio. Estos niveles serían consecuencia de la hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. 2.2. Niveles de serotonina La hipótesis serotoninérgica ha sido más apoyada que la noradrenérgica. Se basa en la relación que existe entre la depresión y la disminución de los niveles de serotonina (Lapin, 1969). Así, se han encontrado niveles bajos de serotonina en sangre en casos de suicidio consumado. Además, se han encontrado niveles bajos de su metabo-


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lito, el ácido 5-hidroxiindolácetico (5-HIAA) en el tronco cerebral y otros núcleos subcorticales, así como en LCR de pacientes suicidas. 2.3. Niveles de colesterol En un estudio llevado a cabo en EE UU (Engelberg, 1992), se vio que la disminución de las concentraciones séricas de colesterol mediante tratamiento farmacológico o dietético se asociaba a un incremento de las muertes atribuibles a violencia o suicidio. La explicación a este fenómeno podría ser que los niveles bajos de colesterol en la membrana sináptica provocan una disminución de los receptores serotoninérgicos, con lo que se reduce la concentración de serotonina a nivel cerebral. 2.4. Noradrenalina No se han evidenciado modificaciones significativas en la noradrenalina ni en su metabolito 3-metoxi 4-hidroxifenilglicol (MHPG). 2.5. Dopamina Las determinaciones postmortem de la dopamina y el ácido homovalínico (HVA) dan resultados contradictorios, aunque parece que hay una disminución de ambos en los cerebros de pacientes suicidas. 2.6. Otras sustancias Widdowson (1992) encuentra una disminución significativa del neuropéptido Y y en el córtex frontal (14%) y núcleo caudado (27%). Arato (1988) observó un incremento de CRF en LCR de pacientes suicidas, con una disminución de densidad de receptores CRF en el córtex frontal.

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2.7. Actividad plaquetaria La captación plaquetaria puede estar disminuida en la depresión y en la tentativa de suicidio (Kaplan, 1982; Castrogiovanni, 1992). Además, la actividad MAO plaquetaria se correlaciona positivamente con la concentración de 5-HIAA en LCR. Van Kempen (1992) sugiere que la actividad MAO plaquetaria podría comportarse como un marcador de rasgo, mientras que la tasa de serotonina sería un marcador de estado. 3. FACTORES FAMILIARES Numerosos estudios han confirmado el destacado papel que desempeñan las conductas suicidas en la familia como factor de riesgo. Una historia familiar de suicidios incrementa el riesgo con independencia del diagnóstico, de la misma manera que la ausencia de antecedentes familiares disminuye la probabilidad del mismo. Las explicaciones propuestas pueden agruparse en dos categorías fundamentales: los factores genéticos de transmisión de las conductas suicidas y los fenómenos psicológicos adquiridos en la familia. La historia familiar positiva de suicidio violento debería, por tanto, ser considerada como un fuerte predictor de conducta suicida dentro de un trastorno depresivo mayor. Por desgracia, en numerosas ocasiones los propios familiares esconden la existencia de ciertos suicidios consumados, negando el conocimiento de un riesgo genético cierto a sus descendientes, e impidiendo toda forma de intervención preventiva posible. 3.1. Factores familiares hereditarios Un estudio acerca del suicidio en la población general descubrió que el 6% de los sujetos que lo habían consumado tenían un pariente suicida. Tsuang (1983) observó que los familiares de primer grado


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de pacientes suicidas tienen un riesgo ocho veces mayor de suicidio que las familias con controles normales. El riesgo es significativamente mayor entre los familiares de primer grado de pacientes deprimidos que entre familiares de pacientes esquizofrénicos o bipolar. En 1965, Haberlandt descubrió por primera vez la concordancia de conductas suicidas entre gemelos homocigotos, siendo mucho menor entre los heterocigotos. En 1979, Schulsinger encontró que los familiares biológicos de un grupo de pacientes suicidas con trastorno afectivo, realizaron un mayor número de suicidios que sus familiares adoptivos. En los familiares biológicos de adoptados que cometieron suicidio había un 4,5% de incidencia, frente al 1% de los familiares de los controles. No hubo suicidio en los familiares adoptivos de ningún grupo. Respecto al carácter hereditario de las conductas suicidas, este podría deberse a la transmisión genética de un trastorno psiquiátrico de tipo afectivo o a la existencia de un factor genético directamente asociado al comportamiento suicida. Kety (1986) sugiere que el factor genético del suicidio podría producirse por una incapacidad para controlar las conductas impulsivas, con independencia de la existencia o no de un trastorno psiquiátrico. Los trastornos afectivos o el estrés ambiental serían mecanismos potenciadores de esa conducta impulsiva de base, dirigiéndola hacia el acto suicida. 3.2. Factores familiares no hereditarios Algunos estudios destacan la importante influencia del medio sociofamiliar, de manera que la ausencia durante la infancia de una relación segura con una de las figuras parentales provocaría una distorsión de las imágenes paterna o materna, y consiguientemente tendencia al aislamiento, soledad y suicidio. Por lo general, los adolescentes que cometen intentos de suicidio se caracterizan por vivir bajo un estrés considerable y haber experimentado muchas pérdidas parentales tempranas por muerte, separación o divorcio de los padres, así como cambios significativos dentro de su núcleo familiar.

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Por otra parte, los trastornos afectivos en los familiares más cercanos, especialmente en la madre, podrían contribuir al desarrollo de síntomas depresivos en adolescentes y adultos jóvenes, lo cual aumentaría el riesgo de comportamientos suicidas en ellos (Gould, 1996). 4. FACTORES PSICOPATOLÓGICOS El comportamiento suicida es una de las formas extremas de conducta evitativa o de escape de una realidad insoportable sobre la que se ha perdido la posibilidad de ejercer control personal y en el que predominan los sentimientos de desesperanza. Este estilo de afrontamiento de tipo evitativo predice varios tipos graves de trastornos mentales en general y de conducta suicida en particular. Las conductas suicidas pueden tener distintos significados individuales, sea como acto autodestructivo, como autocastigo o como intento de solución de problemas para los que no se cree contar con otra respuesta. Se han reconocido varios factores psicopatológicos que pueden determinar la conducta suicida: desesperanza, depresión, alcoholismo, aislamiento social, impulsividad, cuadros confusionales, psicosis, entre los más importantes. Así, con independencia del diagnóstico, la enfermedad psiquiátrica se convierte en el factor de riesgo más importante de suicidio. Los trastornos mentales más relacionados son los trastornos afectivos, trastornos de la personalidad, esquizofrenia y alcoholismo. La prevalencia de trastornos mentales es similar en suicidios consumados e intentos de suicidio (Beautrais, 1996). Generalmente, los diagnósticos de trastornos psicóticos se asocian a suicidio consumado, mientras que los intentos son más frecuentes en los trastornos de personalidad, distimia y trastornos adaptativos. La conducta suicida se asocia con todos los trastornos mentales, de forma que la prevalencia vida del suicidio consumado fluctúa entre el 515%, sobre todo en pacientes con trastornos comórbidos.


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4.1. Trastornos afectivos Los trastornos afectivos constituyen el grupo con mayor riesgo de conductas suicidas. El riesgo de suicidio consumado en un paciente depresivo a lo largo de su vida es de un 15% (25 veces mayor que la población general; Murphy, 1982; Paykel, 1974), y depende más de la evolución de la enfermedad que de sucesos cotidianos de la vida. Si las depresiones tienen sintomatología delirante alcanzan la mayor probabilidad suicida (Rose, 1983). Otros autores consideran que la severidad del intento está más relacionada con la vivencia de desesperanza y hostilidad que con la intensidad depresiva (Weissman, 1973; Minkoff, 1973; Beck, 1985). Los trastornos bipolares son los que tiene un menor número de intentos y un mayor número de suicidios consumados, siendo así el trastorno mental con mayor riesgo de suicidio consumado. La farmacología antidepresiva produce inicialmente la desaparición de las inhibiciones que hasta ese momento protegían al enfermo del suicidio, por lo que el intento se da en muchos casos cuando, aparentemente, el riesgo suicida es menor. Los tres primeros meses tras el comienzo de un episodio depresivo, y los cinco primeros años tras el comienzo del cuadro, son los periodos de mayor riesgo de intento suicida. Existe múltiple evidencia que señala que la comorbilidad entre trastorno afectivo y otra alteración psiquiátrica aumenta la probabilidad de intento de suicidio y de suicidio consumado. El paciente depresivo con frecuencia da numerosos avisos de su ideación suicida, de hecho, según Barraclough (1974), un 53% de los suicidas con diagnóstico previo de depresión habían avisado antes de sus intenciones en el mes previo de su muerte. Es por lo tanto obligado evaluar siempre la existencia de enfermedad depresiva en toda persona con ideas, intentos y/o planes de suicidio.

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4.2. Trastorno de la personalidad Por lo general, los trastornos de personalidad se asocian más a actos suicidas no fatales que a suicidio consumado, siendo los trastornos de personalidad límite y antisocial donde existe una mayor evidencia de relación con la conducta suicida. 4.3. Esquizofrenia El riesgo de suicidio consumado en un paciente esquizofrénico a lo largo de su vida es de un 10-15% (15-25 veces mayor que en la población general Tsuang y Bleuler, 1978). El mayor riesgo aparece en los hombres menores de 30 años durante los primeros 4 años de enfermedad (Walter, 1984). También es mayor la prevalencia de intentos suicidas, que algunos autores cifran en un 30%. Se trata de una población que no suele comunicar sus intenciones suicidas y que utiliza métodos muy letales (Breiery y Astrachan, 1984). Se han identificado varios posibles factores de riesgo en pacientes esquizofrénicos: varón, joven, aislado socialmente, soltero, desempleado, en los meses posteriores a una hospitalización, con recientes pérdidas o rechazo social e intentos previos. Se ha observado que se incrementa a mayor nivel educativo y de conciencia de enfermedad (Stevenson, 1988). Estos pacientes suelen ser ingresados en un hospital general debido a sus intentos de suicidio. En algunos estudios se ha encontrado además, que en los esquizofrénicos con intento de suicidio hay trastornos afectivos con mayor frecuencia que en los esquizofrénicos sin antecedentes de intentos suicidas. Para su prevención se debe reconocer de forma precoz la existencia de sintomatología depresiva, e intervenir combinando la psicoterapia con un adecuado tratamiento farmacológico de la esquizofrenia y de la patología afectiva.


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Tabla 4.2

Factores de riesgo

Epidemiológicos

Clínicos

Intento suicida

Suicidio

Mujer; <30 años; interés en relaciones de pareja; vivir solo; desempleado; problemas financieros; eventos vitales adversos recientes (pérdida laboral, interpersonal...)

Varón; >60 años; viudos o separados; vivir solo; desempleado; problemas financieros; eventos vitales adversos recientes; (pérdida laboral, interpersonal...)

Depresión; trastorno de personalidad; abuso de sustancias

Depresión; esquizofrenia; abuso de sustancias; ataques de pánico (sobre todo en combinación de depresión); desesperanza; anhedonia severa; insomnio; trastorno mental orgánico; enfermedad somática; enfermedad psiquiátrica (depresión, esquizofrenia, abuso de sustancias, cluster B)

Antecedentes personales clínicos

Intentos de suicidio previos; antecedentes familiares de suicidio

Antecedentes personales sociales

Abuso infantil; pérdida parental precoz

Biológicos

Hipofunción serotonérgica

Hipofunción serotoninérgica

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4.4. Duelo por viudedad La muerte del cónyuge aumenta el riesgo suicida en los siguientes cuatro años, sobre todo en los varones que han hecho un duelo complicado o patológico. Si los síntomas depresivos y ansiosos duran más de dos meses, producen un deterioro psicosocial severo, con ideas de suicidio, síntomas psicóticos, ideas patológicas de culpa (no solo por enfermedad) y lentitud psicomotora, el cuadro será el de un duelo complicado con un cuadro depresivo. Los sentimientos patológicos de culpa y la hipocondría son manifestaciones de duelo complicado, que se puede facilitar por los siguientes factores de riesgo: alta ambivalencia y elevada dependencia en la relación con el fallecido, problemas económicos, pérdida significativa de soporte social y antecedentes personales médicos y psiquiátricos que al agravarse provocan frecuentes hospitalizaciones médicas.

Capítulo 5 Pacientes que presentan problemas especiales

1. CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES El suicidio en el adolescente es un grave problema de salud pública. Forman parte del 20% del total de los suicidios y son la tercera causa de muerte entre los 15-24 años (Pfeffer, 1983). En España el grupo de edad con mayor incidencia de suicidios entre los jóvenes es el de los 15 a los 19 años, siendo sensiblemente inferior entre los 10 y 14 años y poco o nada apreciable antes de esa edad. Existen casos descritos en niños por debajo de los 7 años, pero en edades tan tempranas habitualmente está en relación con entornos familiares negligentes y con violencia sexual. El 70% de los suicidios consumados ocurren en varones y el 8090% de los intentos de suicidio en mujeres. Constituyen el 40% de los ingresos en psiquiatría infantil, si bien siguen siendo insuficientemente diagnosticados. 35

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Casi todos los autores dan una gran importancia a la desorganización del medio familiar y las pérdidas parentales como factores predisponentes. Con frecuencia tiene lugar en el escenario de familias conflictivas e inestables, tras cambios de residencia, dificultades escolares, divorcio de los padres, etc. Las familias con conflictos crónicos, aisladas socialmente, con roles rígidos, desadaptadas, con padres ausentes y con una comunicación insuficiente pueden favorecer estas conductas. Es muy posible que unos días antes del suicidio hayan avisado de alguna forma mediante amenazas, hablando del suicidio o con algún intento frustrado. Los desencadenantes inmediatos suelen estar relacionados con problemas normales en la vida diaria de un adolescente. En la mayoría de los casos, más que la intensidad de los factores de estrés, lo que les lleva a la conducta suicida es la falta de buenos mecanismos de defensa para afrontarlos. Los jóvenes que comenten suicidio suelen tener más factores estresantes que los jóvenes que padecen cuadros depresivos (Cohen, 1982). Son muy sensibles a los conflictos de unos padres donde el suicidio, alcoholismo, separaciones e indiferencia son frecuentes (Fine, 1986; Angle, 1975). La cuarta parte de los suicidios acontecen durante la semana siguiente al cumpleaños del joven. La adolescencia es una etapa de la vida que puede facilitar la conducta suicida debido a que: — Hay propensión a tener sintomatología depresiva y cuadros de abatimiento agudos o larvados que a veces no son percibidos por los adultos. Están relacionados con la situación de duelo que supone conseguir la separación individuación de las figuras paternas. — Los cambios corporales pueden situar al adolescente en un sentimiento de descontrol y focalizar hacia él sus tendencias agresivas y destructivas. — Tienden a reaccionar impulsivamente ante situaciones que les frustran o decepcionan.

PACIENTES QUE PRESENTAN PROBLEMAS ESPECIALES

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Tabla 5.1. Factores de riesgo suicida en adolescentes — Trastornos afectivos. — Síntomas depresivos aislados. — Conducta antisocial (la hostilidad y conducta antisocial correlacionan más con el suicidio que la intensidad depresiva). — Contacto con drogas, alcohol. — Dificultad en las relaciones interpersonales. — Ruptura de relaciones amorosas. — Familias incompletas o fragmentadas. — Padres con enfermedad mental. — Vivir en hogares protegidos o en adopción. — Antecedentes de malos tratos físicos y/o abuso sexual. — Tentativas y/o amenazas previas. — Enfermedad crónica o debilitante. — Otras enfermedades mentales.

1.1. Manejo en adolescentes En el tratamiento de adolescentes es importante mejorar su autoestima, como objetivo prioritario y casi universal de este grupo de pacientes. Con los adolescentes que han hecho un intento de suicidio grave, la pauta de actuación más segura es la hospitalización. Un ingreso breve dará tiempo para una evaluación física y psíquica completas y en los casos que se determinen iniciar una terapia y seguimiento. Las entrevistas al adolescente deben realizarse en privado y siempre hay que entrevistarse con la familia o adultos encargados. El estado actual de conocimiento sobre el suicidio infanto-juvenil nos induce a pensar que cualquier intento de suicidio es en sí un hecho grave que pone de manifiesto una reacción de evitación o huida, así como la necesidad de ayuda y búsqueda de apoyo, independientemente de la mayor o menor intencionalidad de morir puesta por el sujeto en dicho intento.

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Los padres, profesores, y en muchos casos el médico de cabecera pueden ser de gran ayuda en la prevención de muchas conductas suicidas. En ese sentido se debe estar atento a los siguientes síntomas: A. Quejas físicas múltiples: dolores abdominales, cefaleas, alteraciones en el sueño y/o en el apetito y que a veces son objeto de consulta a su médico o a la enfermería del colegio. B. Cambios en el ritmo escolar: aburrirse en clase, absentismo escolar, malos resultados cuando previamente había ido bien. C. Uso de alcohol y drogas. D. Conducta agresiva o muy impulsiva. Fugas del domicilio o verbalizar este deseo. E. Regalar a alguien próximo objetos o animales de compañía que son suyos. F. Escribir cartas de despedida. Estrategias preventivas de intervención en población adolescente: 1. Información y entrenamiento a profesores, médicos y personas de importancia en la vida de los adolescentes, acerca de los signos de alerta y del riesgo que representan las amenazas o las tentativas previas. 2. Desarrollo de planes que den apoyo a los jóvenes. 3. Posibilitar una buena atención en los centros donde acude el adolescente por la tentativa. 4. Restringir el acceso a armas de fuego, y a la excesiva disponibilidad de fármacos

2. CONDUCTA SUICIDA EN ANCIANOS A medida que avanza la edad existe un mayor riesgo de suicidio. Las personas ancianas son el grupo con mayor incidencia de suicidio de todos los rangos de edades. Forman el 17% del total de los


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suicidios y es la décima causa de muerte. Los estudios describen un mayor riesgo en los varones, mientras que no se ha encontrado una evidencia semejante en las mujeres. Algunos autores defienden la creación de un subgrupo de «pacientes mayores» dentro de los ancianos, que suele establecerse entre los 75 y los 85 años. Es en este grupo de edad donde se ha observado que persisten las tasas más elevadas de suicidio, rompiendo con la tendencia a la disminución de las mismas de las últimas décadas. En los ancianos de mayor edad es donde la pérdida de los roles sociales y el declive físico se hacen más patentes, y parece que el matrimonio deja de ejercer su mecanismo protector, al igual que la calidad de vida y los cuidados médicos, que sí parecen tener este efecto preventivo a edades más tempranas. Son también estos pacientes aquellos en cuyos intentos de suicidio se utilizan métodos de letalidad creciente, por lo que conviene considerarlos como suicidios frustrados a efectos de manejo práctico. En el anciano, muchos estímulos que activan la conducta suicida son cambios ambientales sobre los que tiene bajo grado de control y que deterioran su calidad de vida, a la vez de su mayor vulnerabilidad psicobiológica. La depresión tiene una gran importancia en el suicidio de los ancianos. Se calcula que cada año se suicidan un 0,5% de los enfermos depresivos mayores de 60 años, lo cual resulta aún más grave si se tiene en cuenta que la frecuencia de los síndromes depresivos aumenta con la edad. En estos cuadros depresivos son fundamentales ciertos factores sociales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Fallecimientos. Jubilación. Aislamiento. Rechazo familiar. Situación económica precaria. Impacto psicológico de los trastornos somáticos invalidantes. Enfermedades en el círculo familiar.

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Las enfermedades físicas son muy importantes, siendo un antecedente personal común en muchos de estos pacientes, aunque las cifras de prevalencia oscilan de modo poco homogéneo según los estudios (34-94%). La depresión en el anciano con frecuentes limitaciones físicas agrava la morbilidad médica y la mortalidad, así como la frecuencia de la conducta suicida. Además, el anciano suele tolerar mal consultar los servicios de Psiquiatría, pero no así con otros tipos de especialidades. Varios estudios han descrito cómo muchos de los ancianos que cometieron suicidio consultaron por quejas somáticas días antes de su muerte. En este sentido Waern (1999) señaló cómo dos terceras partes de los pacientes suicidas de su muestra habían expresado a sus familiares ideas de suicidio durante el último año de vida, pero tan solo un 10% de los mismos se las había comunicado a su médico durante la última consulta. 2.1. Manejo en ancianos El factor terapéutico más importante es el desarrollo de un soporte social eficiente orientado a la resolución de problemas y hacia un aumento de la sensación de utilidad, a través de los grupos de autoayuda y de iguales. También será importante la disminución de los factores médicos concurrentes, con principal atención a los que disminuyen la autonomía y problemas locomotores. Especialmente, la corrección en lo posible de los trastornos sensoriales 3. CONDUCTA SUICIDIA Y ENFERMEDAD ORGÁNICA En la necropsia de suicidas se ha encontrado la presencia de alguna patología orgánica entre el 25-75% de los casos, aunque se acepta que interviene en la conducta suicida entre el 11-51%, sobre todo en varones y ancianos. Puede decirse que cualquier enfermedad que curse con dolor, alteración de la imagen corporal, restricción funcional, y dependen-


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cia de otras personas para su cuidado, puede incrementar de forma importante el riesgo de suicidio. La relación entre el suicidio y la enfermedad médica no se limita únicamente al suicidio racional de aquellas personas que tienen conciencia clara de que su enfermedad es irreversible y que están en los últimos momentos de su vida, sino que puede venir mediatizada por otra serie de enfermedades como el SIDA, enfermedad de Cushing, epilepsia, esclerosis múltiple, cáncer de páncreas y del tracto urogenital, úlcera péptica, cirrosis alcohólica, enfermos renales en diálisis e hipotiroidismo, entre otras. Las alteraciones provocadas por los traumatismos craneoencefálicos u otras lesiones del SNC como déficit sensoriales, suelen acompañarse de alteraciones del humor, trastornos de conducta y alteraciones de las relaciones sociales. Otros estudios han señalado que el incremento de la prevalencia de conductas suicidas en pacientes tributarios de patología médica parece deberse a la interacción de la propia patología junto a la acción de determinados fármacos sobre el estado de ánimo del paciente. Los fármacos de la siguiente tabla han de ser manejados con precaución en pacientes con ideación suicida o riesgo autolítico. Todos estos elementos pueden contribuir al riesgo suicida a través de los siguientes mecanismos: precipitar o exacerbar una enfermedad psiquiátrica; desencadenar un trastorno mental orgánico como el delirium; actuar sobre otros factores como la capacidad de juicio y la impulsividad. 3.1. Cuadros confusionales El diagnóstico de depresión en el enfermo con pluripatología puede ser especialmente difícil, siendo en un 26% de los casos en realidad cuadros de delirium. Este trastorno se sospechará sobre todo en varones de más de 40 años, sin antecedentes personales psiquiátricos, con infección respiratoria o urinaria, hipoalbuminemia, proteinuria y leucocitosis. Son pacientes que sufren un

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Tabla 5.2. Fármacos que han de manejarse con precaución. Grupo Antihipertensivos Corticoides Benzodiacepinas Fármacos antineoplásicos Antiparkinsonianos Antituberculosos Contraceptivos orales Antagonistas de receptores histaminérgicos

Tipo Metildopa, reserpina, betabloqueantes, clonidina. Cortisona. Todas. Vincristina, vinblastina, procarbazina, L-asparraginasa, anfotericina B, interferón. Levodopa, carbidopa, amantadina. Cicloserina. Estrógenos, progesterona. Cimetidina, ranitidina.

deterioro cognitivo que media en la pérdida de control conductual, con una alteración grave del juicio de realidad y alto riesgo de paso al acto de impulsos autodestructivos. En casi la mitad de los suicidios de pacientes hospitalizados en el hospital general puede diagnosticarse un cuadro confusional con la ayuda del EEG y la escala de Trezepack. 3.2. Cuadros depresivos y padecimiento somático En todos los pacientes se debe prestar una especial atención a los antecedentes de mal cumplimiento terapéutico como forma de conducta autodestructiva indirecta, sobre todo en diabéticos, hipertensos o en el enfermo cardiovascular que no deja de fumar. La mayor parte de suicidios se producen en el seno de una depresión clínica. Existen varias posibilidades o modelos patogénicos que explican la alta prevalencia de depresión en algunos padecimientos, según Derogatis y Wise (1989):


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— Modelo 1. Depresión de etiología médica, como el hipotiroidismo, déficit de vitamina B12 y en intoxicación por mercurio. — Modelo 2. Depresión con prominencia de síntomas somáticos. — Modelo 3. Depresión precipitada por un trastorno médico como estresante mayor. — Modelo 4. Depresión concomitante con el trastorno médico. 4. CONDUCTA SUICIDA Y ALCOHOL El alcohol es responsable de más casos de agresión y violencia que cualquier otra droga y su asociación con el suicidio es muy significativa. El riesgo de suicidio consumado en un paciente alcohóliTabla 5.3. Enfermedades orgánicas que producen aumento del riesgo del suicidio 1. Enfermedades neurológicas: epilepsia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, enfermedades vasculares, enfermedad de Huntington, lesiones traumáticas en médula espinal, traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales, demencia. 2. Enfermedades cardiovasculares: IAM, hipertensión. 3. Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoide, dolor crónico mal tratado. 4. Enfermedades gastrointestinales: úlcera péptica, gastrectomías, enfermedad de Crohn, cirrosis hepática. 5. Cáncer. 6. Enfermedades renales: insuficiencia renal crónica, diálisis. 7. Enfermedades urogenitales: infecciones, cirugía. 8. Enfermedades endocrinas: alteraciones tiroideas, diabetes mellitus, enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo, hiperprolactinemia. 9. Enfermedades respiratorias: asma, bronquitis crónica. 10. SIDA. 11. Enfermedades hematológicas: anemia, porfiria aguda intermitente. 12. Enfermedades ginecológicas: S. premenstrual, S. Klinefelter. 13. Enfermedades de los órganos de los sentidos. 14. Síndrome de fatiga crónica.

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co a lo largo de su vida es de un 15% (25 veces mayor que la población general; Frances, 1987). Durante los cinco años siguientes a un ingreso psiquiátrico el riesgo aumenta hasta 75 veces (Roy, 1982). El riesgo depende más de sucesos externos en el alcohólico que en el depresivo; como la ruptura de pareja o fallecimiento familiar (Calentes y Castaneda 1985); o crisis económica, legal, profesional o física en el ultimo año (Murphy, 1979; Fox, 1975). También, debemos tener en cuenta que muchos actos suicidas se llevan a cabo bajo la influencia del alcohol debido a la disminución del control de los impulsos que produce. En el Estado español se han constatado cifras de prevalencia de alcoholismo del 30%; 15,6% para alcoholismo confirmado y 14,3% para sospecha de alcoholismo (Humbert, Vilarta y Trasserra, 1988) con el cuestionario Cage de Ewing (1984) y determinaciones biológicas. El Cage tiene un alto poder discriminativo, habiéndose constatado que con las siguientes cuatro preguntas se puede identificar al 80% de los alcohólicos: 1. ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos? 2. ¿Se ha irritado usted alguna vez por los reproches que le han hecho acerca de la cantidad de alcohol que toma o le ha molestado la gente en algún momento criticándole su forma de beber? 3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por haber bebido? 4. ¿Bebe usted por las mañanas a primeras horas para calmar sus nervios o para mejorar su estado, por haber bebido la noche anterior? Tabla 5.4. Riesgo de suicidio consumado a lo largo de la vida • 15% en pacientes depresivos. • 15% en pacientes esquizofrénicos. • 15% en pacientes alcohólicos.


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Dos o más respuestas afirmativas confirma la presencia de alcoholismo y una permite la sospecha de alcoholismo. 5. OTROS 5.1. Otras sustancias tóxicas El abuso de sustancias puede facilitar la conducta suicida y puede ser una forma de conducta suicida crónica. Los mecanismos por los que el consumo favorece la aparición de conductas suicidas son la disminución del juicio, cambios del humor, aumento de la impulsividad y la exacerbación de estados psicopatológicos previos. Se asocian con frecuencia en las personas con los trastornos psiquiátricos más graves, de peor pronóstico y con mayor riesgo autodestructivo. Se trata de pacientes especialmente difíciles de explorar y de tratar, para los que la anticipación de la crisis suicida es compleja. En ocasiones se producen en respuestas a cambios del estado de ánimo asociados a la deprivación de la sustancia tóxica, al comienzo de los periodos de desintoxicación y de la rehabilitación. 5.2. Pacientes no colaboradores Pacientes que se niegan a ser entrevistados, sea como fenómeno comprensible por la angustia y la culpa que siente, o bien como fenómeno de conducta explicable por un trastorno mental orgánico como un cuadro confusional (delirium). Es esencial entrevistar a otros informadores, que pueden mediar facilitando la relación con el enfermo. 5.3. La medicación en el paciente suicida Muchos pacientes psiquiátricos son tratados con fármacos que tienen un elevado potencial autolítico en caso de sobredosificación

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y sobre todo en combinación. Así el problema más grave de los antidepresivos tricíclicos es que la dosis de dos o incluso uno semana puede ser letal a causa de su cardiotoxicidad. Cuando estos fármacos estén indicados es importante asegurarse de que el número de comprimidos dispensados no alcance la dosis letal, que será inferior a 1.500 o 2.000 mg. La polifarmacia debe de ser evitada siempre que sea posible y con frecuencia se debe a varios procesos irracionales, como la excesiva indicación de medicaciones en lugar de técnicas psicoeducativas tales como una adecuada higiene de sueño, el control de estimulantes, y un eficiente entrenamiento en capacidades orientadas a la resolución de problemas. 5.4. Familiares Las consecuencias deletéreas del suicidio pueden estudiarse a nivel económico, pero es en el ámbito familiar donde se sufren las repercusiones más devastadoras y dolorosas. Por ello es fundamental destinar los recursos suficientes para realizar un trabajo psicoterápico para el cuidado de los familiares de pacientes suicidas.

Capítulo 6 Evaluación del riesgo de suicidio

Todos los pacientes atendidos en un hospital por conductas suicidas deben ser valorados por un psiquiatra, de cara a identificar los motivos del acto así como los trastornos mentales subyacentes potencialmente tratables. Solo deben ser dados de alta si han sido valorados y se ha fijado un plan de atención posterior. Al valorar una conducta suicida se deben fijar tres objetivos: 1) Diagnosticar la comorbilidad psiquiátrica tanto aguda como crónica. 2) Conocer las circunstancias y motivaciones de la conducta. 3) Evaluar los factores de riesgo de suicidio a corto plazo (a menudo ligado a psicopatología potencialmente tratable). El paciente debe ser valorado tan pronto como se encuentre en condiciones. Un paciente somnoliento o confuso es improbable que nos proporcione información fiable. Los efectos farmacológicos de una sobredosis pueden persistir después de que un paciente parezca haberse despejado. Por otro lado, la valoración precoz per47

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mite una clara comprensión de las circunstancias y motivos asociados con el acto. Posteriormente pueden ser racionalizados o hacerse socialmente aceptables. Es obligado que exploremos la ideación suicida en toda situación de sospecha. Debe investigarse, en cualquier edad y sexo, cuando existan antecedentes de intentos previos junto con enfermedad mental, alteraciones severas de la personalidad o enfermedades orgánicas, crónicas, dolorosas, terminales o incapacitantes. Se debe valorar, además, la calidad y consistencia de los recursos subjetivos de que disponga el paciente para enfrentarse a esas situaciones descritas sin desarrollar un síndrome presuicidal. Principalmente el grado de madurez psicológica y la capacidad de crítica y de elaboración de su situación. También es necesario averiguar si existen conflictos familiares que puedan entorpecer los recursos de ayuda de los que pueda disponer el paciente. Es importante detectar si existen soportes afectivos que le estén defendiendo de la realización del suicidio, por ejemplo: hijos, padres, cónyuge, proyectos vitales, religiosidad, etc.; ya que será muy importante contar con ellos e intentar potenciar su efecto protector. En la Tabla 6.1 se resumen los datos necesarios para realizar la correcta valoración del intento de suicidio. 1. EVALUACIÓN CLÍNICA Se realiza a través de la entrevista clínica del paciente y sus familiares, a los que con frecuencia el paciente ha comunicado sus ideas de suicidio. Es importante valorar la existencia de acontecimientos vitales estresantes y el papel de ayuda que se le puede proporcionar. Se estudiarán también las estrategias habituales de afrontamiento que utiliza el paciente para intentar resolver sus dificultades así como de los recursos y ayudas disponibles al alta.

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO

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Tabla 6.1 Aspecto a valorar

Preguntas

Factores sociodemográficos

Hombres, tercera edad, solteros, blancos, soledad y falta de red social.

Estresantes

¿Cómo van las cosas con su familia / en el trabajo…? Salud, situación económica, laboral, legal, familiar y relación de pareja. ¿Has notado/experimentado en las dos últimas semanas…?

Depresión, ansiedad o agitación

• Concentración, insomnio, apetito, astenia, tristeza, anhedonia, desinterés, autoestima, inquietud. • Ansiedad, angustia, agitación, nerviosismo.

Impulsividad

• Rasgos de impulsividad y/o agresividad. • ¿Ha tenido alguna vez la sensación de que alguna vez tenía que dejar de beber?

Abuso de alcohol (CAGE) drogas

• ¿Le han criticado de los demás por lo que bebe? • ¿Ha tenido sentimientos de culpa por haber bebido? • ¿Ha tenido que beber por la mañana para calmar sus nervios? • Intoxicación aguda.

Fisiológicos

• Trastornos mentales orgánicos. • Enfermedades somáticas. • Pérdida de la principal razón para vivir el paciente.

Desesperanza

• Pérdida de la capacidad de afrontamiento. • Vulnerabilidad al sufrimiento (soledad, enfermedad...). • Expectativas negativas. • ¿Ha tenido pensamientos sobre la muerte o el suicidio? (pregunta de corte) • Finalidad del suicidio (escapar, venganza, resolver problemas). (Continúa)

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Aspecto a valorar

Preguntas • Significado del suicidio para el paciente (renacer, reunirse). • Planes.

Ideación suicida

• • • • •

Antecedentes personales y familiares

• Historia de autolesiones (¿en qué medida se tranquilizaba?) • Intentos previos, intencionalidad, circunstancias (¿similares al actual?) • Conducta suicida en la familia y círculo social. • Letalidad y consecuencias médicas.

Autolesión

• Aislamiento. • Arrepentimiento.

Competencia y colaboración

• Capacidad y competencia del paciente para participar en el tratamiento. • Capacidad para desarrollar una alianza terapéutica.

Medios disponibles, letalidad, violencia. Ensayos preliminares. Impulsividad. ¿Puede resistir los impulsos? Voces que le inducen al suicidio.

Recomendaciones generales: a) Abordar de forma abierta con el sujeto su intencionalidad, ya que no se favorece el paso al acto, sino todo lo contrario. b) Cuidar la relación médico-paciente, manteniendo un estilo terapéutico flexible y de respaldo, es decir, mantener una actitud firme pero comprensiva hacia sus preocupaciones y problemas explicándoles el carácter temporal y pasajero de sus sentimientos negativos. c) Explicarles la finalidad de las medidas que se adopten. Tratar de ayudar a conseguir objetivos a corto plazo, negociar un plan de acción en colaboración individual y social. d) Tratar farmacológicamente el trastorno psicopatológico de base.


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Para la valoración del riesgo de suicidio, Hawton y Catalan (1981) han descrito un esquema de entrevista semiestructurada que incluye la valoración de los diversos factores que ayudan a determinar el grado de riesgo de suicidio, la presencia de trastorno psicológico, y la naturaleza de los problemas actuales del paciente. La entrevista prosigue en fases que se resumen a continuación. En el modelo desarrollado por Hawton y Catalan se emplea un enfoque orientado al problema con preferencia al puramente diagnóstico. El paciente asume un papel activo en definir sus problemas junto con el profesional que le valora, para ayudarle a comprender sus dificultades actuales y a desarrollar estrategias de afrontamiento adaptativas. Tras un intento de suicidio se tratarán de comprender las razones del mismo y las consecuencias buscadas, obteniendo una detallada exposición de los hechos que han precedido y seguido al intento. 1. Establecer el informe: — Introducción por el nombre y explicación de la finalidad de la entrevista. 2. Comprender el intento: — Informe detallado de los hechos en las 48 horas previas al intento. — Circunstancias que rodearon al acto: grado de planificación, aislamiento, nota suicida, motivos, acciones después del intento, ingesta de alcohol. — Intentos previos. 3. Aclaración de las dificultades actuales: — Naturaleza de los problemas, su duración, y recientes cambios. — Facetas a cubrir: problemas psicológicos y físicos, relación con su pareja y con otros miembros de la familia, hijos, trabajo, amigos y consumo de alcohol.

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4. Antecedentes: — Historia familiar y personal relevante. — Personalidad habitual. 5. Recursos: — Recursos actuales para enfrentarse con su problema, recursos personales y recursos externos (tales como amigos, agencias sociales y médico de cabecera). — Formas previas de hacer frente a las dificultades. 6. Valoración del estado mental en la entrevista: — En especial estado de ánimo y estado cognoscitivo. 7. Lista de problemas actuales: — Formulados junto con el paciente. 8. Establecimiento de más ayuda en caso necesario: — Qué desea el paciente y qué está preparado a aceptar. — Quién más debe estar implicado (por ejemplo, la pareja u otros parientes). 9. Pacto: — Los términos de una más amplia implicación del asesor o de otras agencias son explicitados y acordados.

2. EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA La valoración del riesgo de conducta suicida es difícil debido a las dificultades propias de anticipar el riesgo de actos de estas ca-


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racterísticas en personas concretas. Debido a estas dificultades se intentaron utilizar escalas que permitieran evaluaciones más fiables de la posibilidad de suicidio de los pacientes. La recomendación es que para la valoración del riesgo suicida las escalas se utilicen como complemento de la valoración clínica, que sigue siendo el instrumento más útil de diagnóstico. Las escalas que se utilizan para la valoración del riesgo suicida en los pacientes se pueden clasificar en: 1. Escalas no específicas que valoran síntomas o síndromes asociados al suicidio: ansiedad, depresión, desesperanza. 2. Escalas específicas que valoran directamente ideas o conductas suicidas. 2.1. Escalas no específicas 1. La conducta suicida del paciente deprimido es mediada por distorsiones cognitivas típicas, por las que este malinterpreta sistemáticamente sus experiencias y situación personal, anticipando resultados negativos a cualquier intento que pueda realizar para conseguir sus metas. La persona depresiva se considera desvalorizada e inútil y hace una evaluación negativa extrema de su futuro hasta encontrarse en un estado en el que el suicidio llega a ser la conclusión lógica a su situación. El constructo «desesperanza», como es operativizado por Beck y otros colaboradores, está más asociado con el suicidio que la depresión, y es un buen predictor de conducta suicida para cualquier trastorno mental, aunque presenta muchos falsos positivos. Escala de Desesperanza (Beck, 1974; de 20 preguntas, son juicios estimativos del tipo verdadero o falso). En un estudio prospectivo Beck y colaboradores (1990) constatan que esta escala puede utilizarse como un mediador sensible del potencial suicida, con un punto de corte de igual o superior a nueve. 2. Escala de ansiedad y depresión para enfermos médicos (Zigmond y Snaith, 1983), es una escala autoadministrada que es

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un instrumento fiable para detectar estados de ansiedad y depresión en el medio hospitalario. Las subescalas de ansiedad y depresión son también medidas válidas de la severidad del estado emocional. Su uso puede facilitar la tarea de detección y tratamiento de los trastornos de ansiedad y de depresión en pacientes médicos y quirúrgicos. Se utiliza un punto de corte de 11 para la subescala de ansiedad y de depresión. Puntuaciones iguales o superiores a 18 se asocian de forma significativa con la existencia de depresión mayor. 2.2. Escalas específicas 1. Escala de ideación suicida de Beck, consta de 19 times, y ha sido diseñada para evaluar y cuantificar la intención suicida teniendo en cuenta los factores de intensidad y duración del deseo de morir de la persona, grado en que este deseo supera el de vivir, grado de formulación concreta del deseo de matarse, y grado en que el individuo ha sido capaz de superar impedimentos de su deseo suicida. Esta escala tiene tres factores: deseo activo de suicidio (10 ítem), preparación (3 ítem) y deseo pasivo de suicidio (3 ítem). 2. Cuestionario de riesgo suicida de Plutchik, está validado en nuestro país y recoge 15 estados frecuentemente asociados con el riesgo del intento suicida; es de gran ayuda para realizar una exploración estructurada del riesgo suicida del paciente durante la consulta (Rubio, 1998). 3. Lista de criterios de Pöldinger (1969) para la evaluación del riesgo de suicidio, es hetereoaplicado, no precisa tener al paciente delante y proporciona un nivel de gravedad ante la tendencia al suicidio. Puntuaciones superiores a 100 indican riesgo muy elevado de suicidio y aconsejan el ingreso del paciente; puntuaciones entre 50 y 100 indican suicidabilidad patente, dependiendo el ingreso de circunstancias ambientales; puntuaciones inferiores a 50 indican escaso riesgo suici-


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da, pudiéndose llevar un tratamiento ambulatorio. Dicha lista utiliza como predictores los síntomas psicopatológicos, factores sociológicos y psicodinámicos que se correlacionan con el suicidio. Su utilidad consiste en que toma en consideración algo tan obvio como que el mayor riesgo lo representa la coexistencia simultánea de los diferentes factores de riesgo.

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Capítulo 7 Manejo del paciente con conducta relacionada con el suicidio

1. DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Cuando se valora a un paciente en un servicio de urgencias por una conducta suicida, la decisión fundamental que hay que tomar es si se hospitaliza al paciente. En la Tabla 7.1 se resumen algunos indicadores útiles para tomar esta decisión. Siempre hay que tener presente que es imposible predecir el riesgo individual de suicidio, pero cuando estan presentes determinadas características (Tabla 7.2) deben adoptarse medidas más activas. La decisión de hospitalización debe ser cuidadosamente sopesada. La hospitalización del paciente suicida se utiliza en exceso, y a menudo se produce por razones erróneas. La opinión pública otorga al hospital un papel excesivo y no justificado en relación con el paciente suicida. No se ha demostrado que la hospitalización reduz57

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Tabla 7.1. Indicadores para decidir la hospitalización de un paciente con conducta suicida. Considerar hospitalización

Considerar tratamiento ambulatorio

Intentos previos de alta letalidad Plan detallado Acceso a medios letales No comunicativo Pérdida reciente Aislamiento social Desesperanza Historia de conductas impulsivas y de alto riesgo Abuso de sustancias Trastorno mental sin tratamiento

No intentos previos letales Falta de plan/Tener familia colaboradora No acceso a medios letales Comunicativo Buen soporte social y familiar

ca el potencial suicida. Cada vez más, la hospitalización por el riesgo de suicidio deriva de preocupaciones legales a fin de evitar un posible juicio por mala práctica. Se deben llevar a cabo las medidas protectoras más eficaces cuando se considere la existencia de un riesgo inminente de suicido. Chiles y Strohal (1995) proponen tres criterios que pueden utilizarse en la decisión de hospitalización: 1. La presencia de un trastorno psiquiátrico grave. 2. La necesidad de un espacio seguro a corto plazo. 3. El uso de la hospitalización para modificar la conducta suicida. Si se trata de un paciente que padece graves trastornos psiquiátricos, o alto riesgo de repetición inmediata, por ejemplo: depresivos, alcohólicos, esquizofrénicos, alteraciones de la personalidad o trastornos mentales orgánicos, no se debe dudar el ingreso, ya que después de una breve estancia suele solucionarse el riesgo inmediato y surgir un periodo en el que se puede continuar un tratamiento preventivo ambulatorio. La planificación coordinada del alta y transferencia del pacien-

MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTA RELACIONADA CON EL SUICIDIO

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te a otra institución posibilitará la continuidad integrada de la asistencia. El objetivo de la intervención efectiva en la crisis no es el de impedir el suicidio, sino el de ayudar al paciente a aprender cómo resolver problemas y tolerar los afectos negativos, dentro del modelo de resolución de problemas con objetivos posibles a corto plazo. En caso de ser preciso el ingreso, pero ser este rechazado por el paciente, se debe realizar con carácter involuntario. Según Bongar (1992) existen tres problemas asociados a la decisión de hospitalización del paciente suicida: 1. Nunca hay suficientes camas para ingresar a todos los suicidas potenciales que acuden a los Servicios de Urgencias. Tabla 7.2. Factores que condicionan una decisión terapéutica más activa 1. Gravedad de la tentativa (bien por dosis letales o métodos violentos, que no han sido eficaces por haberse evitado casualmente por una tercera persona). 2. Circunstancias que rodean a la tentativa (realizado en soledad, sin haber avisado antes o después, y habiendo dejado un escrito para su hallazgo posterior). 3. Actitud ante el fallo suicida (enfado consigo mismo, tristeza, frialdad y decisión de nuevo intento). 4. Trastornos mentales. 5. Intentos previos (repetidos y recientes, sobre todo intentos secretos que fracasaron por ignorancia del método o de la letalidad de la dosis. Muy frecuentes en adolescentes de alto riesgo). 6. Soporte social (soledad, desempleo, crisis económica, pérdidas afectivas, rupturas conyugales, inestabilidad familiar y ausencia de religiosidad). 7. Biografía (pérdidas parentales en la infancia o alta incidencia en los padres de alguna de las siguientes situaciones: divorcios, confictos graves, suicidios, alcoholismo, depresión o esquizofrenia). 8. Crisis vital (como la senectud o la adolescencia). 9. Sexo (ya que la mayor proporción de intentos de suicidio que se consuman corresponden a hombres y en cualquier edad). 10. Estado civil (no casados, viudos o divorciados).

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2. Repetidamente se ha demostrado que los profesionales de salud mental no son capaces de predecir futuros actos suicidas, por lo que la predicción del suicidio no es perfecta. 3. La hospitalización puede que no sea el tratamiento más eficaz para determinados sujetos suicidas, pudiendo incluso interponer barreras para un tratamiento eficaz. 2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO El tratamiento se basará en abordar correctamente el trastorno psiquiátrico subyacente, habitualmente la depresión, con las técnicas más recomendables, no siendo descartable la utilización de terapia electroconvulsivante. Los pilares del tratamiento del paciente con alto riesgo suicida son: el diagnóstico y tratamiento agresivo de los trastornos psiquiátricos asociados, seguridad ambiental y la constante observación del paciente. 2.1. Aspectos terapéuticos Se debe tratar la patología psiquiátrica subyacente con aquellos fármacos que tengan el menor riesgo potencial suicida. También se debe estudiar la relación existente entre la medicación utilizada en su patología médica y la ideación autolítica, por si hubiera algún tipo de asociación. 2.2. Acogida Junto a la evaluación inicial en Urgencias, el equipo médico responsable del caso tiene que poner en marcha los mecanismos tendentes a minimizar los riesgos (PIC a Psiquiatría, medidas para su vigilancia, etc.).


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2.3. Vigilancia Aunque en algunos casos de pacientes agitados pueda ser necesaria la utilización de habitaciones de aislamiento, en general es mejor la observación abierta. El paciente gravemente suicida debe permanecer bajo constante observación, incluso mientras está en el aseo. Aunque los controles ambientales no puedan impedir el suicidio, cuidar estos detalles reduce el riesgo. La prevención del suicidio debe incluir el cuidado de las botellas de cristal de los sueros intravenosos y de las sondas con los que podría cortarse o asfixiarse, así como vendas, mecheros, medicaciones (Betadine), psicofármacos, colonias y champús, etc. Las indicaciones de vigilancia pueden exigir los siguientes niveles de supervisión: 1. Nivel de observación uno a uno, donde hay una persona que atiende, observa y acompaña a un paciente. 2. Nivel de atención, donde se cumplimenta una lista de observación cada 15 minutos. 3. Nivel de atención, donde se cumplimenta una lista de observaciones cada 30 minutos. 4. Nivel de atención no especializada. En estos casos el enfermo tiene que estar a la vista del personal, su habitación ha de ser fácilmente observable desde el control de enfermería, y como regla general, debe evitarse que esté solo. Es importante limitar el acceso a métodos potencialmente peligrosos (cuchillas, cinturones, etc.). 2.4. Equipo El equipo que atiende a estas personas debe mantener una relación fluida, de forma que las decisiones se tomen con un buen nivel de información sobre la evolución del paciente. En las órdenes médicas debe constar:

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1. El nivel de observación que se considere oportuno. 2. El uso de limitaciones o de aislamiento. 3. La existencia o no de privilegios, como el lugar donde puede comer, o si puede o no recibir visitas. 4. Otras recomendaciones: como la vigilancia de que se tome su medicación o de que no almacene fármacos con potencial de riesgo. 2.5. Recomendaciones generales para la atención de estos pacientes 1. Abordar de forma abierta con el sujeto su intencionalidad, ya que ello no favorece el paso al acto, sino todo lo contrario. 2. Cuidar la relación médico-paciente, manteniendo un estilo terapéutico flexible y de respaldo, es decir, mantener una actitud firme pero comprensiva hacia sus preocupaciones y problemas, explicándole el carácter temporal y pasajero de sus sentimientos negativos. Explicarles la finalidad de las medidas que se adopten. 3. Tratar farmacológicamente el trastorno psicopatológico de base. 4. Evitar los «errores de manejo» más frecuentes (Tabla 7.3). Tabla 7.3. Errores comunes en el manejo. • Temor a explorar la suicidalidad por pensar que con ello se puede inducir la ideación suicida. • Descalificar los intentos o amenazas suicidas, lo que puede provocar que se recurra a otro método más eficaz (30% lo repiten y 10% lo consuman). • Creer que el paciente que verbaliza ideas suicidas no las llevará a cabo (80% de suicidios consumados habían avisado antes). • Olvidar que el suicidio es un síntoma de una enfermedad o de un desarrollo psíquico anómalo. • Sentirse incómodo y desear que la consulta acabe cuanto antes.


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El plan terapéutico debe constar de siete puntos: I. Iniciar el tratamiento indicado para el trastorno psiquiátrico actual. II. Reconocer el dolor emocional del paciente. III. Explorar su ambivalencia. IV. Proporcionar apoyo afectivo. V. Desarrollar un plan para resolver sus problemas actuales. VI. Conseguir involucrar a una persona responsable el mayor tiempo posible. VII. Mejorar el soporte social del paciente. 3. DECISIÓN DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO En ocasiones los sujetos que realizan un intento autolítico se quejan de desatención psíquica cuando son atendidos en el hospital, ya que tras realizarles un lavado gástrico e ingerido carbón activado, se les remite a su domicilio como alguien molesto, por lo que vuelven a su medio con el impacto emocional del intento, añadido a la sobrecarga de toda la manipulación y trasiego de la urgencia. Es obligado por ello, una vez resuelta la situación somática del paciente, proceder a su evaluación y atención psicológica. Es muy importante el abordaje de la conducta suicida en las próximas horas tras el intento, muchas veces depende de esta actuación la evolución posterior. Se debe transmitir que se está dispuesto a prestar la ayuda que necesita y a organizar el seguimiento inmediato en el sistema asistencial correspondiente, involucrando al contexto familiar como factor terapéutico o incluso como otro receptor más de la actuación terapéutica. La intervención psiquiátrica de urgencia se centra en dos actuaciones. La primera con el paciente, para intentar solucionar el conflicto psicológico agudo que ha provocado el intento suicida; y la segunda con la familia, la cual suele estar inicialmente preocupada

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por la situación orgánica, para a continuación oscilar entre los sentimientos de rechazo o de culpa ante lo sucedido. A la hora de derivar a un paciente a su domicilio para seguimiento ambulatorio el problema básico del clínico es valorar si el sujeto realizará o no un intento de suicidio a corto plazo, habitualmente en las próximas 24-48 horas. La cuestión es cómo diferenciar los pacientes que piensan en el suicidio de aquellos otros que lo simulan. Se debe, de igual modo, valorar con exactitud el apoyo y la red sociofamiliar del paciente. Constituyen indicaciones de tratamiento ambulatorio: 1. No-existencia de plan suicida concreto. 2. No presencia de enfermedad psiquiátrica relevante. 3. Bajo nivel de ansiedad. 4. Apoyo familiar y social adecuado. 5. Compromiso de «no suicidio» y de «sí a la vida». 6. Aceptación por el paciente del tratamiento ambulatorio. En los casos de seguimiento ambulatorio se debe: I. Tomar medidas para mejorar la seguridad del paciente al nivel óptimo posible. II. Diagnosticar y tratar los trastornos mentales subyacentes (prácticamente el 90% de los pacientes con conducta suicida presentan alguna enfermedad psiquiátrica). III. Valorar la medicación que se indica. Se debe recomendar el control familiar de ella y, si es posible, recurrir a los antidepresivos de riesgo letal mínimo. Las ventajas del tratamiento ambulatorio según Bongar (1992) son las siguientes:


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1. Puede aumentar la autodeterminación del individuo al restaurar en el sujeto potencialmente suicida un funcionamiento adulto responsable. 2. Minimiza la ruptura en su vida personal, con lo que se mantienen los contactos interpersonales que pueden ser beneficiosos. 3. Se minimiza el estigma atribuido a la enfermedad mental, ampliado a menudo por el ingreso. 4. El tratamiento ambulatorio permite movilizar sistemas de apoyo que, de otra forma, no podrían ser de ayuda para los impulsos autodestructivos. En los adolescentes y en los adultos sin patológica psiquiátrica muy intensa, es conveniente intentar que el tratamiento se realice siempre a nivel ambulatorio, sobre todo cuando existe un contexto familiar suficientemente contenedor. Si es necesario el ingreso, también es preferible que este sea lo más breve posible e incluso que se pudiera realizar en una unidad específica no manicomial. 4. ¿QUIÉN DEBE VALORAR A LOS PACIENTES QUE INTENTAN SUICIDARSE? En general se acepta que todos los que hacen un intento de suicidio deben ser evaluados por un psiquiatra antes de ser dados de alta del hospital general, aunque por la considerable sobrecarga de los servicios psiquiátricos en algunos centros se han introducido enfoques alternativos que incluyen a personal no psiquiátrico. Se ha demostrado que los trabajadores sociales (Newson-Smith y Hirsh, 1979) y el personal de enfermería (Catalan, 1980) pueden con seguridad y fiabilidad valorar el riesgo autolítico en los que lo han intentado previamente si son entrenados para ello. Estos pacientes despiertan a menudo hostilidades en el personal sanitario a causa de la ansiedad que induce la conducta suici-

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da, por miedo a que el acto pueda ser repetido en la sala, y por la creencia errónea de que se trata de una «enfermedad» de naturaleza autoinducida. Proponemos un modelo multidisciplinario integrador que incluya al personal de enfermería, trabajador social, equipo médico, psicólogo y psiquiatra, dada la necesidad de combinar diferentes habilidades psicosociales y médico-psiquiátricas para atender las demandas asistenciales de estos pacientes y de sus familiares. 5. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL ENFERMO SUICIDA 1. Acción inmediata y continua que asegure la integridad física del enfermo a través de retirar objetos de riesgo autolítico y de la observación del estado del paciente. 2. Escucha activa y con interés del paciente, a la vez que se le facilita la libre expresión de emociones para detectar posibles ideas suicidas y la evolución de las mismas. 3. Reforzar las conductas adaptativas para resolver los problemas. 4. Asegurar la ingesta medicamentosa. 5. Ayudar al paciente a comprender la crisis suicida y a reinsertarse de forma adecuada a su medio social. 6. SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL El suicidio de un paciente constituye un importante acontecimiento vital estresante para el equipo terapéutico y sus miembros suelen afrontar el impacto de la pérdida como vivencias de incapacidad y fracaso por no haber podido evitarlo. Se trata de una probabilidad estadística cierta para todo el personal sanitario, pues un 32% de las personas que fallecen por suicidio habían buscado la atención médica en los 6 meses previos.


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La comunicación del suicidio desencadena en todos los miembros del equipo terapéutico un complejo proceso de reacciones vivenciales que ha sido revisado por Acero (1990). Transcurre de forma habitual en varios estadios, en primer lugar, la reacción inmediata de «shock» o de impacto agudo con sentimientos de incredulidad, negación, despersonalización y aislamiento emocional, o bien de angustia y sentimientos de culpa. Después tienen lugar diferentes reacciones de duelo tanto a nivel personal como profesional, que van a depender de múltiples factores, como son la calidad de la relación previa con el paciente, variables de personalidad y experiencia profesional individual, así como la calidad de las relaciones interpersonales dentro del equipo o soporte social profesional. El duelo personal acontece como un proceso privado aunque trascienda en la relación con los demás compañeros y con los propios familiares. El duelo profesional puede facilitarse a través de ciertas prácticas institucionales, como son las sesiones clínicas de revisión de un caso y la consulta con un supervisor o con otros compañeros, que facilitan la elaboración del trabajo de duelo personal, mejoran la comunicación, competencia y soporte del equipo, y mejoran la calidad asistencial y del trabajo de prevención del suicidio de pacientes con riesgo autolítico. Tabla 7.4. George E. Murphy, (1975). Responsabilidad del médico por el suicidio 1, errores de comisión • Una mayoría de los suicidas por sobredosis tóxica de medicamentos han estado en reciente tratamiento médico, en comparación con los que se han suicidado por otros medios (91% frente al 71%). • En la mitad de los casos el médico facilitó la forma completa para cometer suicidio en una única prescripción. • Aproximadamente 1/4 de los suicidios son realizados por ingestión de medicación, habitualmente hipnóticos, en su mayoría mujeres. • El médico debería preguntar a cada paciente depresivo o alcohólico sobre pensamientos de suicidio. • Y considerar la prescripción de psicotropos como un frecuente medio autolítico

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Tabla 7.5. George E. Murphy, 1975, a propósito de 60 casos de suicidio consumado. Responsabilidad del médico por el suicidio 2, errores por omisión • Más de dos tercios de los pacientes que cometieron suicidio lo comunicaron antes. Solo el 39% de los médicos que les trataban eran conscientes de tales señales de aviso. • Existe evidencia de enfermedad depresiva en 3/4 de los pacientes que lo habían consumado. • La mitad de los médicos reconocieron el humor depresivo de sus pacientes, pero raramente habían continuado su exploración para llegar a establecer la existencia del cuadro depresivo. • Menos de la mitad de los que habían sido considerados depresivos por sus médicos estaban recibiendo tratamiento antidepresivo. • «La enfermedad depresiva puede ser la más frecuente en la consulta del médico, así como la más frecuentemente pasada por alto».

El proceso de elaboración de un duelo normal incluye sentimientos de ansiedad y tristeza, pero la autoestima permanece indemne, sin sentimientos generales de desvalorarización, deterioro de las relaciones interpersonales ni de los estándares asistenciales. El duelo normal es un proceso autolimitado que media en el logro de una adecuada recuperación personal y reorganización funcional, con posibilidad de aprender de la experiencia y de mejorar la práctica asistencial. A pesar de la aparente «baja» tasa media de suicidio en el hospital general (5-15 por 100.000 admisiones), el número de pacientes ingresados que tienen riesgo autodestructivo es bastante mayor, y solo constituye el 1% de todos los suicidios actuales, por lo que resulta necesario protocolizar los procedimientos asistenciales estandarizados más adecuados para:


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1. Determinar el potencial suicida en cada paciente. 2. Establecer los estándares asistenciales que permitan preservar la vida del paciente y proteger a la institución de responsabilidades legales. 3. Reducir el estrés del personal sanitario a través de potenciar sus recursos psicosociales para el diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz de los pacientes con riesgo suicida.

Capítulo 8 Prevención

La prevención del suicidio se puede enfocar en dos sentidos: 1) Estrategias para poblaciones de alto riesgo, tales como casos psiquiátricos con antecedentes personales de conductas suicidas, trastornos afectivos, alcoholismo, etc. En estos casos se propone. a) Optimizar el tratamiento de los trastornos mentales y asegurar la integridad personal del paciente. b) Mejorar la continuidad asistencial y la coordinación sociosanitaria en relación con los pacientes de alto riesgo suicida, una vez que hayan sido dados de alta de una unidad de hospitalización psiquiátrica, sobre todo sin interrumpir el contacto terapéutico. c) Mejorar la formación psiquiátrica de los médicos de atención primaria para conseguir la atención precoz y el tratamiento eficaz de los pacientes afectados de los trastornos mentales que median en conductas suicidas.

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2) Estrategias orientadas a la población general, tales como: a) Informar al público sobre las conductas suicidas: prevalencia, factores de riesgo, alteraciones del comportamiento, etc. b) Recomendaciones a los medios de comunicación para prevenir el efecto de la imitación, sobre todo entre jóvenes. c) Psicoeducación en centros cívicos, escolares, de trabajo, sobre mejora de la calidad de vida y promoción de la salud, aprendizaje de recursos de afrontamiento del estrés, habilidades sociales, etc. d) Reestructuración de la disponibilidad de medios para la realización del suicidio y medidas de seguridad en lugares utilizados por los suicidas. e) Actuaciones sobre el consumo de alcohol y drogas. Existe una fuerte evidencia acerca de la limitada efectividad y eficacia de las intervenciones médicas y psicosociales propuestas hasta la actualidad para la prevención del suicidio, a pesar de la indudable mejora de recursos terapéuticos en los últimos 25 años. Para explicar esta discrepancia se han propuesto varias hipótesis, tales como que la conducta suicida de los pacientes es relativamente independiente de los trastornos mentales que la producen, el insuficiente cumplimiento terapéutico, la falta de consideración de los factores psicológicos a lo largo del desarrollo, así como del escaso uso de la psicoterapia en la psiquiatría actual. En la Tabla 8.1 se resumen las principales medidas preventivas propuestas y el grado de evidencia que las soportan. No existe evidencia suficiente pare recomendar o desechar una rutina de screening de la conducta suicida, o para detectar riesgo suicida en personas asintomáticas en Atención Primaria. Sí se recomienda adiestrar a los médicos generales en el diagnóstico y tratamiento de los tras-

PREVENCIÓN

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Tabla 8.1. Medidas preventivas adoptadas en la prevención de la conducta Estrategia

Efectividad

Recomendación

Evaluación de rutina Hasta el momento no se Opinión de experto. No existe evidencia suficente que ha evaluado en médicos del riesgo suicida aconseje esta medida (C) generales si el paciente pertenece a un grupo de riesgo Adiestramiento de Alguna evidencia de que Leve evidencia de un beneficio de los programas de disminuye el índice de médicos para recoeducación para médicos, suicidios nocer y tratar paasí como para la reducción cientes en riesgo del índice de suicidios en grupos determinados (B) Programas de preven- Programas poco compa- Estudios de cohortes pareados y descriptivos rables. Alguno de ellos ción en la escuela No existe evidencia suficiencon efectos potenciadote que aconseje esta medires de la conducta suicida (C) da Programas comuni- Programas poco compa- Estudios descriptivos. No evidencias a favor o en contra rables tarios basados en de estos servicios centros de atención en crisis y teléfonos de ayuda Tratamientos médi- Alguna evidencia de la disminución del riesgo cos para disminuir suicida la ideación suicida. Tratamientos médicos trastornos afectivos

Cohortes Leve evidencia de su afectividad (B) Descriptivos Evidencia de eficacia cuando se aplica el tratamiento de forma adecuada al diagnóstico (A)

Tratamientos psico- No existen evidencias de Estudios de seguimiento de casos. No existe evidencia disminución de riesgo farmacológicos y suficiente que aconseje una psicosociales para medida en particular (C) prevenir la repetición

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tornos afectivos de cara a prevenir el suicidio. En este sentido, un 50-70% de las personas que fallecen por suicidio visitan al médico de cabecera un mes antes, y un 10-40% en la semana precedente. Nivel de evidencia: • Nivel de evidencia I: grandes estudios aleatorizados con poco riesgo de error tanto para falsos positivos (alfa) como para falsos negativos (beta). • Nivel de evidencia II: estudios aleatorizados pero con casuística insuficiente para alcanzar significación estadística y, por tanto, con riesgo de error alfa o beta, o estudios aleatorizados pero discutibles y con riesgo de error moderado o grande. • Nivel de evidencia III: trabajos no aleatorizados, en los que se comparan los pacientes que recibieron o no un tratamiento en una misma época. • Nivel de evidencia IV: estudios históricos, no aleatorizados, que comparan resultados entre los pacientes que recibieron o no un tratamiento en diferentes épocas, o los comparan con datos de la bibliografía. • Nivel de evidencia V: series de casos sin controles. Grado de recomendación: • Grado de recomendación A: apoyado al menos por un trabajo, preferiblemente más, del nivel I. • Grado de recomendación B: basado al menos en un trabajo del nivel II. • Grado de recomendación C: apoyado por estudios del nivel III, IV o V.

PREVENCIÓN

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1. ¿EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA DEPRESIÓN REDUCE LAS TASAS DE SUICIDIO? Dada la ausencia de estudios prospectivos controlados respecto a placebo, Isacsson y cols. (1996) revisaron los estudios epidemiológicos realizados con antidepresivos frente a placebo y concluyeron que la utilización de antidepresivos reducía 1,8 veces el riesgo de suicidio consumado, respecto a los pacientes no tratados, utilizando una población de unos 20.000 enfermos con cuadros depresivos en Suecia. Posteriormente, estos mismos centros han demostrado de forma consistente una asociación estadísticamente significativa entre el incremento en el uso de antidepresivos y la disminución en las tasas de suicidio en Suecia (Isacsson, 2003). Además, en el conocido estudio realizado por Rutz y cols. (1989), en el que se aplicó un programa de formación y sensibilización para los médicos de cabecera sobre el suicidio, se redujo la incidencia del mismo en un 20% en la isla de Götland (Suecia), cifra que volvió a crecer en cuanto se abandonó el programa. Los resultados de Khan y cols. (2000) sin embargo, cuestionan estos resultados por lo que cabe esperar que en un futuro se publiquen nuevos estudios acerca de estas variables. Aunque sigan existiendo aspectos en discusión, se admite que dado que la depresión es el principal precursor del suicidio consumado, el tratamiento eficaz de la misma y la prevención de recaídas constituyen la principal estrategia preventiva de la conducta suicida. El riego de suicidio es inherente a las fases agudas de las enfermedades depresivas y frecuentemente implica una sobredosificación intencionada de diferentes fármacos, incluso de alcohol, lo que supone un mayor riego de desenlace fatal. Debido a ello se debe considerar especialmente el tratamiento farmacológico a utilizar. Según Barbey los ISRS son más seguros que los tricíclicos. Los datos sobre seguridad de uso de los ISRS, en comparación con los tricíclicos y los IMAO, muestran que los casos de intoxicaciones fatales y muertes son significativamente inferiores con los ISRS respecto a los ATC. Esto se debe a que el margen de seguridad de los

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ISRS es mucho mayor, necesitándose dosis claramente superiores de ISRS que de tricíclicos para alcanzar toxicidad. Debido a ello el riesgo de muerte por sobredosis sea mucho mayor en los ATC que en los ISRS. De forma especial, citalopram y escitalopram presentan un perfil favorable en cuanto al riesgo de suicidio en comparación con otros antidepresivos. Gottfries (1992) demostró que el grupo tratado con citalopram tuvo menos ideas suicidas que con placebo, de forma similar y respecto a escitalopram, se observó una reducción de los pensamientos suicidas así como de los síntomas de depresión y ansiedad asociados desde la primera semana de tratamiento (Wade et al 2002, Gorman et al 2002).

Capítulo 9 Conclusiones

1) Aunque el fenómeno del suicidio rebase el ámbito estrictamente sanitario, se trata de un importante problema de salud pública, asociado con intenso sufrimiento y malestar social que ha de ser motivo prioritario de prevención en todo el ámbito de la red asistencial y de psicoeducación en la población escolar y laboral general. 2) El suicidio consumado se sitúa entre la quinta y décima causa de muerte en los países desarrollados, lo que depende de: a) Factores sociales: desintegración de la estructura familiar, desempleo, violencia social y falta de soporte social. b) Factores individuales: edad, enfermedades médicas graves e incapacitantes, clínica dolorosa, abuso de sustancias, enfermedad mental. c) Factores genéticos y familiares. 3) El médico de familia ocupa un lugar prioritario en el reconocimiento de los pacientes con alto riesgo de suicidio a través de un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz de los trastornos mentales que median en la conducta suicida. 77

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4) La principal medida preventiva factible en el ámbito de Atención Primaria es la capacitación de los profesionales sanitarios en cuanto al diagnóstico precoz y al tratamiento eficaz de los trastornos depresivos, el alcoholismo, los trastornos graves de la personalidad y la esquizofrenia; casos de alto riesgo suicida en los que es recomendable un seguimiento compartido con el Equipo de Salud Mental.

Capítulo 10 Casos clínicos

Dolores, 39 años Mujer de 39 años casada, sin hijos, ama de casa. Paciente derivada a nuestro servicio por duelo complicado con cuadro depresivo, asociado al reciente suicidio de su padre de 59 años hace dos meses. Cuando acude a nuestra unidad se encontraba desde hace cuatro meses en seguimiento por una psicóloga privada. Padre fallecido por ahorcamiento, diagnosticado hacía tres años de demencia senil tipo Alzheimer. En los meses previos al suicidio había padecido alteraciones de conducta graves, irritabilidad, peleas con transeúntes, fallos en el lenguaje, etc. Por estos motivos la paciente se había alejado considerablemente de su padre antes de su fallecimiento. «Llevaba los 6-7 últimos meses con la mente débil como su madre, y le desesperaba darse cuenta de ello, se confundía con los nombres, nos confundía a las hijas, conducía mal, lo trastocaba todo, se enfurecía, tendría que haberle hablado cuando le veía mal pero no sabía qué decirle y todo le sentaba mal, muy negativo, se alteraba mucho por todo». 79

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En la primera cita presenta un cuadro de nerviosismo, tristeza, ánimo bajo, apatía, astenia, irritabilidad, con empeoramiento vespertino, hiperorexia con aumento de peso, insomnio de conciliación en tratamiento con diazepam; sentimientos de culpabilidad, de identificación con el fallecido, sentimiento de ira hacia su padre, deseos de realizar conductas de riesgo e ideas de suicidio. «Me acuerdo de él todo el día, ¿él lo hizo conscientemente, con todo lo que le queríamos?, ¿por qué lo hizo? No acepto haberle perdido, hay días que necesito verle, no aguanto el no ver a mi padre, ayer me noté muy furiosa, como mi padre, sin ningún aguante, tengo muchos cambios de humor a lo largo del día sin motivo aparente y me pongo más triste o de peor humor, me enfado mucho y no controlo, aunque la psicóloga me dice que controle; pero no, no lo controlo y me siento peor: me da mucha rabia no poder controlarme... es muy raro: a veces pienso que va a aparecer, aunque sé que ha muerto, creo que ya tendría que haberme mentalizado, aún no he podido ir al cementerio porque no puedo imaginarme que allí esté el cuerpo de mi padre, es tan difícil aceptar que ya nunca le voy a tener conmigo». Se inicia tratamiento con antidepresivos y seguimiento psiquiátrico. Se solicita control familiar. Tras las primeras consultas, comienza a elaborar el duelo y se muestra capaz de acudir al cementerio, reincorporarse a su actividad profesional y familiar. Poco a poco la ideación autolítica fue remitiendo. «He ido cuatro o cinco veces después al cementerio, la primera vez, le fui a pedir perdón, me acuerdo de él todo el día, pero ya también de cosas buenas, y he soñado que estaba conmigo a mi lado, el otro día vi el vídeo de mi boda y me alivió verle allí, nervioso, verle como era. Se encontraría tan mal, se vería cada vez peor y se daba cuenta de lo que le esperaba».

CASOS CLÍNICOS

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Duelo complicado en familiar de paciente suicida: 1. Intensa dependencia emocional. 2. Ambivalencia respecto al familiar suicida. 3. Preocupaciones dolorosas e intrusivas en relación con el familiar. 4. Búsqueda intensa del fallecido. 5. Síntomas de evitación de los recuerdos en relación con el difunto. 6. Sentimientos de pérdida de sentido y de futilidad hacia el futuro. 7. Dificultad e incredulidad para reconocer la muerte. 8. Dificultad para imaginar una vida satisfactoria sin el fallecido. David, 36 años Paciente ingresado en la UHB de Psiquiatría por suicidio frustrado con alcohol e insulina subdérmica, sin secuelas graves y buen recuperación funcional tras el mismo. Se trata de un varón de 36 años casado con un hijo de un año. Convive con su mujer e hijo. Desempleado. El paciente refiere antecedentes de múltiples cuadros depresivos, con un primer ingreso psiquiátrico a los 23 años por un intento suicida. Diagnosticado previamente de Trastorno Depresivo Recurrente de inicio a los 18 años de edad y enolismo severo episódico con periodos de abstinencia prolongados de hasta 3 años. Desde hace unos meses padece un nuevo episodio depresivo similar a cuadros previos, que cursa con tristeza, apatía, anhedonia franca, alteraciones del sueño y del apetito. Justifica el cuadro depresivo como fruto de su reciente diagnóstico de diabetes mellitus. Junto a esta situación, se produce un consumo excesivo de alcohol con episodios de embriaguez diarios

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en cuyo contexto se han producido dos intentos autolíticos además del actual, siendo este último el de mayor letalidad. «Me sentía mal por todo, lo de la diabetes parece que fue la guinda… empecé a beber para intentar entonarme un poco debido a lo mal que me sentía.» Ingresa en la unidad durante un mes. En ese periodo se inicia tratamiento con venlafaxina 225 mg, día y naltrexona 50 mg/día con buena tolerancia a ambos fármacos. Se produce un inicio de la mejoría de los síntomas depresivos con normalización del apetito y del sueño, además de mejoría parcial del estado anímico. En el momento del alta el paciente se muestra con una conciencia plena del problema que supone el consumo abusivo de alcohol y su relación con los intentos autolíticos, que ahora critica de forma completa. • Escala de Pöldinger: 195. • Escala de desesperanza de Beck al ingreso: 14. Perfil de suicido frustrado. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Varón. Alcoholismo. Conducta suicida previa. Rechazo de ayuda. Depresión mayor. Desempleo. Enfermedad somática.

Carolina, 20 años Paciente ingresada a cargo de medicina interna por intento de suicidio y esofagitis en relación con ingesta de cáusticos, sin secuelas graves, durante una discusión de pareja. Se trata de una mujer de

CASOS CLÍNICOS

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20 años de edad, soltera, natural de Ecuador, reside en España desde hace seis meses, trabaja como camarera. Como antecedentes psiquiátricos conocidos tan solo una visita al servicio de Urgencias por un cuadro disociativo, presentado en el contexto de conflictos sentimentales. Antecedente de un gesto autolesivo hace un año, mediante ingesta medicamentosa y alcohólica en el seno de otra discusión sentimental con una pareja previa. La paciente relata que nació en Ecuador, con abandono materno y paterno y crianza con sus abuelos. A su llegada a España convive inicialmente con dos tías, trabajando en el negocio familiar. A los cuatro meses de residir en España inicia una relación sentimental, y pronto se producen problemas relacionales, en un primer lugar con sus tías, y más tarde con su pareja, con el que comenzaba a convivir. En aquella época, tras una discusión con éste sufrió el episodio disociativo antes descrito. Inicia entonces fluctuaciones del estado de ánimo reactivas directamente con periodos de crisis en la relación, así como alteraciones de conducta consistentes en ingesta abusiva de alcohol, irritabilidad y relaciones sexuales promiscuas. Se inició un tratamiento ansiolítico con benzodiacepinas de potencia moderada, y una terapia de apoyo psicológico breve con la que se pretendió que la paciente asumiera un papel activo en definir sus problemas, para ayudarle a comprender sus dificultades actuales y a desarrollar estrategias de afrontamiento adaptativas. Se pretendió en todo momento que la paciente tratará de comprender las razones de la conducta suicida y las consecuencias buscadas. Al alta la paciente decidió voluntariamente regresar a su país de origen con sus abuelos, realizando una crítica completa del intento. • Escala de Pöldinger: 75. • Escala de desesperanza de Beck al ingreso: 6.

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Perfil de intento de suicidio. 1. Mujer. 2. Menor de 35 años. 3. Soltera. 4. Intentos de suicido previos. 5. Problemática interpersonal. 6. Desarraigo familiar. 7. Emigración. 8. Rasgos de personalidad: inmadurez, egocentrismo, dependencia, ansiedad, impulsividad y baja tolerancia a la frustración.

Capítulo 11 Anexo

I. ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHICK II. ESCALA DE DESESPERANZA (HS) (BECK,1974) III. SUICIDE IDEATION SCALE (SSI). (ESCALA PARA LA IDEACIÓN DE SUICIDIO) IV. CUESTIONARIO HAD V. LISTA DE CRITERIOS DE PÖLDINGER PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO, 1969

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Escala de riesgo suicida de Plutchik (Risk of Suicide, RS): • La RS es una escala diseñada para evaluar riesgo suicida. • Permite discriminar entre individuos normales y pacientes con intentos de suicido o con antecedentes de ellos. • Es un instrumento autoaplicado. • Incluye cuestiones relacionadas con intentos de suicidio previos, intensidad de la ideación actual, sentimientos de depresión y desesperanza y otros aspectos relacionados con los intentos. • Cada respuesta afirmativa evalúa 1 punto y cada respuesta negativa 0 puntos. • En la versión española, los autores proponen un punto de corte de 6.

ANEXO

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I. Escala de riesgo suicida de Plutchik 01. ¿Toma de forma habitual algún medicamento como aspirinas o pastillas para dormir? 02. ¿Tiene dificultades para conciliar el sueño? 03. ¿A veces nota que podría perder el control sobre sí mismo? 04. ¿Tiene poco interés en relacionarse con la gente? 05. ¿Ve su futuro con más pesimismo que optimismo? 06. ¿Se ha sentido alguna vez inútil o inservible? 07. ¿Ve su futuro sin ninguna esperanza? 08. ¿Se ha sentido alguna vez tan fracasao que solo quería meterse en la cama y abandonar todo? 09. ¿Está deprimido ahora? 10. ¿Está usted separado, divorciado o viudo? 11. ¿Sabe si alguien de su familia ha intentado sucidarse alguna vez? 12. ¿Alguna vez se ha sentido tan enfadado que habría sido capaz de matar a alguien? 13. ¿Ha pensado alguna vez en suicidarse? 14. ¿Le ha comentado a alguien en alguna ocasión que quería suicidarse? 15. ¿Ha intentado alguna vez quitarse la vida?

sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no sí/no

(Sensibilidad y especificidad del 88%, con punto de corte 6, para detectar intentos previos).

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Escala de Desesperanza de Beck (Hopelessness Scale, HS): • La HS es una escala diseñada para evaluar, desde un punto de vista subjetivo, las expectativas negativas que una persona tiene sobre su futuro y su bienestar, así como su habilidad para salvar las dificultades y conseguir éxito en su vida. • Las puntuaciones obtenidas en desesperanza son un predictor útil de posible suicidio. • Las respuestas señaladas como verdadero en los ítems 2, 4, 7, 9, 11, 12, 14, 16, 17, 18 y 20 valen 1 punto y las señaladas como falso en esos ítems 0 puntos. Las respuestas señaladas como falso en los ítems 1, 3, 5, 6, 8, 10, 13, 15 y 19 valen 1 punto y las señaladas como verdadero en esos ítems 0 puntos. • Es un instrumento autoaplicado. • Proporciona una puntuación total, y puntuaciones en tres factores diferentes: • Factor afectivo (sentimientos sobre el futuro). • Factor motivacional (pérdida de motivación). • Factor cognitivo (expectativas sobre el futuro) • La puntuación total se obtiene sumando todos los ítems. Esta puntuación puede oscilar entre 0 y 20. • La puntuación en el factor afectivo se obtiene sumando los ítems 1, 6, 13, 15 y 19. Puede oscilar entre 0 y 5. • La puntuación en el factor motivacional se obtiene sumando los ítems 2, 3, 9, 11, 12, 16,17 y 20. Puede oscilar entre 0 y 8. • La puntuación en el factor cognitivo se obtiene sumando los ítems 4, 7, 8, 14 y 18. Puede oscilar entre 0 y 5. • En función de la puntuación total se recomiendan los siguientes puntos de corte: • 0-8: riesgo bajo de cometer suicidio. — 0-3: ninguno o mínimo. — 4-8: leve. • 9-20: riesgo alto de cometer suicidio. — 9-14: moderado. — 15-20: alto.

ANEXO

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II. Escala desesperanza (HS) (Beck, 1974) Se pide contestar Verdadero (V) o Falso (F) 1. Miro hacia el futuro con optimismo y esperanza. 2. Debería darme por vencido, puesto que yo solo no puedo hacer mejor las cosas. 3. Cuando las cosas van mal, me anima saber que no pueden continuar así mucho tiempo. 4. No puedo imaginarme cómo será mi vida dentro de 10 años. 5. Tengo todo un futuro para realizar lo que más deseo en la vida. 6. En el futuro, espero triunfar en lo que realmente deseo. 7. Veo mi futuro con pesimismo. 8. Espero que la vida me ofrezca más que al resto de la gente. 9. No consigo que la vida me sonría, y no creo que el futuro pueda cambiarlo. 10. El pasado me ha enseñado a afrontar satisfactoriamente el futuro. 11. Todo a mi alrededor es más negativo que positivo. 12. No creo que consiga lo que realmente quiero. 13. Espero que en el futuro sea más feliz de lo que lo soy ahora. 14. Nunca consigo que las cosas me salgan como quiero 15. Tengo fe en el futuro. 16. Es absurdo que desee algo, pues nunca consigo lo que quiero. 17. Difícilmente conseguiré algo bueno en mi vida. 18. El futuro me parece vago e incierto. 19. Espero con entusiasmo que en mi vida haya más momentos buenos que malos. 20. Es inútil que luche por lo que quiero, porque lo más (pues es muy) probable es que no lo consiga.

V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F

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Escala de Ideación Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI): • La SSI es una escala diseñada para evaluar los pensamientos suicidas. • La escala mide la intensidad de los deseos de vivir y de morir, además de otros elementos que deben tenerse en cuenta como la letalidad del método considerado, la disponibilidad de éste, sensación de control sobre la acción, o el deseo y la presencia de «frenos» (disuasores). • Es un instrumento heteroaplicado. • Los diferentes ítems se hallan distribuidos en 4 apartados: — Actitud hacia la vida y la muerte (ítems A-E). — Características de la ideación o del deseo de muerte (ítems F-K). — Características del intento planeado (ítems L-O). — Actualización del intento (ítems P-S). • Proporciona una cuantificación de la gravedad de la ideación suicida. • La puntuación total se obtiene sumando todos los ítems. Esta puntuación puede oscilar entre 0 y 38. • No existen puntos de corte propuestos. A mayor puntuación, mayor gravedad.

ANEXO

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III. Suicide ideation scale (SSI). (Escala para la ideación de suicidio) Por favor, lea cuidadosamente cada grupo de afirmaciones indicadas abajo y haga un círculo alrededor de la afirmación en cada grupo que describa mejor cómo se ha sentido durante la semana pasada, incluyendo hoy. Lea todas las afirmaciones de cada grupo antes de contestar. A. 0. Tengo de un moderado a un fuerte deseo de vivir. 1. Tengo un débil deseo de vivir. 2. No tengo deseo de vivir. B. 0. No tengo deseo de morir. 1. Tengo un débil deseo de morir. 2. Tengo de un moderado a fuerte deseo de morir. C. 0. Mis razones para vivir tienen mayor peso que mis razones para morir. 1. Mis razones para vivir o morir son casi las mismas. 2. Mis razones para morir tienen mayor peso que mis razones para vivir. D. 0. No tengo deseo de poner fin a mi vida. 1. Tengo un débil deseo de poner fin a mi vida. 2. Tengo un moderado a un fuerte deseo de poner fin a mi vida. E. 0. Intentaría salvar mi vida si hallo que mi persona se encuentra bajo una amenaza de muerte. 1. Optaría por vivir o morir si hallo que mi persona se encuentra bajo una amenaza de muerte. 2. No intentaría salvar mi vida si hallo que mi persona se encuentra bajo amenaza de muerte. F.

0. Tengo breves periodos de tiempo en que pienso acerca de poner fin a mi vida, aunque pasa rápidamente. 1. Tengo moderados periodos de tiempo en que pienso acerca de poner fin a mi vida. 2. Tango largos periodos de tiempo en que pienso acerca de poner fin a mi vida.

G. 0. Raramente u ocasionalmente pienso acerca de poner fin a mi vida. 1. Tengo frecuentes pensamientos de poner fin a mi vida. 2. Constantemente pienso acerca de poner fin a mi vida.

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H. 0. No acepto la idea de poner fin a mi vida. 1. Ni acepto ni rechazo la idea de poner fin a mi vida. 2. Acepto la idea de poner fin a mi vida. I. 0. Me puedo mantener alejado de la idea de cometer suicidio. 1. No me encuentro seguro de que pueda mantenerme alejado de la idea de cometer suicidio. 2. No puedo mantenerme alejado de la idea de cometer suicidio. J. 0. No pondría fin a mi vida por mi familia, amigos, religión, posible daño a causa de cometer un fracasado intento de suicidio, etc. 1. Me encuentro algo preocupado acerca de poner fin a mi vida por mi familia, amigos, religión, posible daño a causa de cometer un fracasado intento de suicidio, etc. 2. No estoy, o solo un poco, preocupado acerca de poner fin a mi vida por mi familia, amigos, religión, posible daño a causa de cometer un fracasado intento de suicidio, etc. K. 0. Mis razones para cometer suicidio son principalmente influir a otras personas, conseguir tener junto a mí algunas personas, hacer a algunas personas más felices, llamar la atención de algunas personas, etc. 1. Mis razones para cometer suicidio no es tan solo para influir sobre otras personas, sino también es una manera de solucionar mis problemas. 2. Mis razones para cometer suicidio se deben principalmente a una medida para escapar de mis problemas. L. 0. No tengo ningún plan acerca de poner fin a mi vida. 1. He considerado la posibilidad de poner fin a mi vida, pero sin ningún plan en concreto para llevarlo a cabo. 2. Tengo un plan específico para poner fin a mi vida. M. 0. No he tenido ni el medio ni la oportunidad de poner fin a mi vida. 1. El medio que podría usar para cometer suicidio toma tiempo, y no tengo realmente una buena oportunidad para usarlo. 2. He accedido al medio para cometer suicidio y tengo o tendré la oportunidad para llevarlo a cabo. N. 0. No tengo el coraje o la habilidad para cometer suicidio. 1. Estoy inseguro de que tenga el coraje o la habilidad para cometer suicidio. 2. Tengo el coraje y la habilidad de cometer suicidio. O. 0. No espero cometer un intento de suicidio. 1. Estoy inseguro de que sí cometeré un intento de suicidio. 2. Estoy seguro de que cometeré un intento de suicidio.

ANEXO

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P.

0. No he realizado ningún preparativo para cometer suicidio. 1. He realizado algún preparativo para cometer suicidio. 2. Casi he finalizado o completado los preparativos para cometer suicidio.

Q.

0. No he escrito ninguna nota de suicidio. 1. He pensado acerca de escribir una nota de suicidio o he comenzado a escribir una, pero no la he completado. 2. He escrito una nota de suicidio.

R.

0. No he realizado ningún arreglo para lo que sucederá después de que haya cometido suicidio. 1. He pensado acerca de realizar algunos arreglos para lo que sucederá después de que haya cometido suicidio. 2. He realizado definitivamente algunos arreglos para lo que sucederá después de que haya cometido suicidio.

S.

0. No he escondido mi deseo de poner fin a mi vida. 1. He revelado mi intención de poner fin a mi vida. 2. He intentado esconder, he encubierto o he mentido acerca de mi intención de cometer suicidio.

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Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Hospital Anxiety and Depression scale, HAD): • La HAD fue diseñada con la intención de crear un instrumento de detección de trastornos depresivos y ansiosos en el marco de los servicios hospitalarios no psiquiátricos, que no estuviera contaminado por la sintomatología física que presenta el paciente, y que diferenciara claramente entre los trastornos de tipo depresivo y de tipo ansioso. • Se recomienda que se utilice como instrumento de detección y cribado; en el caso de que puntúe como positivo, la evaluación ha de complementarse con otras escalas más específicas. • Los ítems impares incluyen la subescala de ansiedad. Los ítems pares incluyen la subescala de depresión. • Se trata de una escala autoaplicada, aunque uno de sus autores (Snaith, 1987) recomienda que sea heteroaplicada. • La escala oscila entre 0 (nunca, ninguna intensidad) y 3 (casi todo el día, muy intenso). • En ambas subescalas la puntuación se interpreta de acuerdo a los siguiente criterios: — 0-7: rango de normalidad. — 8-10: caso probable. — 11-21: caso de ansiedad o de depresión.

ANEXO

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IV. Cuestionario HAD Este cuestionado tiene el objetivo de ayudarnos a conocer cómo se siente usted. Lea cada frase y marque la respuesta que mejor describa sus sentimientos en estos últimos días, poniendo una cruz en el círculo delante de la frase que mejor refleje su situación. No piense mucho sus respuestas, seguramente su primera reacción ante cada frase será más exacta que una respuesta largamente meditada. 1. Me siento tenso/a y nervioso/a. — La mayor parte del tiempo. — Bastantes veces. — A veces. — Nunca. 2. Sigo disfrutando de las cosas que siempre me han gustado. — Como siempre. — No tanto como antes. — Solo un poco. — Nada. 3. Tengo una sensación de miedo como si algo horrible me fuera a suceder. — Sí, y además es muy fuerte. — Sí, pero no es muy fuerte. — Un poco, pero no me preocupa. — No. 4. Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas. — Igual que siempre lo hice. — Un poco menos ahora. — Bastante menos ahora. — Ahora ya no. 5. Tengo mi cabeza llena de preocupaciones. — Casi todo el tiempo. — Bastantes veces. — A veces, aunque no muy a menudo. — Solo en ocasiones.

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6. Me siento alegre. — Nunca. — No muy a menudo. — A veces. — Casi siempre. 7. Puedo estar sentado/a tranquilamente y sentirme relajado/a. — Siempre. — Normalmente. — No muy a menudo. — Nunca. 8. Siento como si cada día hiciera las cosas más despacio. — Casi siempre. — Muy a menudo. — A veces. — Nunca. 9. Tengo una sensación extraña, como de «aleteo» en el estómago. — Nunca. — Ocasionalmente. — Con bastante frecuencia. — Muy frecuentemente. 10. He perdido interés por mi aspecto personal. — Totalmente. — No me preocupo tanto como debiera. — Podría tener un poco más de interés. — Me preocupa igual que siempre. 11. Me siento inquieto/a, como si no pudiera parar de moverme. — Mucho. — Bastante. — No mucho. — Nada. 12. Veo con optimismo el futuro. — Igual que siempre. — Menos que lo que acostumbraba. — Mucho menos de lo que acostumbraba. — Nunca.

ANEXO

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13. Me asaltan sentimientos repentinos de pánico. — Muy frecuentemente. — Bastante a menudo. — No muy a menudo. — Nunca. 14. Puedo divertirme leyendo un buen libro o con un programa de radio y televisión. — Frecuentemente. — A veces. — Muy pocas veces. — Rara vez.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

2 0 1 1 1 0 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2

2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 0

1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 2 2 2 2 2 0 2

1 1 1 2 1 1 1 1 0 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 0 1 2 2 0 2 2 1

1 2 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2 2 1 2 1 0 1 2 2 2 1 1 1 2

1 2 2 1 1 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 0 2 2 2 2 2 1 2 2 2

2 2 1 2 2 2 2 2 0 1 1 1 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2

1 1 1 1 2 1 1 1 0 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 2 1 1 1 2 0 2 2 2 0 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2

2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 2 1

0 = ninguna correlación o correlación escasa 1 = correlación patente 2 = correlación muy elevada

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2

1 2 1 1 1 1 1 1 0 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 2 0 0 1 1 0 2 2 2 0 2 2 1 1 0 2 2 2 2 2 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 1 0 2 0 2 2 2 0 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 0 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1

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10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Hombre 0 0 0 0 0 2 1 1 1 2 2 1 1 1 Mujer 0 0 0 0 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 Menos de 45 años 0 0 1 2 0 1 1 1 1 0 1 2 Más de 45 años 0 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 Soltero 1 2 1 1 1 1 1 1 Casado 1 2 1 1 1 0 1 1 Viudo 1 1 1 1 1 1 1 1 Divorciado/separado 1 1 1 1 1 1 1 1 Ausencia de religiosidad 2 2 0 0 2 1 1 Dificultades familiares 2 2 2 1 2 2 Problemas amorosos, conyugales y sexuales 2 2 2 2 2 Dificultades profesionales 2 2 2 2 Dificultades financieras 2 1 1 Enfermedad o delirio de enfermedad, dolores crónicos 2 2 Crisis biológicas (pubertad, climaterio, gravidez) 2 Aislamiento, desgana de vivir Aislamiento/Prisión Tentativas anteriores de suicidio Amenazas de suicidio/ideas suicidas Fantasías y sueños en torno a la muerte Suicidios en la familia o en el ambiente inmediato Angustia Inhibición de agresiones Insomnio rebelde Abusos alcohólicos Abusos de medicamentos Depresión determinada por las circunstancias ambientales (psicógena) Depresión no determinada por circunstancias ambientales (endógena) Personalidad psicopática Desarrollo anómalo neurótico Alcoholismo crónico Toxicomanía Esquizofrenia Enfermedad cerebral orgánica Oligofrenia

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Gráfica Pöldinger:

V. Lista de criterios de Pöldinger para la evaluación del riesgo de suicidio, 1969 98 SUICIDIO: ASISTENCIA CLÍNICA

Lecturas recomendadas

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NOTAS

NOTAS

Suicidio Asistencia clínica: Guía práctica de psiquiatría médica

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