BAB 1 PENDAHULUAN
Subclavian Subclavian steal syndrome syndrome (SSS) dapat terjadi jika terdapat penyempita penyempitan n atau atau peny penyum umba batan tan bagi bagian an prok proksi sima mall Arteri rteri Subc Subcla lavi via. a. Peny Penyem empi pitan tan atau atau penyumbatan tersebut menyebabkan terjadinya gangguan aliran darah bahkan tidak bisa mengalir ke arteri aksilaris, sehingga arteri brakialis yang mengurusi ekstr ekstremi emitas tas supe superi rior or meng mengala alami mi gang ganggu guan an.. Seba Sebaga gaii komp kompen ensas sasiny inyaa maka maka sebag sebagian ian darah darah untu untuk k siste sistem m verte vertebr brob obas asile ilerr (arte (arteri ri verte vertebr brali aliss ipsil ipsilat ater eral) al) mengalami aliran balik (retrogade) untuk memasok daerah wilayah distal dari arteri arteri Subclav Subclavia ia yang yang tersum tersumbat bat atau menyem menyempit pit tersebut. tersebut.
Subclav Subclavian ian steal
syndrome sering kali tidak bergejala, karena vaskularisasi di kepala, leher, dan bahu yang banyak kolateralnya. Subclavian steal syndrome sering ditemukan secara secara kebetul kebetulan an pada pada pemerik pemeriksaan saan ultra ultra sonogr sonografi afi (S!) (S!) dan pemerik pemeriksaan saan angiografi pada pasien dengan keluhan melemahnya pulsasi ekstremitas pada satu sisi. "arena tidak bergejala bergejala maka hal ini yang menyebabkan menyebabkan pasien tidak datang berobat. !ejala baru timbul sampai pasien pas ien mengalami penurunan perfusi perf usi serebral akibat insufisiensi arteri di otak (insufisiensi vertebrobasilar). #,$ !ejala%gejala pada ekstrem ekstremitas itas superio superiorr baru baru terjadi terjadi,, jika jika pasoka pasokan n darah darah ke ekstrem ekstremitas itas superio superior r mengalami mengalami gangguan. gangguan. Subclavian Subclavian steal syndrome syndrome umumnya umumnya terjadi terjadi pada pasien berusia lebih dari && tahun dimana memiliki rasio $' # pada laki%laki dan perempuan.$ Secara klinis, SSS dapat dicurigai bila pada pemeriksaan tekanan darah, darah, terdapat terdapat perbedaan perbedaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan melebihi $
mmg.
ubungan klinis subclavian steal dijelaskan pada tahun #*+# oleh eivich, olling dan oberts- amun, pengenalan aliran arteri vertebral retrograde sudah ada ada # # tahu tahun n sebe sebelu lumn mny ya oleh oleh arr arris ison on dan dan Smy Smyth. th. /ebe /ebera rapa pa arti artike kel, l, mengan menganjur jurkan kan untuk untuk membat membatasi asi istilah istilah subcla subclavian vian steal steal hanya hanya untuk untuk pasien pasien dengan gejala neurologis, namun ini salah dalam pandangan banyak literatur yang menggu menggunak nakan an istilah istilah ini untuk untuk mengga menggamba mbarka rkan n masalah masalah aliran aliran hemodi hemodinam namik ik vertebral retrograde dan penyakit arteri subklavia proksimal. $
BAB 2 SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME
.1 Definisi Subclavian steal syndome merupakan kumpulan gejala yang disebabkan
tersumbat atau tidak lancarnya aliran darah subclavia, sehingga pendarahan pada bagian tubuh yang berasal dari cabang arteri subclavia tersebut mengalami gangguan. 0 Aterosklerosis merupakan penyebab paling umum dari SSS. 1nsiden terjadinya SSS yang tersering pada sisi kiri, hal ini disebabkan karena topografi arteri subclavia kiri, yang memungkinkan peningkatan turbulensi aliran darah sehingga memercepat proses aterosklerosis terjadi.& .2 Epidemioo!i 2eskipun penyakit arteri perifer mempengaruhi sekitar $%$&3 orang
Amerika yang berusia lebih dari 4 tahun, pembuluh darah ekstremitas atas lebih sering terkena daripada yang berada pada ekstremitas bawah. "arena kebanyakan pasien tidak memeriksakan diri kecuali jika terjadi gejala, prevalensi sebenarnya dari penyakit oklusi arteri subklavia dan sindrom subklavian steal tidak diketahui. + Arteri subklavia kiri adalah cabang aorta yang paling sering terkena aterosklerosis- 5leh karena itu, tidak heran bahwa arteri subklavia kiri dikaitkan dengan subclavian steal syndrome tiga kali lebih sering daripada arteri subklavia kanan.+ 6alam Studi !abungan 78tracranial Arterial 5cclusion, 9ields dan :emak menemukan bahwa #43 dari +&0; pasien yang dirawat menunjukkan hasil arteriografi stenosis subclavian atau innominate lebih dari 03 oklusi-
amun, hanya #+< pasien yang memiliki gejala subclavian steal syndrome. /erguer dkk menemukan bahwa hanya setengah dari pasien dengan oklusi subklavia yang signifikan menunjukkan pembalikan aliran darah dari arteri vertebral ipsilateral.+ ." E#ioo!i 9aktor mendasar yang menyebabkan subclavian steal adalah oklusi arteri subklavia proksimal atau stenosis berat. "ebanyakan kasus, diakibatkan oleh penyakit arteri aterosklerotik, yang paling banyak terjadi di sebelah kiri. 6i sebelah kanan, inominate artery disease atau oklusi dapat menyebabkan oklusi pangkal arteri subklavia. 4 9aktor risiko terdapatnya plak aterosklerotik telah diakui sebagai penyebab dari subclavian steal syndrome dan dikategorikan menjadi $ kategori, yaitu yang tidak dapat dimodifikasi atau dapat dimodifikasi. 4 9aktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah sebagai berikut' sia • Seks • :aki%laki • iwayat keluarga •
9aktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi'
• • • • •
4
4
2erokok iperkolesterolemia 6iabetes mellitus ipertensi yperhomocysteinemia
2eskipun aliran darah yang retrograde di arteri vertebralis didapatkan pada angiografi berhubungan dengan oklusi arteri subklavia proksimal, subclavian steal
juga dapat terjadi akibat hemodinamik yang signifikan dari stenosis arteri subklavia.< Penyebab umum lainnya dari penyakit oklusif subklavia termasuk arteriopati inflamasi seperti =akaysu arteritis atau !iant cell arteritis. Anomali kongenital juga dapat menyebabkan isolasi arteri subklavia dan penggunaan arteri subklavia proksimal dalam operasi aorta (misalnya, Prosedur /lalock%=aussig pada tetralogy of fallot).Sindrom kompresi torak dapat menyebabkan oklusi arteri subklavia, namun ini biasanya tidak melibatkan arteri subklavia yang mempercabangi arteri vertebralis.< .$ An%#omi
Sirkulasi darah dalam keadaan normal sebagai berikut' darah yang berasal dari jantung akan dipompakan ke seluruh tubuh melalui Aorta Ascenden, Arcus Aorta dan Aorta 6escenden. Aorta Ascenden yang bertanggung jawab untuk organ jantung melalui kedua cabangnya yaitu- Arteri "oronaria dekstra dan sinistra dengan
cabang%cabangnya.
Arcus
Aorta
bercabang
0
yaitu'
=runcus
/rakiocefalika, Arteri "arotis "ommunis sinistra, dan Arteri Subclavia sinistra, sedangkan Arteri Subclavia dektra dan Arteri "arotis "ommunis dektra berasal dari cabang Arteri /rakiocefalika. Arteri "arotis "ommunis baik dektra maupun sinistra akan bercabang menjadi arteri "arotis 7kterna dan "arotis 1nterna. Arteri "arotis 7kterna melalui cabang%cabangnya bertanggung jawab untuk sebagian regio leher dan muka, sedangkan Arteri "arotis 1nterna bersama dengan Arteri >ertebralis (>ertebrobasiler) membentuk sirkulus ?ilisi, yang bertanggung jawab untuk sirkulasi serebral. Arteri Subclavia tiga dektra maupun sinistra akan
bercabang menjadi' Arteri 2amaria 1nterna yang mengurus perdarahan untuk regio toraks, =runkus =ireoservikalis melalui cabang%cabangnya mengurus pendarahan untuk regio leher, Arteri >ertebralis (berjalan melalui foramen Prosesus =ransversalis ossa >ertebrae), bersama dengan Arteri "arotis 1nterna membentuk sistem >ertebrobasiler. Arteri Subclavia baik dektra maupun sinistra mulai pada tepi lateral kosta # akan berlanjut menjadi Arteri Aksilaris. 2elalui cabang%cabangnya Arteri Aksilaris mengurus daerah bahu depan dan sebagian torak bagian depan. Arteri Aksilaris mulai dari tepi lateral muskulus Pektoralis minor akan beralih menjadi Arteri /rakialis, yang melalui percabangannya mengurus regio ekstremitas superior.
Circulus arteriosus Willisi adalah suatu lingkaran pembuluh darah arteri yang terletak mengelilingi chiasma opticum, tuber cinereum dan fossa interpeduncularis. @irculus ini dibentuk oleh ' #. A.communicans anterior $. A.communicans posterior 0. A.cerebri anterior ;. A.cerebri media &. A.cerebri posterior amus corticalis yang memberi suplai darah kepada hemispherium cerebri dipercabangkan oleh a.cerebri anterior, a.cerebri media dan a.cerebri posterior.
!ambar #' Sirkulasi darah normal dan sirkulasi yang mengalami Subclavian steal syndrome
A5=A 6A >ASA P:25A:1S Aorta merupakan pembuluh darah yang berasal dari ventriculus sinister, mempunyai de8ter kira%kira 0 cm, berjalan ke arah cranial (pendek saja), lalu membelok ke kiri belakang (dorsal) melewati radi8 pulmonis sinister. Selanjutnya berjalan didalam cavitas thoracis, berada di sebelah kiri columna veartebralis, menuju ke cavum abdominis dengan melewati hiatus aorticus diaphragmatis. Aorta dibagi menjadi ' •
aorta ascendens
•
arcus aortae
•
aorta descendens (aorta thoracalis dan aorta abdominalis)
A5=A AS@767S 2empunyai ukuran panjang kira%kira & cm, ditutupi oleh pericardium viscerale bersama%sama dengan arteria pulmonalis. Pangkal aorta ascendens berada setinggi tepi caudal cartilago costae ke% 0 di sebelah dorsal kiri sternum, kemudian pembuluh tadi berjalan obliue ke arah cranial, anterior dan ke kanan sesuai arah a8is cordis, dan terletak setinggi tepi cranial cartilago costae ke% $ kanan, kira%kira + cm di sebelah dorsal sternum. Pada pangkalnya terdapat tiga buah pelebaran yang disebut sinus aorticus, yaitu sinus aorticus anterior, sinus aorticus sinistra dan sinus aorticus dexter. Pangkal aorta ascendens ditutupi oleh pangkal arteria pulmonalis, auricula de8tra, dan lebih ke cranial dipisahkan dari sternum oleh pericardium, pleura de8tra, tepi anterior pulmo de8ter, jaringan ikat dan sisa dari kelenjar thymusdi sebelah posterior dibatasi oleh atrium sinistrum dan arteria pulmonalis de8ter. 6i sebelah kanan dibatasi oleh vena cava superior dan atrium de8trum. 6i sebelah kiri dibatasi oleh pangkal arteria pulmonalis. 6ari aorta ascendens dipercabngkan arteria coronaria sinistra dan arteria coronaria de8tra.
A@S A5=A 6imulai setinggi tepi cranial articulatio sternocostalis yang kedua di sebelah kanan, berjalan ke arah cranial dan dorsal, menuju ke kiri dan berada di
sebelah ventral trachea. Selanjutnya berjalan menuju ke dorsal ke bagian kiri dari trachea, lalu descendens di sebelah kiri corpus vertebrae thoracalis. 6i tepi caudal corpus vertebrae tersebut arcus sortae merubah menjadi aorta descendens. 6i sebelah kiri dari arcus aortae terdapat nervus phreenicus sinister, ervus vagus sinister dan ramus cardiacus sinister. 6i sebelah caudal arcus aortae terdapat bifurcatio arteria pulmonalis dan radi8 pulmonis sinister. Ligamentum arteriosum Botalli menghubungkan arcus aortae dengan ramus sinister arteria pulminalis (ligamentum ini adalah sisa dari ductus arteriosus). ervus phrenicus sinister melingkungi sisi inferior arcus aortae dan berada di sebelah kiri dari ligamentum arteriosum /otalli. /iasanya arcus aortae menyebabkan terbentuknya suatu cekungan pada bagian kiri oesophagus. 6ari arcus aortae dipercabangkan ' •
arteria anonyma (B brachiocephalic trunk)
•
arteria carotis communis sinistra
•
arteria subclavia sinistra
di sebelah distal dari percabangan tersebut tadi diameter aorta menjadi lebih kecil.
A=71 P:25A:1S a.pulmonalis suatu pembuluh darah yang membawa darah venousdari ventriculus de8ter menuju ke pulmo, dan merupakan kelanjutan dari conus
arteriosus ventriculus de8ter. 6iliputi oleh pericardium bersama%sama dengan aorta. 2empunyai ukuran panjang kira%kira & cm, lalu bercabang dan membentuk ramus sinister dan ramus de8ter arteria pulmomalis. amus de8ter arteria pulmonalis bentuknya lebih besar dan lebih panjang daripada ramus sinister, berjalan di sebelah caudal dari arcus aortae, berada di sebelah ventral bronchus de8ter, lalu masuk kedalam hilus pulmonis de8ter. amus sinister arteria pulmonalis lebuh pendek dan lebih kecil dari yang de8ter, berada di sebelah ventral bronchus sinister dan masuk kedalam hilus pulmonis sinister. >7A7 P:25A:7S Ada empat buah vena yang bermuara kedalam atrium sinistrum. /agian caudal vena pulmonalis des8tra berjalan di bagian dorsal atrium de8trum, berada diantara vena cava superior dan vena cava inferior, sedangkan bagian cranial berada pada facies dorsalis vena cava superior. >enae pulmonales sinistrae berada di sebelah caudal arteria pulmonalis. .& P%#ofioo!i
Subclavia Steal Syndrome dapat terjadi bila stenosis yang signifikan pada arteri subkavial yang mengkompromi perfusi dari distal ke 12A, arteri vertebralis, atau arteri aksilaris. Seiring dengan meningkatnya progresifitas stenosis dari arteri subclavia, tekanan distal terhadap stenosis pada akhirnya akan turun di bawah tekanan yang ditransmisikan oleh arteri vertebralis kontralateral (tanpa kompromi) melalui arteri basilar atau oleh arteri karotid melalui :ingkaran ?illis dan arteri
basilar (!ambar $). asilnya adalah gradien tekanan yang mendukung aliran darah terbalik (aliran retrograde) di distal arteri vertebra dan ipsilateral ke stenosis subklavia.#
Atherosclerosis adalah penyebab stenosis subklavia yang paling umum dan dengan demikian manifestasi klinisnya tidak diperhatikan.$,&,+ amun, vaskulitis arteri besar, sindrom outlet toraks, dan stenosis setelah operasi perbaikan koarktasio aorta atau tetralogi 9allot (dengan shunt /lalock%=aussig) adalah penyebab lain yang mungkin terjadi. "elainan kongenital, seperti right-sided aortic arch dengan arteri subklavia kiri yang terisolasi, juga dapat menyebabkan penyempitan arteri subclavia dan steal syndrome dan harus dipertimbangkan terutama jika menyerang pada pasien yang lebih muda.
/ila bagian pro8imal dari arteri subklavia stenosis paling tidak moderat (C &3), C *3 pasien akan mengalami pembalikan aliran intermiten atau kontinu di arteri vertebral, meskipun tidak semua akan bergejala. 6uple8 ultrasonography dan transkranial 6oppler tampak lebih sensitif daripada angiografi konvensional untuk mendeteksi pembalikan aliran. Pada sebagian besar pasien, stenosis subklavia dengan atau tanpa aliran reversal di arteri vertebral ipsilateral tampak tidak bergejala. amun, pasien dengan pembalikan aliran dapat menjadi simptomatik jika suplai darah dari sirkulasi vertebrobasilar tidak dapat mengakomodasi peningkatan permintaan, seperti saat berolahraga atau dalam setting fistula arteriovenosa.
Pada minoritas pasien yang menunjukkan gejala yang berhubungan dengan stenosis subklavia, klaudikasi lengan adalah keluhan yang paling umum terjadi yang terdiri dari nyeri lengan yang diinduksi olahraga atau kelelahan. "adang% kadang parestesia di ekstremitas dapat ditemukan saat istirahat atau dengan pengerahan tenaga. Pembalikan aliran balik vertebra secara unilateral dapat disebabkan karena terjadinya serangan transien iskemik tapi jarang ditemukan. olahraga ekstremitas atas dengan mengurangi resistensi arteri dapat meningkatkan aliran darah ke lengan dan dapat memicu gejala lateral dari insufisiensi vertebrobasilar di antara orang%orang tanpa aliran kolateral yang cukup.#,0 Serupa dengan itu, fenomena mencuri juga dapat terjadi pada pasien dialisis dengan arteriovenosus yang ipsilateral. Perlu juga dicatat bahwa pembalikan aliran vertebral bilateral dapat dikaitkan dengan iskemia serebral nonlaterialisasi. 1nsufisiensi vertebrobasiler secara klasik memperlihatkan "drop attacks", tetapi mungkin juga bermanifestasi sebagai pusing, diplopia, nistagmus, tinnitus, atau bahkan kehilangan pendengaran.#,0 amun, bahkan ketika pembalikan aliran pada sistem vertebra diamati, neurologis iskemik dapat disebabkan oleh proses lain, seperti tromboembolisme atau embolisasi bahan aterosklerotik dari penyakit subklavia proksimal, dan tidak harus terkait dengan steal syndrome.
!ambar $' !ambaran skematik sirkulasi yang terlibat dalam fenomena pencurian subklavia dan adaptasi aliran sebagai respons terhadap stenosis subklavia proksimal.
=erjadinya
penyumbatan
bagian
proksimal
Arteri
Subclavia,
mengakibatkan arteri >ertebra bersama dengan Arteri "arotis 1nterna yang seharusnya berkontribusi membentuk sirkulus ?ilisi. akan terjadi retrograde aliran darah >ertebra untuk memenuhi kebutuhan aliran darah pada ekstremitas superior. Sebagai akibatnya aliran darah dari Arteri >ertebralis untuk sistem >ertebrobasiler tidak memadai, sehingga menyebabkan terjadinya insufisiensi serebral.
6engan e8ercise, dapat menginduksi terjadinya vasodilatasi yang dapat menyebabkan penurunan resistensi perifer pada pembuluh darah bagian atas, dan ketidak seimbangan antara suplai darah pada arteri dan kebutuhan sel dapat menyebabkan terjadi klaudikasio pada lengan. Selanjutnya, peningkatan aliran retrograde melalui arteri vertebral ipsilateral dapat DmencuriD darah dari sirkulasi serebral. + Pada kasus ini, gejala neurologis yang muncul sesuai dengan gejala iskemia serebral atau iskemik batang otak. 6alam penelitian tahun #**# terhadap ;0 pasien yang mengalami aliran retrograde arteri vertebralis menjalani studi dupleks karotis, didapatkan
#+3 memiliki gejala sirkulasi posterior (pusing,
vertigo, penglihatan kabur, diplopia, dan near%syncope) saat melakukan e8ercise lengan ipsilateral- 03 memiliki gejala serupa yang muncul bahkan saat istirahat$#3 memiliki gejala sirkulasi hemisfer anterior yang merujuk ke wilayah karotis6an 003 asimtomatik.+ .'
(e)%% d%n (%m*%+%n ,inis
Pada ektremitas atas yang terkena terjadi nadi yang lemah bahkan tidak teraba, perbedaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan yang lebih dari $ mmg akibat dari gangguan aliran darah ke lengan. SSS mungkin dicurigai bila terjadi penurunan tekanan darah pada lengan yang terkena #&%$ mmg. Eika lengan dilakukan latihan akan terjadi gejala neurologi seperti pusing, vertigo, sinkop, ataksia, perubahan visual, disartria, kelemahan otot, dan gangguan sensorik sebagai akibat gangguan serebrovaskular.4
!ejala yang paling umum meliputi ' + • •
• •
• • •
@laudication lengan terjadi secara berkala. asa sakit istirahat bukanlah gejala yang biasanya berhubungan dengan stenosis subklavia. =romboemboli akan dipertimbangkan dalam keadaan nyeri saat istirahat. Penurunan penglihatan, yang bisa berkisar dari kebutaan total hingga kehilangan bidang visual unilateral atau amaurosis fugas. >ertigo, Syncope, 6iploplia, disartria, ataksia, dan disfagia Pulsatile tinnitus 2ati rasa atau kesemutan pada wajah, hemiparesis sementara, atau sensori emianaesthesia
Subclavian steal syndrome yang sesungguhnya tidak dapat terjadi tanpa aliran darah yang retrograde pada arteri vertebralis yang dihubungkan dengan stenosis atau oklusi arteri subklavia ipsilateral . Pada individu yang sehat, tekanan darah di kedua lengan harus sama. =anpa perbedaan tekanan darah yang signifikan antara lengan pasien, beda halnya jika terdapat stenosis atau oklusi subklavia proksimal. 4 =emuan invariabel pada pasien dengan gejala sindrom subclavian steal adalah perbedaan denyut ekstremitas atas dan tekanan darah sistolik brachial antara keduan lengan pasien. 5leh karena itu, dengan pemeriksaan fisik yang sederhana, klinisi dapat secara efektif menghilangkan kecurigaan terhadap lesi pada arteri subklavia tanpa memerlukan angiografi atau duple8 ultrasonography. + Arteri mammary interna (12A) muncul dari bagian inferior arteri subklavia proksimal, yang berlawanan dengan arteri vertebralis. !ejala angina pektoris berulang setelah revaskularisasi koroner yang berhasil dengan cangkok 12A kiri
(:12A) mungkin juga mengindikasikan perubahan hemodinamik pada stenosis subkavial kiri bagian proksimal. + :esi aterosklerotik (stenosis atau oklusi) pada arteri vertebral proksimal dapat menghasilkan gejala yang serupa. Penyakit inklusif pada arteri vertebralis harus dipertimbangkan jika gejala sirkulasi posterior terjadi pada tekanan darah normal pada kelompok yang terkena. + Peme+i-s%%n Penn)%n!
Setelah melakukan pemeriksaan fisik , pemeriksaan laboratorium rutin harus dilakukan untuk mengatasi faktor risiko aterosklerosis. =es ini harus mencakup profil lipid puasa dan glukosa darah. Pencitraan yang dapat dipertimbangkan meliputi duple8 ultrasonography, computed tomography (@=) angiography (@=A), four%vessel cerebral arteriography, magnetic resonance angiography (2A), chest radiography, and electrocardiography (7@!) 4 ltrasonografi 6uple8 ltrasonography adalah tes yang paling penting untuk ekstracranial carotis dan arteri vertebra, serta arteri subklavia. pemeriksaan ini dapat menunjukkan aliran darah yang retrograde di arteri vertebralis dan oklusi pada arteri karotis .Sindrom subclavian steal sekarang paling sering didiagnosis selama pemeriksaan ultrasonografi 6oppler pada arteri subclavia.4
Angiografi Eika tekanan arteri brakialis menurun secara signifikan (C $3) dibandingkan dengan sisi kontralateral, arch aortography harus dilakukan untuk menentukan masalah dan rencana operasi atau intervensi lebih lanjut. 4 2eskipun angiografi konvensional tetap merupakan gold standar untuk diagnosis penyakit oklusif subclavian di kebanyakan tempat, @=A telah mengganti modalitas ini sebagai uji lini pertama. @=A ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dan dapat digunakan mengidentifikasi kelainan lain pada pembuluh lengkung (arch vessels).
4
9our%vessel cerebral arteriography 9our%vessel arteriography konvensional adalah pemeriksaan yang lebih tepat, karena memungkinkan diagnosis dan perawatan dilakukan pada saat yang bersamaan. 9our%vessel cerebral arteriography dapat menentukan masalah secara anatomis, menunjukkan aliran darah yang retrograde di arteri vertebralis dan oklusi pada arteri subklavia proksimal yang menyertainya. Selain itu, arteriografi
berfungsi sebagai jalan untuk kemungkinan perbaikan (bedah atau endovaskular) arteri subklavia. 4 2A 2A telah menjadi alternatif sebagai angiografi konvensional untuk penilaian sindrom subklavian steal, terutama pada pasien dengan disfungsi ginjal. Sayangnya, 2A sering menunjukkan nilai yang terlalu tinggi untuk derajat obstruksi arteri dan dikaitkan dengan tingkat positif palsu yang tinggi. 4 Pemeriksaan lainnya, @hest radiography dilakukan untuk mencari penyebab penyumbatan arteri subklavia yang tidak biasa (misalnya cervical rib)."arena banyak dari pasien ini memiliki penyakit jantung iskemik secara bersamaan, dianjurkan melakukan pemeriksaan 7"!. 4 ./ Pen%#%%-s%n%%n
Sampai sekarang penangan secara farmakologis tidak efektif untuk mengobati SSS. Saat ini terapi yang dilakukan pada pasien SSS, adalah terapi bedah atau intervensi (balon angioplasti atau angioplasti dengan pemasangan cincin) pada pembuluh darah yang mengalami kelainan, dengan tujuan untuk memulihkan aliran darah anterograde pada arteri vertebralis. #
/eberapa studi observasional retrospektif menyatakan bahwa stenting (Pemasangan ring) lebih unggul dari balon angioplasti saja. Pada pasca operasi, gejala gangguan neurologis harus dipantau, posisi elevasi kepala pendeita dapat mengurangi pembengkakan di sayatan bedah, dan tekanan darah Arteri /rakialis pada kedua lengan diharapkan hampir sama setelah prosedur intervensi ini. #
Pasien dengan plak oklusi aterosklerotik di arteri subklavia biasanya asimtomatik dan karena itu tidak memerlukan perawatan. amun, jika gejala vertebrobasilar atau nyeri lengan akibat aktifitas terjadi, penelusuran penyakit oklusi arteri subklavia harus dilakukan. < =idak ada terapi medis yang diketahui mampu mengobati secara efektif sindrom subclavian steal . amun, jika penyebab sindrom subklavian steal ditentukan sebagai stenosis aterosklerotik atau oklusi arteri subklavia proksimal, pasien harus diobati dengan terapi antiplatelet seumur hidup untuk mengurangi risiko infark miokard terkait, stroke, dan penyebab kematian vaskular lainnya. < Eika gejala iskemik disebabkan oleh aliran darah arteri vertebral retrograde, terapi bedah atau intervensi (misalnya, angioplasti atau stenting) diindikasikan. =ujuannya adalah untuk mengembalikan aliran darah yang terdegradasi ke arteri vertebralis, sehingga mengurangi gejala. =ujuan ini dapat tercapai dengan mengembalikan tekanan perfusi yang memadai ke lengan yang terkena sehingga aliran darah kolateral dari kepala dan leher tidak diperlukan selama aktifitas lengan.< Perawatan bedah atau intervensi tidak boleh ditawarkan untuk mengobati stenosis atau oklusi arteri subklavia tanpa gejala yang berhubungan dengan iskemia lengan serebral atau ipsilateral. !ejala (misalnya ataksia, disartria, diplopia, dan kram otot di lengan) harus dikaitkan dengan olahraga dan sembuh dengan cepat setelah berhenti latihan.<
Proksimal Subklavia 7ndarterektomi Pertama kali dijelaskan pada tahun #*+$ oleh 6e/akey, pendekatan transthoracic untuk endarterectomy memberikan pandangan anatomis yang sangat baik untuk revaskularisasi arteri subklavia. Saat ini, pendekatan bedah langsung ke arteri subklavia proksimal hanya bersifat historis, karena endarterektomi sebagian besar telah diganti dengan prosedur bypass ekstrathoracous yang tidak invasif- Angka kematian intraoperatif berkisar antara +3 sampai #*3. 4 "arena lesi oklusif pada arteri subklavia kiri proksimal berkembang sebagai perpanjangan plak dari lengkung aorta, oklusi parsial pada lengkungan harus dilakukan untuk memastikan bahwa keseluruhan lesi dikeluarkan secara efektif. 6i sisi kiri, pembedahan harus dilakukan melalui torakotomi anterolateral di ruang interkostal ketiga. 6i sisi kanan, pembedahan bisa dilakukan melalui sayatan melintang di pangkal leher tanpa memerlukan torakotomi. 4 1ntervensi karotis Pada pasien yang bersamaan dengan penyakit arteri karotid yang berat , kondisi ini dapat menyebabkan hipoperfusi serebral pada subklavian steal. 7ndarterektomi karotid untuk penyakit bifurkasio karotis dapat memperbaiki perfusi serebral. 4 /edah /ypass atau =ransposisi 78trathoracic carotid%subclavian bypass 78trathoracic carotid%subclavian bypass menggunakan saluran prostetik sebagian besar telah menggantikan endarterektomi subclavian- angka kematian ,&3. Pembukaan pembedahan mudah didapat melalui insisi melintang di pangkal
leher yang membentang &%4 cm secara lateral dari sternal sejajar dengan klavikula.Secara konvensional, +%< mm 6acron atau polytetrafluoroethylene (P=97) prostetik digunakan- >ena autogenous memiliki tingkat patensi & tahun yang kurang baik. Anastomosis end%to%side (graft%to%artery) dapat dilakukan tanpa kesulitan. * =ransposisi subklavia Arteri subklavia juga dapat dialihkan ke sisi arteri karotid. 5perasi ini juga dilakukan melalui insisi transversal di bagian dasar leher dan memiliki kelebihan karena tidak memerlukan bahan prostatik. Pembedahan yang diperlukan lebih luas daripada yang dibutuhkan untuk bypass karotis%subclavian, dan perawatan harus dilakukan untuk menghindari cedera pada saluran toraks di sisi kiri. Anastomosis subclavian%to%carotid end%to%side dilakukan.asil jangka panjang serupa dengan bypass karotid%subclavian. 4 7ndovascular =reatment Saat ini, pengobatan endovaskular (berbasis kateter) pada arteri subklavia proksimal adalah pendekatan yang paling umum terhadap pengelolaan lesi subklavia proksimal. 2eskipun bypass terbuka atau transposisi merupakan gols standar, analisis retrospektif menunjukkan bahwa pada pasien yang tepat, perawatan endovaskular memiliki hasil yang sama. 4 =ingkat keberhasilan teknis adalah <+%#3. 6ibandingkan dengan teknik terbuka, komplikasi dengan teknik endovaskular dikaitkan lebih banyak dengan emboli plak dan pendarahan dari lokasi akses dibandingkan dengan cedera saraf
lokal. Selain itu, sebagian besar prosedur endovaskular ini dapat dilakukan dengan sukses pada pasien rawat jalan. 4 2eskipun sampai saat ini, belum ada uji coba terkontrol yang membandingkan balon angioplasti saja dengan angioplasti dan stenting, tinjauan sistematis terhadap beberapa penelitian observasional retrospektif menyimpulkan bahwa stenting lebih unggul daripada angioplasti balon saja. 4 Penatalaksanaan dan stortifikasi endovaskular memperbaiki perfusi ke lengan dan mengobati sindrom subclavian steal . "arena plak di arteri subklavia proksimal sebenarnya adalah bagian dari lesi aterosklerosis di lengkung aorta, stent harus melintasi seluruh plak dan menonjol sedikit ke dalam lumen lengkung aorta. 4
0%+m%-o#e+%pi
=ujuan farmakoterapi adalah mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi.# Agen Antiplatelet, "ardiovaskular Agen antiplatelet menghambat agregasi trombosit dan mengurangi kejadian iskemik. Pasien harus diobati dengan terapi antiplatelet seumur hidup untuk mengurangi risiko infark miokard terkait, stroke, dan penyebab kematian vaskular lainnya, jika penyebab sindrom subklavian steal ditentukan sebagai stenosis aterosklerotik atau oklusi arteri subklavia proksimal.# •
•
Aspirin (Aspirin /ayer, Ascriptin "ekuatan 2aksimum, 7cotrin, /ufferin) Aspirin menghambat sintesis prostaglandin, yang mencegah terbentuknya platelet%agregat tromboksan A$. @lopidogrel (Plavi8) @lopidogrel secara selektif menghambat adenosine difosfat (A6P) yang mengikat reseptor trombosit dan aktivasi kompleks glikoprotein (!P) 11b F
•
111a yang dimediasi A6P, sehingga menghambat agregasi trombosit. =iclopidine =iclopidine hydrochloride mengganggu fungsi membran trombosit dengan menghambat pengikatan platelet%fibrinogen yang diinduksi adenosin diphosphate (A6P)
dan interaksi platelet%platelet selanjutnya.
1ni
digunakan sebagai terapi antiplatelet lini kedua untuk pasien yang tidak toleran terhadap terapi aspirin atau di antaranya terapi semacam itu gagal.
. ,ompi-%si
Pembedahan
"omplikasi yang terkait dengan pembedahan dapat diklasifikasikan sebagai lokal atau serebral. "omplikasi lokal terkait dengan cedera pada struktur yang berdekatan yang mungkin ditemui selama operasi berlangsung (misalnya, cedera saluran toraks atau saraf frenik) dan sangat jarang terjadi."omplikasi serebral berhubungan dengan gejala iskemik otak dan dapat disebabkan oleh trombosis atau embolisme pada arteri karotis atau arteri vertebra selama prosedur berlangsung. 1skemia serebral selama oklusi karotis paling tidak biasa- 5leh karena itu, shunt tidak digunakan untuk prosedur ini. =ingkat stroke pasca operasi berada pada kisaran #,&%$,#3.< 7ndovascular treatment "omplikasi yang terkait dengan 7ndovascular treatment dapat terjadi di lokasi akses (arteri femoral atau brakialis) atau pada pembuluh target (subclavian atau vertebral artery). Akses situs pendarahan atau hematoma sangat jarang terjadi tapi bisa terjadi. =rombosis pembuluh darah, pembedahan, atau emboliisasi distal juga telah dilaporkan. "omplikasi ini terjadi kurang dari ;3.# 6alam sebuah studi yang membandingkan hasil 7ndovascular treatment jangka pendek dan jangka panjang dari penyakit steno%occlusive arteri subklavia pada $;& pasien (#$& dengan stenosis subklavia dan #$ dengan oklusi subklavia), "arpenko dkk melaporkan adanya serangan iskemik transien intraoperatif pada sistem vertebrobasilar dalam satu Pasien dari kelompok # dan tiga dari kelompok $. Sembilan pasien dari kelompok # dan #$ dari kelompok $ memiliki intervensi berulang dalam jangka panjang. Paten stent ; tahun pertama kumulatif adalah <*,<3 pada kelompok # dan <43 pada kelompok $.Ada
peningkatan risiko trombosis stent atau restenosis stent pada pasien dengan stent lebih dari ; mm.< 2.'.
P+o!nosis
Pasien dengan retrograde aliran asimtomatik di arteri vertebral memiliki riwayat yang tidak berbahaya, dan tidak diperlukan perawatan khusus. 4 6engan pro8imal subclavian artery occlusive disease, pasien lebih sering datang pertama kali berobat dengan gejala klaudikasi pada lengan yang diinduksi oleh aktifitas daripada gejala neurologis yang terkait dengan aktifitas lengan. Selanjutnya, jika pasien telah menjalani revaskularisasi koroner dengan cangkok :12A, angina onset baru mungkin menyebabkan stenosis subklavia proksimal di sisi kiri . pada sindrom subclavian steal, jika gejala neurologis terjadi, hal ini cenderung bersifat sementara (misalnya, hypoperfusive transient ischemic attack) dan jarang menyebabkan stroke. 4 2orbiditas dan mortalitas operatif secara substansial lebih tinggi pada revaskularisasi arteri subklavia transthoraks daripada perbaikan ekstrathoraks, terutama karena morbiditas yang terkait dengan torakotomi. Ahli bedah telah hampir mengabaikan hal ini untuk mendukung revaskularisasi ekstrathoraks dalam bentuk bypass karotid%subclavian atau transposisi subklavia. "ematian operatif untuk salah satu prosedur ekstrathoraks ini mendekati nol, dan morbiditas sangat rendah. ##
BAB III ,ESIMPULAN
Subclavian steal syndrome (SSS), merupakan kumpulan tanda dan gejala yang timbul dikarenakan aliran darah retrograde di arteri vertebralis, akibat proksimal stenosis atau oklusi arteri subklavia. :engan bisa disuplai oleh darah yang mengalir arah retrograde ke arteri vertebral dengan mengorbankan sirkulasi vertebrobasilar ini disebut subklavian steal . =emuan invariabel pada pasien dengan gejala sindrom subclavian steal adalah perbedaan denyut ekstremitas atas dan tekanan darah sistolik brachial antara keduan lengan pasien. 5leh karena itu, dengan pemeriksaan fisik yang sederhana, klinisi dapat secara efektif menghilangkan kecurigaan terhadap lesi pada arteri subklavia tanpa memerlukan angiografi atau duple8 ultrasonography. Pasien dengan plak oklusi aterosklerotik di arteri subklavia biasanya asimtomatik dan karena itu tidak memerlukan perawatan. amun, jika gejala vertebrobasilar atau nyeri lengan akibat aktifitas terjadi, penelusuran penyakit oklusi arteri subklavia harus dilakukan.
DA0TAR PUSTA,A
#. 9onseka , 6unn E, Andrikopoulou 7, et al - @oronary Subclavian Steal
Syndrome. Am E 2ed. $#; 2ar $. pii' S$% *0;0(#;)$00%$. doi' #.##+Fj.amjmed.$#;.0.+. $. Potter /E, Pinto 6S - Subclavian steal syndrome. @irculation. $#; Eun 0-#$*($$)'$0$%0. doi' #.##+#F@irculationaha.##0.++&0. 0. /. 1man , .:. >incent 26 Subclavian steal syndrome diunduh dari emedicine.medscape.comFarticleF;+$0+% overview tanggal #$ 6esember $#&. ;. ! Psillas, ! "ekes, E @onstantinidis, S =riaridis, and > >ital.Subclavian steal syndrome'
neurotological
manifestations
diunduh
dari
www.ncbi.nlm.nih.govF... =anggal $# April $#4 &. wang G, "im E, :ee ?, et al. :eft subclavian artery stenosis in coronary artery bypass' prevalence and revasculariHation strategies. Ann =horac Surg $#- <*'##;+. +. Potter /E. Pinto 6S. Subclavian Steal Syndrome. $#;. @irculation- #$*'$0$% $0$0 4. /ayat 1. Subclavian steal syndrome. I5nlineJ $#& I6iakses, $& April $#4J dari ' http'FFemedicine.medscape.comFarticleF;+$0+ <. Amini , !ornik :. !ilbert :. ?hitelaw S. Shishehbor 2. @ase report ' /ilateral Subclavian Steal Syndrome. $##. @ase reports in cardiology >ol $##, article 61 #;+$+4 *. >itti 2E, =hompson /?, ead @, et al. @arotid%subclavian bypass' a twenty% two%year e8perience. E >asc Surg #**;-$';##%<. #. ?alling A6. Subclavian Steal Syndrome ' A are @ause of Syncope. $#. Am 9am Physician - +; (*)' #+$& ##. /akken A2, Palchik 7, Saad ?7, et al. 5utcomes of endoluminal therapy for ostial disease of the major branches of the aortic arch. Ann >asc Surg $<-$$'0<<%*;.
