STUDIUL DE CAZ CAZUL I 1. CULEGEREA DATELOR:
Nume şi prenume: N.E.
Data naştrii: 14.06.1968
Sex: masculin
Domiciliul: Ipotești, jud. Suceva
boală Ocupaţia: pensionar Ocupaţia: pensionar pe caz de boală
Data internării: 7.11. 2016
Data externării:9.11.2016
Diagnostic de internare: boala Parkinson
Motivele internării: internării: pacientul pacientul acuză acuză insomnii, atacuri de panică, inapetență, scădere în greutate,bradikinezie, greutate,bradikinezie, akinezie, lateropulsii, oboseală generalizată, tahifemie, palilalie, hipofonie, tulburări gastrointestinale, tahicardie, confuzie, iritabilitate.
2. ANAMNEZA:
Antecedente herdo-colaterale: tatal cunoscut cu Boala Parkinson
Antecedente personale: nesemnificative
i ndustria Condiţii de viaţă şi de munca: mediul urban, a lucrat in mediu toxic, industria pesticidelor de sinteza
Comportamente: nu fumează, alcool ocazional Medicaţie de fond: -
ISTORICUL BOLII: Boala s-a instalat în urmă cu 5 ani, bolnavul prezenta bradikinezie, tremor, cîteva zile soția observă observă că starea starea sa akinezie, lateropulsii, retropulsii, hipofonie, însă de cîteva
se
deterioreaza, se instaleaza anxietatea, inapetența, atacurile de panică, tahicardia, insomnia, scaderea în greutate fapt ce o determină pe soția sa să solicite ambulanta . Bolnavul este incadrat in stadiul III de boala conform scalei lui Yae si Hoehn. 1
3. EXAMEN CLINIC GENERAL: Stare generala : alterată Talie:1,86 Greutate:72 Temperatura: 37,2 Stare de nutritie : normoponderal, insă se remarcă o scadere in greutate 3kg /saptămână Stare de constienta : păstrata,episoade de anxietate, stări de depresie Facies: "masca Parkinsoniană" datorită inexpresivității, facies fix, anxios Tegumente: transpirații abundente datorate atacurilor de panică Mucoase: uscarea mucoaselor si tegumentelor prin aport insuficient de lichide, pierderea elasticității tegumentare Fanere: in limite normale Tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat, se remarcă o usoara scadere in greutate Sistem ganglionar:nepalpabil Sistem muscular: bradikinezie, tremor, akinezie, crampe musculare, Sistem osteo-articular: afectarea articulațiilor, mişcările automate sunt diminuate , prezintă lateropulsii, retropulsii
Aparat respirator: torace de conformitate normală, mișcări respiratorii de amplitudine normală, murmur vezicular prezent pe toată aria pulmonară, tahpinee – in atacul de panică Aparat cardiovascular: cord în limite relativ normale, TA = 130/80 mmHg Aparat digestiv: abdomen suplul , nedureros la palpare, constipație, inapetență Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase , micţiuni spontane fiziologice Sistem nervos, endocrin, organe de simt: orientat temporo-spațial, necoordonarea mișcărilor: bradikinezie, akinezie, tremor, lateropulsii, retropulsii, postură inadecvată, fara probleme ale
sistemului endocrin, organele de simt sunt normale .
2
OBSERVAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE NEVOIA FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
SURSE DE DIFICULTATE
PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ
1. A RESPIRA ŞI A TA- 130/80mmHg -atacuri de panică P-92 p/min repetate-depresie AVEA O BUNĂ tahicardie -cosmaruri CIRCULAŢIE polipnee R-28 resp/min
2. A BEA ŞI A MÂNCA
-inapetență
-tahicardie, tegumente si mucoase uscate, adinamie -anorexie -deshidratare
-scădere in greutate
3. A ELIMINA
4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
-constipație -efort la defecare -crampe abdomniale -bradikinezie -akinezie -tremor -adinamie -slăbiciune -apatie -tahicardie -disconfort
-anxietate gravă -perturbarea imaginii de sine -depresie datorită atacurilor de panică repetate -pierderea stimei de sine -inapetență, -nutriție mucoase palide, modificată prin slăbiciune subalimentație -akinezie -anosmie -tremor -necoordonarea miscărilor -transpirații -deficit de volum abundente-atac lichidian de panică -anxietate -dificultăți de deglutiție -akinezie
-dezechilibru hidroelectrolitic
-disfagia -apatia si depresia
-refuzul de a se alimenta sau hidrata
-diminuarea mobilității -lipsa mișcării -alimentație necorespunzătoare - anxietate -rigiditate - postură inadecvată -necoordonarea miscărilor -oboseală generalizată, se simte epuizat și extenuat 3
-eliminare modificată a scaunuluiconstipație
GRAD DE DIFICULTATE
dependent
dependent
dependent
-mobilizare, mobilitate limitată
-toleranță la activitate
dependent
-tahicardie -crampe muscular -oboseală musculară -adoarme greu 5. A DORMI ŞI A -somnu cu SE ODIHNI intreuperi -apatie -irascibilitate -oboseală generalizată -somn insuficient -apsect palid -astenie -slăbiciune -somnolenșă -paloare -descurajare -neliniște -oboseală 6. A SE ÎMBRĂCA -disconfort A SE DEZBRĂCA -dezinteres -apatie -tremor -bradikinezie -akinezie -rigiditate 7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE 8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A -refuză să se PROTEJA TEGUMENTELE autoîngrijeasca ŞI MUCOASELE -aspect murdar neîngrijit
-diminuarea -circulație mobilității,mișcării inadecvată -coșmaruri -atac de panică
-alterarea confortului
-anxietate -teamă
-perturbarea somnului dependent
-anxietate -odihnă insuficientă datorită atacurilor de panică -depresie -anxietate gravă
-epuizare
-deficit al capacității de a se îmbăca
-neîndemânare de - necoordonarea mișcărilor -leziuni la a se îmbăca și nivelul sistemului încălța nervos
-
-depresie -oboseală -slăbiciune -perturbarea imaginii de sine -neadaptare -anxietate - necoordonarea mișcărilor -bradikinezie -akinezie -tremor 4
-
independent
-dezinteres față de măsurile de igienă
dependent -lipsa autonomiei
-aspect murdar neîngrijit
9. A EVITA PERICOLE
11. A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI
-deficit de autoîngrijire
- dificultăți la menținerea echilibrului: lateropulsii, retropulsii -coordonare redusă a mișcărilor -refuzul și lipsa mobilității -circulație periferică modificată
- potențial de accidentare
-vorbire dificilă, monotonă -hipofonie -bradilalie -palilaie
-Boala Parkinson
-comunicare verbală deteriorată
-apatie
-anxietate -necooperare -depresie -deteriorare fizică -neputința -lipsa de control asupra propriei sale imagini
-tremor -bradikinezie -posibile traumatisme prin cădere
-escare gr I
10. A COMUNICA
-sistem neuromuscular modificat -oboseală -slăbiciune - necoordonarea mișcărilor
-lipsa satisfaceriifrustrare -resentimente -îndoială -vinovăție -furie -exprimă verbal existența unor conflicte privind credința, privind înțelesul propriei existențe -coșmaruri -furie -plâns -apatie -anxietate
dependent - potențial de infecție
dependent
-întreruperea obișnuințelor religioase
dependent -suferința spirituală
-modificări in starea sufletească
5
-autopedepsire -anxietate (tahicardie, furie, mânie) -depresie 12. A SE RECREEA -nu acceptă nici o activitate recreativă -nu găsește motivație -neîncredere -depresie - plicitiseală -evită activitatea în grup 13. A SE REALIZA -sentimente înăbușite de tristețe și mânie
14. A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA
-nu acceptă modificările din starea de sănătate -neîncredere -mânie -oboseală -sentiment de eșec, de neputinșă, de incompetență -incapacitatea de a rezolva singur problemele -nu accept să primească informații -nu este interest -nu percepe necesitatea de a învăța
-pierderea stimei de -culpabilitate sine și a respectului de sine -existena afecțiunii -lipsa de interes -intoleranță laefort -dificulăți de adaptare
-refuz de a îndeplini activități recreative
dependent -slăbiciune -oboseală
-dezinteres
-îngrijirea îndelungată care I se acordă -soția neglijează casa și pe sine -modificarea stilului de viață impus de boală
-proces familial deteriorat
-adaptare ineficientă dependent
-stare depresivă -incapacitatea de a se adapta
-procesul gândirii deteriorat
-referitor la neacceptarea bolii, a schemei corporale noi
-refuz de a învăța
6
dependent
PLAN DE ÎNGRIJIRE al pacientului N.E. cu boala Parkinson, stadiul III in perioada de: 7.11 - 9.11.2016 ZIUA
1.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA -anxietate - atacuri de panică> tahicardie -depresie -apatie -sialoree -neliniște -insomie>coșmaruri -inapetență -scădere în greutate -constipație, crampe abdomniale -bradikinezie vizibila și prin micrografie -hipomimie: facies fix, imobil -hipofonie asociată cu tahifemie și palilalie -tremor -akinezie - prezintă lateropulsii și retropulsii -deshidratare -furie -polipnee -oboseala generalizată>somn insuficient, cu întreruperi -eritem>escare gr I
INTERVENŢII ROL PROPRIU ROL DELEGAT -să nu prezinte -indentific bolnavul şi completez - culeg datele şi particip la depresie, să-şi documentele necesare internării examinare de către medic exprime interesul -repartizăm și amplasăm pacientul în - recoltez sânge pentru pentru activităţi funcție de afecțiune, gravitatea acestuia examenul de zilnice și starea generală laborator,cerute de catre - pacientul să fie -asigurăm adaptarea pacientului la medic: ajutat pentru a mediul de spital și respectarea Hemoleucograma : depăși stresul legat regulamentului de ordine interioară de boală lecocite = 4900 mm³ -familiarizăm pacientul și aparținătorii -să exprime Hemoglobină = 10g% cu amplasarea salonului, cabinetului sentimente pozitive medical, precum și modul de Hematii = 4,8mil/ mm³ -rechilibrarea hidro- funcționare al aparatelor semnalizatoare Timp quick = 13 s electrolitică a -încurajăm pacientul pentru exprimarea Timp h = 110s pacientului nevoilor VSH = la 1 ora =7mm -sa-si controleze -asigurăm condițiile de microclimat, la 2 ore = 9 mm parțial coordonarea curățenie conform standardelor de mișcărilor Glucoza serica(glicemie) civilizație și confort pt pacient -sâ-și câștige și să- -masurarea functiilor vitale si vegetative Fibrinogen = 675mg% și păstreze, pe cât si notarea lor in F.O Uree serica = 42mg% posibil, autonomia Bilirubina totala = 0.8 mg% în autoingrijire T= 37.2 C , Creatinina= 1.1-mg% -să exprime R = 28r/min , Fosfatază alcalină = 1.8 u.i sentimente pozitive P= 92p/min -să-și păstreze , TAd = 130/80mmHg capacitatea de Ionograma sanguină vorbire TAs= 125/80mmHg (Na+ = 131 mEq/l, K+ = 3 -să nu se rănească Diureza = 1700ml/24 h mEq/l,Cl = 98 mEq/l, -evitarea aparitiei -inițiem pacientul asupra procedurilor de Ca++ = 4 mEq/l escarelor analiză, diagnostic, investigații și Examen sumar de urina = - va fi ajutat în tratament 4 OBIECTIVE
EVALUARE - pacientul este mai linistit, -anxietatea este diminuata -pacientul comunica eficient cu echipa de ingrijire, - pacientul colaborează cu cadrul medical , - pacientul doarme 6-7 ore - funcţiile viitale sunt în limite normale - pacientul îşi recapătă apetitul
activitățile igienice: toaleta zilnica pe regiuni -administrarea medicației prescrise -supravegherea pacientului -prevenirea complicațiilor -ameliorarea tranzitului intestinal, va avea tranzit intestinal normal
-pregatirea fizica si psihica pentru recoltarea analizelor de laborator -linistirea si incurajarea pacientului - pregătim fizic și psihic pacientul pentru orice medicatie -efectuăm administrarea parenterală a medicamentelor respectând riguros dozele prescrise, modul, orarul de administrare, normele de sterilitate și asepsie -supraveghem atent comportamentul pacientului -ingrijirea tegumentelor pentru prevenirea escarelor de decubit -masăm pacientul pentru activarea funcției pielii si înviorarea articulațiilor -asigurăm alimentație și hidratare adecvată -controlăm efectul medicației prescrise -îngrijirea părului, a unghiilor, escarelor
normal -pregătesc şi însotesc
pacientul pentru investigaţii:examinare neurologică, CT radiografie , CT, RMN de şold -montarea branulei -hidratarea pacientului cu ser glucozat 5% 500ml, vit B1 – f. 5 mlx2/zi, vit B6 – f. 5mlx2/zi -Administrez medicația prescrisă de către medic: Algolcamin 2 ml, 1f/zi im. Diazepam 10mg 1x1tb/zi seara Dromicum 1tb seara Primidona 1tb/zi Asistenta medicală planifică: Levodona 1tb 2/zi Program zilnic de exerciții fizice, care Benztropina 0.5mg de3x/zi cresc forța musculară, atenueazză -urmăresc efectele adverse rigiditatea musculară ce pot apărea în urma exerciții de extensie și flexie a administrării medicației: membrelor, de rotație a trunchiului halucinațiile tactile și exerciții de respirație vizuale, exercitii de relaxare generală -la recomandarea medicului Asistenta medicală sfătuiește pacientul : pregătesc fizic și psihic să meargă ținându-se drept, cu pacientul pentru efectuarea picioarele îndepărtate la 25 cm clismei să forțeze balnasarea membrelor -evaluez și îngrijesc escarele superioare și să- și ridice picioarele pacientului în timpul mersului să-și țină mâinile la spate în timpul 5
mersului (prevenirea aplecării coloanei în față) când este așezat in căruțul cu rotile/fotoliu să-șisprijine brațele pe fotoliu-iși controlează astfel tremurul mâinilor și picioarelor pentru a se evita căderile se recomandă ca parchetul să nu fie lustruit, fără covoare, WC mai îanlte, balustrade de sprijin să facă exerciții de vorbire sprijin psihologic din partea familiei kinetoterapia si ortofonia Îmbunătăţirea circulaţiei. Reeducarea respiraţiei. Menţinerea tonusul muscular. Menţinerea supleţei articulare
2.
3.
6
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CNP
Numele…………………………………….Prenumele…………….….……………………….. Anul…………luna…………Nr. foii de observaţie…………Nr. salon………..Nr. pat…………..
7
Epicriza Pacient în vârstǎ de .. . de ani se interneazǎ de urgenţă în data de xxxx cu următoarele manifestări de dependenţă: ……………………. În urma examenului c linic şi paraclinice ( investigatii: ) s-a stabilit diagnosticul ............... Datele culese sunt analizate şi interpretate definin du-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire. În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a tratamentului medicamentos instituit ( ), obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate parţial. Pentru problemele de d ependenţă pe care pacientul le prezintă s -au stabilit obiectivele de îngrijire şi intervenţiile necesare conduitei de urgenţă, astfel pacientul a fost pregătit fizic şi psihic în vederea imbunătățirii stării de sănătate.Astfel că în data de xxxx, pacientul prezintă stare generală bună, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic şi fizic. Se decide externarea. Pacientul s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri: Conştientizez pacientul asupra propriei responsabilităţi privind recuperarea stării de sănătate.
7
15
