Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab Ketua Komite PMKP Uraian Tugas 1. 2.
Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP
Wewenang 1. 2.
Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Meminta laporan pelaksanaan
3.
4.
5.
6. 7. 8. 9.
secara efektif, efisien dan bermutu Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu kunci Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular melalui rapat staf Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP
3.
4.
5.
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait Melakukan koordinasi dengan unitunit kerja di lingkungan RS Royal Prima terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima Medan
Sekretaris Komite PMKP Uraian Tugas 1.
Wewenang
Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite
1.
PMKP 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
2.
3.
4.
Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RS Royal Prima dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon
Ketua Sub Peningkatan Mutu Uraian Tugas 1.
Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu di RS Royal Prima
Wewenang program
1.
Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Menyusun panduan indikator mutu Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial Menyusun formulir pemantauan indikator mutu Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur
2.
3.
penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima
Manajemen Risiko Uraian Tugas 1. 2. 3. 4. 5.
Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen Melakukan monitoring pelaksanaan program Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
Wewenang 1.
Mengelola tim manajemen risiko RS
2. 3.
Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja rumah sakit Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas kegiatan manajemen risiko
6. 7.
Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus
Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja Uraian Tugas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Menyusun indikator mutu unit kerja Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu unit kerja Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit terkait Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP
Wewenang 1. 2. 3.
Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan
Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial Uraian Tugas 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial Menyusun format pengumpulan indikator mutu area klinis dan manajerial Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP
Wewenang 1. 2. 3.
Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu manajerial di lingkungan RS. Royal Prima Medan
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS Uraian Tugas 1.
Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi
Wewenang 1. 2.
Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien Meminta laporan pelaksanaan
2.
Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program 4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala 5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS 6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien 7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien 8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien 9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait 10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel 11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC 12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
3.
4.
pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima
Bidang Penerima Laporan Insiden Uraian Tugas 1.
2. 3.
Wewenang
Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien rumah sakit kepada Ketua Sub Keselamatan Pasien RS Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam menganalisis inisden keselamatan pasien Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien disetiap unit rumah sakit yang terkait pelayanan pasien
1. 2.
3.
Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC dan Sentinel) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan insiden keselamatan pasien dari unit – unit kerja di RS Royal Prima Medan
Bidang Investigasi Uraian Tugas 1. 2. 3.
Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan pasien Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan pasien
Wewenang 1. 2.
Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien dan hal – hal lainnya yang
Tanggung Jawa 1. 2. 3.
4.
Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Komite PMKP
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien rumah sakit dari unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan
3.
4.
Bidang Kajian Keselamatan Pasien Uraian Tugas 1. 2. 3. 4.
Wewenang
Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari Insiden Keselamatan Pasien Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan evaluasi pelaksanaannya Melaporkan hasil analisis kepada Ketua Komite PMKP
1.
Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas Meminta laporan dan data – data yang terkait dalam pelaksanaan analisis terhadap insiden keselamatan pasien dari unit kerja Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien dan hal – hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan analisis terhadap insiden keselamatan pasien di lingkungan RS. Royal Prima Medan
2.
3.
4.
Bidang Pendidikan dan Pelatihan Uraian Tugas 1. 2.
Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan RS Royal Prima Menyiapkan undangan, absensi, serta proposal kegiatan pendidikan keselamatan pasien bagi karyawan RS Royal Prima
Wewenang 1. 2.
3. 4.
Indikator Mutu 1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan pendidikan keselamatan pasien di RS Royal Prima Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan Diklat Keselamatan Pasien Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan Diklat Keselamatan Pasien Mengatur jadwal Diklat KPRS
Tanggung Jawab 1. 2. 3. 4.
N o
Indikator
Judul Indikator
1
Asesmen pasien
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24
2
Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (d
3
Pelayanan Radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
4
Prosedur Bedah
Kelengkapan Informed Consent
5
Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya
Pasien dengan acute myocard infarction (A jam pasien masuk di Aspirin received within 24 hours of arri having an acute myocardial infaction (AMI)
6
Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Kesalahan penulisan resep di rawat jalan Cedera (KNC)
7
Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Kelengkapan pengkajian pre anestesi un dengan anestesi umum
8
Penggunaan Darah dan Produk Darah
Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
9
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pa pelayanan Kejadian Infeksi Saluran Kemih Kejadian Infeksi Daerah Operasi Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer Kejadian Ventilator Associated Pneumonia Kejadian Phlebitis
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. Indikator Area Manajerial N o
Indikator
Judul Indikator
1
Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai kebutuhan pasien
2
Pelaporan aktivitas perundang-undangan
3
Manajemen Risiko
Kejadian tertusuk jarum suntik
4
Manajemen penggunaan sumber daya
Utilisasi ruang VIP
5
Harapan dan Kepuasan Pasien
Kepuasan pasien rawat inap
6
Harapan dan Kepuasan Staf
Kepuasan staf
7
Demografi pasien dan Diagnosis Klinis
Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat i
8
Manajemen Keuangan
Cost Recovery Rate
yang
diwajibkan
oleh
peraturan Ketepatan waktu pengiriman laporan kegia Kesehatan Kota Medan
9
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat Edukasi Handhygiene menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien N o
Indikator
Judul Indikator
1
Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan perawat dalam mengidentif pemberian produk darah
2
Peningkatan komunikasi yang efektif
Verbal order yang di tanda tangani dokter d
3
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
High alert yang masih ditemukan tanpa labe
4
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Kelengkapan pengisian format check list ke
5
Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan
Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
6
Pengurangan Risiko Jatuh
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasi
4. Indikator International Library N o
Indikator
Judul Indikator
1
Acute Myocardial Infarction (AMI)
Aspirin received within 24 hours of arri having an acute myocar Pasien dengan acute myocard infarction (A jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
2
Nursing Sensitive Care (NSC)
Patients that have hospital acquired (n (category/stage II) on the day Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomi
3
Stroke (STK)
Ischemic or hemorrhagic stroke patie rehabilitation Pasien stroke yang diperiksa untuk mendap
4
Children’s Asthma Care (CAC)
Pediatric asthma patients who received hospitalitation Pasien asma anak yang menerima kortikost sakit
5
Pneumonia (PN)
Adult smoking cessation advice/counseling cigarettes and who are hos Konseling/nasehat penghentian merokok kepada pasien – pasien yang merokok dan y
Hasil Indikator Mutu
Indikator Area Klinis
N o
Indikator
Standar
Capaia Maret
1
Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien rawat inap
100%
74,2%
2
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium
≤ 140 menit
97,3%
3
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
≤ 3 jam
72%
4
Kelengkapan informed consent
100%
86,2%
5
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 100% 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
100%
6
Kesalahan penulisan resep di rawat jalan
2,62%
7
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra operasi elektif 100% dengan anestesi umum
65%
8
Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
100%
9
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah 100% selesai pelayanan
0%
100%
48%
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1. Infeksi Saluran Kemih
0‰
0‰
2. Infeksi Daerah Operasi
≤ 1,5%
0%
3. Infeksi Aliran Darah Primer
Penurunan pencapaian 0‰ perbulan
4. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Penurunan pencapaian 0‰ perbulan
5. Kejadian Phlebitis
Penurunan pencapaian 8,5‰ perbulan
Lokasi Rumah Sakit Medan Jl Ayahanda No 68A (061) 888 13182 - 888 13183 (061) 800 13181 Tebing Tinggi Jl Simalungun No 7A (0621) 328488 Jambi Jl Raden Wijaya RT 35 Kebun Kopi (0741) 41010
[email protected]
RS ROYAL PRIMA
