Editor Nasution S A, dkk . Buku Panduan CLINICAL PATHWAY. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, 2015. Daftar Isi 1. Syok Anafilaktik 2. Ulkus peptikum 3. Perdarahan Perdarahan saluran cerna bagian atas 4. Ileus paralitik 5. Instabilitas dan jatuh 6. Intake sulit 7. Sindrom delirium akut 8. GGK 9. GGA 10. Krisis Hipertensi 11. Sindrom Nefrotik 12. Demam Reumatik Akut dan Penyakit Jantung Reumatik 13. Endokarditis Infektif 14. Gagal Jantung Akut 15. Sindrom Koroner Akut (Angina tak stabil, infark miokard) 16. Abses Hati 17. Hepatoma 18. Sirosis Hepatis Kompensata 19. Pankretitis Akut 20. Kolesistitis Akut 21. Kolelitiasis 22. DM tipe 2 Dengan/Tanpa Komplikasi 23. Hipoglikemia 24. Koma Hipotiroid 25. Ketoasidosis Ketoasidosis Diabetik 26. Kaki Diabetes 27. Karsinoma Tiroid 28. Krisis Tiroid 29. Perioperatif Perioperatif Pasien Diabetes 30. Tiroiditis Infeksiosa Akut 31. Asma Akut 32. Pneumonia Komunitas 33. Pneumonia Nosokomial 34. Artritis Septik 35. Gout Artritis 36. Lupus Eritematosus Eritematosus Sistemik 37. Lupus Eritematosus Sistemik Berat 38. Osteoartritis
3 5 7 10 12 13 15 18 23 27 31 35 38 41 43 45 50 53 56 59 62 65 68 71 73 75 79 81 83 86 88 90 92 94 97 100 103 106
1
39. Artritis Reumatoid 40. Spondiloartropati Spondiloartropati seronegatif 41. Dengue fever dan Dengue Hemorraghic Fever 42. Dengue Syok Sindrom 43. Fever of Unknown Origin 44. Malaria Ringan-Sedang 45. Malaria Berat 46. Sepsis 47. Demam Tifoid 48. Tifoid Toksik
109 112 114 117 121 124 127 130 135 138
2
39. Artritis Reumatoid 40. Spondiloartropati Spondiloartropati seronegatif 41. Dengue fever dan Dengue Hemorraghic Fever 42. Dengue Syok Sindrom 43. Fever of Unknown Origin 44. Malaria Ringan-Sedang 45. Malaria Berat 46. Sepsis 47. Demam Tifoid 48. Tifoid Toksik
109 112 114 117 121 124 127 130 135 138
2
1. Syok Anafilaktik Lama Perawatan : 3 hari JENIS RAWAT INAP RAWAT INAP AKTIVITAS/ HARI 1 HARI 2-3 TANGGAL : ……………… TINDAKAN TANGGAL : ……………………… Ass A sse essm ssment/ nt/ Status RM lengkap Tanda vital Penilaian Tanda vital Pemeriksaan fisik Awal Pemeriksaan fisik I nvestig nvestigat atii on/ Saturasi oksigen Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan tes alergi bila diperlukan EKG Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, fungsi ginjal, gula darah sewaktu, fungsi hati, elektrolit darah Treatment/ Administrasi epinefrin 1:1000; 0,01 Pemberian kortikosteroid oral Medikasi mg/kgbb max 0,5 mg (dewasa) atau Antihistamin oral bila 0,3 mg (anak). Diinjeksi segera diperlukan intramuscular di bagian midanterolateral. Catat waktu pemberian dosis pertama Pemberian adrenalin dapat diulang setelah 5-15 menit bila diperlukan. Sebagian pasien berespon setelah pemberian 1-2 dosis Jika hipotensi berlanjut diperlukan administrasi epinefrin intravena, 1:10.000 dengan kecepatan 2-10 mcg per menit atau bila diperlukan dapat diberikan vasopressin intravena tambahan lain Anti hisstamin : difenhidramin 25-50 mg intravena pada dewasa, ranitidine 50 mg intravena Glukortikoid intravena: hidrokortison 200 mg atau metil prednisolone 100200 mg Diet biasa per oral Diet biasa per oral Diet Edukasi pada pasien dan keluarga Jelaskan kepada keluarga dan Penyuluhan mengenai perawatan pasien pasien tentang kondisi pasien, perkiraan penyebab alergi agar dihindari, kemungkinan terjadinya kambuhan setelah pulih, rencana terapi selanjutnya Konsultasi alergi imunologi Konsultasi alergi imunologi Rujuk/ Konsultasi Outcome Saluran nafas aman dan paten, Administrasi pasien lengkap pernafasan normal, hemodinamik Pasien dan keluarga stabil memahami rencana tindakan
3
serta kemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya administrasi Pasien dapat bekerjasama selama proses perawatan Pasien/keluarga menandatangani inform consent Rawat Jalan
Rencana Perawatan
Rawat Inap
4
2. ULKUS PEPTIKUM Perkiraan lama perawatan : Rawat Jalan JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment / Penilaian
RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL :
RAWAT JALAN BULAN 1 TANGGAL :
RAWAT JALAN BULAN 2 TANGGAL :
RAWAT JALAN BULAN 3 TANGGAL :
………………
………………
………………
……………………
Awal
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Tanda vital Pengkajian resiko Dyspepsia, asupan makanan, berat badan Tanda perdarahan Pemeriksaan laboratorium : darah rutin Pemeriksaan kuman Helicobacteria Pylori pemeriksaan tes CLO, atau PA PPI : Esomeprazole 2x40 mg, Omeprazole 2x20 mg, Lansoprazole 2x30 mg, Pantoprazole 2x40 mg Jika obat diatas tidak ada, H2RA: simetidin 2x800 mg atau 4x400 mg, ranitidine 4x150 mg Antasida : 4x1 sdm (kalau perlu) Terapi untuk H. pylori: Amoksisilin 2x1000mg +
Tanda vital Komplikasi: perforasi, stenosis pilorik Dyspepsia, asupan makanan, berat badan
Tanda vital Komplikasi: perforasi, stenosis pilorik Dyspepsia, asupan makanan, berat badan
Pemeriksaan laboratorium : darah rutin (kalau perlu)
PPI : Omeprazole 2x20 mg, Lansoprazole 2x30 mg, Pantoprazole 2x40 mg H2RA: simetidin 2x800 mg atau 4x400 mg, ranitidine 4x150 mg
Antasida : 4x1 sdm (kalau perlu)
PPI : Omeprazole 2x20 mg, Lansoprazole 2x30 mg, Pantoprazole 2x40 mg H2RA: simetidin 2x800 mg atau 4x400 mg, ranitidine 4x150 mg
Antasida : 4x1 sdm (kalau perlu)
Tanda vital Komplikasi: perforasi, stenosis pilorik Dyspepsia, asupan makanan, berat badan
Pemeriksaan laboratorium : darah rutin (kalau perlu) Pemeriksaan kuman Helicobacteria Pylori pro evaluasi PPI : Omeprazole 2x20 mg, Lansoprazole 2x30 mg, Pantoprazole 2x40 mg H2RA: simetidin 2x800 mg atau 4x400 mg, ranitidine 4x150 mg
Antasida : 4x1 sdm (kalau perlu)
5
Diet Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
klaritromisin 2x500mg (rejimen terbaik) atau metronidazole 3x500 mg + klaritromisin 2x500 mg bila alergi penisilin) atau metronidazole 3x500 mg + amoksisilin 2x1000 mg (kombinasi termurah) rejimen dikombinasikan dengan PPI Diet lambung Rencana tatalaksana Modifikasi gaya hidup Jika terdapat komplikasi Menghilangkan keluhan Mencegah kekambuhan/re kurensi ulkus Mencegah komplikasi Diagnosis dini bila terdapat keganasan Rawat Jalan
Diet lambung Rencana tatalaksana Modifikasi gaya hidup Jika terdapat komplikasi Menghilangkan keluhan Mencegah kekambuhan/rek urensi ulkus Mencegah komplikasi Diagnosis dini bila terdapat keganasan Rawat Jalan
Diet lambung Rencana tatalaksana Modifikasi gaya hidup Jika terdapat komplikasi Menghilangkan keluhan Mencegah kekambuhan/rek urensi ulkus Mencegah komplikasi Diagnosis dini bila terdapat keganasan Rawat Jalan
Diet lambung Rencana tatalaksana Modifikasi gaya hidup Jika terdapat komplikasi Menghilangkan keluhan Mencegah kekambuhan/rek urensi ulkus Mencegah komplikasi Diagnosis dini bila terdapat keganasan Rawat Jalan
6
3. PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS Perkiraan lama perawatan : 5 hari JENIS AKTIVITA S/ TINDAKAN
Assessment / Penilaian Awal
RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL :
RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL :
RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL :
RAWAT INAP HARI 3-5 TANGGAL :
………………
………………
………………
……………………
I nvestigation /
Pemeriksaan
Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan deficit neurologis Pengkajian risiko Pemasangan akses vena Nyeri di epigastrium atau nyeri di region lain Perdarahan saluran cerna Mual, muntah Pemasangan NGT Urine output dan pemasangan kateter urin Penyakit hati kronik Cek gula darah EKG, saturasi O2 Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, gula darah, ureum kreatinin, BUN ratio, SGOT, SGPT, elektrolit, hemostasis (BT, PT, APTT), cross match (persiapan
Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan deficit neurologis Pengkajian risiko Nyeri di epigastrium atau nyeri di region lain Perdarahan saluran cerna Mual, muntah Pemasangan NGT Urine output dan pemasangan kateter urin Penyakit hati kronik
Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan deficit neurologis Pengkajian risiko Nyeri di epigastrium atau nyeri di region lain Perdarahan saluran cerna Mual, muntah Pemasangan NGT Urine output dan pemasangan kateter urin Penyakit hati kronik
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap
Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan deficit neurologis Pengkajian risiko Nyeri di epigastrium atau nyeri di region lain Perdarahan saluran cerna Mual, muntah Pemasangan NGT Urine output dan pemasangan kateter urin Penyakit hati kronik
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap
7
Treatment/
Medikasi
Non Farmakologi Diet Penyuluhan
Rujuk/
transfuse) Foto Rontgen dada Vit K: 3x1 amp Jika PPI : Omeprazole 2x40 mg, jika karena ulkus peptikum drip PPI Sucralfat : 4x1000 mg Somatostatin : bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti (jika perdarahan karena varises) Atau ocreotide: bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.
Vit K: 3x1 amp Sucralfat : 4x1000 mg Somatostatin : bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti Atau ocreotide: bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.
Nutrisi Adekuat Puasa
-
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana
Vit K: 3x1 amp Sucralfat : 4x1000 mg Somatostatin : bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti Atau ocreotide: bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.
Nutrisi Adekuat
Vit K: 3x1 amp Sucralfat : 4x1000 mg Somatostatin : bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti Atau ocreotide: bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.
Nutrisi Adekuat
Puasa
Puasa sampai Puasa sampai perdarahan hilang perdarahan hilang Edukasi kepada Edukasi kepada Edukasi kepada pasien dan pasien dan pasien dan keluarga keluarga keluarga mengenai kondisi mengenai kondisi mengenai kondisi pasien dan pasien dan pasien dan rencana rencana rencana tatalaksana tatalaksana tatalaksana Mobilisasi pasif Mobilisasi pasif -
8
Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostik
Rawat Inap Rawat HCV jika terjadi gangguan hemodinamik
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostik
Rawat Inap
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Perdarahan berhenti Rawat Inap
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Perdarahan berhenti Rawat Jalan
9
4. ILEUS PARALITIK Perkiraan Lama Perawatan: 5 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment / Penilaian Awal
RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL :
RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL :
RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL :
RAWAT INAP HARI 3-5 TANGGAL :
………………
………………
………………
……………………
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan deficit neurologis Pengkajian risiko Pemasangan akses vena Nyeri epigastrium atau nyeri di region lain Muntah, keluhan tidak bisa buang air besar, perut kembung (distensi, bising usus menurun /hilang) Riwayat trauma, riwayat penyakit dan pembedahan abdomen, pankreatitis akut, penyakit hati kronik Hasil pemeriksaan colok dubur Pemasangan NGT Urine output dan pemasangan kateter urin Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, gula darah, ureum kreatinin, BUN ratio, SGOT, SGPT, elektrolit Infus cairan 2,5-3 liter/hari Natrium dan kalium sesuai
Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan deficit neurologis Pengkajian risiko Nyeri epigastrium atau nyeri di region lain Muntah, keluhan tidak bisa buang air besar, perut kembung (distensi, bising usus menurun /hilang) Urine output
Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan deficit neurologis Pengkajian risiko Nyeri epigastrium atau nyeri di region lain Muntah, keluhan tidak bisa buang air besar, perut kembung (distensi, bising usus menurun /hilang) Urine output Intake nutrisi Komplikasi : Hipovolemia, sepsis, malnutrisi
Radiologi: foto polos abdomen 3 posisi Foto rontgen dada
Infus cairan 2,5-3 liter/hari Natrium dan kalium sesuai
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit
Infus cairan 2,5-3 liter/hari Natrium dan kalium sesuai
Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan deficit neurologis Pengkajian risiko Nyeri epigastrium atau nyeri di region lain Muntah, keluhan tidak bisa buang air besar, perut kembung 10 (distensi, bising usus menurun /hilang) Urine output Intake nutrisi komplikasi
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah, elektrolit Infus cairan 2,53 liter/hari Natrium dan kalium sesuai
kebutuhan per 24 jam Terapi etiologi Nutrisi Adekuat
Non Farmakologi Diet Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Puasa
Rencana Perawatan
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana
kebutuhan per 24 jam Terapi etiologi Nutrisi Adekuat
Puasa
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana
-
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Hemodinamik stabil Etiologic didapatkan Rawat Inap
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Hemodinamik stabil Etiologic didapatkan Rawat Inap
kebutuhan per 24 jam Terapi etiologi Nutrisi Adekuat
kebutuhan per 24 jam Terapi etiologi Nutrisi Adekuat
Puasa sampai cairan Puasa sampai cairan NGT <200 ml NGT <200 ml Edukasi kepada Edukasi kepada pasien dan pasien dan keluarga keluarga mengenai kondisi mengenai pasien dan kondisi pasien rencana dan rencana tatalaksana tatalaksana Mobilisasi pasif Mobilisasi pasif
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Etiologic diatasi
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Etiologic diatasi Keluhan hilang
Rawat Inap
Rawat Jalan
11
5. INSTABILITAS DAN JATUH
ICD : M25.3
Perkiraan lama perawatan : 10 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI PERAWATAN TANGGAL : ………………………
Sindrom Delirium : CAM Status Nyeri : Pain Scale Status Fungsional : ADL Barhel Status Kognitif : CDT atau AMT atau MMSE Status Afektif : GDS Status nutrisi : MNA Pemeriksaan tekanan darah berbaring duduk untuk penilaian hipotensi ortostatik The time up and go test (TUG), uji penggapai fungsional (functional reach test), dan uji keseimbangan berg EKG, tanda vital Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, albumin dan globulin, cek elektrolit, hemostasis darah, dan agregasi trombosit Pemeriksaan kadar vitamin D sesuai indikasi Foto rontgen dada,vertebrae, genue, dan pergelangan kaki sesuai indikasi Pemeriksaan neurologis mendeteksi deficit neurologis local, adakah CVD atau TIA Identifikasi factor domisili (lingkungan tempat tinggal) Identifikasi factor Intristik dan ektrinsik, mengkaji dan mengobati trauma fisik akibat jatuh; mengobati berbagai kondisi mendasari intabilitas dan jatuh; memberikan terapi fisik dan penyuluhan berupa latihan cara berjalan, penguatan otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang sesuai; mengubah lingkungan agar lebih aman seperti pencaha yaan yang cukup; pegangan; lantai yang tidak licin; dll Tergantung kebutuhan pasien, diet lunak atau diet biasa Edukasi kepada pasien atau keluarga mengenai perawatan pasien Rencana control ulang di poliklinik Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu Rehab Medik Mata sesuai indikasi Kardiologi sesuai indikasi Ortopedi sesuai indikasi Neurologi sesuai indikasi Mengurangi atau mencegah kejadian jatuh Hemodinamik dan perfusi jaringan baik Pasien terkelola dengan baik Rencana tindak lanjut jelas Rawat Jalan
I nvestigation/ Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
Diet Penyuluhan
Rujuk/Konsu ltasi
Outcome
Rencana Perawatan
12
6. INTAKE SULIT
ICD : E44
Perkiraan Lama Perawatan : 3 hari JENIS HARI 1-2 AKTIVITAS/ TANGGAL : TINDAKAN Assessment/ Sindrom Delirium : CAM Penilaian Status Nyeri : Pain Scale Awal Status Fungsional : ADL Barhel Status Kognitif : CDT atau AMT atau MMSE Status Afektif : GDS Status nutrisi : MNA I nvestigation/ EKG, saturasi O2 Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, hitung jenis, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, albumin, profil lipid, cek elektrolit. Foto rontgen dada Pemeriksaan evaluasi fungsi menelan sesuai indikasi Treatment/ Pemberian Oksigen, pasang Medikasi infus, dan monitor tandatanda vital Evaluasi penyebab timbulnya factor risiko malnutrisi (social-ekonomi, neuropsikologi, kondisi fisikmedik) Evaluasi status fungsional yaitu penyiapan proses makanan Menentukan jumlah energy dan komposisi zat gizi yang diperlukan Nutrisi Enteral diberikan melalui pipa nasogastric, pipa nasoduodenum, pipa nasoileum, atau gastrotomi dan makanan berupa cairan Nutrisi parenteral diberikan dalam keadaan akut atau sakit berat dan dalam bentuk cairan parenteral Diet Parenteral atau enteral Diet
HARI 3 TANGGAL :
Tanda vital
EKG
13
Evaluasi status fungsional yaitu penyiapan proses makanan Menentukan jumlah energy dan komposisi zat gizi yang diperlukan Nutrisi Enteral diberikan melalui pipa nasogastric, pipa nasoduodenum, pipa nasoileum, atau gastrotomi dan makanan berupa cairan Nutrisi parenteral diberikan dalam keadaan akut atau sakit berat dan dalam bentuk cairan parenteral
Diet Parenteral atau enteral sesuai
Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
sesuai keadaan pasien Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya THT sesuai indikasi Gastroenterologi sesuai indikasi Hemodinamik stabil untuk transfer ke ruang rawat inap, dan monitoring kesadaran terpantau, pasien transfer ke ruang rawat inap Ruang perawatan biasa
keadaan pasien Rencana control di poliklinik setelah perawatan Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu
-
Hemodinamik dan perfusi jaringan baik Intake makanan baik Rencana tindak lanjut jelas
Ruang perawatan biasa
14
7. SINDROM DELIRIUM AKUT
ICD : F05
Perkiraan lama perawatan : 4 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1 TANGGAL :
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Sindrom Delirium : CAM Status Nyeri : Pain Scale Status Fungsional : ADL Barhel Status Kognitif : CDT atau AMT atau MMSE Status Afektif : GDS Status nutrisi : MNA EKG, saturasi O2 Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, cek elektrolit, SGOT, SGPT. Foto rontgen dada Pemeriksaan neurologis mendeteksi deficit neurologis local, adakah CVD atau TIA Analisis kejiwaan Berikan oksigen, pasang invus dan monitor tanda vital Segera dapatkan hasil pemeriksaan penunjang untuk memandu langkah selanjutnya, tujuan utama terapi adalah mengatasi factor pencetus Dapat dipasang pipa nasograstik mencegah aspirasi Kateter urin dipasang terutama jika terdapat ulkus decubitus disertai inkotinensia urin
HARI 2-3 TANGGAL :
HARI 4 TANGGAL :
Tanda Vital
Tanda Vital
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, cek elektrolit, SGOT, SGPT. EKG per hari Analisis Kejiwaan Foto rontgen dada
Berikan oksigen, pasang invus dan monitor tanda vital Segera dapatkan hasil pemeriksaan penunjang untuk memandu langkah selanjutnya, tujuan utama terapi adalah mengatasi factor pencetus Dapat dipasang pipa nasograstik mencegah aspirasi Kateter urin dipasang terutama jika terdapat ulkus decubitus disertai inkotinensia urin
EKG per hari Analisis Kejiwaan
15
Berikan oksigen, pasang invus dan monitor tanda vital Segera dapatkan hasil pemeriksaan penunjang untuk memandu langkah selanjutnya, tujuan utama terapi adalah mengatasi factor pencetus Dapat dipasang pipa nasograstik mencegah aspirasi Kateter urin dipasang terutama jika terdapat ulkus decubitus disertai inkotinensia urin
Awasi kemungkinan imobilisasi Hindari sebisa mungkin pengikatan tubuh untuk mencegah imobilisasi. Jika memang diperlukan gunakan dosis terendah obat neuroleptic dan atau benzodiazepine dan monitoring status neurologisnya, pertimbangkan penggunaan antipsikotika tipikal. Kaji ulang intervensi ini setiap hari, targetnya adalah penghentian obat antipsikotik dan pembatasan penggunaan obat tidur secepatnya Kaji status hidrasi secara berkala Ruang tempat pasien harus pencahayaan cukup, terdapat jam dan kalender yang besar dan memungkinkan diletakkan barang barang yang familiar bagi pasien dari rumah, hindari stimulus berlebihan, keluarga dan tenaga kesehatan harus berupaya sesering mungkin mengingatkan pasien mengenai hari dan tanggal, jika kondisi klinis sudah memungkinkan memakai alat bantu dengar atau kacamata yang biasa digunakan paien sebelumnya, motivasi untuk berinteraksi sesering
Awasi kemungkinan imobilisasi Hindari sebisa mungkin pengikatan tubuh untuk mencegah imobilisasi. Jika memang diperlukan gunakan dosis terendah obat neuroleptic dan atau benzodiazepine dan monitoring status neurologisnya, pertimbangkan penggunaan antipsikotika tipikal. Kaji ulang intervensi ini setiap hari, targetnya adalah penghentian obat antipsikotik dan pembatasan penggunaan obat tidur secepatnya Kaji status hidrasi secara berkala Ruang tempat pasien harus pencahayaan cukup, terdapat jam dan kalender yang besar dan memungkinkan diletakkan barang barang yang familiar bagi pasien dari rumah, hindari stimulus berlebihan, keluarga dan tenaga kesehatan harus berupaya sesering mungkin mengingatkan pasien mengenai hari dan tanggal, jika kondisi klinis sudah memungkinkan memakai alat bantu dengar atau kacamata yang biasa digunakan paien sebelumnya, motivasi untuk berinteraksi sesering
Awasi kemungkinan imobilisasi Hindari sebisa mungkin pengikatan tubuh untuk mencegah imobilisasi. Jika memang diperlukan gunakan dosis terendah obat neuroleptic dan atau benzodiazepine dan monitoring status neurologisnya, pertimbangkan penggunaan antipsikotika tipikal. Kaji ulang intervensi ini setiap hari, targetnya adalah penghentian obat antipsikotik dan pembatasan penggunaan obat tidur secepatnya Kaji status hidrasi 16 secara berkala Ruang tempat pasien harus pencahayaan cukup, terdapat jam dan kalender yang besar dan memungkinkan diletakkan barang barang yang familiar bagi pasien dari rumah, hindari stimulus berlebihan, keluarga dan tenaga kesehatan harus berupaya sesering mungkin mengingatkan pasien mengenai hari dan tanggal, jika kondisi klinis sudah memungkinkan memakai alat bantu dengar atau kacamata yang biasa digunakan paien sebelumnya, motivasi untuk berinteraksi sesering
Diet
Penyuluhan
mungkin dengan keluarga dan tenaga kesehatan, evaluasi strategi orientasi realitas, beritahu kepada pasien bahwa dirinya sedang bingung dan disorientasi namun kondisi tersebut dapat membaik Diet lunak atau cair dengan NGT atau tidak tergantung kondisi pasien Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien
mungkin dengan mungkin dengan keluarga dan tenaga keluarga dan tenaga kesehatan, evaluasi kesehatan, evaluasi strategi orientasi strategi orientasi realitas, beritahu realitas, beritahu kepada pasien bahwa kepada pasien bahwa dirinya sedang bingung dirinya sedang bingung dan disorientasi namun dan disorientasi namun kondisi tersebut dapat kondisi tersebut dapat membaik membaik Diet lunak atau cair Diet lunak atau biasa dengan NGT atau tidak tergantung kondisi pasien Jelaskan kepada Rencana control di keluarga dan pasien poliklinik setelah tentang kondisi pasien, perawatan kemungkinan Edukasi konsumsi obat terjadinya komplikasi, pulang yang diberikan rencana terapi oleh dokter untuk 1 selanjutnya minggu Melatih daya ingat, orientasi realitas dan motivasi untuk berinteraksi 17 Rencana rujukan atau Konsultasi psikiatri atau konsul psikiatri psikolog Hemodinamik dan Hemodinamik dan perfusi jaringan baik perfusi jaringan baik Kesadaran baik Kesadaran baik Rencana tindak lanjut jelas
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
Rencana rujukan atau konsul psikiatri Hemodinamik stabil untuk transfer ke ruang rawat inap, dan monitoring kesadaran terpantau, pasien transfer ke ruang rawat inap Ruang perawatan intensif bila disertai gangguan pada tanda vital
Ruang perawatan intensif bila disertai gangguan pada tanda vital
Ruang perawatan intensif bila disertai gangguan pada tanda vital
8. CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
ICD:N18
Perkiraan Lama Perawatan : rawat jalan JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/ Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
RAWAT JALAN MINGGU 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital Pemeriksaan fisik lengkap Nilai penyebab: DM, hipertensi, glomerulonephritis kronik, nefropati asam urat, nefropati obat anti inflamasi non-steroid, infeksi, obstruksi Stratifikasi prognosis atau risiko berdasarkan eGFR dan albuminuria eGFR berdasarkan serum kreatinin rasio urin/albumin kreatinin Hematologi lengkap, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, cek elektrolit, profil lipid. USG ginjal
Pencegahan progresi CKD Kontrol tekanan darah dan penghambatan system angiotensin aldosterone: - ACE inhibitor: sebagai anti hipertensi dan menurunkan proteinuria. Diberikan sampai dosis paling maksimal yang dapat menurunkan
RAWAT INAP MINGGU 2 TANGGAL : Tanda Vital Pemeriksaan fisik lengkap Nilai progresivitas Melakukan konsultasi ke divisi atau departemen lain jika ada penyakit penyerta
eGFR berdasarkan serum kreatinin rasio urin/albumin kreatinin Hematologi lengkap, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, cek elektrolit, profil lipid. Pemeriksaan morfologi eritrosit
Pencegahan progresi CKD Kontrol tekanan darah dan penghambatan system angiotensin aldosterone: - ACE inhibitor: sebagai anti hipertensi dan menurunkan proteinuria. Diberikan sampai dosis paling maksimal yang dapat menurunkan
RAWAT INAP MINGGU 3 TANGGAL : Tanda Vital Pemeriksaan fisik lengkap
eGFR berdasarkan serum kreatinin rasio urin/albumin kreatinin Hematologi lengkap, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, cek elektrolit, profil lipid.
Pencegahan progresi CKD Kontrol tekanan darah dan penghambatan system angiotensin aldosterone: - ACE inhibitor: sebagai anti hipertensi dan menurunkan proteinuria. Diberikan sampai dosis paling maksimal yang dapat menurunkan
18
proteinuria sampai paling minimal. Target tekanan darah dengan pasien albuminuria < 30 mg/hari: <140/90 mmHg, sedangkan jika albuminuria > 30 mg/hari, target tekanan darah: <130/80 mmHg - ARB: dapat diberikan pada pasien yang mengalami efek samping akibat ACE inhibitor Pengikat fosfat: kalsium karbonat (CaCO3), kalsium asetat Statin atau fibrat: diberikan pada pasien dengan dislipidemia Obat anti diabetes jika kadar gula darah tinggi Control asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 mEq/l Koreksi hiperkalemia: kation exchange resin; ca polystyrene sulfonate Terapi pengganti ginjal : pada eGFR < 15 dengan gejala eGFR < 7 ml/menit, tanpa gejala dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialysis, atau transplantasi ginjal. Maka perlu dilakukan tindakan persiapan akses vena, misalnya dengan pemasangan double lumen catheter atau fistula arteriovena
proteinuria sampai paling minimal. Target tekanan darah dengan pasien albuminuria < 30 mg/hari: <140/90 mmHg, sedangkan jika albuminuria > 30 mg/hari, target tekanan darah: <130/80 mmHg - ARB: dapat diberikan pada pasien yang mengalami efek samping akibat ACE inhibitor Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl (evaluasi status besi terlebih dahulu) Pada anemia dengan <10 g/dl dan status besi cukup, dapat diberikan agen stimulasi eritropoietin : - Epoietin alfa dan beta: dimulai dengan 2000-5000 IU 2x seminggu atau 80-120 unit /kgBB/minggu SC - Continuous erythropoiesis receptor activator (C.E.R.A) dapat diberikan 0,6 µg/kgBB atau 5075 µg per minggu Transfuse PRC dapat diberikan bersamaan dengan dialysis atau sesuai dengan kondisi klinis pasien Pengikat fosfat: Calcium carbonat (CaCO3), calcium acetate dengan target fosfat normal
proteinuria sampai paling minimal. Target tekanan darah dengan pasien albuminuria < 30 mg/hari: <140/90 mmHg, sedangkan jika albuminuria > 30 mg/hari, target tekanan darah: <130/80 mmHg - ARB: dapat diberikan pada pasien yang mengalami efek samping akibat ACE inhibitor Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl (evaluasi status besi terlebih dahulu) Pada anemia dengan <10 g/dl dan status besi 19 cukup, dapat diberikan agen stimulasi eritropoietin : - Epoietin alfa dan beta: dimulai dengan 2000-5000 IU 2x seminggu atau 80-120 unit /kgBB/minggu SC - Continuous erythropoiesis receptor activator (C.E.R.A) dapat diberikan 0,6 µg/kgBB atau 5075 µg per minggu Transfuse PRC dapat diberikan bersamaan dengan dialysis atau sesuai dengan kondisi klinis pasien Pengikat fosfat: Calcium carbonat (CaCO3), calcium acetate dengan target fosfat normal
Diet
Pengaturan asupan protein: - Pasien non dialysis 0,6-0,75 gram/kgBB ideal/hari sesuai dengan eGFR dan toleransi pasien Pengaturan asupan kalori: 35 Kal/kgBB ideal/hari Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total Garam (NaCl): 2-3 gram/hari Kalium: 40-70
Kalsitriol (1,25(OH2D3)) : pemberiannya dibatasi pada pasien dengan kadar fosfat darah normal, dan kadar PTH > 2,5 kali normal Statin atau fibrat: diberikan pada pasien dengan dislipidemia Obat anti diabetes jika kadar gula darah tinggi Control asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 mEq/l Koreksi hiperkalemia: kation exchange resin; ca polystyrene sulfonate Terapi pengganti ginjal : pada eGFR < 15 dengan gejala eGFR < 7 ml/menit, tanpa gejala Pengaturan asupan protein: Pasien non dialysis 0,6-0,75 gram/kgBB ideal/hari sesuai dengan CCT dan toleransi pasien Pasien Hemodialisis 11,2 gram/kgBB ideal/hari Pasien peritoneal dialysis 1,3 gram/kgBB/hari Pengaturan asupan kalori: 35 Kal/kgBB ideal/hari Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh Pengaturan asupan
Kalsitriol (1,25(OH2D3)) : pemberiannya dibatasi pada pasien dengan kadar fosfat darah normal, dan kadar PTH > 2,5 kali normal Statin atau fibrat: diberikan pada pasien dengan dislipidemia Obat anti diabetes jika kadar gula darah tinggi Control asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 mEq/l Koreksi hiperkalemia: kation exchange resin; ca polystyrene sulfonate Terapi pengganti ginjal : pada eGFR < 15 dengan gejala eGFR < 7 ml/menit, tanpa 20 gejala Pengaturan asupan protein: Pasien non dialysis 0,6-0,75 gram/kgBB ideal/hari sesuai dengan CCT dan toleransi pasien Pasien Hemodialisis 11,2 gram/kgBB ideal/hari Pasien peritoneal dialysis 1,3 gram/kgBB/hari Pengaturan asupan kalori: 35 Kal/kgBB ideal/hari Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh Pengaturan asupan
mEq/kgBB/hari Fosfor: 5-10 mg/kgBB/hari Kalsium: 1400-1600 mg/hari Besi:10-18 mg/hari Magnesium: 200-300 mg/hari Asam folat pasien HD: 5 mg Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml (insensible water loss) Pembatasan konsumsi alkohol
Penyuluhan
Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Pengkajian komplikasi: Kardiovaskuler Gangguan keseimbangan asam basa, cairan dan elektrolit CKD-MBD Anemia
Rujuk/ Konsultasi
-
-
karbohidrat: 50-60% dari kalori total Garam (NaCl): 2-3 gram/hari Kalium: 40-70 mEq/kgBB/hari Fosfor: 5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD: 17 mg/hari Kalsium: 1400-1600 mg/hari Besi:10-18 mg/hari Magnesium: 200-300 mg/hari Asam folat pasien HD: 5 mg Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml (insensible water loss). Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan BB diantara waktu HD < 5% BB kering. Pembatasan konsumsi alkohol Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Pengkajian komplikasi: Kardiovaskuler Gangguan keseimbangan asam basa, cairan dan elektrolit CKD-MBD Anemia Menginformasikan bahwa pasien berdasarkan kondisinya masing-masing, membutuhkan terapi pengganti ginjal
karbohidrat: 50-60% dari kalori total Garam (NaCl): 2-3 gram/hari Kalium: 40-70 mEq/kgBB/hari Fosfor: 5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD: 17 mg/hari Kalsium: 1400-1600 mg/hari Besi:10-18 mg/hari Magnesium: 200-300 mg/hari Asam folat pasien HD: 5 mg Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml (insensible water loss). Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan BB diantara waktu HD < 5% BB kering. 21 Pembatasan konsumsi alkohol Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Pengkajian komplikasi: Kardiovaskuler Gangguan keseimbangan asam basa, cairan dan elektrolit CKD-MBD Anemia Menginformasikan bahwa pasien berdasarkan kondisinya masing-masing, membutuhkan terapi pengganti ginjal -
Outcome
Menunda progresi dari CKD Pencegahan kegawatan CKD Mencegah terjadinya komplikasi Merencanakan terapi pengganti ginjal pada CKD tahap 4-5
Rencana Perawatan
Rawat jalan
Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan, proses, serta kemungkinankemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Pasien mengerti dan dapat bekerja sama selama proses pengobatan Pasien/keluarga menandatangani inform consent Merencanakan terapi pengganti ginjal
Rawat jalan
Hemodinamik stabil Mencegah terjadinya komplikasi merencanakan terapi ginjal pengganti rutin
Rawat jalan
22
9. GANGGUAN GINJAL AKUT
ICD:N17
Perkiraan Lama Perawatan : 14 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital Pemeriksaan fisik lengkap
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Darah rutin, urinalisis rutin, gula darah, ureum, kreatinin, cek elektrolit Protein urin kuantitatif (jika perlu/sesuai indikasi)
O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi oksigen Pemasangan akses vena Pemasangan CDL untuk hemodialisis bila ada indikasi dialysis Pemasangan kateter urin, nilai dieresis Terapi Suportif atau nutrisi Bila hipovolemia:
RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL : Tanda Vital Pemeriksaan fisik lengkap Melakukan konsultasi ke divisi atau departemen lain jika ada penyakit penyerta Darah rutin, urinalisis rutin, gula darah, ureum, kreatinin, cek elektrolit Protein urin kuantitatif (jika perlu/sesuai indikasi) USG ginjal Fraksi eksresi natrium urin
O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi oksigen Pemasangan akses vena Pemasangan CDL untuk hemodialisis bila ada indikasi dialysis Pemasangan kateter urin, nilai dieresis Terapi Suportif atau nutrisi Bila hipovolemia:
RAWAT INAP HARI 3-13 TANGGAL : Tanda Vital Pemeriksaan fisik lengkap
Darah rutin, gula darah, ureum, kreatinin, cek elektrolit, urinalisis rutin tiap 3 hari
O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi oksigen Pemasangan akses vena Pemasangan CDL untuk hemodialisis bila ada indikasi dialysis Pemasangan kateter urin, nilai dieresis Terapi Suportif atau nutrisi Bila hipovolemia:
RAWAT INAP HARI 14 TANGGAL : Tanda Vital Pemeriksaan fisik lengkap
Darah rutin, ureum, kreatinin urinalisis rutin
23
-
Akibat perdarahan: transfuse PRC dan cairan isotonic, hemmatokrit dipertahank an sekitar 30% - Akibat diare, muntah, asupan cairan kurang: berikan kristaloid Koreksi gangguan elektrolit dan asam basa: Kalium: dibatasi <50 meq/hari Kalsium karbonat per oral 3-4 gram/hari Fosfat: aluminium hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan Dialysis sesuai indikasi. Pilihan lain continuous renal replacement therapy Pada GGA post renal: atasi ISK pembuatan nefrostomi, dan tindakan khusus lainnya untuk menghilangkan
-
Akibat perdarahan: transfuse PRC dan cairan isotonic, hemmatokrit dipertahank an sekitar 30% - Akibat diare, muntah, asupan cairan kurang: berikan kristaloid Koreksi gangguan elektrolit dan asam basa: Kalium: dibatasi <50 meq/hari Kalsium karbonat per oral 3-4 gram/hari Fosfat: aluminium hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan Dialysis sesuai indikasi. Pilihan lain continuous renal replacement therapy Pada GGA post renal: atasi ISK pembuatan nefrostomi, dan tindakan khusus lainnya untuk menghilangkan
-
Akibat perdarahan: transfuse PRC dan cairan isotonic, hemmatokrit dipertahank an sekitar 30% - Akibat diare, muntah, asupan cairan kurang: berikan kristaloid Koreksi gangguan elektrolit dan asam basa: Kalium: dibatasi <50 meq/hari Kalsium karbonat per oral 3-4 gram/hari Fosfat: aluminium hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan Dialysis sesuai indikasi. Pilihan lain continuous renal replacement therapy Pada GGA post renal: atasi ISK pembuatan nefrostomi, dan tindakan khusus lainnya untuk menghilangkan
24
Diet
Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
batu, striktur uretra, pembesaran prostat Kebutuhan kalori: 30 kal/kgBB ideal/hari pada GGA tanpa komplikasi, lalu ditambah 1520% pada GGA berat Protein : 0,8-1,0 gram/kgBB ideal/hari pada GGA berat Perbandingan karbohidrat dan lemak: 70:30 Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif sesuai kemampuan pasien Pengkajian komplikasi: Sindroma uremikum Gangguan keseimbangan asam basa, cairan dan elektrolit Edema paru Infeksi
batu, striktur uretra, pembesaran prostat Kebutuhan kalori: 30 kal/kgBB ideal/hari pada GGA tanpa komplikasi, lalu ditambah 1520% pada GGA berat Protein : 0,8-1,0 gram/kgBB ideal/hari pada GGA berat Perbandingan karbohidrat dan lemak: 70:30 Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif sesuai kemampuan pasien
Perbaikan
batu, striktur uretra, pembesaran prostat Kebutuhan kalori: 30 kal/kgBB ideal/hari pada GGA tanpa komplikasi, lalu ditambah 1520% pada GGA berat Protein : 0,8-1,0 gram/kgBB ideal/hari pada GGA berat Perbandingan karbohidrat dan lemak: 70:30 Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai kemampuan pasien secara bertahap
Diet sesuai kebutuhan dan berat derajat sakitnya
25
Pasien dan
Perbaikan
Fungsi ginjal
fungsi ginjal Mencegah terjadinya komplikasi
keluarga memahami rencana tindakan, proses, serta kemungkinankemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Pasien mengerti dan dapat bekerja sama selama proses pengobatan Pasien/keluarga menandatangani inform consent Rawat inap/HCU
fungsi ginjal Mencegah terjadinya komplikasi Pengkajian risiko infeksi nosokomial
kembali normal Penyebab dasar teratasi
Rencana Perawatan
IGD/Ruang rawat intensif (ICU/HCU)
Rawat inap/HCU Observasi
Rawat Jalan
26
10. KRISIS HIPERTENSI
ICD:I10
Perkiraan Lama Perawatan : 5 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/ Pemeriksaan
RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital Pemeriksaan fisik lengkap Tanda-tanda kerusakan organ target Neurologi Kardiovaskule r Mata EKG, saturasi oksigen rasio albuminkreatinin urin Hematologi lengkap, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, elektrolit, tes kehamilan Foto rontgen dada
RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL :
Tanda Vital Pemeriksaan fisik lengkap Melakukan konsultasi ke divisi atau departemen lain jika ada penyakit penyerta
RAWAT INAP HARI 3-4 TANGGAL :
EKG, saturasi oksigen rasio albuminkreatinin urin Hematologi lengkap, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, elektrolit Foto rontgen dada USG ginjal Pemeriksaan etiologic hipertensi sekunder bila ada indikasi O2 mulai 2-4 1. O2 mulai 2-4 lt/menit, lt/menit, disesuaikan dengan disesuaikan saturasi oksigen dengan Pemasangan akses saturasi vena oksigen Pemasangan 2. Memeriksa kateter urin, nilai Alat medic dieresis yang Tatalaksana terpasang di
Tanda Vital Pemeriksaan fisik lengkap
EKG, saturasi oksigen Hematologi lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, elektrolit, urinalisis (diulang 1 kali)
RAWAT INAP HARI 6 TANGGAL :
Tanda Vital Pemeriksaan fisik lengkap
Darah rutin Urin lengkap, termasuk pemeriksaan sedimen urin, proteinuria kuantitatif
Treatment/
1.
Medikasi
2. 3.
4.
1. O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi oksigen 2. Memeriksa Alat medic yang terpasang di
1. O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi oksigen 2. Memeriksa Alat medic yang terpasang di
27
hipertensi tubuh pasien tubuh pasien tubuh pasien Target tatalaksana (akses (akses (akses hipertensi emergensi intravena, intravena, intravena, berkurangnya mean kateter urin, kateter urin, kateter urin, arterial blood pressure dll). Nilai dll). Nilai dll). Nilai 20-25% dalam waktu 2 diuresis. diuresis. diuresis. jam. Setelah diyainkan 3. Setelah 3. Setelah 3. Setelah tidak ada tanda mencapai mencapai mencapai hipoperfusi organ, target target target penurunan dapat tekanan tekanan tekanan dilanjutkan dalam 2-6 darah, obat darah, obat darah, obat jam sampai tekanan yang dapat yang dapat yang dapat darah 160/100-110 digunakan: digunakan: digunakan: mmHg selanjutnya - ACE - ACE - ACE sampai mendekati Inhibitor/ Inhibitor/ Inhibitor/ normal. Yang Angioten Angioten Angiotens digunakan dalam sin sin in penanganan: Receptor Receptor Receptor Blocker Blocker Blocker - Calcium - Calcium - Calcium Pada hipertensi Channel Channel Channel urgensi: Blocker Blocker Blocker Captopril peroral: - Beta - Beta - Beta 6,25 mg - 50 Blocker Blocker Blocker mg/kali dapat - Diuretik - Diuretik - Diuretik diulang tiap 30 Thiazide Thiazide Thiazide menit - Clonidin - Clonidin - Clonidin Clonidin oral: 754. Obat-obat 4. Obat-obat 4. Obat-obat 150 µg/kali, simtomatis simtomatis simtomatis diulang tiap jam sampai dosis total 0,9 mg Labetalol 100-200 mg per oral Furosemid 20-40 mg per oral
Pada hipertensi emergensi: Nicardipin IV: diencerkan dalam NaCl 0,9% atau D5% sebanyak 100-200 cc. Diberikan drip2-10 mcg/kg/menit atau 2,5-10 mg/jam sampai tekanan darah tercapai sesuai kebutuhan. Dosis maksimal 15
28
Diet Penyuluhan
mg/jam Clonidin IV: clonidine 900 mcg dimasukkan dalam cairan infus glukosa 5% 500cc dan diberikan dengan mikrodrip 12 tetes/menit, setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai tekanan darah yang diharapkan tercapai, lalu observasi 4 jam, kemudian ganti dengan oral sesuai kebutuhan, lalu diturunkan perlahan-lahan dosisnya Diltiazem IV: Diltiazem 10 mg (0,25 mg/kgBB) diberikan dalam 13 menit kemudian diteruskan dengan infus 5-10 mg/jam, observasi 4 jam kemudian ganti dengan tablet oral. Nitrogliserin IV: diberikan 5 mcg/menit bolus. Dapat ditingkatkan 5 mcg/menit tiap 3-5 menit Nitroprusid IV: infus 0,25-10 mcg/kgBB/menit (maksimal 10 menit)
5. Simtomatis lainnya Diet rendah Diet rendah garam 5 gr/hari garam 5 gr/hari Jelaskan Jelaskan kepada kepada keluarga dan keluarga dan
29
Diet rendah garam 5 gr/hari Jelaskan kepada keluarga dan
Diet rendah garam 5 gr/hari Rencana kepulangan Rencana
pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya serta perawatan pasien
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Konsultasi mata, neurologi Hemodinamik stabil Mencegah terjadinya komplikasi Monitoring tanda-tanda rebound phenomenon
pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif sesuai sesuai kemmpuan pasien Konsultasi mata, neurologi Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan, proses, serta kemungkinankemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Pasien mengerti dan dapat bekerja sama selama proses pengobatan Pasien/ keluarga menanda tangani inform consent Rawat inap
Rencana Perawatan
Rawat inap
pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif sesuai sesuai kemmpuan pasien
control pasca rawat inap Minum obat pulang secara teratur
Pasien mengerti dan dapat bekerja sama selama proses pengobatan Hemodinamik stabil Mencegah terjadinya komplikasi Monitoring tanda-tanda rebound phenomenon Pengkajian risiko infeksi nosokomial
Rawat inap
Hemodinamik stabil
30
Rawat jalan
11. SINDROM NEFROTIK
ICD:N04
Perkiraan Lama Perawatan : 6 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital Pemeriksaan fisik lengkap
RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL :
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
-
Medikasi
-
-
-
Darah rutin, hemostasis, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, elektrolit, profil lipid, tes fungsi hati. Albumin serum Sedimen urin, protein urin kuantitatif O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi oksigen Pemasangan akses vena Pemasangan kateter urin, nilai dieresis Tirah baring, berhenti merokok Diuretik: furosemide oral, dapat
-
-
-
-
Tanda Vital Pemeriksaan fisik lengkap Melakukan konsultasi ke divisi atau departemen lain jika ada penyakit penyerta Darah rutin, gula darah, elektrolit IgA, IgG, IgM HbsAg, anti HCV, Anti HIV BT/CT, PT/APTT untuk persiapan biopsy ginjal
O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi oksigen Pemasangan akses vena Pemasangan kateter urin, nilai dieresis Tirah baring, berhenti merokok Diuretik: furosemide oral, dapat
RAWAT INAP HARI 3-5 TANGGAL :
Tanda Vital Pemeriksaan fisik lengkap
RAWAT INAP HARI 6 TANGGAL :
-
-
-
-
Darah rutin, urinalisis lengkap, gula darah, ureum, kreatinin, elektrolit, profil lipid, tes fungsi hati. Albumin serum Sedimen urin, Biopsy ginjal
O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi oksigen Pemasangan akses vena Pemasangan kateter urin, nilai dieresis Tirah baring, berhenti merokok Diuretik: furosemide oral, dapat
-
-
-
-
Berkas kepulangan/ transfer Resume medis Resep pulang Tanda vital
Darah rutin, elektrolit gula darah Urin lengkap, termasuk pemeriksaan sedimen urin
O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi oksigen Pemasangan akses vena Pemasangan kateter urin, nilai dieresis Tirah baring, berhenti merokok Diuretik: furosemide oral, dapat
31
dikombinasi dikombinasi dikombinasi dikombinasi dengan tiazid, dengan tiazid, dengan tiazid, dengan tiazid, metalazon, metalazon, metalazon, metalazon, atau atau atau atau acetazolamide acetazolamide acetazolamide acetazolamide - Anti hipertensi - Anti hipertensi - Anti hipertensi - Anti hipertensi dan control dan control dan control dan control proteinuria: proteinuria: proteinuria: proteinuria: ACE inhibitor, ACE inhibitor, ACE inhibitor, ACE inhibitor, antagonis antagonis antagonis antagonis reseptor reseptor reseptor reseptor angiotensin II, angiotensin II, angiotensin II, angiotensin II, atau bila atau bila atau bila atau bila diperlukan diperlukan diperlukan diperlukan dapat dapat dapat dapat dikombinasi dikombinasi dikombinasi dikombinasi keduanya keduanya keduanya keduanya setelah setelah setelah setelah berkonsultasai berkonsultasai berkonsultasai berkonsultasai dengan dengan dengan dengan konsultan konsultan konsultan konsultan untuk untuk untuk untuk mengurangi mengurangi mengurangi mengurangi proteinuria proteinuria proteinuria proteinuria - Obat - Obat - Obat - Obat hiperlipidemia hiperlipidemia hiperlipidemia hiperlipidemia golongan golongan golongan golongan statin: statin: statin: statin: simvastatin, simvastatin, simvastatin, simvastatin, pravastatin, pravastatin, pravastatin, pravastatin, lovastatin, lovastatin, lovastatin, lovastatin, atorvastatin atorvastatin atorvastatin atorvastatin - Pengobatan - Pengobatan - Pengobatan - Pengobatan kausal sesuai kausal sesuai kausal sesuai kausal sesuai etiologic SN etiologic SN etiologic SN etiologic SN Diet
Diet rendah garam Restriksi cairan pada edema Restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram/kgBB ideal/hari + eksresi protein dalam urin/24 jam. Bila
Diet rendah garam Restriksi cairan pada edema Restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram/kgBB ideal/hari + eksresi protein dalam urin/24 jam. Bila
Diet rendah garam Restriksi cairan pada edema Restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram/kgBB ideal/hari + eksresi protein dalam urin/24 jam. Bila
Diet rendah garam Restriksi cairan pada edema Restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram/kgBB ideal/hari + eksresi protein dalam urin/24 jam. Bila
32
Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
fungsi ginjal sudah menurun, diet protein disesuaikan hingga 0,6 gram/kgBB ideal/hari + eksresi protein dalam urin/24 jam Diet rendah kolesterol: < 600 mg/hari Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya serta perawatan pasien
Pengkajian komplikasi: Penyakit ginjal kronik Tromboemboli akibat hiperkoagulasi Infeksi sampai dengan sepsis Malnutrisi kalori dan protein Efek toksik obat yang terikat pada protein Hipertensi
Hemodinamik stabil
fungsi ginjal sudah menurun, diet protein disesuaikan hingga 0,6 gram/kgBB ideal/hari + eksresi protein dalam urin/24 jam Diet rendah kolesterol: < 600 mg/hari Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif sesuai sesuai kemampuan pasien
fungsi ginjal sudah menurun, diet protein disesuaikan hingga 0,6 gram/kgBB ideal/hari + eksresi protein dalam urin/24 jam Diet rendah kolesterol: < 600 mg/hari Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif sesuai sesuai kemmpuan pasien
Pasien dan keluarga
fungsi ginjal sudah menurun, diet protein disesuaikan hingga 0,6 gram/kgBB ideal/hari + eksresi protein dalam urin/24 jam Diet rendah kolesterol: < 600 mg/hari Rencana control di poliklinik setelah perawatan Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu Control lebih dini jika ada keluhan berulang
Pasien dan keluarga
Perbaikan keluhan, etiologic
33
Rencana Perawatan
Rawat inap
memahami rencana tindakan, proses, serta kemungkinankemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Pasien mengerti dan dapat bekerja sama selama proses pengobatan Pasien/ keluarga menanda tangani inform consent Rawat inap
memahami rencana tindakan, proses, serta kemungkinankemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Pasien mengerti dan dapat bekerja sama selama proses pengobatan Pasien/ keluarga menanda tangani inform consent Rawat inap
diketahui, cegah komplikasi, tindak lanjut pengobatan jelas
Rawat jalan
34
12. DEMAM REMATIK AKUT DAN PENYAKIT JANTUNG REUMATIK ICD:I01 Perkiraan Lama Perawatan : 10-14 JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1 TANGGAL :
HARI 2-4 TANGGAL :
HARI 5 TANGGAL :
Status MR lengkap Tanda vital
Tanda Vital
Tanda Vital
Darah perifer lengkap
Darah perifer lengkap
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
EKG Saturasi O2 Darah perifer lengkap, LED, kreatinin, ureum, kultur darah. Foto rontgen dada Tirah baring: pasien demam reumatik aktif harus tirah baring dan dilanjutkan dengan mobilisasi bertahap tergantung kondisi jantung Eradikasi streptococcus grup A dilanjutkan prevensi sekunder jangka panjang (prevensi primer) - Benzatin Penisillin: 1,2 juta Unit IM (BB <30 kg 600.000 Unit IM) - Penoxymethil penicillin (penicillin V): 7501000 mg/ hari dibagi 2-4 dosis selama 10 hari - Amoxicillin: 25-50 mg/kgBB/hari bagi 3 dosis max 7501500 mg/hari selama 10 hari Anti radang untuk karditis dan poliartritis migrans: - Prednisone: 2mg/kg /hari selama 2 minggu lalu diturunkan 20-25%
Tirah baring: pasien demam reumatik aktif harus tirah baring dan dilanjutkan dengan mobilisasi bertahap tergantung kondisi jantung Eradikasi streptococcus grup A dilanjutkan prevensi sekunder jangka panjang (prevensi primer) - Benzatin Penisillin: 1,2 juta Unit IM (BB <30 kg 600.000 Unit IM) - Penoxymethil penicillin (penicillin V): 7501000 mg/ hari dibagi 2-4 dosis selama 10 hari - Amoxicillin: 25-50 mg/kgBB/hari bagi 3 dosis max 7501500 mg/hari selama 10 hari Anti radang untuk karditis dan poliartritis migrans: - Prednisone: 2mg/kg /hari selama 2 minggu lalu diturunkan 20-25%
Tirah baring: pasien demam reumatik aktif harus tirah baring dan dilanjutkan dengan mobilisasi bertahap tergantung kondisi jantung Eradikasi streptococcus 35 grup A dilanjutkan prevensi sekunder jangka panjang (prevensi primer) - Benzatin Penisillin: 1,2 juta Unit IM (BB <30 kg 600.000 Unit IM) - Penoxymethil penicillin (penicillin V): 7501000 mg/ hari dibagi 2-4 dosis selama 10 hari - Amoxicillin: 25-50 mg/kgBB/hari bagi 3 dosis max 7501500 mg/hari selama 10 hari Anti radang untuk karditis dan poliartritis migrans: - Prednisone: 2mg/kg /hari selama 2 minggu lalu diturunkan 20-25%
Diet Penyuluhan
tiap minggu - Atau salisilat: 100 mg/kg dibagi 4-5 dosis selama 2 minggu kemudian 60-70 mg/kg/hari selama 3-6 minggu Bila terdapat gagal jantung: restriksi diet rendah garam, obat gagal jantung yaitu: ACE-I, diuretic, dan digoksin Chorea: clorpromazin, diazepam, atau haloperidol Antibiotik untuk Prevensi Sekunder: - Benzatin Penisillin: 1,2 juta Unit IM (BB <27 kg 600.000 Unit IM) setiap 3-4/minggu - Penoxymethil penicillin (penicillin V): 2 x 250 mg
Diet biasa Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien
tiap minggu - Atau salisilat: 100 mg/kg dibagi 4-5 dosis selama 2 minggu kemudian 60-70 mg/kg/hari selama 3-6 minggu Bila terdapat gagal jantung: restriksi diet rendah garam, obat gagal jantung yaitu: ACE-I, diuretic, dan digoksin Chorea: clorpromazin, diazepam, atau haloperidol Antibiotik untuk Prevensi Sekunder: - Benzatin Penisillin: 1,2 juta Unit IM (BB <27 kg 600.000 Unit IM) setiap 3-4/minggu - Penoxymethil penicillin (penicillin V): 2 x 250 mg
Diet biasa Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya (pembedahan) Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai kemampuan pasien Rehabilitasi sesuai kemampuan fisik Tanda vital dan perfusi jaringan baik
tiap minggu - Atau salisilat: 100 mg/kg dibagi 4-5 dosis selama 2 minggu kemudian 60-70 mg/kg/hari selama 3-6 minggu Bila terdapat gagal jantung: restriksi diet rendah garam, obat gagal jantung yaitu: ACE-I, diuretic, dan digoksin Chorea: clorpromazin, diazepam, atau haloperidol Tindakan bedah bila medika mentosa gagal dan dilakukan setelah 3 bulan demam Antibiotik untuk Prevensi Sekunder: - Benzatin Penisillin: 1,2 juta Unit IM 36 (BB <27 kg 600.000 Unit IM) setiap 3-4/minggu - Penoxymethil penicillin (penicillin V): 2 x 250 mg Diet biasa Rencana control di poliklinik setelah perawatan, dan Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu dan antibiotic jangka panjang
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Konsultasi ke rehabilitasi medis Gambaran klinis memenuhi kriteria demam reumatik dan penyakit jantung
Rehabilitasi sesuai kemampuan fisik Tanda vital dan perfusi jaringan baik Rencana tindak lanjut jelas
reumatik Tanda vital dan perfusi jaringan baik Ruang perawatan biasa
Rencana Perawatan
Ruang perawatan biasa
Ruang perawatan biasa
37
13. ENDOKARDITIS INFEKTIF
ICD:133.0
Perkiraan Lama Perawatan : 10-14 JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Ass A sse essm ssment/ nt/ Penilaian Awal
HARI 1 TANGGAL :
HARI 2-4 TANGGAL :
HARI 5-28 TANGGAL :
Status MR lengkap Tanda vital
Tanda Vital
Tanda Vital
I nvestig nvestigat atii on/
Pemeriksaan
Darah perifer lengkap EKG Saturasi O2 Darah perifer lengkap, urinalisis lengkap, LED, kreatinin, ureum, CRP, 2x kultur darah selang 12 jam. Foto rontgen dada Prinsip terapi: Oksigenasi, cairan IV yang cukup, Sama antipiretik dan antibiotic dengan hari 1 Antibiotik Empiris katup asli: Ampisilin-Sulbaktam 12 g/hari IV dalam 4 dosis selama 4-6 minggu atau amoksisilin klavulanat 12 g/hari IV dalam 4 dosis dengan gentamisin 3 mg/kgBB /hari IV atau IM dalam 2-3 dosis terbagi selama 4-6 minggu Vankomicin hidroklorida 30mg/kgBB/hari IV dalam 2 dosis terbagi selama 4-6 minggu dengan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV dalam 2-3 dosis terbagi selama 4-6 minggu dengan siprofloksasin 1000 mg/hari POdalam 2 dosis terbagi atau 800 mg/hari IV dalam 2 dosis terbagi selama 4-6 minggu pada pasien dengan alergi beta lactam
Treatment/ Medikasi
Antibiotik empiris katup prostetik (kurang dari 12 bulan pasca pembedahan): pembedahan): Vankomicin hidroklorida 30mg/kgBB/hari IV dalam 2 dosis terbagi selama 6 minggu dengan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV dalam 2-3 dosis terbagi dengan Rifampin 1200 mg IV atau PO dalam 2 dosis terbagi selama 2 minggu Antibiotik empiris katup prostetik (lebih dari 12 bulan pasca pembedahan): Rejimen antibiotic sama dengan katup asli Endokarditis karena Streptococcus oral dan streptococcus grup D (terapi standard) Penisilin G sodium 12-18 juta unit/24 jam IV
Sama dengan hari 1 Indikasi Operasi: Gagal Jantung Infeksi tidak terkontrol Pencegahan Emboli
38
terbagi dalam 6 dosis selama 4 minggu atau amoksisilin 100-200 mg/kgBB/hari terbagi 46 dosis atau Ceftriaxone 2g 1 kali/hari IV atau IM selama 4 minggu Vankomicin hidroklorida 30mg/kgBB/hari IV dalam 2 dosis terbagi selama 4 minggu pada pasien dengan alergi beta lactam
Endokarditis katup asli karena Streptococcus oral dan streptococcus grup D resisten terhadap Penicilin G: Penisilin G sodium 24 juta unit/24 jam IV terbagi dalam 6 dosis selama 4 minggu mi nggu atau amoksisilin 200 mg/kgBB/hari terbagi 4-6 dosis dengan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV dosis tunggal selama 2 minggu Vankomicin hidroklorida 30mg/kgBB/hari IV dalam 2 dosis terbagi, dengan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV dosis tunggal selama 2 minggu pada pasien dengan alergi beta lactam Endokarditis karena Enterococci: Enterococci: amoksisilin 200 mg/kgBB/hari terbagi 4-6 dosis selama 4-6 minggu dengan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV terbagi 2-3 dosis selama 2 minggu Ampisilin 200 mg/kgBB/hari dalam 4-6 dosis terbagi selama 4-6 minggu dengan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV terbagi 2-3 dosis selama 2 minggu Vankomicin hidroklorida 30mg/kgBB/hari IV dalam 2 dosis terbagi, selama 6 minggu dengan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV dalam 2-3 dosis terbagi selama 6 minggu pada pasien dengan alergi beta lactam Endokarditis karena stafilokokus katup asli: Regimen untuk methicillin Succeptible Staphylococci: (flu) kloksasilin 12 g/hari IV dalam 4-6 dosis terbagi selama 4-6 minggu atau oksasilin selama 4-6 minggu dengan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV terbagi 2-3 dosis selama 3-5 hari Vankomicin hidroklorida 30mg/kgBB/hari IV dalam 2 dosis terbagi, selama 4-6 minggu dengan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV dalam 2-3 dosis terbagi selama 3-5 hari pada pasien dengan alergi beta lactam serta methicillin resistant
39
Endokarditis karena stafilokokus katup prostetik: Regimen untuk methicillin Succeptible Staphylococci: (flu) kloksasilin 12 g/hari IV dalam 4-6 dosis terbagi selama >6 minggu atau oksasilin dengan rifampin 1200 mg/hari IV atau oral dalam 2 dosis terbagi selama >6 minggu dan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV terbagi 2-3 dosis selama 2 minggu Vankomicin hidroklorida 30mg/kgBB/hari IV dalam 2 dosis terbagi, selama 4-6 minggu dengan rifampin 1200 mg/hari IV atau oral dalam 2 dosis terbagi selama >6 minggu dan gentamicin sulfat 3 mg/kgBB IM atau IV dalam 2-3 dosis terbagi selama 2 minggu pada pasien dengan alergi beta lactam serta methicillin resistant
Diet Penyuluhan
Diet biasa Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien
Diet biasa Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya (pembedahan) Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai kemampuan pasien Rehabilitasi jantung sesuai kemampuan Tanda vital dan perfusi jaringan baik
Diet biasa Rencana control di poliklinik setelah perawatan, dan Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Konsultasi ke rehabilitasi medis Gambaran klinis memenuhi kriteria diagnosis endocarditis infektif Tanda vital dan perfusi jaringan baik Ruang perawatan biasa
Rehabilitasi jantung sesuai kemampuan Tanda vital dan perfusi jaringan baik Rencana tindak lanjut jelas
Rencana Perawatan
Ruang perawatan biasa
Ruang perawatan biasa
40
14. Gagal Jantung Akut
ICD:150
Perkiraan Lama Perawatan : 7 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1 TANGGAL :
HARI 2-3 TANGGAL :
HARI 5-7 TANGGAL :
Status MR lengkap Tanda vital
Tanda Vital
Tanda Vital
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Darah perifer lengkap EKG EKG Saturasi O2 EKG Darah rutin, urinalisis lengkap, LED, kreatinin, ureum, SGOT, SGPT, elektrolit. Foto rontgen dada Sama dengan Oksigen hari 1 Diuretik: furosemide bolus intravena dan/atau drip kontinyu ACE-I dosis titrasi hingga dosis maksimal yang dapat ditoleransi - ARB jika ACE intolerans Beta-Bloker: Carvedilol, bisoprolol, atau metoprolol bila tidak ada kontraindikasi Spironolakton dosis 25-50 mg/hari Digoksin sesuai indikasi Antikoagulan sesuai indikasi Antiplatelet: aspirin 80 mg atau klopidogrel 1x75 mg sesuai indikasi Nitrat sesuai indikasi Laktulosa 2x15 ml
Medikasi
Sama dengan hari 1
Diet Penyuluhan
Diet rendah garam restriksi cairan Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien
Diet rendah garam restriksi cairan Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya (pembedahan) Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai kemampuan pasien Konsultasi ke rehabilitasi medis Tanda vital dan perfusi
Diet rendah garam restriksi cairan Rencana control di poliklinik setelah perawatan, dan Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Gambaran klinis
Rehabilitasi jantung sesuai kemampuan Tanda vital dan
41
memenuhi kriteria diagnosis Gagal Jantung akut Balans cairan negative 500-1000 ml/24 jam Saturasi > 94% Tanda vital dan perfusi jaringan baik Ruang perawatan Intensif
jaringan baik
perfusi jaringan baik
Rencana Perawatan
Ruang perawatan Intensif
Ruang perawatan biasa
42
15. Sindrom Koroner Akut (SKA) meliputi : Angina tak Stabil Infark Miokard
ICD:120.0 ICD: 121
Perkiraan Lama Perawatan : 7 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/
HARI 1 TANGGAL :
Penilaian Awal
I nvestigation/
Pemeriksaan
Status MR lengkap Tanda vital EKG, saturasi O2, Darah rutin, gula darah sewaktu, ureum, kreatinin, elektrolit, PT, aPTT
HARI 2-3 TANGGAL :
Tanda Vital
Darah rutin, profil lipid, SGOT, SGPT, gula darah, elektrolit HbsAg, anti HCV, Anti HIV penyaring (bila ada rencana tindakan invasive), PT, aPTT EKG serial - Antitrombotik: Asprin loading doses 320 mg dilanjutkan 1x160 mg dan klopidogrel loading dose 300 mg kecuali pada usia > 75 tahun tidak perlu loading doses, dilanjutkan 1x75 mg atau ticagrelor loading dose 180 mg dilanjutkan 2x90 mg. - Trombolitik pada STEMI: Streptokinase 1,5 juta unit dalam 100 ml dextrose 5% atau larutan salin 0,9% dalam 1 jam atau aktiator plasminogen jaringan (t-PA) Alteplase bolus 15 mg dilanjutkan dengan 0,75 mg/kg BB (maks 50 mg) dalam jam pertama dan 0,5 mg/kg BB (maks 35 mg) dalam 60 menit - Antikoagulan UA/NSTEMI/STEMI : Heparin diberikan dengan
HARI 4-5 TANGGAL :
Tanda Vital
ureum, kreatinin, elektrolit, EKG
HARI 6-7 TANGGAL :
Tanda vital
EKG
43
Treatment/ Medikasi
Antitrombotik: Sama Asprin 1x160 mg dengan dan klopidogrel hari 2-3 1x75 mg atau ticagrelor 2x90 mg. Antikoagulan UA/NSTEMI/STE MI : Heparin diberikan dengan target APTT 1,5 – 2 kali control, pada angina pectoris tak stabil heparin 5000 unit bolus intra vena dilanjutkan dengan drip 1000 unit/jam, LMWH, (enoxaparin, fondaparinux, fraxiparin) Beta Bloker, ACE Inhibitor, obat anti
Sama dengan hari 2-3
target APTT 1,5 – 2 kali control, pada angina pectoris tak stabil heparin 5000 unit bolus intra vena dilanjutkan dengan drip 1000 unit/jam, LMWH, (enoxaparin, fondaparinux, fraxiparin) Beta Bloker, ACE Inhibitor, obat anti lipid: Golongan statin (rosuvastatin atau atorvastatin), Antagonis kalsium: diltazem atau verapamil atau long acting dihidropidin (amlodipine), nitrat Diet Penyuluhan
Puasa sampai bebas nyeri Jelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai perawatan pasien
Diet biasa
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
-
Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif sesuai kemampuan pasien
Konsultasi rehabilitasi medik Gambaran klinis Hemodinamik memenuhi kriteria stabil, nyeri SKA hilang atau berkurang, PTaPTT terpantau Rawat intensif Rawat intensif
lipid: Golongan statin (rosuvastatin atau atorvastatin), Antagonis kalsium: diltazem atau verapamil atau long acting dihidropidin (amlodipine), nitrat
Diet biasa Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, rencana tindak lanjut pasca perawatan ICCU selanjutnya Melatih mobilisasi aktif sesuai sesuai kemmpuan pasien Rehabilitasi
Diet biasa
Rencana control di poliklinik setelah perawatan Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu
Rehabilitasi
Hemodinamik stabil, nyeri hilang
Hemodinamik stabil, nyeri hilang, rencana tindak lanjut jelas
Intermediate ward
Rawat inap biasa
44
16. Abses Hati
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 3-7 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL : Status MR lengkap Melakukan general inform consent Edukasi kepada pasien mengenai rencana pemeriksaan, tatalaksana, dan perawatan pasien Tanda vital Monitoring peningkatan suhu tubuh Pengkajian risiko jatuh dan alergi Status kesadaran Deficit neurologis fokal transien Pemantauan tanda sesak Pemberian oksigen (bila diperlukan) Pemasangan akses vena Nyeri kuadran kanan atas Mual, muntah, nafsu makan turun, penurunan berat badan, demam Evaluasi feses (warna
RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL : Tanda Vital Status kesadaran Pemberian oksigen (bila diperlukan) Nyeri kuadran kanan atas Mual, muntah, nafsu makan turun, penurunan berat badan, demam Evaluasi feses (warna dempul), diare berdarah Bendungan vena porta, ikterik Urin output
RAWAT INAP HARI KE 2 TANGGAL : Tanda Vital Status kesadaran Deficit neurologis fokal transien Pemberian oksigen (bila diperlukan) Nyeri kuadran kanan atas Mual, muntah, nafsu makan turun, penurunan berat badan, demam Evaluasi feses (warna dempul), diare berdarah Bendungan vena porta, ikterik Urin output Intake nutrisi
RAWAT INAP HARI KE 3-7 TANGGAL : Tanda Vital Status kesadaran Deficit neurologis fokal transien Pemberian oksigen (bila diperlukan) Pemasangan akses vena Nyeri kuadran kanan atas Mual, muntah, nafsu makan turun, penurunan berat badan, demam Evaluasi feses (warna dempul), diare berdarah Bendungan vena porta, ikterik Urin output Intake nutrisi Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, hemostasis (BT, PT, aPTT), SGOT SGPT, ureum kreatinin, elektrolit, albumin. Evaluasi USG abdomen (bila diperlukan)
45
dempul), diare berdarah Pemasangan NGT (bila diperlukan) Bendungan vena porta, ikterik Urin output dan pemasangan kateter urin bila diperlukan Cek gula darah Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, hemostasis (BT, PT, aPTT), SGOT SGPT, ureum kreatinin, elektrolit, albumin. Pemeriksaan EKG Analisa cairan asites, kultur abses dan sitology abses USG abdomen Foto rontgen dada - Antipiretik: parasetamol - Analgetik: tramadol, profenid sup - Antibiotik/anti amebik
46
Treatment/ Medikasi
Abses hati piogenik - Antibiotic spectrum luas atau sesuai hasil kultur kuman - Kombinasi antibiotic sebaiknya terdiri dari golongan inhibitor beta lactamase generasi I atau III dengan/ atau tanpa aminoglikosida. Pasien yang tidak dapat mengkonsumsi golongan beta lactamase dapat diganti dengan fluorokuinolon. - Kombinasi lain terdiri dari golongan
Sama dengan tabel pertama
Sama Sama dengan dengan tabel tabel pertama pertama
ampisilin, aminoglikosida (jika dicurigai adanya sumber infeksi dari system bilier), atau sefalosporin generasi III (jika dicurigai adanya sumber infeksi dari kolon) dan klindamisin atau metronidazole (untuk bakteri anaerob). - Jika dalam waktu 4-72 jam belum ada perbaikan klinis, maka antibiotic diganti dengan antibiotic yang sesuai hasil kultur sensitivitas. Pengobatan secara parenteral selama minimal 14 hari lalu dapat diubah menjadi oral sampai 6 minggu kemudian. Jika diketahui jenis kuman streptokokkus, antibiotic oral dosis tinggi diberikan sampai 6 bulan.
Non Farmakologi
Abses hati Amebik - Metronidazol: - Harus diberikan sebelum dilakukan aspirasi - Metronidazole 3x750 mg setiap hari per oral atau secara intravena selama 7-10 hari. - Amebisid Luminal: - Lodoquinol 3x650 mgs setiap hari selama 20 hari. - Diloxanide furoat 3x500 mg setiap hari selama 10 hari - Aminosidin (paromomisin) 25-35 mg/kg BB setiap hari dalam dosis terbagi tiga selama 7-10 hari. Drainase cairan Drainase terutama pada kasus (bila masih yang gagal dengan diperlukan) terapi konservatif atau Aspirasi bila abses berukuran (bila masih besar (>5cm). Jika diperlukan) abses kecil dapat dilakukan aspirasi berulang. Pada abses multiple, dilakukan aspirasi jika ukuran abses yang besar, sedangkan abses yang kecil akan menghilang dengan pemberian antibiotic. Surgical drainage: dilakukan jika drainase perkutaneus tidak
47
Drainase (bila masih diperlukan) Aspirasi (bila masih diperlukan)
Drainase (bila masih diperlukan) Aspirasi (bila masih diperlukan)
komplit dilakukan, ikterik yang persisten, gangguan ginjal, multiloculated abses, atau adanya rupture abses. Abses hati amebik Aspirasi cairan abses: Indikasi : - Tidak respon terhadap pemberian antibiotic selama 57 hari - Jika abses di lobus hati kiri berdekatan dengan pericardium - Dilakukan jika diagnose belum dapat ditentukan Diet biasa, Diet biasa, tinggi kalori tinggi kalori tinggi protein tinggi protein Jelaskan Jelaskan kepada kepada keluarga dan keluarga dan pasien tentang pasien perawatan mengenai pasien gejala pasien tanpa Mobilisasi memperburuk aktif penyakitnya Melatih mobilisasi -
Diet
Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Diet biasa, tinggi kalori tinggi protein Jelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai gejala pasien tanpa memperburuk penyakitnya Melatih mobilisasi
-
Teridentifikasi gejala dari keluhan sesuai diagnostic Penegakan diagnosis Mencegah dehidrasi dan memberikan asupan nutrisi optimal Hemodinamik stabil untuk transfer ke ruangan Evaluasi komplikasi yang dapat muncul: Empyema Efusi pleura atau pericardium Thrombosis vena porta atau vena lienalis Rupture abses ke rongga pericardium
-
Diet biasa, tinggi kalori tinggi protein Jelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai gejala pasien tanpa memperburuk penyakitnya Melatih mobilisasi
48
Rencana Perawatan
atau toraks Terbentuknya fistula abdomen Sepsis Koinfeksi dengan infeksi bakteri, kegagalan multi organ, dan rupture ke dalam peritoneum, rongga toraks dan perikardium
Rawat inap
Rawat inap
Rawat inap
Rawat jalan
49
17. Hepatoma
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 3-7 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL : Status MR lengkap Melakukan general inform consent Tanda vital Pemasangan akses vena Pengkajian risiko jatuh, alergi, penularan infeksi, dan kemungkinan keganasan Kesadaran dan deficit neurologis Evaluasi penyebaran ke SSP Pemberian suplemen O2 apabila diperlukan Pengkajian nyeri dengan skala VAS: Evaluasi nyeri yang disertai demam Nyeri di kuadran kanan atas atau region lain Mual muntah, anoreksia, demam Ikterik, tanda hipertensi portal, perdarahan
RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL : Tanda Vital Pengkajian resiko Status kesadaran dan deficit neurologis Pemasangan akses vena Nyeri kuadran kanan atas Mual, muntah, nafsu makan turun, penurunan berat badan, demam Evaluasi feses (warna dempul), diare berdarah Bendungan vena porta, ikterik Pemasangan NGT Urin output
RAWAT INAP HARI KE 2 TANGGAL : Tanda Vital Pengkajian resiko Status kesadaran dan deficit neurologis Pemasangan akses vena Nyeri kuadran kanan atas Mual, muntah, nafsu makan turun, penurunan berat badan, demam Evaluasi feses (warna dempul), diare berdarah Bendungan vena porta, ikterik Pemasangan NGT Urin output Intake nutrisi
RAWAT INAP HARI KE 3-7 TANGGAL : Tanda Vital Pengkajian resiko Status kesadaran dan deficit neurologis Pemasangan akses vena Nyeri kuadran kanan atas Mual, muntah, nafsu makan turun, penurunan berat badan, demam Evaluasi feses (warna dempul), diare berdarah Bendungan vena porta, ikterik Pemasangan NGT Urin output Intake nutrisi
50
Evaluasi feses (warna dempul), diare berdarah Penurunan berat badan Pemasangan NGT (bila diperlukan) Urin output dan pemasangan kateter urin bila diperlukan Evaluasi gula darah Cek gula darah Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, hemostasis (BT, PT, aPTT), SGOT SGPT, bilirubin (bilirubin total, direk dan indirek) ureum kreatinin, elektrolit, albumin. Urin lengkap USG abdomen Foto rontgen dada - Analgetik: parasetamol, tramadol (tergantung derajat nyeri), opioid tataklaksana (terlampir). Nutrisi Adekuat
USG abdomen Foto rontgen dada Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, elektrolit jika diperlukan, bilirubin ureum kreatinin, albumin.
Biopsy hati
51
Treatment/ Medikasi
Non Farmakologi Diet
Evaluasi penurunan berat
Analgetik bila diperlukan
Analgetik bila diperlukan
Analgetik bila diperlukan
Nutrisi Adekuat
Nutrisi Adekuat
Nutrisi Adekuat
Diet biasa
Diet biasa
Diet biasa,
Penyuluhan
badan, anoreksia Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang perawatan pasien Mobilisasi
Rujuk/ Konsultasi
-
Jelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai gejala pasien tanpa memperburuk penyakitnya Melatih mobilisasi
-
Jelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai gejala pasien tanpa memperburuk penyakitnya Melatih mobilisasi
-
Outcome
Rencana Perawatan
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Penegakan diagnosis
Rawat inap
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic
Rawat inap
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Perbaikan keadaan umum Rawat inap
Jelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai gejala pasien tanpa memperburuk penyakitnya Melatih mobilisasi Konsultasi ke divisi bedah digestif untuk reseksi (bila diperlukan) Konsultasi ke departemen radiologi untuk embolisasi
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Perbaikan keadaan umum Rawat jalan
52
18. Serosis Hepatis Kompensata
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : Rawat Jalan JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/ Pemeriksaan
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP 0-6 JAM 6-24 JAM HARI KE 2 TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : Sama Status MR lengkap dengan Melakukan general inform consent tabel 1 Tanda vital Pemasangan akses vena Pengkajian skala nyeri Pengkajian risiko Risiko jatuh (dengan morse fall assessment), Risiko alergi Pengkajian efusi pleura Pungsi asites terapeutik (bila massif dan mengganggu pernafasan) Kesadaran dan deficit neurologis Pengkajian ensefalopati hepatikum Evaluasi tanda sesak Pemberian suplemen O2 apabila diperlukan Berat badan dan anoreksia, Ikterik, tanda bendungan vena portal, pemantauan perdarahan Urin output Pengkajian komplikasi - Varises esofagus/ gaster - Hipertensi portal - Peritonitis bakterialis spontan - Sindroma hepato renal - Sindroma hepato pulmonal - Gangguan hemostasis - Ensefalopati hepatikum - Gastropati hipertensi portal - Karsinoma hepar Saturasi O2 Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium : laboratorium : Pemeriksaan darah perifer darah perifer laboratorium : lengkap, lengkap, darah perifer hemostasis (PT, hemostasis (PT, lengkap, aPTT), SGOT aPTT), SGOT hemostasis (PT, SGPT, bilirubin SGPT, bilirubin aPTT), SGOT (bilirubin total, (bilirubin total, SGPT, bilirubin direk dan direk dan (bilirubin total, indirek) ureum indirek) ureum direk dan kreatinin, kreatinin, indirek) ureum elektrolit, elektrolit, kreatinin, albumin. albumin. HbsAg, anti
RAWAT INAP HARI KE 3-7 TANGGAL : Sama Sama dengan dengan tabel 1 tabel 1
53
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, hemostasis (PT, aPTT), SGOT SGPT, bilirubin (bilirubin total, direk dan indirek) ureum kreatinin, elektrolit, albumin.
Treatment/
Medikasi
Diet
Penyuluhan
HCV, elektrolit, albumin. Volume urin 24 jam dan eksresi natrium urin Timbang berat badan setiap hari USG abdomen (tiap 3 bulan) Foto rontgen dada bila perlu Biopsy hati bila perlu
Volume urin 24 jam dan eksresi natrium urin Timbang berat badan setiap hari USG abdomen (tiap 6 bulan) Foto rontgen dada bila perlu Biopsy hati bila perlu
Volume urin 24 jam dan eksresi natrium urin Timbang berat badan setiap hari USG abdomen (tiap 6 bulan) Foto rontgen dada bila perlu Biopsy hati bila perlu
Sama Laktulosa (target BAB 2-3 kali sehari) dengan Hepatoprotektor: Silymarin, fosfatidil choline, tabel 1 sylibin, curcumin, dll Antiviral: telbivudin ditambahkan dengan lamivudine, adefovir, entecavir, tenofovir (bila HbsAg (+)) Furosemide tab Propranolol Spironolacton Bila sirosis alcohol - Stop konsumsi alcohol - Medikamentosa Sirosis karena virus hepatitis - Lamivudine, adefovir, telbivudine, entecavir, tenofovir. Sirosis Bilier - Sirosis bilier primer: Ursodeoxycholic Acid (UDCA) 13-15 mg/kg/hari, Pruritus: antihistamin, narcotic receptor antagonist (naltrexone), dan rifampisin. Cholestyramine. Plasmapheresis. - Primary sclerosing Cholangitis (PSC): UDCA 20 mg/KgBB/hari, transplantasi hati Diet biasa Diet biasa Diet biasa Pengkajian Pengkajian Pengkajian penurunan berat penurunan berat penurunan berat badan dan badan dan badan dan anoreksia anoreksia anoreksia Edukasi kepada Edukasi kepada Edukasi kepada pasien dan pasien dan pasien dan keluarga keluarga keluarga mengenai mengenai mengenai tatalaksana tatalaksana tatalaksana pasien pasien pasien
Volume urin 24 jam dan eksresi natrium urin Timbang berat badan setiap hari USG abdomen (tiap 6 bulan) Foto rontgen dada bila perlu Biopsy hati bila perlu
Sama dengan tabel 1
Sama dengan tabel 1
54
Diet biasa Pengkajian penurunan berat badan dan anoreksia Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tatalaksana pasien
Edukasi mengenai komplikasi dan indikasi untuk dirawat Edukasi mengenai optimalisasi nutrisi Jika terdapat komplikasi Penegakan diagnosis sementara Mencegah komplikasi Memberikan asupan nutrisi optimal Pemeriksaan ulang 3 bulan: USG abdomen, foto rontgen dada Rawat jalan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
Rencana tatalaksana dan kemungkinan komplikasi Edukasi mengenai optimalisasi nutrisi
Jika terdapat komplikasi Penegakan diagnosis sementara Mencegah komplikasi Memberikan asupan nutrisi optimal Rawat Jalan
Rencana tatalaksana dan kemungkinan komplikasi Edukasi mengenai optimalisasi nutrisi
Jika terdapat komplikasi Penegakan diagnosis sementara Mencegah komplikasi Memberikan asupan nutrisi optimal Rawat Jalan
Jika terdapat komplikasi Penegakan diagnosis sementara Mencegah komplikasi Memberikan asupan nutrisi optimal Rawat jalan
Rencana tatalaksana dan kemungkinan komplikasi Edukasi mengenai optimalisasi nutrisi
55
19. Pankreatitis Akut
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 3-6 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL : Status MR lengkap Melakukan general inform consent Tanda vital Pemasangan akses vena Pengkajian skala nyeri Pengkajian risiko Risiko jatuh Risiko alergi Kesadaran dan deficit neurologis Resusitasi bila terdapat gangguan hemodinamik Pemeriksaan EKG Nyeri epigastrium yang menjalar hingga punggung Evaluasi tanda sesak Pemberian suplemen O2 apabila diperlukan Demam, mual, muntah, anoreksia, ileus paralitik Evaluasi bila gejala klinis memburuk dengan kriteria
RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL : Tanda vital Evaluasi tanda perdarahan dan saturasi O2 Melakukan konsultasi ke departemen lain jika ada penyakit penyerta Pengkajian skala nyeri Kesadaran dan deficit neurologis Pemasangan kateter urin jika diperlukan Rontgen toraks Pemasangan NGT (bila diperlukan) Urin output Atasi nyeri dengan NSAID
RAWAT INAP HARI KE 2 TANGGAL : Tanda vital Tanda syok Pengkajian risiko Kesadaran dan deficit neurologis Pemasangan akses vena Pemasangan kateter urin jika diperlukan Nyeri epigastrium yang menjalar hingga punggung Demam, mual, muntah, anoreksia, ileus paralitik Pemasangan NGT (bila diperlukan) Urin output Intake nutrisi
RAWAT INAP HARI KE 3-6 TANGGAL : Tanda vital Tanda syok Pengkajian risiko Kesadaran dan deficit neurologis Pemasangan akses vena Pemasangan kateter urin jika diperlukan Nyeri epigastrium yang menjalar hingga punggung Demam, mual, muntah, anoreksia, ileus paralitik Pemasangan NGT (bila diperlukan) Urin output Intake nutrisi
56
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
RANSON Pemasangan NGT (bila diperlukan) Urin output dan pemasangan kateter jika diperlukan Atasi nyeri dengan NSAID Cek gula darah Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, SGOT SGPT, ureum, kreatinin, gula darah, elektrolit USG abdomen Foto rontgen dada PA
Analgesik dan sedative dengan NSAID Penghambat sekresi enzim pancreas PPI: Omeprazole 1x40 mg Antivomitus Antibiotik Surgical: bila infeksi berat Nutrisi adekuat
Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, SGOT SGPT, ureum, kreatinin, gula darah, elektrolit USG abdomen
Analgesik dan sedative dengan NSAID PPI: Omeprazole 1x40 mg Antivomitus Anti inflamasi Antibiotik
Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, SGOT SGPT, gula darah, elektrolit darah
Analgesik dan antipiretik: parasetamol 3-4 x 500mg PPI: Omeprazole 1x40 mg
Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, SGOT SGPT, gula darah, elektrolit darah
Analgesik dan antipiretik: parasetamol 3-4 x 500mg PPI: Omeprazole 1x40 mg
Non Farmakologi Diet
Penyuluhan
Puasa dengan mempertimbangka n kondisi klinis pasien Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien
Nutrisi adekuat
Nutrisi adekuat
Puasa dengan mempertimbangka n kondisi klinis pasien Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien Rencana tatalaksana dan kemungkinan
Puasa dengan Puasa dengan mempertimbangka mempertimbangka n kondisi klinis n kondisi klinis pasien pasien Edukasi kepada Edukasi kepada pasien dan pasien dan keluarga keluarga mengenai gejala mengenai gejala pasien tanpa pasien tanpa memperburuk memperburuk penyakitnya penyakitnya mobilisasi mobilisasi
Nutrisi adekuat
57
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
Penegakan diagnosis sementara Mencegah dehidrasi dan memberikan asupan nutrisi optimal
Rawat inap
komplikasi Melatih mobilisasi pasif sesuai kemampuan pasien
Administrasi pasien lengkap saat masuk rumah sakit Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan, proses, serta kemungkinankemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Rawat inap
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Perbaikan keadaan umum
Rawat inap
Teridentifikasi gejala dan keluhan sesuai diagnostic Perbaikan keadaan umum
Rawat jalan
58
20. Kolesistitis Akut
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 3-7 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL : Status MR lengkap Melakukan general inform consent Tanda vital Evaluasi tanda syok Pemasangan akses vena Pengkajian skala nyeri dengan skala VAS Atasi nyeri dengan analgetik Pengkajian risiko Risiko jatuh Risiko alergi Resusitasi cairan bila diperlukan Evaluasi nyeri perut kanan atas atau epigastrium yang menjalar ke daerah scapula kanan Demam, mual, muntah, ikterik Pemantauan tanda-tanda hiperbilirubin Pemantauan tanda-tanda perforasi (peritonitis) BAB dempul atau tidak Pemasangan
RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL : Tanda vital Evaluasi tanda syok Pengkajian skala nyeri Atasi nyeri dengan petidin bila diperlukan dengan atau tanpa antispasmodik Demam, mual, muntah, ikterik Pemantauan tanda-tanda perforasi (peritonitis) BAB dempul atau tidak Urin output
RAWAT INAP HARI KE 2 TANGGAL : Tanda vital Evaluasi tanda syokpengkajian risiko Pemasangan akses vena Evaluasi nyeri perut kanan atas atau epigastrium yang menjalar ke daerah scapula kanan Demam, mual, muntah, ikterik Pemantauan tanda-tanda perforasi (peritonitis) BAB dempul atau tidak Pemasangan NGT (bila diperlukan) Urin output dan pemasangan kateter jika diperlukan Intake nutrisi
RAWAT INAP HARI KE 3-7 TANGGAL : Tanda vital Evaluasi tanda syokpengkajian risiko Pemasangan akses vena Evaluasi nyeri perut kanan atas atau epigastrium yang menjalar ke daerah scapula kanan Demam, mual, muntah, ikterik Pemantauan tanda-tanda perforasi (peritonitis) BAB dempul atau tidak Pemasangan NGT (bila diperlukan) Urin output dan pemasangan kateter jika diperlukan Intake nutrisi
59
NGT (bila diperlukan) Urin output dan pemasangan kateter jika diperlukan Urinalisa Kaji Indeks Massa tubuh (IMT) Cek gula darah EKG, saturasi O2 Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, SGOT SGPT, ureum, kreatinin, elektrolit, bilirubin (total direk, indirek) USG abdomen Antipiretik dan analgetik: Parasetamol Antibiotic (opsi) - Ampisilin - Sefalosporin - Metronidazo le Analgetik: petidin bila diperlukan Nutrisi adekuat
I nvestigation/ Pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, SGOT SGPT, ureum, kreatinin, bilirubin (total direk, indirek)
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, SGOT SGPT, ureum, kreatinin, elektrolit, bilirubin (total direk, indirek)
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, SGOT SGPT, ureum, kreatinin, elektrolit, bilirubin (total direk, indirek)
Treatment/ Medikasi
Analgesik dan sedative dengan NSAID PPI: Omeprazole 1x40 mg Antivomitus Anti inflamasi Antibiotik
Analgesik dan antipiretik: parasetamol 3-4 x 500mg PPI: Omeprazole 1x40 mg
Analgesik dan antipiretik: parasetamol 3-4 x 500mg PPI: Omeprazole 1x40 mg
Non Farmakologi Diet
Penyuluhan
Puasa sampai bebas nyeri atau diet ringan Nutrisi parenteral Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana
Nutrisi adekuat
Puasa sampai bebas nyeri atau diet ringan Nutrisi parenteral Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien Rencana tatalaksana dan
Nutrisi adekuat
Puasa sampai bebas nyeri atau diet ringan Nutrisi parenteral Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien Rencana tatalaksana
Nutrisi adekuat
Puasa sampai bebas nyeri atau diet ringan Nutrisi parenteral Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien Rencana tatalaksana
60
kemungkinan selanjutnya mobilisasi komplikasi mobilisasi Melatih mobilisasi pasif sesuai kemampuan pasien Bedah digestif Bedah digestif Bedah digestif Bedah digestif untuk untuk untuk untuk pertimbangan pertimbangan pertimbangan pertimbangan operasi bila kondisi operasi bila kondisi operasi bila kondisi operasi bila kondisi umum baik/stabil umum baik/stabil umum baik/stabil umum baik/stabil Penegakan Administrasi Teridentifikasi Teridentifikasi diagnosis pasien lengkap gejala dan gejala dan saat masuk keluhan sesuai keluhan sesuai Mencegah rumah sakit diagnostic diagnostic dehidrasi dan memberikan Pasien dan Perbaikan Perbaikan asupan nutrisi keluarga keadaan umum keadaan umum optimal memahami rencana tindakan, proses, serta kemungkinankemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Pasien mengerti dan dapat bekerja sama selama perawatan Rawat inap Rawat inap Rawat inap Rawat jalan
mobilisasi
Rujuk/ Konsultasi
Outcome
Rencana Perawatan
61
21. Kolelitiasis
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : rawat jalan JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/ Pemeriksaan
RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Melakukan general inform consent Tanda vital Pengkajian skala nyeri dengan skala VAS Pengkajian risiko Risiko jatuh Risiko alergi Evaluasi nyeri perut kanan atas lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam) Pemantauan tanda-tanda bendungan hiperbilirubin Mencari penyebab nyeri yang lain, misalnya abses atau hepatomegaly dengan berbagai penyebab Mual, lemas, malaise Urin output Kaji Indeks Massa tubuh (IMT) Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, SGOT
RAWAT JALAN BULAN 6 TANGGAL : Tanda vital Kaji nyeri kolik atau atau tidak Kaji ikterik, nyeri perut menetap ada atau tidak
RAWAT JALAN BULAN 12 TANGGAL : Tanda vital Kaji nyeri kolik atau atau tidak Kaji ikterik, nyeri perut menetap ada atau tidak
RAWAT JALAN BULAN 18 TANGGAL : Tanda vital Kaji nyeri kolik atau atau tidak Kaji ikterik, nyeri perut menetap ada atau tidak
62
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, SGOT
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, SGOT
Pemeriksaan laboratorium : darah perifer lengkap, SGOT
SGPT, ureum, SGPT, ureum, SGPT, ureum, SGPT, ureum, kreatinin, kreatinin, kreatinin, kreatinin, albumin, gula albumin, albumin, albumin, darah, profil bilirubin (total bilirubin (total bilirubin (total lipid, bilirubin direk, indirek), direk, indirek), direk, indirek), (total direk, USG abdomen USG abdomen USG abdomen indirek) Urinalisa USG abdomen Foto rontgen dada Ursodeoxy UDCA 2-3 x UDCA 2-3 x UDCA 2-3 x cholic acid 250 mg 250 mg 250 mg (UDCA) untuk analgetik: analgetik: analgetik: mencegah Parasetamol, Parasetamol, Parasetamol, terbentuknya tramadol tramadol tramadol batu kolesterol dosis 8-10 mg/hari selama 6 bulan sampai 2 tahun, persentase keberhasilan lebih baik pada batu soliter dengan diameter <10 mm analgetik: Parasetamol, tramadol (bila diperlukan) Diet biasa rendah Diet biasa rendah Diet biasa rendah Diet biasa rendah lemak lemak lemak lemak Edukasi kepada mengenai mengenai mengenai pasien dan tatalaksana tatalaksana tatalaksana keluarga pasien dan pasien dan pasien dan mengenai kemungkinan kemungkinan kemungkinan tatalaksana komplikasi komplikasi komplikasi pasien dan kemungkinan komplikasi Jika terdapat tanda- Jika terdapat tanda- Jika terdapat tanda- Jika terdapat tandatanda obstruksi tanda obstruksi tanda obstruksi tanda obstruksi pertimbangkan pertimbangkan pertimbangkan pertimbangkan tindakan tindakan tindakan tindakan surgical/ERCP surgical/ERCP surgical/ERCP surgical/ERCP Penegakan Mencegah Mencegah Mencegah diagnosis komplikasi komplikasi komplikasi
Treatment/ Medikasi
Diet Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi
Outcome
63
Mencegah komplikasi dan memberikan asupan nutrisi optimal Pasien mengerti dan dapat bekerja sama dalam tatalaksana Rawat jalan
Rencana Perawatan
Rawat jalan
Rawat jalan
Rawat jalan
64
22. DM tipe 2 dengan/tanpa Komplikasi
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan :
Tanpa komplikasi/komplikasi ringan: rawat jalan Komplikasi sedang-berat: 7-14 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1-7 TANGGAL :
HARI 8-30 TANGGAL :
BULAN 2-4 TANGGAL :
BULAN 5-6 TANGGAL :
Anamnesis Poliuria Polydipsia Polifagia Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya Lemah Kesemutan Gatal Mata kabur Disfungsi ereksi pada pria Pruritus vulvae pada wanita
Anamnesis Poliuria Polydipsia Polifagia Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya Lemah Kesemutan Gatal Mata kabur Disfungsi ereksi pada pria Pruritus vulvae pada wanita
Anamnesis Poliuria Polydipsia Polifagia Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya Lemah Kesemutan Gatal Mata kabur Disfungsi ereksi pada pria Pruritus vulvae pada wanita
Anamnesis Poliuria Polydipsia Polifagia Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya Lemah Kesemutan Gatal Mata kabur Disfungsi ereksi pada pria Pruritus vulvae pada wanita
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tinggi dan berat Tinggi dan berat Tinggi dan berat Tinggi dan berat badan, IMT badan, IMT badan, IMT badan, IMT Kelenjar tiroid Pengkajian Pengkajian komplikasi komplikasi Pengkajian komplikasi: ABI, monofilament Diagnosis Evaluasi Evaluasi Evaluasi GDS > 200 GDP dan/atau GDP dan/atau GDP dan/atau mg/dl GDS/GD 2 jam GDS/GD 2 jam GDS/GD 2 jam PP PP PP GDP > 126 mg/dl Kurva gula Kurva gula Kurva gula darah harian darah harian darah harian Jika diperlukan TTGO: kadar Pemantauan Pemantauan Pemantauan glukosa darah gula darah gula darah gula darah pasca mandiri mandiri mandiri pembebanan HbA1C HbA1C glukosa 75 gr > Kolesterol total,
I nvestigation/ Pemeriksaan
65
200 mg/dl HbA1C > 6,5%
Evaluasi Kolesterol total, LDL, HDL, TG ureum, kreatinin, albumin urin kuantitatif Elektrokardiogr am Urinalisa Foto rontgen dada funduskopi Terapi oral Monoterapi: biguanid, sulfonylurea, glinid, penghambat alfa-glukosidase, thiazolidindion, penghambat DPP-IV, dan penghambat SGLT-2 Kombinasi 2 obat Kombinasi 3 obat
LDL, HDL, TG ureum, kreatinin, Elektrokardiogr am, jika diperlukan Urinalisa Foto rontgen dada Funduskopi, jika diperlukan
Treatment/ Medikasi
Sama dengan table 1
Sama dengan table 1
Sama dengan table 1
66
Terapi Injeksi Insulin kerja pendek, cepat, menengah, panjang, ultra panjang, dan campuran Agonis reseptor GLP-1
Kombinasi terapi oral dan injeksi Diet DM dan/atau Diet DM dan/atau Diet DM dan/atau Diet sesuai komplikasi sesuai komplikasi sesuai komplikasi Olahraga 3-4x/ Olahraga 3-4x/ Aktifitas Fisik Olahraga 3-4x/ minggu, total 150 minggu, total 150 minggu, total 150 menit/ minggu menit/ minggu menit/ minggu Penyuluhan Edukasi tentang Edukasi tentang Edukasi tentang diabetes dan diabetes dan diabetes dan komplikasinya komplikasinya komplikasinya Modifikasi Modifikasi Modifikasi perilaku perilaku perilaku psikoterapi psikoterapi psikoterapi Sama Rujuk/ Jika kombinasi terapi 3 jenis obat belum mencapai dengan Konsultasi target table 1 Pasien dengan LFG < 15 ml/menit Pasien dengan retinopati diabetic proliferative Pasien dengan penyulit kelainan tiroid Pasien dengan sindrom coroner akut Pasien dengan stroke akut Pasien penyakit arteri perifer dengan crtical limb
Diet DM dan/atau sesuai komplikasi Olahraga 3-4x/ minggu, total 150 menit/ minggu Edukasi tentang diabetes dan komplikasinya Modifikasi perilaku psikoterapi Sama Sama dengan dengan table 1 table 1
Outcome
ischemia Terdeteksi DM, komorbid dan komplikasi kronik pada ginjal, jantung, mata, syaraf, vaskuler, kaki Intervensi sesuai kondisi pasien, diet, obat, pola hidup
Tekanan darah <140/90 mmHg GDP 80-130 mg/dL GDS/GDPP <180 mg/dL HbA1C <7% LDL <100 mg/dL atau <70 mg/dL (jika risiko KV sangat tinggi) HDL laki-laki >40 mg/dL, perempuan >50 mg/dL Trigliserida <150 mg/dL
Sama dengan tabel 2
Sama dengan tabel 2
67
23. Hipoglikemia
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 3 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
0-6 JAM TANGGAL :
6 JAM-24 JAM TANGGAL :
HARI KE 2 TANGGAL :
Anamnesis Pengkajian factor risiko: usia lanjut; obat (sulfonylurea atau insulin); gagal ginjal; gagal hati; aktifitas fisik berlebih; asupan tidak adekuat Lapar, mual Lemah, lesu, sulit berbicara, kesulitan menghitung sementara Keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar Tidak sadar, dengan atau tanpa kejang Bingung, mengantuk, sulit berbicara, inkoordinasi, perilaku yang berbeda, gangguan penglihatan Malaise, sakit kepala
Sama dengan tabel 1
HARI KE 3 TANGGAL :
Sama dengan tabel 1
Sama dengan tabel 1
Pemeriksaan fisik kesadaran Tanda vital Pemeriksaan fisik menyeluruh Deficit neurologis Diagnosis Trias Whipple: terdapat gejala hipoglikemia, kadar gula darah rendah, perbaikan gejala saat kadar gula darah meningkat Gula darah <70 mg/dL
68
I nvestigation/ Pemeriksaan
Evaluasi Evaluasi Evaluasi kadar gula kadar gula kadar gula darah darah darah berkala berkala berkala
Evaluasi Kadar gula darah berkala Tes fungsi ginjal, tes fungsi hati
Treatment/ Medikasi
Pasien sadar 1. Berikan gula murni 30g (2 sendok makan) atau sirup atau permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula/ gula diet/ gula diabetes dan makanan yang mengandung karbohidrat 2. Hentikan obat hipoglikemik sementara 3. Pantau GDS tiap 1-2 jam 4. Pertahankan GDS sekitar 200 mg/dL 5. Cari penyebab Pasien tidak sadar 1. Diberikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon
Sama dengan table 1
Sama dengan table 1
Sama dengan table 1
Non Farmakologi
Penyuluhan
Rujuk/
(50 ml) bolus intravena 2. Diberikan cairan dekstrosa 10% per infus, 6 jam per kolf 3. Periksa GDS, bila: - GDS <50 mg/dL bolus dekstrosa 40% 50 ml IV - GDS <100 mg/dL bolus dekstrosa 40% 25 ml IV 4. Periksa GDS setiap 1 jam setelah pemberian dekstrose 40%, bila: - GDS <50 mg/dL + bolus dekstrosa 40% 50 ml IV - GDS <100 mg/dL + bolus dekstrosa 40% 25 ml IV - GDS 100-200 mg/dL tanpa bolus Dekstrose 40% - GDS >200 mg/dL pertimbangkan menurunkan kecepatan drip dekstrosa 10% 5. Setelah poin no (4), dilakukan 3x berturut-turut hasil GDS > 100 mg/dl, lakukan pemantauan GDS setiap 2 jam dengan protocol no (4). 6. Setelah poin no (5) dilakukan 3x berturut-turut hasil GDS > 100 mg/dl, lakukan pemantauan GDS setiap 4 jam, dengan protocol (5). 7. Bila GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturutturut, sliding scale setiap 6 jam: GD RI (rapid insulin) (unit, subkutan) (mgdl) <200 0 200-250 5 250-300 10 300-350 15 >350 20 8. Bila hipoglikemia belum teratasi, pertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti: Deksametason 10 mg IV bolus, dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5-2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Cari penyebab lain penurunan kesadaran Diet DM dan/atau Diet DM dan/atau Diet DM dan/atau Diet DM dan/atau sesuai penyakit sesuai penyakit sesuai penyakit sesuai penyakit komorbid pada komorbid pada komorbid pada komorbid pada pasien pasien pasien pasien Edukasi kepada Edukasi kepada Edukasi kepada Edukasi kepada pasien dan pasien dan pasien dan pasien dan keluarga keluarga keluarga keluarga mengenai gejala mengenai gejala mengenai gejala mengenai gejala hipoglikemia, pasien tanpa pasien tanpa pasien tanpa pencegahan dan memperburuk memperburuk memperburuk tatalaksana awal penyakitnya penyakitnya penyakitnya Sama Sama Sama Bila setelah beberapa waktu (dilihat dari factor
69
Konsultasi
risiko dan penyebab hipoglikemia) dengan dengan tatalaksana yang adekuat, tetapi hipoglikemia, tetap tabel 1 tidak teratasi konsultasi metabolic-endokrin Bila terjadi penurunan kesadaran berkepanjangan walaupun gula darah sudah perbaikan konsultasi neurologi Teridentifikasi Teridentifikasi factor risiko, factor risiko, penyebab, gejala dan tanda penyebab, gejala dan hipoglikemia tanda hipoglikemia Tatalaksana segera setelah teridentifikasi Tatalaksana segera setelah Terjadi peningkatan kadar gula teridentifikasi darah, disertai perbaikan gejala klinis Terjadi peningkatan kadar gula darah, Terpantau GD mulai stabil disertai perbaikan Terpantau pola makan yang gejala klinis adekuat Rawat ruang Rawat ruang Rawat ruang perawatan perawatan perawatan
dengan tabel 1
dengan tabel 1
Sama dengan tabel 2
Sama dengan tabel 2
Outcome
Rencana Perawatan
Rawat ruang perawatan
70
24. Koma Hipotiroid
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 7-14 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1-3 TANGGAL :
HARI 4-6 TANGGAL :
HARI 7-14 TANGGAL :
Anamnesis Pengkajian factor risiko: penggunaan obat anti tiroid, defisiensi yodium, post tiroidektomi, tiroiditis, riwayat terapi radioablasi, riwayat sakit tiroid pada ibu pasien Rambut rontok/ rapuh Bicara lamban, mudah lupa, intelegensia kurang Berat badan meningkat Pendengaran kurang Suara serak Sesak nafas atau nyeri dada Muka sembab, bengkak seluruh tubuh Anoreksia, sulit BAB Mudal lelah Depresi Intoleransi terhadap dingin Kulit kering Menorrhagia
Sama dengan tabel 1
BULAN 1-2 TANGGAL :
Sama dengan tabel 1
Sama dengan tabel 1
71
Pemeriksaan fisik Tanda vital: hipotensi, bradikardia, hipotermia, penurunan status mental Obesitas/ overweight Eksoftalmus Puffy face Kulit kering, dingin Reflek fisiologis menurun Makroglosia Hipotrofi otot Edema non-pitting Diagnosis T4 bebas, TSH T4 bebas, TSH TSH > 4,20 ng/mL T4 bebas < 0,93 ng/dL
I nvestigation/ Pemeriksaan
T4 bebas, TSH, profil lipid
Evaluasi EKG Foto toraks Profil lipid Tiroksin 300-500 µg IV bolus, disusul dengan 50100 µg IV sekali sehari,
Treatment/ Medikasi
tiroksin oral 100-150 µg/hari diminum pagi
tiroksin oral 100-150 µg/hari diminum pagi
tiroksin oral 100150 µg/hari diminum pagi hari
dilanjutkan dengan tiroksin oral 100-150 µg/hari Diet
Penyuluhan
hari saat perut kosong
hari saat perut kosong
saat perut kosong
Diet biasa kecuali Diet biasa kecuali Diet biasa kecuali Diet biasa kecuali ada kompensasi ada kompensasi ada kompensasi ada kompensasi jantung jantung jantung jantung Sama Sama Sama Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai dengan dengan dengan kondisi pasien dan rencana tatalaksana tabel 1 tabel 1 tabel 1 Psikoterapi, modifikasi perilaku, edukasi dan memperbaiki kondisi fisik (terapi simptomatik) Sama Sama Sama Konsultan endokrinologi jika terdapat komplikasi dengan dengan dengan Konsultasi ke departemen terkait dengan tabel 1 tabel 1 tabel 1 komplikasinya Teridentifikasi Teridentifikasi Teridentifikasi Teridentifikasi dan dan teratasi factor risiko, dan teratasi teratasi gejala, gejala, keluhan gejala dan gejala, keluhan keluhan serta pemeriksaan fisik serta serta komplikasi komplikasi komplikasi dan penunjang Target T4 bebas Target TSH 0,270,93-1,70 ng/dL 4,20 ng/mL Tatalaksana segera setelah Target T4 bebas teridentifikasi 0,93-1,70 ng/dL
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
Rawat ruang intensif
Rawat ruang intensif
Rawat ruang intensif/ ruang rawat biasa
Rawat jalan
72
25. Ketoasidosis Diabetik
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 7 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1 TANGGAL :
HARI 2-3 TANGGAL :
HARI 4-6 TANGGAL :
Anamnesis Factor risiko: diabetes tipe 1 atau tipe yang tidak terkontrol Factor pencetus: pasien baru terdiagnosis diabetes, infeksi, tidak minum obat, tidak suntik insulin, sindrom coroner akut, stroke, stress berat, kondisi volume overload Gejala: mual, muntah-muntah, lemas, anoreksia, nyeri perut, diare, polyuria, polidipsi, gangguan kesadaran, penurunan berat badan
HARI 7 TANGGAL :
Sama Sama dengan dengan tabel 1 tabel 1
Sama dengan tabel 1
Pemeriksaan fisik Tanda vital: takikardia, febris, nafas cepat dan dalam/kussmaul, hipotensi Kesadaran menurun Napas bau aseton Turgor turun, mata cekung, mukosa kering Diagnosis Evaluasi Evaluasi Evaluasi Gula darah 250-600 mg/dl Gula darah Gula darah Gula darah berkala berkala berkala Keton darah/ urin positif Darah Darah perifer Darah perifer Anion gap meningkat perifer lengkap lengkap lengkap Evaluasi pencetus: Keton darah/ Keton darah/ Keton urin urin Foto toraks darah/ urin elektrolit elektrolit EKG elektrolit EKG, bila EKG, bila Urinalisis diperlukan diperlukan EKG, bila Ureum/kreatinin diperlukan Foto toraks bila Evaluasi diperlukan Gula darah berkala Darah perifer lengkap ureum, kreatinin, elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam HbA1C Elektrokardiogram, saturasi O2 Urinalisa Pengganti cairan: Sama Sama Sama dengan dengan dengan Perhitungan kebutuhan cairan sebesar 100 ml kg tabel 1 tabel 1 tabel 1 BB, pada jam pertama diberikan 1-2 liter, jam kedua diberikan 1 liter
I nvestigation/ Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
73
Jika kadar glukosa darah mulai turun <200 mg/dL maka pemberian cairan diganti dengan D5% atau D10%
Pemberian insulin Drip insulin sesuai kadar gula darah
Koreksi elektrolit Berikan kalium drip bila kadar kalium darah < 5,5 mmol/L Bila kadar K < 3,3 mmol/L, koreksi kalium koreksi kalium terlebih dahulu sebelum memulai drip insulin Target kalium serum 4-5 mmol/L Bikarbonat diberikan bila pH <7,1
Tatalaksana factor pencetus: Antibiotik adekuat Tatalaksana sindrom coroner akut atau stroke Diet DM dan Diet DM dan Diet DM dan penyakit komorbid/ penyakit komorbid/ penyakit komorbid/ komplikasi sesuai komplikasi sesuai komplikasi sesuai perhitungan kalori perhitungan kalori perhitungan kalori pasien pasien pasien Sama Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien khususnya pemantauan gula darah dengan tabel 1 mandiri. Untuk mencegah KAD, pasien tidak disarankan untuk menghentikan pengobatan tanpa sepengetahuan dokter Sama Rujuk jika kondisi umum menetap atau memburuk dengan Konsultasi departemen atau divisi lain sesuai table 1 dengan komplikasi atau penyakit komorbid
Diet
Penyuluhan
Diet DM dan penyakit komorbid/ komplikasi sesuai perhitungan kalori pasien Sama Sama dengan dengan tabel 1 tabel 1
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Terdeteksi factor resiko, pencetus, gejala, dan tanda Intervensi sesuai kondisi pasien, Tercapai gula darah <200 mg/dL; bikarbonat > 15 mg/dL; pH darah 7,357,45; anion gap <12 mEq/L; keton darah <0,6 mmol/L Ruang rawat intensif
Rencana Perawatan
Terdeteksi factor resiko, pencetus, gejala, dan tanda Intervensi sesuai kondisi pasien, Teratasi gejala dan tanda KAD beserta pencetusnya Tercapai gula darah <200 mg/dL; bikarbonat > 15 mg/dL; pH darah 7,35-7,45; anion gap <12 mEq/L; keton darah <0,6 mmol/L Rawat inap biasa atau intensif sesuai kondisi pasien
Sama dengan table 1 Sama dengan tabel 2
Sama dengan table 1 Sama dengan tabel 2
Sama dengan tabel 2
Sama dengan tabel 2
74
26. Kaki Diabetes Perkiraan lama perawatan: 7 hari-1 bulan JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1-2 TANGGAL :
HARI 3-6 TANGGAL :
………………………
……………………
HARI 7-BULAN 1 TANGGAL
Anamnesis Penilaian factor risiko Klaudikasio intermitten Evaluasi pencetus luka Evaluasi diabetes
Sama dengan tabel 1
Sama dengan tabel 1
Pemeriksaan fisik umum Tanda vital dan kesadaran Evaluasi cara berjalan Pemeriksaan kekuatan otot Pemeriksaan kulit meliputi: kulit kering/ bersisik/ tumit pecah-pecah/ bulu rambut menipis/ tidak ada, tinea pedis, kalus, korn, hiperpigmentasi, fissure, ulkus, gangrene, infeksi, edema. Pemeriksaan kuku kaki: menebal, infeksi, perubahan warna, rapuh, ingrowing nail, atrofi, dll Pemeriksaan telapak kaki: hallux valgus, pes planus, charcot foot, Jari kaki: hammer toe, claw toe, maserasi inter digital, hiperekstensi Neuropati otonom: produksi keringat berkurang, kulit kering, dan pecah serta pelebaran vena pada punggung kaki atau pergelangan. Inkotinensia urin, hipotensi ortostatik Neuropati sensorik: pemeriksaan monofilament 10 g, garpu tala 128 Hz, reflek tendon Achilles, sensasi suhu (panas dan dingin), sensasi halus (dengan kapas) Neuropati motoric: pemeriksaan nervus peroneal yang ditandai dengan drop foot, kekuatan m. gastrocnemius (plantar fleksi kaki), kekuatan m. tibialis anterior (dorso fleksi kaki), claw toes, fraktur neuropati (charcot foot), mobilisasi sendi, kontraktur tendon Achilles
Pemeriksan Pedis Perfusi Pemeriksaan denyut nadi tungkai (a.dorsalis pedis dan tibialis posterior) Penilaian ankle brachial index (ABI) yaitu perbandingan tekanan darah sistolik kaki dan tangan 1. ABI normal: 0,9-1,3 2. Penyakit arteri perifer, tetapi tidak kritis: 0,6-0,9
75
atau >1,3 3. Iskemik tungkai kritis: <0,6 Extent Ukuran luka dalam mm atau cm (3 dimensi) Depth Dasar luka dermis Di bawah dermis: sub kutan, fascia, otot, tendon Semua lapisan selanjutnya dari kaki meliputi sendi dan atau tulang
Infection Tidak ada tanda dan gejala infeksi Infeksi pada kulit dan jaringan subkutan saja Eritema > 2 cm atau infeksi meliputi struktur subkutan tanpa tanda SIRS Infeksi dengan manifestasi sistemik: demam, leukositosis (shift to the left), instabilitas metabolic, hipotensi, azotemia
Sensitivity Normal Neuropati dengan monofilament 10 EKG, saturasi O2 EKG, saturasi O2 Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium: leukosit, laboratorium: LED, kultur pus luka, leukosit, gula darah, SGOT, SGPT, gula darah, HbA1C, profil lipid darah, albumin, ureum kreatinin, factor hemostasis Foto pedis Anti platelet: aspirin Anti platelet: aspirin 1x80 mg sehari, bila 1x80 mg sehari, bila intoleransi/tidak intoleransi/tidak responsive diganti responsive diganti dengan klopidogrel, dengan klopidogrel, klopidogrel 1x75 mg klopidogrel 1x75 mg Golongan statin sebagai anti inflamasi Golongan statin sebagai anti Silostazol 2x 50-100 inflamasi mg jika terbukti terdapat PAD Silostazol 2x 50100 mg jika terbukti Pemberian insulin terdapat PAD sesuai kebutuhan Pemberian insulin Antibiotic sesuai sesuai kebutuhan kebutuhan
76
I nvestigation/
Pemeriksaan
EKG, saturasi O2 Pemeriksaan laboratorium: leukosit, gula darah, kultur luka
Treatment/ Medikasi
Anti platelet: aspirin 1x80 mg sehari, bila intoleransi/tidak responsive diganti dengan klopidogrel, klopidogrel 1x75 mg Golongan statin sebagai anti inflamasi Silostazol 2x 50-100 mg jika terbukti terdapat PAD Pemberian insulin sesuai kebutuhan Antibiotic sesuai
Diet
Non Farmakologi
Heparin jika didapatkan gangguan koagulasi Diet seimbang sesuai dengan kebutuhan pasien : karbohidrat 4565%, protein 10-20%, dan lemak 20-25% dari total asupan energy Kebutuhan kalori basal laki-laki BBx30 kcal; perempuan BBx25 kcal
Control luka (debridement adekuat) Control infeksi (antibiotic adekuat) Control metabolic (kadar gula darah, Hb, albumin) Control tekanan (nonweight bearing) Control vascular (PTA, bila indikasi) Edukasi
Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi
Menginformasikan pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit, kemungkinan pembedahan (debridement, amputasi) Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan kaki pasien untuk mencegah luka berikutnya
Bedah umum, vascular, ortopedi, plastic Rehabilitasi medis Ahli gizi
kebutuhan
Antibiotic sesuai kebutuhan Diet seimbang sesuai dengan kebutuhan pasien : karbohidrat 4565%, protein 1020%, dan lemak 2025% dari total asupan energy Kebutuhan kalori basal laki-laki BBx30 kcal; perempuan BBx25 kcal Control luka (debridement adekuat) Control infeksi (antibiotic adekuat) Control metabolic (kadar gula darah, Hb, albumin) Control tekanan (non-weight bearing) Control vascular (PTA, bila indikasi) Edukasi Menginformasikan pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit, kemungkinan pembedahan (debridement, amputasi) Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan kaki pasien untuk mencegah luka berikutnya Bedah umum, vascular, ortopedi, plastic Rehabilitasi medis Ahli gizi
Diet seimbang sesuai dengan kebutuhan pasien : karbohidrat 45-65%, protein 10-20%, dan lemak 20-25% dari total asupan energy Kebutuhan kalori basal laki-laki BBx30 kcal; perempuan BBx25 kcal Control luka (debridement adekuat) Control infeksi (antibiotic adekuat) Control metabolic (kadar gula darah, Hb, albumin) Control tekanan (non-weight bearing) Control vascular (PTA, bila indikasi) Edukasi Menginformasikan pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit, kemungkinan pembedahan (debridement, amputasi) Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan kaki pasien untuk mencegah luka berikutnya Bedah umum, vascular, ortopedi, plastic Rehabilitasi medis Ahli gizi
77
Outcome
Teridentifikasi kaki diabetes Teridentifikasi factorfaktor risiko kaki diabetes Tatalaksana awal kaki diabetes sudah mulai diberikan Rawat inap
enam control pada kaki diabetes sudah mulai teratasi
Enam control kaki diabetes sudah teratasi Luka kaki diabetes sudah perbaikan
Rencana Perawatan
Rawat inap
Evaluasi rawat jalan Evaluasi kebutuhan pasca pembedahan (bila dilakukan), seperti alat bantu khusus, gizi, dukungan keluarga, dll
78
27. Karsinoma Tiroid Perkiraan lama perawatan: rawat jalan JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1-10
BULAN 1-2
BULAN 3-4
Anamnesis Penilaian factor risiko (usia, riwayat radiasi di sekitar leher, riwayat keganasan sebelumnya atau pada keluarga) Benjolan di leher yang tumbuh cepat Suara sesak, susah nafas/sesak nafas, batuk, sulit menelan Berat badan turun, nafsu makan turun
Sama dengan tabel 1
Sama dengan tabel 1
Pemeriksaan fisik umum Tanda vital dan kesadaran Konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar dan nyeri Pembesaran KGB leher USG Kadar kalsium segera pasca Pemeriksaan kadar tiroidektomi tiroglobulin, kalsitonin, T4 bebas, TSHs Kadar kalsium, hormone paratiroid, TSHs, T4 bebas 1 (satu) bulan pasca tiroidektomi L-tiroksin 2ug/kg BB
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi Non Farmakologi
Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi
Lobektomi, tiroidektomi total, atau near total Psikoterapi suportif, modifikasi perilaku, dan memperbaiki kondisi fisik (terapi simptomatik) Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai gejala pasien tanpa memperburuk kondisi penyakit pasien
Bedah Konsultan endokrinologi
Psikoterapi suportif, modifikasi perilaku, dan memperbaiki kondisi fisik (terapi simptomatik)
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai gejala pasien tanpa memperburuk kondisi penyakit pasien Bedah Konsultan endokrinologi
Kadar kalsium dan hormone paratiroid jika diperlukan T4 bebas, TSHs
L-tiroksin 2ug/kg BB Psikoterapi suportif, modifikasi perilaku, dan memperbaiki kondisi fisik (terapi simptomatik)
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai gejala pasien tanpa memperburuk kondisi penyakit pasien Bedah Konsultan endokrinologi
79
Outcome
Teridentifikasi gejala serta terdiagnosis karsinoma tiroid Teridentifikasi gambaran komplikasi dan metastasis Telah dilakukan tindakan pembedahan dan ablasi iodium
Rencana Perawatan
Rawat jalan selama evaluasi pre-operasi Rawat inap selama pembedahan Evaluasi keluhan pasca pembedahan atau ablasi
Teridentifikasi perbaikan gejala serta keluhan karsinoma tiroid setelah intervensi medis Teridentifikasi dan teratasi komplikasi pasca intervensi medis (bila ada) Teridentifikasi perburukan karsinoma tiroid setelah intervensi Evaluasi keluhan selama rawat jalan Rawat inap jika diperlukan
Teridentifikasi perbaikan/ perburukan gejala serta keluhan sesuai diagnostik
Evaluasi keluhan selama rawat jalan Rawat inap jika diperlukan
80
28. Krisis Tiroid Perkiraan lama perawatan: 9 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1-10
BULAN 1-2
BULAN 3-4
Anamnesis Evaluasi factor risiko Evaluasi pencetus: infeksi, tidak minum obat antitiroid, pembedahan, terapi ablasi iodium radioaktif, zat kontras iodin, obat-obatan, palpasi tiroid berlebihan, kehamilan, trauma pada tiroid Riwayat penyakit tiroid Gejala klinis: demam, gelisah, gangguan kesadaran, diare, mual, muntah, batuk, sesak, berdebar-debar kuning Gejala tirotoksikosis sebelumnya: berat badan turun, jantung berdebar-debar, tangan gemetaran, banyak keringat, tidak tahan panas, frekuensi buang air besar sering, sulit tidur, mudah marah
Sama dengan tabel 1
Sama dengan tabel 1
Pemeriksaan fisik umum Tanda vital: takikardia, takipnea, febris Evaluasi infeksi secara umum, Evaluasi kesadaran: gelisah, derilium, kejang, koma Gagal jantung kongestif: peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah halus, edema paru, edema tungkai Fibrilasi atrium Disfungsi gastrointestinal: nyeri abdomen, bising usus meningkat Icterus tanpa sebab yang jelas Pemeriksaan EKG Darah perifer lengkap, SGOT, Pemeriksaan T4 bebas SGPT, bilirubin, dan TSHs ureum, kreatinin, Darah perifer lengkap, elektrolit urinalisis, SGOT, Pemeriksaan EKG SGPT, bilirubin, ureum, jika diperlukan kreatinin, elektrolit, profil lipid darah Foto toraks
I nvestigation/
Pemeriksaan
Pemeriksaan EKG, jika diperlukan Pemeriksaan T4 bebas Darah perifer lengkap, SGOT, SGPT, bilirubin, ureum, kreatinin, elektrolit, Foto toraks jika diperlukan Sama dengan tabel 1
Treatment/
Medikasi
Rehidrasi cairan disesuaikan dengan kondisi pasien PTU 600-1000 mg loading diikuti 200 mg
Sama dengan tabel 1
81
Diet
Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi
Outcome
Rencana Perawatan
PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 10001500 mg Lugol 10 tetes tiap 6-8 jam Propranolol 20-40 mg tiap 6 jam Kortikosteroid: metilprednisolon 2x12,5 mg, hidrokortison 100 mg tiap 8 jam, deksametason 2 mg tiap 6 jam, Asetaminofen atau parasetamol jika diperlukan Antibiotic sesuai kebutuhan Diet sesuai kondisi Diet lunak atau cair per Diet sesuai kondisi pasien pasien NGT Edukasi kepada pasien Edukasi kepada Edukasi kepada dan keluarga mengenai pasien dan keluarga pasien dan keluarga kondisi dan prognosis mengenai kondisi mengenai kondisi pasien saat ini dan prognosis dan prognosis pasien pasien saat ini saat ini Untuk mencegah krisis tiroid berikutnya pasien Untuk mencegah Untuk mencegah tidak disarankan untuk krisis tiroid krisis tiroid menghentikan berikutnya pasien berikutnya pasien pengobatan tanpa tidak disarankan tidak disarankan sepengetahuan dokter untuk menghentikan untuk menghentikan pengobatan tanpa pengobatan tanpa sepengetahuan sepengetahuan dokter dokter ICU jika diperlukan ICU jika diperlukan ICU jika diperlukan Konsultasi Konsultasi Konsultasi endokrinologi endokrinologi endokrinologi Konsultasi kardiologi Konsultasi Konsultasi kardiologi kardiologi Teridentifikasi Perbaikan gejala Perbaikan gejala dan diagnosis krisis tiroid dan tanda-tanda tanda-tanda krisis dan tatalaksana segera krisis tiroid tiroid Teridentifikasi factor Factor pencetus Factor pencetus pencetus krisis tiroid krisis tiroid mulai krisis tiroid mulai dan tatalaksana segera teratasi teratasi
Rawat inap ICU bila diperlukan
Rawat inap ICU bila diperlukan
Evaluasi untuk rawat jalan
82
29. Perioperatif pasien diabetes Perkiraan lama perawatan: 6 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/ Pemeriksaan
HARI 1-2 HARI 3-4 HARI 5-6 TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL: (PRA OPERASI) (INTRA OPERASI) (PASCA OPERASI) Penilaian resiko operasi: Evaluasi kondisi Evaluasi tanda pasien kritis dan non Faktor risiko rutin: jantung, vital kritis paru, ginjal, hematologic Target gula darah 140-180 Factor risiko yang dihubungkan Target gula darah 140-180 mg/dL dengan diabetes: komplikasi mg/dL mikrovaskuler, makrovaskuler, Menggunakan Evaluasi dan neuropati insulin drip perdarahan intravena secara klinis Evaluasi kondisi pasien kritis dan laboratoris Hentikan penggunaan OHO Evaluasi Target gula darah 140-180 mg/dL dan insulin infeksi pasca subkutan operasi Menggunakan insulin drip intravena Monitor gula darah Evaluasi berkala Hentikan penggunaan OHO albumin untuk penyembuhan Evaluasi pada operasi Evaluasi kondisi pasien non kritis: luka gawat darurat Target gula darah 140-180 Monitor gula 83 Usahakan target mg/dL darah berkala gula darah 140-180 Menggunakan OHO, insulin mg/dL subkutan, dan atau insulin drip Berikan insulin intravena subkutan atau OHO dan insulin subkutan insulin drip jika masih diberikan hingga satu hari diperlukan sebelum operasi Pada ketoasidosis, Insulin drip dilanjutkan hingga operasi ditunda 4-6 gula darah mencapai target jam jika memungkinkan, Antisipasi pembedahan: sampai Tipe prosedur pembedahan ketoasidosis Pasien rawat jalan atau rawat tertangani inap Monitor gula darah Tipe anestesia berkala Waktu mulainya pembedahan Lamanya pembedahan Darah perifer lengkap, Monitor gula darah Darah perifer GDP, GDS, GDPP, atau berkala lengkap, GDP, GDS, kurva gula darah harian, GDPP, atau kurva SGOT, SGPT, ureum, gula darah harian, kreatinin, elektrolit, ureum, kreatinin, albumin elektrolit, albumin Foto toraks Waktu perdarahan dan pembekuan Waktu perdarahan dan
Treatment/
Medikasi
pembekuan EKG Penatalaksanaan diabetes: Pada pasien kritis hentikan pemberian OHO Obat oral dan insulin diberikan sesuai dengan kondisi pasien saat itu Waspada hipoglikemia
Diet
Diet seimbang sesuai dengan kebutuhan pasien: karbohidrat 4565%, protein 10-20%, dan lemak 20-25% dari total asupan energy Kebutuhan kalori basal laki-laki BB x 30 kal;
Target gula darah dipertahankan 140180 mg/dL selama operasi Jika kadar gula darah masih diatas target, mulai drip insulin intravena Pemberian drip insulin dengan kecepatan 1-2 U/jam atau sesuai kondisi gula darah Berikan D5% dengan kecepatan 500cc dalam 6-8 jam Berikan 25 mEqKCl/6 jam dalam cairan dekstrosa Jika kadar gula darah <70 mg/dL drip insulin dihentikan sementara, control glukosa darah setiap 30 menit dan jika tetap <70 mg/dL berikan glukosa IV 10%, kemudian periksa glukosa darah sampai glukosa intravena 100 mg/dL, berikan drip insulin kecepatan 1 U/jam
Sama dengan tabel 1
Lanjutkan drip insulin intravena perioperative sampai asupan makanan adekuat Berikan insulin subkutan 1-2 jam sebelum drip insulin intravena dihentikan Jika pasien masih dalam kondisi kritis, tetap gunakan drip insulin intravena Jika asupan sudah adekuat, OHO dan atau insulin subkutan bisa kembali ke dosis semula Atau berikan dosis insulin subkutan sesuai dengan dosis 84 drip insulin intravena 24-48 jam sebelumnya Modifikasi dosis setiap 1-2 hari
Sama dengan tabel 1
Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
perempuan BB x 25 kal. Ditambah dengan factor koreksi Aktifitas fisik disesuaikan dengan kondisi saat itu Psikoterapi suportif dan modifikasi perilaku Disesuaikan dengan kondisi penyakit pasien Teridentifikasi komplikasi dan penyulit diabetes mellitus kemudian disesuaikan dengan rencana tindakan operasi Rawat inap
Psikoterapi suportif dan modifikasi perilaku Disesuaikan dengan kondisi penyakit pasien Teridentifikasi dan terkendali kondisi diabetes mellitus, komplikasi serta penyulit yang ada
Kamar operasi
Psikoterapi suportif dan modifikasi perilaku Disesuaikan dengan kondisi penyakit pasien Teridentifikasi dan terkendali kondisi diabetes mellitus, komplikasi serta penyulit yang ada pasca operasi Rawat inap biasa atau intensif
85
30. Tiroiditis Infeksiosa Akut Perkiraan lama perawatan: 7 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1-3 TANGGAL:
HARI 4-7 TANGGAL:
HARI 8-14 TANGGAL:
Anamnesis Nyeri pada kelenjar tiroid Demam Disfagia Disfonia Factor pencetus: trauma
Sama dengan tabel 1
Sama dengan tabel 1
Pemeriksaan Fisik Tanda vital: takikardia, takipnea, febris Kelenjar tiroid perabaan hangat, nyeri tekan, fluktuasi, eritema
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Non Farmakologi Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Darah perifer lengkap BAJAH: patologi anatomi, kultur dan resistensi pus Antiinflamasi: prednisone 40 mg/hari atau metilprednisolone 12-32 mg per hari atau NSAID Terapi simtomatik lain: antipiretik, analgetik, antibiotic sesuai kondisi infeksi
BAJAH: evakuasi dan drainase daerah supuratif Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi dan prognosis pasien saat ini Bedah umum Bedah onkologi Teridentifikasi tanda infeksi atau inflamasi local atau sistemik, sampai sepsis, dehidrasi, intake sulit Tertangani tanda dan gejala dengan segera
Darah perifer lengkap
Antiinflamasi: prednisone 40 mg/hari atau metilprednisolone 12-32 mg per hari atau NSAID Terapi simtomatik lain: antipiretik, analgetik, antibiotic sesuai kondisi infeksi Sama dengan tabel 1
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi dan prognosis pasien saat ini Bedah umum Bedah onkologi Teridentifikasi tanda infeksi atau inflamasi local atau sistemik, sampai sepsis, dehidrasi, intake sulit Tertangani tanda
Darah perifer lengkap,
Antiinflamasi: 86 prednisone 40 mg/hari atau metilprednisolone 1232 mg per hari atau NSAID Terapi simtomatik lain: antipiretik, analgetik, antibiotic sesuai kondisi infeksi
Sama dengan tabel 1 Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi dan prognosis pasien saat ini Bedah umum Bedah onkologi Teridentifikasi tanda infeksi atau inflamasi local atau sistemik, sampai sepsis, dehidrasi, intake sulit Tertangani tanda dan gejala dengan segera
Rencana Perawatan
Rawat inap
dan gejala dengan segera Evaluasi rawat jalan
Rawat jalan Evaluasi keluhan pasca rawat inap
87
31. Asma Akut Perkiraan lama perawatan: 3 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/ Pemeriksaan
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL: Status RM lengkap Tanda vital Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan saturasi O2 Pemeriksaan laboratorium: darah rutin Rontgen dada EKG Inhalasi beta 2 agonis setiap 20 menit dalam 1 jam Inhalasi anti kolinergik bila diperlukan Kortikosteroid sistemik jika dalam pengobatan kortikosteroid oral/ asma berat/ tidak respon segera dengan inhalasi bronkodilator Antibiotic sesuai indikasi Magnesium intravena bila diperlukan Aminofilin intravena bila diperlukan Agonis beta 2 bila diperlukan Obat untuk menurunkan asam lambung bila mendapat kortikosteroid sistemik Diet lunak Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien
RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL:
Darah rutin
RAWAT INAP HARI 3 TANGGAL: Sama Sama dengan dengan tabel 1 tabel 1
-
Treatment/ Medikasi
Inhalasi beta 2 agonis + anti kolinergik dengan atau tanpa kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Terapi oksigen nasal kanul/ venture mask Antibiotika sesuai indikasi Aminofilin intravena bila diperlukan
Kortikosteroid inhaler dengan atau tanpa long acting beta 2 agonis untuk maintenance Short acting beta 2 88 agonis Inhaler atau oral untuk reliever Kortikosteroid oral Antibiotic sesuai indikasi
Diet Penyuluhan
Sama dengan tabel 1 Diet biasa Edukasi kepada pasien Rencana control di dan keluarga poliklinik setelah mengenai kondisi perawatan
pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif sesuai kemampuan pasien Konsultasi divisi alergi imunologi/ pulmonologi Administrasi pasien lengkap Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan, proses, serta kemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya dan penyelesaian administrasi Pasien dapat bekerjasama selama proses perawatan Pasien/keluarga menandatangani inform consent Rawat inap
Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokteruntuk 1 minggu
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Konsultasi divisi alergi imunologi/ pulmonologi Serangan akut tertangani Hemodinamik stabil untuk transfer ke ruang rawat
Konsultasi divisi alergi imunologi/ pulmonologi Fase akut tertangani Keluhan pernafasan tidak ada Rencana tindak lanjut jelas
89
Rencana Perawatan
Rawat inap
Rawat jalan
32. Pneumonia Komunitas
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 7 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
HARI 1 TANGGAL :
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Diet
Penyuluhan
HARI 2 TANGGAL :
HARI 3-6 TANGGAL :
Sama Sama dengan dengan tabel 1 tabel 1
Status RM lengkap Tanda Vital Pemeriksaan Fisik EKG Saturasi O2 Darah lengkap (LED, hitung jenis leukosit) Rontgen dada Uji Sputum BTA, pemeriksaan gram, kultur, uji resistensi
Darah rutin Pemeriksaan sputum (gram dan kultur) Pemeriksaan kultur darah
Pengobatan suportif atau simptomatik Pemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik Pemberian antibiotic harus diberikan kurang dari 8 jam Pengobatan dengan antibiotic empiris spectrum luas Perawatan ICU dan penggunaan ventilator bila didapatkan gagal nafas dan syok septik
Diet biasa, per oral/ NGT/ parenteral sesuai kondisi pasien Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
HARI 7 TANGGAL :
EKG Saturasi O2 Darah lengkap (LED, hitung jenis leukosit) Rontgen dada
Rontgen dada
Antibiotik Pengobatan suportif atau dilanjutan simptomatik sampai 3 hari setelah bebas Pemberian panas atau terapi minimal oksigen Pemasangan selama 7 hari infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik Antibiotic dilanjutkan Diet biasa, per oral/ Diet biasa, per oral/ NGT/ parenteral NGT/ parenteral sesuai kondisi sesuai kondisi pasien pasien Jelaskan kepada Rencana control keluarga dan di poliklinik pasien tentang setelah
Pengobatan suportif atau simptomatik Pemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik Antibiotic dilanjutkan
Diet biasa, per oral/ NGT/ parenteral sesuai kondisi pasien Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang
Sama dengan tabel 1
90
perawatan pasien
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Transfer ke rawat inap
Hemodinamik stabil untuk transfer ke rawat inap
kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya
kondisi pasien, dan rencana tindak lanjut paska perawatan Melatih mobilisasi aktif sesuai kemampuan pasien Rencana rujukan ke rehabiltasi medik
Rencana rujukan ke rehabiltasi medik Administrasi Pasien dan pasien lengkap keluarga memahami Pasien dan rencana terapi keluarga dan memahami kemungkinan rencana terapi komplikasi dan selama kemungkinan perawatan komplikasi selama Pasien dan perawatan keluarga memahami Pasien dan tentang besaran keluarga biaya dan memahami penyelesaian tentang administrasi besaran biaya dan Pasien dapat penyelesaian bekerjasama administrasi selama proses perawatan Pasien dapat bekerjasama Pasien/ keluarga selama proses menandatangani perawatan inform consent Pasien/ keluarga menandatanga ni inform consent Rawat inap Rawat inap
perawatan Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokteruntuk 1 minggu
Rencana rujukan ke rehabiltasi medik Rencana tindak lanjut jelas
91
Rencana Perawatan
Ruang rawat inap
Rawat jalan
33. Pneumonia Nosokomial
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 10 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital Pemeriksaan fisik
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Diet
Penyuluhan
Saturasi O2 Darah lengkap, hitung jenis keukosit, LED, Foto rontgen dada Pemeriksaan sputum (gram dan kultur) Pemeriksaan kultur darah Antibiotic empiris broad spectrum intravena sambil menunggu kultur dan uji resistensi Drainase perkutan/ bronkoskopi sesuai indikasi Fisioterapi dada (latihan pernafasan, latihan batuk, perkusi dada, dan dan drainase postural)
Diet biasa, per oral/NGT/ parenteral sesuai kondisi pasien Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
RAWAT INAP HARI 2-9 TANGGAL : Tanda Vital Pemeriksaan fisik
Darah rutin Jika keadaan memburuk atau tidak ada respon terhadap pengobatan: pengambilan bahan kultur melalui tindakan bronkoskopi Antibiotic empiris broad spectrum/ antibiotic definitif intravena Drainase perkutan/ bronkoskopi sesuai indikasi Fisioterapi dada (latihan pernafasan, latihan batuk, perkusi dada, dan dan drainase postural) Pemberian antibiotic secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada hasil kultur yang berasal dari saluran nafas bawah da nada perbaikan respon klinis. Jangan mengganti antibiotic sebelum 72 jam, kecuali jika keadaan klinis memburuk
Diet biasa, per oral/NGT/ parenteral sesuai kondisi pasien Jelaskan kepada keluarga dan pasien
RAWAT INAP HARI 10 TANGGAL : Tanda Vital Pemeriksaan fisik
Darah rutin, saturasi oksigen, rontgen dada
Antibiotic empiris broad spectrum intravena sesuai kultur dan uji resistensi Antibiotic dilanjutkan sampai 3 hari setelah bebas panas
Diet biasa
Jelaskan kepada keluarga dan pasien
92
perawatan pasien
tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai kemampuan pasien Rencana rujukan ke rehabilitasi medik
Rujuk/ Konsultasi
Outcome
Menginformasikan pasien dan keluarga jika keadaan memburuk, memerlukan perawatan di ruang ICU System pernafasan berfungsi baik
Administrasi pasien lengkap Pasien dan keluarga memahami rencana terapi serta kemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya dan penyelesaian administrasi Pasien dapat bekerjasama selama proses perawatan Pasien/keluarga menandatangani inform consent Rawat inap
tentang kondisi pasien, dan rencana tindak lanjut paska perawatan Melatih mobilisasi aktif sesuai kemampuan pasien
Merujuk pasien ke rehabilitasi medik
Rencana tindak lanjut jelas
93
Rencana Perawatan
Ruang inap
Rawat jalan
34. Artritis Septik Perkiraan Lama Perawatan: rawat inap 21 hari d an rawat jalan
JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
RAWAT INAP HARI 1-2 TANGGAL :
RAWAT INAP HARI 3-5 TANGGAL :
RAWAT INAP HARI 6-7 TANGGAL :
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL :
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL :
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL :
………………
………………
………………
………………
………………
………………
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
Status MR lengkap Tanda vital Pemeriksaan status kesadaran Penilaian status nyeri Pemeriksaan laboratorium: darah perifer lengkap, LED, SGOT, SGPT, GDS, ureum, kreatinin, urinalisa Analisa cairan sendi Pewarnaan gram dan kultur cairan sendi Radiografi sendi yang terserang Kultur darah,
bila ada tandatanda sepsis Aspirasi cairan sendi Antibiotic intravena berspektrum luas (sefalosporin generasi 2 atau generasi 3 atau karbapenem; vancomycin bila curiga MRSA) sebelum ada hasil kultur Perbaikan keadaan umum Diet sesuai kebutuhan Edukasi Konsultasi bedah ortopedi Konsultasi rehabilitasi medik Keadaan umum membaik Nyeri berkurang
Status MR Status MR Status MR Status MR Status MR lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan status kesadaran status kesadaran status kesadaran status kesadaran status kesadaran Penilaian status Penilaian status Penilaian status Penilaian status Penilaian status nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium: darah laboratorium: darah laboratorium: darah laboratorium: darah laboratorium: perifer lengkap, perifer lengkap, perifer lengkap, perifer lengkap, darah perifer LED, SGOT, LED, SGOT, LED, SGOT, LED, SGOT, lengkap, LED, SGPT, GDS, SGPT, GDS, SGPT, GDS, SGPT, GDS, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, ureum, kreatinin ureum, kreatinin ureum, kreatinin GDS, ureum, urinalisa kreatinin, Kultur hasil drainase/ debridement
Aspirasi cairan sendi Antibiotic intravena berspektrum luas sebelum ada hasil kultur Drainase/ debridement sendi yang terinfeksi Perbaikan keadaan umum
Antibiotic intravena berspektrum luas sesuai hasil kultur Perbaikan keadaan umum
Antibiotic intravena sesuai hasil kultur Perbaikan keadaan umum
Antibiotic oral sesuai hasil kultur Perbaikan keadaan umum
Antibiotic oral sesuai hasil kultur Perbaikan keadaan umum
95
Diet Penyuluhan Rujuk /Konsultasi
Outcome
94
Diet sesuai Diet sesuai Diet sesuai kebutuhan kebutuhan kebutuhan edukasi Edukasi Edukasi Konsultasi bedah ortopedi Konsultasi rehabilitasi medik Keadaan umum Keadaan umum Keadaan umum membaik membaik membaik Nyeri berkurang Nyeri berkurang Efusi sendi minimal atau
Diet sesuai kebutuhan Edukasi Konsultasi rehabilitasi medik
Keadaan umum membaik Nyeri berkurang
Diet sesuai kebutuhan Edukasi
Keadaan umum membaik Nyeri berkurang
Treatment/ Medikasi
bila ada tandatanda sepsis Aspirasi cairan sendi Antibiotic intravena berspektrum luas (sefalosporin generasi 2 atau generasi 3 atau karbapenem; vancomycin bila curiga MRSA) sebelum ada hasil kultur Perbaikan keadaan umum Diet sesuai kebutuhan Edukasi Konsultasi bedah ortopedi Konsultasi rehabilitasi medik Keadaan umum membaik Nyeri berkurang
Aspirasi cairan sendi Antibiotic intravena berspektrum luas sebelum ada hasil kultur Drainase/ debridement sendi yang terinfeksi Perbaikan keadaan umum
Antibiotic intravena berspektrum luas sesuai hasil kultur Perbaikan keadaan umum
Antibiotic intravena sesuai hasil kultur Perbaikan keadaan umum
Antibiotic oral sesuai hasil kultur Perbaikan keadaan umum
Antibiotic oral sesuai hasil kultur Perbaikan keadaan umum
95
Diet Penyuluhan Rujuk /Konsultasi
Outcome
Rencana Perawatan
Diet sesuai Diet sesuai Diet sesuai kebutuhan kebutuhan kebutuhan edukasi Edukasi Edukasi Konsultasi bedah ortopedi Konsultasi rehabilitasi medik Keadaan umum Keadaan umum Keadaan umum membaik membaik membaik Nyeri berkurang Nyeri berkurang Efusi sendi minimal atau
Diet sesuai kebutuhan Edukasi Konsultasi rehabilitasi medik
Rawat inap
Rawat inap
Rawat inap
tidak ada lagi Rawat jalan (control 1 minggu)
Keadaan umum membaik Nyeri berkurang
Rawat jalan
Diet sesuai kebutuhan Edukasi
Keadaan umum membaik Nyeri berkurang
Rawat jalan
96
Rencana Perawatan
Rawat inap
Rawat inap
Rawat inap
tidak ada lagi Rawat jalan (control 1 minggu)
Rawat jalan
Rawat jalan
96
35. Gout Artritis (Artritis pirai) Perkiraan lama perawatan: rawat jalan
JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL :
RAWAT JALAN MINGGU 1 TANGGAL :
RAWAT JALAN BULAN 1-3 TANGGAL :
………………
………………
………………
RAWAT JALAN BULAN 3 DAN SETERUSNYA TANGGAL : ………………
Assessment/
Penilaian Awal
I nvestigation/
Pemeriksaan
Status MR lengkap Tanda vital Penilaian status nyeri Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, kadar asam urat LED, SGOT, profil lipid, ureum, kreatinin, urinalisa Kadar asam urat
Tanda vital Penilaian status nyeri
Tanda vital Penilaian status nyeri
Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium: darah laboratorium: perifer lengkap, darah rutin, kadar asam urat, LED, SGOT, SGPT, GDS, LED, GDS, ureum, kreatinin, ureum, urinalisa kreatinin,
Tanda vital Penilaian status nyeri
Pemeriksaan laboratorium: darah perifer lengkap, LED, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin dilakukan setiap bulan Pemeriksaan gula darah,
97
35. Gout Artritis (Artritis pirai) Perkiraan lama perawatan: rawat jalan
JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL :
RAWAT JALAN MINGGU 1 TANGGAL :
RAWAT JALAN BULAN 1-3 TANGGAL :
………………
………………
………………
RAWAT JALAN BULAN 3 DAN SETERUSNYA TANGGAL : ………………
Assessment/
Penilaian Awal
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
Status MR lengkap Tanda vital Penilaian status nyeri Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, kadar asam urat LED, SGOT, profil lipid, ureum, kreatinin, urinalisa Kadar asam urat urin 24 jam Analisa cairan sendi Radiografi sendi yang terserang Tatalaksana serangan akut (tunggal atau kombinasi): - Kolkisin 1 mg, lalu 1 jam kemudian 0,5 mg lalu 0,5 mg setiap 12 jam - OAINS seperti indometasin 150-200 mg/ hari selama 2-3 dan dilanjutkan 75-100 mg/hari; diklofenak 2-
Tanda vital Penilaian status nyeri
Tanda vital Penilaian status nyeri
Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium: darah laboratorium: perifer lengkap, darah rutin, kadar asam urat, LED, SGOT, SGPT, GDS, LED, GDS, ureum, kreatinin, ureum, urinalisa kreatinin,
Obat hipourisemik: - Obat penghambat xantin oksidase seperti allopurinol dosis awal 1x100-300 mg/ hari, dosis dapat dinaikkan sampai 800 mg/hari - Probenesid 3x250-500 mg/ hari Tatalaksana pencegahan serangan:
Tanda vital Penilaian status nyeri
Pemeriksaan laboratorium: darah perifer lengkap, LED, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin dilakukan setiap bulan Pemeriksaan gula darah, profil lipid, urinalisa dilakukan setiap 6 bulan
Tatalaksana serangan akut (tunggal atau kombinasi): - Kolkisin 1 mg, lalu 1 jam kemudian 0,5 mg lalu 0,5 mg setiap 12 jam - OAINS seperti indometasin 150-200 mg/ hari selama 23 dan dilanjutkan 75100 mg/hari; diklofenak 23x 25-50 mg/ hari - Steroid (oral, IM, atau intra-
Sama dengan tabel 3 Tatalaksa na pencegaha n serangan (tetap diberikan bila kadar asam urat belum mencapai target)
97
Diet Penyuluhan Rujuk /Konsultasi
3x 25-50 mg/ hari - Steroid (oral, IM, atau intraartikular) Obat hipourisemik bila sebelumnya sudah diminum dilanjutkan, bila sebelumnya tanpa obat hipourisemik tidak diberikan saat serangan akut
Diet rendah purin Edukasi Konsultasi nefrologi bila terjadi nefropati urat atau urolitiasis urat Konsultasi urologi bila perlu pada urolitiasis urat Konsultasi bedah ortopedi bila perlu untuk koreksi deformitas Terpenuhi kriteria klinis gout artritis
-
Kolkisin 1x0,5 mg - Steroid dosis rendah Tatalaksana pencegahan serangan diberikan pada: - Pasien dengan nefropati urat/ urolitiasis urat - Pasien yang mengalami serangan akut dalam 3 bulan terakhir - Pasien dengan tofi
Diet rendah purin Edukasi
artikular) Obat hipourisemik: - Obat penghambat xantin oksidase seperti allopurinol dosis awal 1x100-300 mg/ hari, dosis dapat dinaikkan sampai 800 mg/hari - Probenesid 3x250-500 mg/ hari Tatalaksana pencegahan serangan (dilanjutkan): - Kolkisin 1x0,5 mg - Steroid dosis rendah Diet rendah purin Diet rendah purin edukasi Edukasi
Outcome
Nyeri berkurang
Rencana Perawatan
Rawat jalan: untuk artritis
Rawat jalan: untuk artritis
Nyeri berkurang Kadar asam urat normal Tidak terjadi serangan akut Rawat jalan: untuk artritis
Nyeri berkurang Kadar asam urat normal Tidak terjadi serangan akut Rawat jalan: untuk artritis
98
gout akut dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1 Untuk arthritis gout kronik dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3
gout akut dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1 Untuk arthritis gout kronik dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3
gout akut dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1 Untuk arthritis gout kronik dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3
gout akut dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1 Untuk arthritis gout kronik dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3
99
36. Lupus Eritematosus Sistemik
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : rawat jalan JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL :
I nvestigation/ Pemeriksaan
Medikasi
Darah perifer lengkap, LED, urinalisa Urin lengkap, proteinuria kuantitatif atau albumin/creatinin ratio GDS, ureum, kreratinin, SGOT, SGPT Foto rontgen dada EKG Konsultasi oftalmologi untuk pemberian klorokuin
Darah perifer lengkap, LED, urinalisa Urin lengkap, proteinuria kuantitatif atau albumin/creatinin ratio GDS, ureum, kreratinin, SGOT, SGPT Pada pasien yang masih mendapat siklofosfamid, pemeriksaan darah dilakukan 10-14 minggu setelah pemberian siklofosfamid terakhir
RAWAT JALAN BULAN 6-2 TAHUN (SETIAP 1-3 BULAN) TANGGAL : Anamnesa Pemeriksaan fisik Pengukuran MEX SLEDAI atau SLEDAI Menentukan aktifitas penyakit LES
Darah perifer lengkap, LED, urinalisa Urin lengkap, proteinuria kuantitatif atau albumin/creatinin ratio GDS, ureum, kreratinin, SGOT, SGPT Pemeriksaan profil lipid Pada pasien yang masih mendapat siklofosfamid, pemeriksaan darah dilakukan 10-14 minggu setelah pemberian siklofosfamid terakhir LES ringan (manifestasi mukokutan dan atau musculoskeletal Sama Sama saja): dengan dengan tabel 1 tabel 1 Klorokuin 4 mg/ kgBB/ hari (250-500 mg/hari) atau hidroksiklorokuin OAINS sodium diklofenak 50 mgt.i.d, piroksikam 20 mg o.d, meloksikam 7,5 mg o.d, celecoxib 100-200 mg o.d, kortikosteroid dosis rendah seperti prednisone < 10 mg/hari atau yang setara. Glukokortikoid topical untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi ringan) Tabir surya: gunakan tabir surya topical dengan minimum
Treatment/
RAWAT JALAN BULAN 1-6 (SETIAP1 BULAN) TANGGAL : Status MR lengkap Anamnesa Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Pengukuran MEX SLEDAI atau Menentukan derajat SLEDAI berat ringannya LES Menetukan keterlibatan Menentukan aktifitas penyakit LES organ LES Pengukuran MEX SLEDAI atau SLEDAI
100
sun protection factor 15 (SPF 15) LES sedang (manifestasi LES sedang (manifestasi hematologic, serositis, hematologic, serositis, nefritis lupus kelas I-II, nefritis lupus kelas I-II, vaskulitis kulit) vaskulitis kulit) Glukokortikoid setara Glukokortikoid dosis prednisone 1-1,5 terkecil dapat yang mg/kgBB/hari selama 6 dapat mengontrol minggu lalu tapering gejala off Azatioprin 2 mg/ Azatioprin 2 mg/ kgBB/ hari atau kgBB/ hari atau mikofenolat mofetil mikofenolat mofetil (2(2-3 gr /hari) 3 gr /hari) Terapi lain seperti pada LES ringan Terapi lain seperti pada LES ringan
LES sedang (manifestasi hematologic, serositis, nefritis lupus kelas I-II, vaskulitis kulit) Glukokortikoid dosis terkecil dapat yang dapat mengontrol gejala Azatioprin 2 mg/ kgBB/ hari atau mikofenolat mofetil (1 gr /hari) Terapi lain seperti pada LES ringan
LES berat (manifestasi LES berat (manifestasi LES berat (manifestasi nefritis lupus kelas III atau nefritis lupus kelas III nefritis lupus kelas III lebih, neuropsikiatri lupus, atau lebih, neuropsikiatri atau lebih, neuropsikiatri vaskulitis organ vital, lupus, vaskulitis organ lupus, vaskulitis organ manifestasi paru, vital, manifestasi paru, vital, manifestasi paru, manifestasi hematologis manifestasi hematologis manifestasi hematologis berat yang refrakter) berat yang refrakter) berat yang refrakter) Untuk pengobatan awal, Pada pasien yang Pada pasien yang harus rawat (sesuai clinical masih mendapat masih mendapat pathway LES berat) siklofosfamid siklofosfamid intravena, pemberian intravena, pemberian Pada pasien yang masih mendapat siklofosfamid sesuai siklofosfamid sesuai siklofosfamid jadwal dan protocol jadwal dan protocol intravena, pemberian yang digunakan yang digunakan siklofosfamid sesuai Azatioprin 1-2 mg/ Azatioprin 1-2 mg/ jadwal dan protocol kgBB/ hari atau kgBB/ hari atau yang digunakan mikofenolat mofetil mikofenolat mofetil (1-2 gr /hari) dimulai (1-2 gr /hari) dimulai Glukokortikoid setara prednisone 1-1,5 2 minggu setelah 2 minggu setelah mg/kgBB/hari selama 6 dosis siklofosfamid dosis siklofosfamid minggu lalu tapering yang terakhir (setelah yang terakhir off dosis siklofosfamid ke Glukokortikoid enam pada pasien tappering off Terapi lain seperti pada yang mendapat terapi LES ringan Terapi lain seperti siklofosfamid sesuai pada LES ringan protocol EULAR) Glukokortikoid tappering off Terapi lain seperti pada LES ringan
Diet
Diet biasa
Diet biasa
Diet biasa
101
Penyuluhan
Edukasi proses Edukasi tindakan dan Edukasi tindakan dan terjadinya penyakit ini, pengobatan yang pengobatan yang gejala, cara dilakukan dilakukan mendiagnosis, Meyakinkan pasien Meyakinkan pasien kemungkinan dan keluarganya dan keluarganya komplikasi untuk bersemangat untuk bersemangat dan lebih optimis dan lebih optimis Edukasi tindakan dan pengobatan yang menghadapai menghadapai dilakukan penyakit ini penyakit ini Meyakinkan pasien dan Harus control di Harus control di keluarganya untuk poliklinik reumatologi poliklinik reumatologi bersemangat dan lebih optimis menghadapai penyakit ini Harus control di poliklinik reumatologi Konsul hematologic Konsul hematologic Konsul hematologic bila diperlukan bila diperlukan bila diperlukan Konsul spesialis kulit Konsul spesialis kulit Konsul spesialis kulit dan kelamin bila dan kelamin bila dan kelamin bila diperlukan diperlukan diperlukan Konsul nefrologi bila Konsul nefrologi bila Konsul nefrologi bila ada masalah nefritis ada masalah nefritis ada masalah nefritis lupus lupus lupus Konsultasi masalah Konsultasi masalah Konsultasi masalah organ yang terlibat organ yang terlibat organ yang terlibat sesuai kompetensi sesuai kompetensi sesuai kompetensi Terpenuhinya kriteria MEX SLEDAI atau MEX SLEDAI atau diagnostic SLE SLEDAI rendah SLEDAI rendah Rawat jalan Sama Sama dengan dengan LES ringan dan sedang: rawat jalan di fasilitas pelayanan tabel 1 tabel 1 kesehatan tingkat 2 atau 3; bila rawat jalan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 setiap 6 bulan harus dilakukan pemeriksaan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3 LES berat: rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3
Rujuk/ Konsultasi
Outcome Rencana Perawatan
Rawat inap Indikasi rawat: LES flare Kondisi akut pada LES sedang atau berat LES berat untuk diagnostic atau terapi Rawat inap untuk LES sedang dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3 Rawat inap untuk LES berat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3
102
37. Lupus Eritematosus Sistemik Berat
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 30 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/ Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
RAWAT INAP HARI 1-3 TANGGAL : Status MR lengkap Anamnesa Pemeriksaan fisik Menentukan derajat berat ringannya LES Menetukan keterlibatan organ LES Pengukuran MEX SLEDAI atau SLEDAI Darah perifer lengkap, LED, urinalisa Urin lengkap, proteinuria kuantitatif atau albumin/creatini n ratio GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT Foto rontgen dada EKG Konsultasi oftalmologi untuk pemberian klorokuin
RAWAT INAP HARI 4-14 TANGGAL : Anamnesa Pemeriksaan fisik Pengukuran MEX SLEDAI atau SLEDAI Menentukan derajat berat ringannya LES
Darah perifer lengkap, LED, urinalisa proteinuria kuantitatif atau albumin/creatini n ratio GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT
LES berat (manifestasi nefritis lupus kelas III atau lebih, neuropsikiatri lupus, vaskulitis organ vital, manifestasi paru, manifestasi hematologis berat yang refrakter). Untuk pengobatan awal,
RAWAT INAP HARI 14-15 TANGGAL : Anamnesa Pemeriksaan fisik Pengukuran MEX SLEDAI atau SLEDAI Menentukan derajat berat ringannya LES
Glukokortiko id dengan tapering off bertahap Agen gastroprotekt if: proton pump
Darah perifer lengkap, LED, urinalisa proteinuria kuantitatif atau albumin/creatini n ratio GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT
RAWAT INAP HARI 15-30 TANGGAL : Anamnesa Pemeriksaan fisik Pengukuran MEX SLEDAI atau SLEDAI Menentukan derajat berat ringannya LES
Glukokortikoi d maintenance dengan dosis setara prednisone 11,5 mg/ kgBB/ hari Imunosupresif
Darah perifer lengkap, LED, urinalisa 103 proteinuria kuantitatif atau albumin/creatini n ratio GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT
Glukokortiko id maintenance dengan dosis setara prednisone 1-1,5 mg/ kgBB/ hari
harus rawat. inhibitor siklofosfamid kedua dengan Glukokortikoid dosis Kalsium dan dosis 500 pulsa: metilprednisolon vitamin D mg/m2 0,5-1 gram IV Klorokuin (protocol atau Imunosupresif seperti EULAR) siklofosfamid 1000 hidroksikloro 2 Agen mg/m (dierikan kuin bila gastroprotektif sebulan sekali selama 6 tidak ada : proton pump bulan, kemudian tiap 3 kontra inhibitor bulan sampai 2 tahun indikasi (protocol NIH)) atau Kalsium dan Tatalaksana siklofosfamid 500 vitamin D lain sesuai 2 mg/m ( diberikan tiap masalah Klorokuin atau 2 minggu selama 6 hidroksiklorok minggu (protocol uin bila tidak EULAR)) ada kontra Agen Biologi: indikasi Rituximab, belimumab, Tatalaksana (bila pasien lain sesuai sebelumnya tidak masalah respon siklofosfamid Diet biasa Diet biasa Diet biasa Edukasi proses Edukasi Edukasi terjadinya tindakan dan tindakan dan penyakit ini, pengobatan pengobatan gejala, cara yang dilakukan yang dilakukan mendiagnosis, Meyakinkan Meyakinkan kemungkinan pasien dan pasien dan komplikasi keluarganya keluarganya untuk untuk Edukasi tindakan dan bersemangat bersemangat pengobatan dan lebih dan lebih yang dilakukan optimis optimis menghadapai menghadapai Meyakinkan penyakit ini penyakit ini pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapai penyakit ini Konsul Konsul Konsul hematologic hematologic hematologic bila diperlukan bila diperlukan bila diperlukan Konsul spesialis Konsul spesialis Konsul spesialis kulit dan kulit dan kulit dan kelamin bila kelamin bila kelamin bila diperlukan diperlukan diperlukan
Agen gastroprotekt if: proton pump inhibitor Kalsium dan vitamin D Klorokuin atau hidroksikloro kuin bila tidak ada kontra indikasi Tatalaksana lain sesuai masalah
Diet Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi
Edukasi tindakan dan 104 pengobatan yang dilakukan Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapai penyakit ini Harus control di poliklinik reumatologi
Konsul hematologic bila diperlukan Konsul spesialis kulit dan kelamin bila diperlukan
Outcome
Rencana Perawatan
Konsul Konsul Konsul nefrologi bila nefrologi bila nefrologi bila ada masalah ada masalah ada masalah nefritis lupus nefritis lupus nefritis lupus Konsultasi Konsultasi Konsultasi masalah organ masalah organ masalah organ yang terlibat yang terlibat yang terlibat sesuai sesuai sesuai kompetensi kompetensi kompetensi Terpenuhinya Perbaikan klinis Perbaikan klinis kriteria diagnostic dan perbaikan skor dan perbaikan skor SLE dan diketahui MEX SLEDAI atau MEX SLEDAI atau organ yang terlibat SLEDAI rendah SLEDAI rendah Rawat inap Rawat inap Rawat inap untuk LES untuk LES Indikasi rawat: berat berat LES flare dilakukan di Kondisi akut pada LES sedang dilakukan di fasilitas fasilitas atau berat pelayanan pelayanan LES berat untuk diagnostic kesehatan kesehatan atau terapi tingkat 3 tingkat 3 Rawat inap untuk LES sedang dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3 Rawat inap untuk LES berat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3
Konsul nefrologi bila ada masalah nefritis lupus Konsultasi masalah organ yang terlibat sesuai kompetensi Perbaikan klinis dan perbaikan skor MEX SLEDAI atau SLEDAI rendah Rawat jalan setelah siklofosfamid yang kedua (bila menggunakan protocol EULAR) dan tidak ada efek samping terapi Rawat jalan 105 dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3
38. Osteoartritis Perkiraan lama perawatan: rawat jalan
JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL :
RAWAT JALAN BULAN 1-2 TANGGAL :
………………
………………
RAWAT JALAN BULAN 3 DAN SETERUSNYA TANGGAL : ………………
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Status MR lengkap Status MR lengkap Tanda vital Tanda vital Menghitung BMI Menghitung BMI Penilaian status nyeri Penilaian status nyeri Anamnesa dan Anamnesa dan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik lengkap terutama lengkap terutama pada pada sendi yang sendi yang terkena terkena USG musculoskeletal bila Pemeriksaan perlu laboratorium: darah Ureum, kreatinin rutin, LED, ureum, kreatinin Aspirasi dan Analisa cairan sendi Radiografi sendi yang terserang, minimal posisi AP dan lateral USG musculoskeletal bila perlu Mobilisasi sendi Mobilisasi sendi secara secara pasif dan aktif, pasif dan aktif, serta serta penguatan otot penguatan otot-otot otot penunjang sendi: penunjang sendi: misalnya otot misalnya otot kuadriseps femoris: kuadriseps femoris: - Parasetamol - Parasetamol sampai dengan 4 sampai dengan 4 gr/hari gr/hari - OAINS : sodium - OAINS : sodium diklofenak 2-3x diklofenak 2-3x 25-50 mg/ hari, 25-50 mg/ hari, piroksikam 1x20 piroksikam 1x20 mg, meloksikam mg, meloksikam 1 1 x 7,5-15 mg x 7,5-15 mg o.d, o.d, ibuprofen ibuprofen 3x2003x200-800 mg 800 mg - tramadol - tramadol Bila ada masalah Bila ada masalah gastrointestinal gastrointestinal
Status MR lengkap Tanda vital Menghitung BMI Penilaian status nyeri Anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap terutama pada sendi yang terkena Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, LED, urin lengkap, GDS Radiografi sendi yang terserang, minimal posisi AP dan lateral
Mobilisasi sendi secara pasif dan aktif, serta penguatan otototot penunjang sendi: misalnya otot kuadriseps femoris: - Parasetamol sampai dengan 4 gr/hari - OAINS : sodium diklofenak 2-3x 25-50 mg/ hari, piroksikam 1x20 mg, meloksikam 1 x 7,5-15 mg o.d, ibuprofen 3x200-800 mg - tramadol Bila ada masalah gastrointestinal
106
Diet Penyuluhan Rujuk /Konsultasi
ditambahkan dengan obat PPI Steroid intraartikular untuk inflamasi OA Injeksi hyaluronan (1x injeksi hyaluronan berat molekul besar atau 3-5x injeksi per minggu hyaluronan berat molekul kecil setiap 6-12 bulan) Aspirasi cairan sendi bila ada efusi
Diet biasa Edukasi proses terjadinya penyakit ini, gejala, cara mendiagnosis, kemungkinan komplikasi Edukasi tindakan dan pengobatan yang dilakukan Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapai penyakit ini Menurunkan berat badan dan modifikasi gaya hidup Harus control rutin Konsultasi bedah ortopedi dan rehabilitasi medik Terpenuhi kriteria diagnosis osteoartritis Rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1, 2 atau 3 Rawat jalan pasien osteoarthritis dengan efusi sendi atau pasien yang memerlukan terapi local (injeksi
ditambahkan dengan obat PPI Steroid intraartikular untuk inflamasi OA Injeksi hyaluronan (1x injeksi hyaluronan berat molekul besar atau 3-5x injeksi per minggu hyaluronan berat molekul kecil setiap 6-12 bulan) Aspirasi cairan sendi bila ada efusi
Diet biasa Edukasi tindakan dan pengobatan yang dilakukan Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapai penyakit ini Menurunkan berat badan dan modifikasi gaya hidup Harus control rutin Konsultasi bedah ortopedi dan rehabilitasi medik
Diet biasa Edukasi tindakan dan pengobatan yang dilakukan Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapai penyakit ini Menurunkan berat badan dan modifikasi gaya hidup Harus control rutin Konsultasi bedah ortopedi dan rehabilitasi medik
ditambahkan dengan obat PPI Steroid intraartikular untuk inflamasi OA Injeksi hyaluronan (1x injeksi hyaluronan berat molekul besar atau 3-5x injeksi per minggu hyaluronan berat molekul kecil setiap 6-12 bulan) Aspirasi cairan sendi bila ada efusi
Outcome Rencana Perawatan
Nyeri berkurang (nilai VAS rendah) Rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1, 2 atau 3 Rawat jalan pasien osteoarthritis dengan efusi sendi atau pasien yang memerlukan terapi local (injeksi intraartikular) atau bedah minimal
Nyeri berkurang (nilai VAS rendah) Rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1, 2 atau 3 Rawat jalan pasien osteoarthritis dengan efusi sendi atau pasien yang memerlukan terapi local (injeksi
107
intraartikular) atau bedah minimal dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2
dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2
intraartikular) atau bedah minimal dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2
108
39. Artritis Reumatoid Perkiraan lama perawatan: rawat jalan
JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
RAWAT JALAN HARI 1 TANGGAL :
RAWAT JALAN BULAN 1-5 TANGGAL :
………………
………………
RAWAT JALAN BULAN 6 DAN SETERUSNYA TANGGAL : ………………
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Status MR lengkap Tanda vital Penilaian status nyeri Anamnesa dan pemeriksaan fisik Menentukan derajat aktifitas AR dengan DAS28 score (DAS28-CRP atau DAS28-LED) Menentukan ada tidaknya prognostic buruk Pemeriksaan laboratorium: darah perifer lengkap, LED, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin Pemeriksaan screening DMARD: HbsAg, anti HCV, foto toraks Aspirasi dan Analisa cairan sendi Radiografi sendi yang terserang USG musculoskeletal bila perlu Anti nyeri: - NSAID - Prednisone 10-15 mg per hari atau steroid lain yang setara - Injeksi steroid intraartikular DMARD tradisional: - Metotrexat 7,5-25 mg/minggu disertai
Status MR lengkap Tanda vital Penilaian status nyeri Anamnesa dan pemeriksaan fisik Menentukan derajat aktifitas AR dengan DAS28 score (DAS28CRP atau DAS28LED) Menentukan ada tidaknya prognostic buruk DPL, LED dan atau SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin Profil lipid setiap bulan Pemeriksaan pencitraan bila ada indikasi
Anti nyeri: - NSAID - Prednisone 10-15 mg per hari atau steroid lain yang setara - Injeksi steroid intraartikular DMARD tradisional: - Metotrexat 7,5-25 mg/minggu disertai suplementasi asam
Status MR lengkap Tanda vital Penilaian status nyeri Anamnesa dan pemeriksaan fisik Menentukan derajat aktifitas AR dengan DAS28 score (DAS28-CRP atau DAS28-LED) Menentukan ada tidaknya prognostic buruk DPL, LED dan atau SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin Profil lipid setiap bulan Pemeriksaan pencitraan bila ada indikasi
Anti nyeri: - NSAID - Prednisone 10-15 mg per hari atau steroid lain yang setara dengan dosis minimal yang dapat mengontrol penyakit - Injeksi steroid intraartikular
109
-
Diet Penyuluhan Rujuk /Konsultasi
suplementasi asam folat Sulfasalazine 2-3 gr/hari Klorokuin 250 mg/hari Leflunomide 120 mg/hari
Diet biasa Edukasi proses terjadinya penyakit ini, gejala, cara mendiagnosis, kemungkinan komplikasi Edukasi tindakan dan pengobatan yang dilakukan Meyakinkan pasien dan keluarganya untuk bersemangat dan lebih optimis menghadapai penyakit ini Harus control rutin di poliklinik reumatologi Konsultasi bedah ortopedi bila perlu dan rehabilitasi medik Terpenuhi kriteria diagnosis artritis reumatoid
Rencana Perawatan
DMARD tradisional: - Metotrexat 7,5-25 mg/minggu disertai suplementasi asam folat - Sulfasalazine 2-3 gr/hari - Klorokuin 250 mg/hari - Leflunomide 120 mg/hari Kombinasi DMARS konvesional atau pemberian DMARD biologis pada pasien dengan aktifitas penyakit yang belum mencapai target remisi atau low disease activity Diet biasa Diet biasa Edukasi proses Edukasi proses terjadinya penyakit ini, terjadinya penyakit gejala, cara ini, gejala, cara mendiagnosis, mendiagnosis, kemungkinan kemungkinan komplikasi komplikasi Edukasi tindakan dan Edukasi tindakan dan pengobatan yang pengobatan yang dilakukan dilakukan Meyakinkan pasien dan Meyakinkan pasien keluarganya untuk dan keluarganya bersemangat dan lebih untuk bersemangat optimis menghadapai dan lebih optimis penyakit ini menghadapai penyakit ini Harus control rutin di poliklinik reumatologi Harus control rutin di poliklinik reumatologi Konsultasi bedah ortopedi bila perlu dan Konsultasi bedah rehabilitasi medik ortopedi bila perlu dan rehabilitasi medik Nyeri berkurang Nyeri berkurang Terdapat remisi atau Terdapat remisi atau aktifitas peyakit rendah aktifitas peyakit rendah Rawat jalan untuk Rawat jalan untuk penegakan diagnosis penegakan diagnosis dilakukan di fasilitas dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan
Outcome
folat Sulfasalazine 2-3 gr/hari Klorokuin 250 mg/hari Leflunomide 120 mg/hari
Rawat jalan untuk penegakan diagnosis dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan
110
tingkat 2 atau 3 Rawat jalan untuk pengobatan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3; bila pasien menjalani pengobatan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2, setiap 6 bulan harus dilakukan evaluasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3
tingkat 2 atau 3 Rawat jalan untuk pengobatan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3; bila pasien menjalani pengobatan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2, setiap 6 bulan harus dilakukan evaluasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3
tingkat 2 atau 3 Rawat jalan untuk pengobatan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3; bila pasien menjalani pengobatan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2, setiap 6 bulan harus dilakukan evaluasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3; pemberian DMARD biologi hanya dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3
111
40. Spondiloartropati Seronegatif Perkiraan lama perawatan: rawat jalan
JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
RAWAT JALAN HARI 1 – BULAN 1 TANGGAL :
RAWAT JALAN BULAN 2-5 TANGGAL :
………………
………………
RAWAT JALAN BULAN 6 DAN SETERUSNYA TANGGAL : ………………
Assessment/ Penilaian Awal
Status MR lengkap Tanda vital Penilaian status nyeri Pemeriksaan laboratorium: darah perifer lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), LED, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, urinalisa, feses lengkap Pemeriksaan screening DMARD: HbsAg, anti HCV, foto toraks Pemeriksaan foto polos sendi perifer, vertebra dan pelvis USG musculoskeletal untuk diagnosis entesitis OAINS sodium diklofenak 25-50 mg b.i.d, piroksikam 20 mg o.d, meloksikam 7,5-15 mg o.d, DMARD tradisional: - Metotrexat 7,5-25 mg/minggu disertai suplementasi asam folat - Sulfasalazine 2-3 gr/hari Diet biasa Edukasi Konsultasi dermatologi bila terdapat psoriasis
Tanda vital Penilaian status nyeri
Tanda vital Penilaian status nyeri
I nvestigation/ Pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium: darah perifer lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), LED, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, urinalisa, feses lengkap USG musculoskeletal untuk diagnosis entesitis
Pemeriksaan laboratorium: darah perifer lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), LED, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, urinalisa, feses lengkap USG musculoskeletal untuk diagnosis entesitis
Treatment/ Medikasi
Diet Penyuluhan Rujuk /Konsultasi
OAINS sodium diklofenak 25-50 mg b.i.d, piroksikam 20 mg o.d, meloksikam 7,5-15 mg o.d, DMARD tradisional: - Metotrexat 7,5-25 mg/minggu disertai suplementasi asam folat - Sulfasalazine 2-3 gr/hari
Diet biasa Edukasi Konsultasi rehabilitasi medik
OAINS sodium diklofenak 25-50 mg b.i.d, piroksikam 20 mg o.d, meloksikam 7,5-15 mg o.d, DMARD tradisional: - Metotrexat 7,5-25 mg/minggu disertai suplementasi asam folat - Sulfasalazine 2-3 gr/hari Diet biasa Edukasi Konsultasi rehabilitasi medik
112
Outcome
Rencana Perawatan
Konsultasi oftalmologi bila terdapat uveitis Konsultasi gastroenterology bila terdapat IBD Konsultasi rehabilitasi medik Terpenuhi kriteria diagnosis spondiloartropati menurut ASAS Untuk diagnosis ataua pemberian DMARD biologis dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3 Untuk pengobatan rutin dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3; bila pasien menjalani pengobatan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2, setiap 6 bulan harus dilakukan evaluasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3
Keluhan berkurang Nyeri membaik Aktifitas peyakit berkurang Untuk diagnosis ataua pemberian DMARD biologis dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3 Untuk pengobatan rutin dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3; bila pasien menjalani pengobatan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2, setiap 6 bulan harus dilakukan evaluasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3
Keluhan berkurang Nyeri membaik Aktifitas peyakit rendah Untuk diagnosis ataua pemberian DMARD biologis dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3 Untuk pengobatan rutin dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3; bila pasien menjalani pengobatan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 2, setiap 6 bulan harus dilakukan evaluasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 3
113
41. Dengue Fever Dengue Hemorraghic Fever
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 8 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/ Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital Darah perifer lengkap, elektrolit Urin lengkap GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin Tes NS1 (bila awitan demam < 3 hari) atau dengue blot IgG, IgM (bila awitan > 5 hari) Widal, IgM salmonella, malaria ICT, bila gejala klinis meragukan Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Pemasangan akses vena Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis: PPI, sukralfat, ondansentron dan lainnya
RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL : Tanda vital
Darah perifer lengkap, tes fungsi hati
RAWAT INAP HARI 3-5 TANGGAL : Tanda vital
Darah perifer lengkap, tes fungsi hati Tes dengue blot ulang bila diperlukan
RAWAT INAP HARI 6-8 TANGGAL : Tanda vital
Darah perifer lengkap, fungsi hati serial bila diperlukan
114
Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Antipiretik: parasetamol bila
Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Antipiretik: parasetamol bila
Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin
sesuai indikasi Pemberian cairan kristaloid sesuai rumus: 1500 + (20x(BB dalam kg – 20)) atau antara 2000cc – 3000cc /24 jam Evaluasi: Hb dan Ht tiap 1224 jam Bila Ht meningkat 1020% dan trombosit <100.000, jumlah pemberian cairan tetap sesuai rumus diatas, namun pemantauan Hb dan Ht dilakukan tiap 12 jam Bila Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000, jumlah pemberian cairan sesuai protocol penatalaksanaan dengan peningkatan Ht >20% dengan pertimbangan kombinasi koloid gelatin/ 500-1000 cc/24 jam Bila Ht tetap meningkat, masuk protocol DSS Lunak Edukasi
demam Simptomatis Medikamentosa suportif lainnya dilanjutkan Pemberian cairan kristaloid sesuai rumus: 1500 + (20x(BB dalam kg – 20)) atau antara 2000cc – 3000cc /24 jam Evaluasi: Hb dan Ht tiap 12-24 jam Bila Ht meningkat 1020% dan trombosit <100.000, jumlah pemberian cairan tetap sesuai rumus diatas, namun pemantauan Hb dan Ht dilakukan tiap 12 jam Bila Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000, jumlah pemberian cairan sesuai protocol penatalaksanaan dengan peningkatan Ht >20% dengan pertimbangan kombinasi koloid gelatin/ 500-1000 cc/24 jam Bila Ht tetap meningkat, masuk protocol DSS
demam Simptomatis Medikamentosa suportif lainnya dilanjutkan Pemberian cairan kristaloid sesuai rumus: 1500 + (20x(BB dalam kg – 20)) atau antara 2000cc – 3000cc /24 jam Evaluasi: Hb dan Ht tiap 12-24 jam Bila Ht meningkat 1020% dan trombosit <100.000, jumlah pemberian cairan tetap sesuai rumus diatas, namun pemantauan Hb dan Ht dilakukan tiap 12 jam Bila Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000, jumlah pemberian cairan sesuai protocol penatalaksanaan dengan peningkatan Ht >20% dengan pertimbangan kombinasi koloid gelatin/ 500-1000 cc/24 jam Bila Ht tetap meningkat, masuk protocol DSS
dll). Nilai diuresis. Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis Medikament osa suportif lainnya dilanjutkan Hitung hari awitan demam, klinis dan laboratorium pasien. Bila fase kritis sudah terlewati cairan diturunkan sesuai perhitungan kebutuhan 115 dasar/ maintenance
Diet Penyuluhan
Lunak Edukasi
Diet biasa Edukasi
Diet biasa Rencana
kepulangan Pengkajian komplikasi: Rencana control post rawat inap DSS DIC Sepsis SpPD, konsultan SpPD, konsultan SpPD, konsultan SpPD, konsultan penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan infeksi infeksi infeksi infeksi Tegaknya Demam turun Demam turun Kesadaran baik diagnosis DF/ DHF Hemodinamik Hemodinamik Demam tidak diantaranya stabil stabil ada memenuhi kriteria: Monitoring Monitoring Intake baik Demam atau tanda-tanda tanda-tanda riwayat demam perarahan perarahan akut, antara 2-7 Cegah Pengkajian hari, biasanya komplikasi risiko infeksi bifasik nosokomial Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan Trombositopeni a (jumlah trombosit < 116 100.000/ml) Terdapat minimal satu tanda-tanda leakage (kebocoran plasma) Rawat inap Rawat inap Rawat inap Rawat jalan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
42. Dengue Syok Sindrom
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 10 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/
RAWAT INAP 0-30 MENIT TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital
RAWAT INAP 2-4 JAM TANGGAL : Tanda vital
RAWAT INAP HARI 1-2 TANGGAL : Tanda vital
RAWAT INAP HARI 3-10 TANGGAL : Tanda vital
Pemeriksaan
Treatment/
RAWAT INAP 30 MENIT-2 JAM TANGGAL : Tanda vital
Medikasi
Darah perifer lengkap, apusan darah tepi, golongan darah, elektrolit (Na, K, Cl) Urin lengkap GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin Tes NS1 (bila awitan demam < 3 hari) atau dengue blot IgG, IgM (bila awitan > 5 hari) Rontgen toraks (AP/ lateral) USG abdomen Widal, IgM salmonella, malaria ICT, bila gejala klinis meragukan/ sesuai indikasi Memberikan O2 mulai 2-4
lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Pemasangan akses vena 2 jalur Pasang NGT (bila pasien tidak sadar atau terjadi komplikasi pankreatitis) Pasang CVC, ukur CVP Intubasi dan ventilator sesuai indikasi Pemasangan kateter urin Kaji urin output Memasang bedside monitor kontinyu Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis: PPI, sukralfat, ondansentron
Widal, IgM salmonella, malaria ICT, bila gejala klinis meragukan/ sesuai indikasi
Darah perifer lengkap, elektrolit (Na, K, Cl) GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin Widal, IgM salmonella, malaria ICT, bila gejala klinis meragukan/ sesuai indikasi
Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian
oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis Jika kondisi hemodinamik stabil, pemberian cairan 7 ml/ kgBB/ jam dievaluasi 60-120 menit. Jika kondisi hemodinamik stabil, cairan dikurangi menjadi 5 ml/ kgBB/ jam. Jika fase awal syok belum teratasi: berikan kristaloid 20-30 ml/ kgBB, evaluasi setelah 20-30 menit Bila belum teratasi dan hematokrit meningkat: berikan koloid 10-20 ml/ kgBB tetes cepat 10-15 menit. Namun bila hematokrit menurun: berikan darah 10 ml/ kgBB dan dapat diulangi sesuai kebutuhan Bila dengan koloid syok masih belum teratasi; pasang kateter vena sentral dan berikan koloid sampai dengan 30 ml/ kgBB (maksimal 1-1,5 liter/ hari dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cm H2O Bila kondisi belum teratasi, pertimbangkn untuk melakukan koreksi pada gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, DIC, infeksi sekunder Bila tekanan vvena sentral sudah sesuai target namun syok belum teratasi maka dapat diberikan inotropic atau vasopressor
Darah perifer lengkap, apusan darah tepi, golongan darah, elektrolit (Na, K, Cl) Urin lengkap GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin, protein Tes serologi dengue virus Rontgen toraks USG abdomen
Memberikan O2 mulai 2-4
lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis Jika kondisi hemodinamik stabil, pemberian cairan 5 ml/ kgBB/ jam dievaluasi 60-120 menit. Jika kondisi hemodinamik stabil, cairan
Darah perifer lengkap, apusan darah tepi, golongan darah, elektrolit (Na, K, Cl) Urin lengkap 117 GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin, protein Tes serologi dengue virus Rontgen toraks USG abdomen
Memberikan O2 mulai 2-4
lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik: parasetamol bila demam Medikamentosa lainnya diberikan sesuai indikasi Simptomatis Evaluasi pemberian cairan pasien. Jika masih diberikan kristaloid 5 ml/ kgBB/ jam, evaluasi ulang tanda-tanda
Memberikan O2 mulai 2-4
lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Ganti kateter urin pada hari ke 5 118 atau aff jika sudah tidak diperlukan Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik: parasetamol bila demam Medikamentos a lainnya diberikan sesuai indikasi Simptomatis Evaluasi pemberian
Diet Penyuluhan
injeksi Fase awal: cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/ kgBB, dievaluasi setelah 15-30 menit Evaluasi: jika TD sistolik > 100 mmHg, tekanan nadi > 20 mmHg, nadi < 100x/menit dan adekuat, akral hangat, kulit tidak pucat, diuresis: 0,5-1 ml/ kgBB/ jam, maka cairan kurangi menjadi 7 ml/ kgBB/ jam
Puasa atau diet enteral per NGT Edukasi Pengkajian komplikasi: DIC Sepsis SpPD, konsultan
Rujuk/
lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Pemasangan akses vena 2 jalur Pasang NGT (bila pasien tidak sadar atau terjadi komplikasi pankreatitis) Pasang CVC, ukur CVP Intubasi dan ventilator sesuai indikasi Pemasangan kateter urin Kaji urin output Memasang bedside monitor kontinyu Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis: PPI, sukralfat, ondansentron
oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis Jika kondisi hemodinamik stabil, pemberian cairan 7 ml/ kgBB/ jam dievaluasi 60-120 menit. Jika kondisi hemodinamik stabil, cairan dikurangi menjadi 5 ml/ kgBB/ jam. Jika fase awal syok belum teratasi: berikan kristaloid 20-30 ml/ kgBB, evaluasi setelah 20-30 menit Bila belum teratasi dan hematokrit meningkat: berikan koloid 10-20 ml/ kgBB tetes cepat 10-15 menit. Namun bila hematokrit menurun: berikan darah 10 ml/ kgBB dan dapat diulangi sesuai kebutuhan Bila dengan koloid syok masih belum teratasi; pasang kateter vena sentral dan berikan koloid sampai dengan 30 ml/ kgBB (maksimal 1-1,5 liter/ hari dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cm H2O Bila kondisi belum teratasi, pertimbangkn untuk melakukan koreksi pada gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, DIC, infeksi sekunder Bila tekanan vvena sentral sudah sesuai target namun syok belum teratasi maka dapat diberikan inotropic atau vasopressor
Pemberian inotropic atau vasoaktif, keadaan pasien harus euvolemik dulu. - Dopamine: 5 mg/ kgBB/ menit dititrasikan sampai 10 mg/ kgBB/ menit dengan sasaran MAP >60 mmHg - Jika MAP tetap <60 mmHg: dopamine stop, ganti dengan dobutamine: 5 µg/ kgBB/ menit dikombinasikan dengan norepinephrine 0,05-0,1 µg/ kgBB/ menit dan dapat dititrasikan hingga dobutamin: 20µg/ kgBB/ menit dan norepinephrine dititrasikan kenaikannya 0,01 µg/ kgBB/ menit hingga dosis norepinephrine 1 µg/ kgBB/ menit - Jika MAP tetap <60 mmHg, maka regimen diganti dengan epinephrine 0,1 µg/ kgBB/ menit dititrasikan setiap 0,1 µg/ kgBB/ menit hingga 2 µg/ kgBB/ menit Bila ada indikasi (missal perdarahan massif, perdarahan tidak terkontrol) dapat diberikan PRC, FFP, kriopresipitat, TC (sesuai indikasi) Puasa atau diet enteral per NGT Edukasi Pengkajian komplikasi: DIC Sepsis SpPD, konsultan
lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis Jika kondisi hemodinamik stabil, pemberian cairan 5 ml/ kgBB/ jam dievaluasi 60-120 menit. Jika kondisi hemodinamik stabil, cairan
dikurangi menjadi 3 ml/ kgBB/ jam. Jika tidak stabil, lanjutkan resusitasi cairan melanjutkan langkah terakhir yang dijalankan di jam sebelumnya Bila ada indikasi (missal perdarahan massif, perdarahan tidak terkontrol) dapat diberikan PRC, FFP, kriopresipitat, TC (sesuai indikasi)
Puasa atau diet enteral per NGT Edukasi Pengkajian komplikasi: DIC Sepsis SpPD, konsultan
lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik: parasetamol bila demam Medikamentosa lainnya diberikan sesuai indikasi Simptomatis Evaluasi pemberian cairan pasien. Jika masih diberikan kristaloid 5 ml/ kgBB/ jam, evaluasi ulang tanda-tanda
hemodinamik. Evaluasi 60-120 menit. Jika kondisi hemodinamik stabil, cairan dikurangi menjadi 3 ml/ kgBB/ jam. Evaluasi 24-48 jam: jika kondisi hemodinamik stabil, diuresis cukup, maka cairan dihentikan.
Puasa atau diet enteral per NGT Edukasi Pengkajian komplikasi: DIC Sepsis SpPD, konsultan
lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Ganti kateter urin pada hari ke 5 118 atau aff jika sudah tidak diperlukan Memasang bedside monitor kontinu Antipiretik: parasetamol bila demam Medikamentos a lainnya diberikan sesuai indikasi Simptomatis Evaluasi pemberian
cairan pasien. Jika dengan pemberian kristaloid 3 ml/ kgBB/ jam selama evaluasi 24-48 jam kondisi hemodinamik stabil , ulang tanda-tanda hemodinamik. Evaluasi 60120 menit. Jika kondisi hemodinamik119 stabil, diuresis cukup, maka cairan dihentikan.
Lunak
Edukasi
SpPD, konsultan
Diet Penyuluhan
Puasa atau diet enteral per NGT Edukasi Pengkajian komplikasi: DIC Sepsis SpPD, konsultan
Rujuk/
Konsultasi
Pemberian inotropic atau vasoaktif, keadaan pasien harus euvolemik dulu. - Dopamine: 5 mg/ kgBB/ menit dititrasikan sampai 10 mg/ kgBB/ menit dengan sasaran MAP >60 mmHg - Jika MAP tetap <60 mmHg: dopamine stop, ganti dengan dobutamine: 5 µg/ kgBB/ menit dikombinasikan dengan norepinephrine 0,05-0,1 µg/ kgBB/ menit dan dapat dititrasikan hingga dobutamin: 20µg/ kgBB/ menit dan norepinephrine dititrasikan kenaikannya 0,01 µg/ kgBB/ menit hingga dosis norepinephrine 1 µg/ kgBB/ menit - Jika MAP tetap <60 mmHg, maka regimen diganti dengan epinephrine 0,1 µg/ kgBB/ menit dititrasikan setiap 0,1 µg/ kgBB/ menit hingga 2 µg/ kgBB/ menit Bila ada indikasi (missal perdarahan massif, perdarahan tidak terkontrol) dapat diberikan PRC, FFP, kriopresipitat, TC (sesuai indikasi) Puasa atau diet enteral per NGT Edukasi Pengkajian komplikasi: DIC Sepsis SpPD, konsultan
dikurangi menjadi 3 ml/ kgBB/ jam. Jika tidak stabil, lanjutkan resusitasi cairan melanjutkan langkah terakhir yang dijalankan di jam sebelumnya Bila ada indikasi (missal perdarahan massif, perdarahan tidak terkontrol) dapat diberikan PRC, FFP, kriopresipitat, TC (sesuai indikasi)
Puasa atau diet enteral per NGT Edukasi Pengkajian komplikasi: DIC Sepsis SpPD, konsultan
hemodinamik. Evaluasi 60-120 menit. Jika kondisi hemodinamik stabil, cairan dikurangi menjadi 3 ml/ kgBB/ jam. Evaluasi 24-48 jam: jika kondisi hemodinamik stabil, diuresis cukup, maka cairan dihentikan.
Puasa atau diet enteral per NGT Edukasi Pengkajian komplikasi: DIC Sepsis SpPD, konsultan
cairan pasien. Jika dengan pemberian kristaloid 3 ml/ kgBB/ jam selama evaluasi 24-48 jam kondisi hemodinamik stabil , ulang tanda-tanda hemodinamik. Evaluasi 60120 menit. Jika kondisi hemodinamik119 stabil, diuresis cukup, maka cairan dihentikan.
Lunak
Edukasi
SpPD, konsultan
penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan infeksi infeksi infeksi infeksi infeksi Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi Tegaknya diagnosis DF/ DHF Tegaknya diagnosis DF/ DHF Hemodinamik Hemodinamik Hemodinamik diantaranya memenuhi kriteria: diantaranya memenuhi kriteria: mulai stabil stabil untuk stabil Demam atau riwayat demam Demam atau riwayat demam untuk transfer transfer ke Perbaikan dari akut, antara 2-7 hari, akut, antara 2-7 hari, biasanya ke ruang ICU ruang ICU kualitas biasanya bifasik bifasik kesadaran Monitoring Monitoring kadar kadar Terdapat minimal satu dari Terdapat minimal satu dari Monitoring manifestasi perdarahan manifestasi perdarahan haemoglobin, haemoglobin, tanda syok hematokrit, hematokrit, Trombositopenia (jumlah Trombositopenia (jumlah berulang, jumlah jumlah trombosit < 100.000/ml) trombosit < 100.000/ml) perdarahan trombosit, trombosit, Terdapat minimal satu tandaTerdapat minimal satu tandaCegah tanda-tanda tanda-tanda tanda leakage (kebocoran tanda leakage (kebocoran komplikasi perdarahan perdarahan plasma) plasma) Pengkajian 120 Usahakan Usahakan risiko infeksi diuresis 0,5-1 diuresis 0,5-1 Dengan ditambah bukti adanya Dengan ditambah bukti adanya nosocomial ml/ kgBB/ jam ml/ kgBB/ jam kegagalan sirkulasi seperti: kegagalan sirkulasi seperti: Cegah Cegah Nadi lemah dan cepat Nadi lemah dan cepat komplikasi komplikasi Tekanan nadi sempit (<20 Tekanan nadi sempit (<20 mmHg) mmHg) Atau adanya manifestasi: Atau adanya manifestasi: Hipotensi Hipotensi Akral dingin, lembab dan Akral dingin, lembab dan gelisah gelisah Rawat ICU Rawat ICU Rawat ICU Rawat ICU Rawat ICU, pindah rawat inap biasa bila kondisi klinis sudah memungkinkan Rawat jalan
Outcome
injeksi Fase awal: cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/ kgBB, dievaluasi setelah 15-30 menit Evaluasi: jika TD sistolik > 100 mmHg, tekanan nadi > 20 mmHg, nadi < 100x/menit dan adekuat, akral hangat, kulit tidak pucat, diuresis: 0,5-1 ml/ kgBB/ jam, maka cairan kurangi menjadi 7 ml/ kgBB/ jam
Rencana Perawatan
Konsultasi
penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan infeksi infeksi infeksi infeksi infeksi Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi Tegaknya diagnosis DF/ DHF Tegaknya diagnosis DF/ DHF Hemodinamik Hemodinamik Hemodinamik diantaranya memenuhi kriteria: diantaranya memenuhi kriteria: mulai stabil stabil untuk stabil Demam atau riwayat demam Demam atau riwayat demam untuk transfer transfer ke Perbaikan dari akut, antara 2-7 hari, akut, antara 2-7 hari, biasanya ke ruang ICU ruang ICU kualitas biasanya bifasik bifasik kesadaran Monitoring Monitoring kadar kadar Terdapat minimal satu dari Terdapat minimal satu dari Monitoring manifestasi perdarahan manifestasi perdarahan haemoglobin, haemoglobin, tanda syok hematokrit, hematokrit, Trombositopenia (jumlah Trombositopenia (jumlah berulang, jumlah jumlah trombosit < 100.000/ml) trombosit < 100.000/ml) perdarahan trombosit, trombosit, Terdapat minimal satu tandaTerdapat minimal satu tandaCegah tanda-tanda tanda-tanda tanda leakage (kebocoran tanda leakage (kebocoran komplikasi perdarahan perdarahan plasma) plasma) Pengkajian 120 Usahakan Usahakan risiko infeksi diuresis 0,5-1 diuresis 0,5-1 Dengan ditambah bukti adanya Dengan ditambah bukti adanya nosocomial ml/ kgBB/ jam ml/ kgBB/ jam kegagalan sirkulasi seperti: kegagalan sirkulasi seperti: Cegah Cegah Nadi lemah dan cepat Nadi lemah dan cepat komplikasi komplikasi Tekanan nadi sempit (<20 Tekanan nadi sempit (<20 mmHg) mmHg) Atau adanya manifestasi: Atau adanya manifestasi: Hipotensi Hipotensi Akral dingin, lembab dan Akral dingin, lembab dan gelisah gelisah Rawat ICU Rawat ICU Rawat ICU Rawat ICU Rawat ICU, pindah rawat inap biasa bila kondisi klinis sudah memungkinkan Rawat jalan
Outcome
Rencana Perawatan
43. Fever of Unknown Origin
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 14 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Ass A sse essm ssment/ nt/ Penilaian Awal
I nvestig nvestigat atii on/ Pemeriksaan
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital Sesuai mikroorganisme dan organ terkait Darah perifer lengkap, gambaran darah tepi GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin Urinalisa, EKG LDH, PSA pada pria, ANA, anti
RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL : Tanda vital
Sesuai mikroorganisme dan organ terkait Mikrobiologi, imunologi USG abdomen
RAWAT INAP HARI 3-5 TANGGAL : Tanda vital
Sesuai mikroorganisme dan organ terkait Mikrobiologi, imunologi USG abdomen Tindakan bedah percobaan (laparotomy percobaan) Uji pengobatan
RAWAT INAP HARI 6-14 TANGGAL : Tanda vital
Melengkapi diagnostic yang belum dilakukan
121
43. Fever of Unknown Origin
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 14 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Ass A sse essm ssment/ nt/ Penilaian Awal
I nvestig nvestigat atii on/ Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital Sesuai mikroorganisme dan organ terkait Darah perifer lengkap, gambaran darah tepi GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin Urinalisa, EKG LDH, PSA pada pria, ANA, anti ds-DNA, C3, C4, ferritin Rontgen thoraks PA, top lordotik Sputum BTA 3x, mantoux test, sputum jamur Widal, IgM salmonella, malaria ICT, mikroskopik malaria Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Pemasangan
RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL : Tanda vital
Sesuai mikroorganisme dan organ terkait Mikrobiologi, imunologi USG abdomen
RAWAT INAP HARI 3-5 TANGGAL : Tanda vital
Sesuai mikroorganisme dan organ terkait Mikrobiologi, imunologi USG abdomen Tindakan bedah percobaan (laparotomy percobaan) Uji pengobatan
RAWAT INAP HARI 6-14 TANGGAL : Tanda vital
Melengkapi diagnostic yang belum dilakukan
121
Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat
Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat
Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis)
akses vena Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis: PPI, sukralfat, ondansentron dan lainnya sesuai indikasi Tatalaksana empirik
medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis Tatalaksana empirik
medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis Tatalaksana empirik
Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis Tatalaksana empirik Diet biasa
Diet Penyuluhan
Lunak
Edukasi
Lunak
Bertahap ke diet biasa Edukasi
Edukasi
Rujuk/ Konsultasi
Outcome
Rencana Perawatan
SpPD, konsultan penyakit tropic dan infeksi Konsultasi lain menyesuaikan kasus Terlaksananya pemeriksaan diagnosis etiologi
Rawat inap
SpPD, konsultan penyakit tropic dan infeksi Konsultasi lain menyesuaikan kasus Terlaksananya pemeriksaan diagnosis etiologi
SpPD, konsultan penyakit tropic dan infeksi Konsultasi lain menyesuaikan kasus Demam turun Hemodinamik stabil Pengkajian risiko infeksi nosokomial
Rawat inap
Rawat inap
Rencana kepulangan Rencana control post rawat inap SpPD, konsultan 122 penyakit tropic dan infeksi Konsultasi lain menyesuaikan kasus Hemodinamik stabil Demam turun Intake baik
Rawat jalan
44. Malaria Ringan/ Sedang
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 6 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Ass A sse essm ssment/ nt/ Penilaian Awal
I nvestig nvestigat atii on/ Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4-6 TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : Status MR Tanda vital Tanda vital Tanda vital lengkap Tanda vital Darah perifer Darah perifer Darah perifer Darah perifer lengkap, lengkap, tes lengkap, tes lengkap gambaran darah fungsi hati fungsi hati hitung jumlah tepi, hemostasis elektrolit parasite malaria elektrolit (PT, aPTT, (s/d hitung Urin lengkap Urin lengkap fibrinogen, d parasit tidak GDS, ureum, GDS, ureum, dimer), terdeteksi) kreatinin, kreatinin, elektrolit SGOT, SGPT, SGOT, SGPT, Urin lengkap albumin albumin GDS, ureum, hitung jumlah Rontgen toraks kreatinin, parasite malaria bila diperlukan SGOT, SGPT, hitung jumlah albumin parasite malaria Mikroskopik (s/d hitung 123 darah tebal dan parasit tidak tipis, dan hitung terdeteksi) jumlah parasite malaria EKG, foto toraks Rapid test/ ICT malaria Tes NS1 (bila awitan demam < 3 hari) atau dengue blot IgG, IgM (bila awitan > 5 hari) Widal, IgM salmonella, IgM leptospira bila diperlukan Memberikan O2 mulai 2-4 Memberika Memberika Memberika lt/menit, disesuaikan dengan n O2 mulai n O2 mulai n O2 mulai saturasi O2 (pemberian 2-4 2-4 2-4 oksigen disesuaikan indikasi lt/menit, lt/menit, lt/menit, klinis medis) disesuaikan disesuaikan disesuaikan dengan dengan dengan Pemasangan akses vena saturasi O2 saturasi O2 saturasi O2 Pemasangan kateter urine,
kaji urine output Pengobatan suportif: Jika suhu > 40 oC antipiretik parasetamol 15 mg/ kgBB/ kali tiap 4 jam
Diet
Pengobatan spesifik: Plasmodium falsiparum: - DHP: 3-4 tablet (hari 13) + primakuin: 3 tablet hari ke 1 - Artesunat + amodiakuin: 8 tablet (hari 1-3) + primakuin: 3 tablet hari ke-1 - Arthemeter lumefantrine: 2x4 tablet (hari 1-3) + primakuin 3 tablet hari ke 1 Plasmodium vivax: - DHP: 4 tablet (hari 1-3) + primakuin: 1 tablet (hari 1-14) - Artesunat + amodiakuin: 4 tablet (hari 1-3) + primakuin: 1 tablet (hari 1-14) - Arthemeter-lumefantrine: 2x4 tablet (hari 1-3) + primakuin 3 tablet (hari 1-14) Plasmodium ovale: DHP atau kombinasi artesunat + amodiakuin. Dosis sama dengan untuk malaria vivax, yaitu 1x per hari selama 3 hari. Plasmodium malariae: sama dengan plasmodium vivax dan falciparum, hanya tidak dikombinasikan dengan primakuin Lunak Lunak
Penyuluhan
(pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis.
(pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis.
Pengobatan Pengobatan Pengobatan suportif: suportif: suportif: Jika suhu > Jika suhu > Jika suhu > o o 40 C 40 C 40oC antipiretik antipiretik antipiretik parasetamol parasetamol parasetamol 124 15 mg/ 15 mg/ 15 mg/ kgBB/ kali kgBB/ kali kgBB/ kali tiap 4 jam tiap 4 jam tiap 4 jam
Pengobatan spesifik: Melanjutka n sesuai protocol yang tertulis pada hari 1
Pengobatan spesifik: Melanjutka n sesuai protocol yang tertulis pada hari 1
Pengobatan spesifik: Melanjutka n pengobatan primakuin, bila pasien dengan infeksi P. vivax, P. ovale
Edukasi Pengkajian komplikasi: Malaria berat
Edukasi
(pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis.
Bertahap ke diet biasa Edukasi
Diet biasa
Rencana kepulangan Rencana control post rawat inap
Renjatan Gagal nafas Gagal ginjal akut SpPD, konsultan SpPD, konsultan SpPD, konsultan SpPD, konsultan penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan infeksi infeksi infeksi infeksi Tegaknya Demam turun Demam turun Kesadaran baik diagnosis Hemodinamik Hemodinamik Demam tidak berdasarkan stabil stabil ada anamnesis dan Cegah Cegah Intake baik pemeriksaan fisik komplikasi komplikasi yang mendukung. Pengkajian Didapatkan risiko infeksi diagnosis nosokomial definitive parasite malaria dari pemeriksaan penunjang Rawat inap Rawat inap Rawat inap Rawat jalan
Rujuk/ Konsultasi Outcome
Rencana Perawatan
125
45. Malaria Berat
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 10 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital
Pemeriksaan
Darah perifer lengkap, gambaran darah tepi, hemostasis (PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer), elektrolit Urin lengkap GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin, protein total, bilirubin total, indirek, direk Mikroskopik darah tebal dan tipis, dan hitung jumlah parasite malaria (hari 1), kultur darah EKG, foto toraks Serologi malaria
RAWAT INAP HARI 2-4 TANGGAL : Tanda vital
Darah perifer lengkap, gambaran darah tepi, hemostasis sesuai indikasi, tes fungsi hati elektrolit GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin hitung jumlah parasite malaria (hari 2, hari 3) bilirubin total, direk, indirek (sesuai indikasi)
RAWAT INAP HARI 5-10 TANGGAL : Tanda vital
Treatment/
Medikasi
Memberikan O2 mulai 24 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Intubasi dan ventilator bila terdapat ARDS dan gagal nafas Pemasangan akses vena 2 jalur: rehidrasi, atasi hipovolemia NGT bila pasien tidak sadar Pasang CVC, untuk jalur iv besar dan ukur CVP (sesuai indikasi) Pemasangan kateter urine, kaji urine output
Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai penggunaan ventilator, dan nilai CVP (target 8-12 mmHg) bila terpasang. Nilai diuresis. Memasang bedside monitor kontinu Pengobatan suportif: - Jika suhu > 40 oC antipiretik
Darah perifer lengkap, gambaran darah tepi, hemostasis (PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer) sesuai indikasi, elektrolit Urin lengkap (sesuai indikasi) GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin, protein total, bilirubin total, indirek, direk 126 (sesuai indikasi) Mikroskopik darah tebal dan tipis, dan hitung jumlah parasite malaria (hari 7), EKG, foto toraks Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai CVP dan diuresis. Ganti kateter urin pada hari ke 5 atau aff jika sudah tidak diperlukan Memasang bedside monitor kontinu
Memasang bedside monitor kontinu Pengobatan suportif: - Jika suhu > 40 oC antipiretik parasetamol 15 mg/ kgBB/ kali tiap 4 jam - Bila anemia Hb <5 g/dl atau atau Ht <15%, beri transfuse darah - Pada keadaan asidosis, perbaiki kondisi anemia terlebih dahulu sebelum memberikan koreksi bikarbonat. Siapkan topangan dialysis bila terdapat gagal ginjal akut yang berat - Kejang diberi diazepam 10-20 mg IV pelan, atau phenobarbital 100 mg IM/ kali (dewasa) 2x/ hari Pengobatan spesifik artemisin: - Artesunat: 2,4 mg/ kgBB IV kemudian dilanjutkan di jam ke 12 dan jam ke 24 - Kuinin HCl 25%: loading dose 20 mg/ kgBB dalam 100200 cc cairan dekstrose 5% (NaCl 0,9 %) selama 4 jam, dan dilanjutkan dengan 10 mg/ kgBB dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% dalam 4 jam. Selanjutnya diberika dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama tiap 8
parasetamol 15 mg/ kgBB/ kali tiap 4 jam - Bila anemia Hb <5 g/dl atau atau Ht <15%, beri transfuse darah - Pada keadaan asidosis, perbaiki kondisi anemia terlebih dahulu sebelum memberikan koreksi bikarbonat. Siapkan topangan dialysis bila terdapat gagal ginjal akut yang berat - Kejang diberi diazepam 10-20 mg IV pelan, atau phenobarbital 100 mg IM/ kali (dewasa) 2x/ hari Pengobatan spesifik artemisin: - Artesunat: 2,4 mg/ kgBB IV tiap 24 jam sampai penderita sadardan dapat minum obat dan dilanjutkan dengan obat oral kombinasi - Kuinin HCl 25%: 10 mg/ kgBB dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% dalam 4 jam tiap 8 jam. Apabila pasien sudah sadar dan dapat minum obat, dapat diberikan peroral kuinin 10 mg/ kgBB 3x/ hari selama 7 hari Transfuse ganti bila perlu
Pengobatan suportif: - Jika suhu > 40oC antipiretik parasetamol 15 mg/ kgBB/ kali tiap 4 jam - Bila anemia Hb <5 g/dl atau atau Ht <15%, beri transfuse darah - Pada keadaan asidosis, perbaiki kondisi anemia terlebih dahulu sebelum memberikan koreksi bikarbonat. - Medikamentosa lain diberikan sesuai indikasi Pengobatan spesifik artemisin: - Artesunat: 2,4 127 mg/ kgBB IV tiap 24 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat dan dilanjutkan dengan obat oral kombinasi - Kuinin HCl 25%: 10 mg/ kgBB dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% dalam 4 jam tiap 8 jam. Apabila pasien sudah sadar dan dapat minum obat, dapat diberikan peroral kuinin 10 mg/ kgBB 3x/ hari selama 7 hari Transfuse ganti bila perlu
Diet Penyuluhan
jam. Transfuse ganti bila perlu Pengobatan komplikasi: - Gagal ginjal akut: hemodialisa atau hemofiltrasi sesuai indikasi - Hipoglikemia: dextrose 40% 50 ml IV, dilanjutkan dengan dekstrosa 10%
Puasa Edukasi Pengkajian komplikasi: Sepsis Wanita hamil Gagal nafas SpPD, konsultan penyakit tropic dan infeksi Anastesi
Pengobatan komplikasi: - Gagal ginjal akut: hemodialisa atau hemofiltrasi sesuai indikasi - Hipoglikemia: dextrose 40% 50 ml IV, dilanjutkan dengan dekstrosa 10%
Puasa Edukasi
Pengobatan komplikasi: - Gagal ginjal akut: hemodialisa atau hemofiltrasi sesuai indikasi - Hipoglikemia: dextrose 40% 50 ml IV, dilanjutkan dengan dekstrosa 10% Diet bertahap Edukasi
Rujuk/ Konsultasi
Outcome
SpPD, konsultan penyakit tropic dan infeksi Anastesi
SpPD, konsultan penyakit tropic dan infeksi Anastesi Tegaknya diagnosis Hemodinamik stabil Hemodinamik stabil berdasarkan anamnesis dan Monitoring kualitas Monitoring kualitas pemeriksaan fisik yang kesadaran, tanda-tanda kesadaran, tandamendukung. perdarahan, syok, gagal tanda perdarahan, Didapatkan diagnosis nafas, monitoring syok, gagal nafas, definitive parasite adanya kejang monitoring adanya malaria dari kejang Cegah komplikasi pemeriksaan penunjang Cegah komplikasi Pengkajian risiko infeksi nosokomial Pengkajian risiko infeksi nosokomial Rawat ICU Rawat ICU, pindah rawat Rawat ICU, pindah rawat inap bila memungkinkan inap bila memungkinkan Rawat jalan
Rencana Perawatan
128
46. Sepsis
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 10 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/
RAWAT INAP JAM 0-3 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital
RAWAT INAP JAM 3-6 TANGGAL : Tanda vital
RAWAT INAP JAM 6-24 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Sesuai mikroorganisme dan Sesuai mikroorganisme dan organ terkait organ terkait Darah perifer lengkap, Darah perifer lengkap, hitung jenis leukosit, hitung jenis leukosit, elektrolit, kadar asam laktat, elektrolit, profil lipid, kadar kadar bilirubin asam laktat, kadar bilirubin GDS, ureum, kreatinin, GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin SGOT, SGPT, albumin Urinalisa, EKG EKG Kultur specimen darah Kultur specimen darah paling sedikit 2 set (masing paling sedikit 2 set diambil masing minimal 20cc darah) secara perkutan dan yang diambil secara perkutan dan lainnya melalui akses yang lainnya melalui akses vascular vascular Kultur site of infection (sputum, urin, jaringan Kultur site of infection (sputum, urin, jaringan abses) abses) Rontgen thoraks PA, BNO Rontgen thoraks PA, BNO, USG abdomen Sesuai dengan Pemasangan akses vena 2 jalur surviving sepsis Pemasangan CVC untuk mengukur
CVP Intubasi dengan ventilator bila pasien ARDS/ sesuai indikasi Pemasangan kateter urin, kaji urin output Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis: PPI, sukralfat, ondansentron dan lainnya sesuai indikasi Tatalaksana antibiotic empiric pada syok septic: karbapenem (meropenem atau imipenem) kombinasi kuinolon (levofloxacine, atau ciprofloxacine) atau aminoglikosida (amikasin)
Sesuai dengan surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Target resusitasi: - CVP 8-12 mmHg - MAP > 65 mmHg - Urin output > 0,5 mL/ kg/hari - Scvo > 70% - Kadar laktat normal
RAWAT INAP HARI 2-10 TANGGAL : Tanda vital
Dalam 3 jam pertama: - Berikan oksigen sesuai saturasi O2 nya, jika perlu lakukan intubasi endotracheal dan berikan ventilasi bantu, dengan target tidal volume 6 ml/kg
campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Target resusitasi: - CVP 8-12 mmHg - MAP > 65 mmHg - Urin output > 0,5 mL/ kg/hari - Scvo > 70% - Kadar laktat normal
Dalam 6 jam: Berikan vasopressor (untuk menangani hipotensi yang tidak respon dengan pemberian resusitasi cairan kristaloid) untuk mendapatkan
Sesuai mikroorganisme dan organ terkait Darah perifer lengkap, hitung jenis leukosit, elektrolit, profil lipid, kadar asam laktat, kadar bilirubin GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin EKG Kultur specimen darah paling sedikit 2 set diambil secara perkutan dan yang lainnya melalui akses vascular Cek serologi jamur jika diduga sebagai diferensial diagnosis penyebab infeksi Rontgen thoraks PA, BNO, USG
Sesuai mikroorganisme dan organ terkait Darah perifer lengkap, hitung jenis leukosit, elektrolit, profil lipid, kadar asam laktat, kadar bilirubin GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin EKG Kultur specimen darah paling sedikit 2 set diambil secara perkutan dan yang lainnya melalui akses vascular Cek serologi jamur jika diduga sebagai diferensial diagnosis penyebab infeksi Rontgen thoraks PA, BNO, USG
Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena,
kateter urin dll). Nilai diuresis. Medikamentosa sebelumnya dilanjutkan Pertimbangan dialysis sesuai indikasi
Sesuai dengan surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Target resusitasi: - CVP 8-12 mmHg - MAP > 65 mmHg - Urin output > 0,5 mL/ kg/hari - Scvo > 70% - Kadar laktat normal Pemberian inotropic: dobutamin sampai dengan 20 mcg/ kg/menit dapat ditambahkan setelah pemberian vasopressor, jika didapatkan disfungsi miocard, atau jika didapatkan tandatanda hipoperfusi. Kortikosteroid: diberikan jika resusitasi cairan dan pemberian vasopressor tidak dapat memperbaiki hemodinamik. Hydrocortisone IV dapat diberikan 200 mg/hari, 7-10 hari Transfuse PRC: hanya diberikan jika hipoperfusi sudah teratasi dan tidak ada kondisi iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut dan IHD. Transfuse diberikan jika Hb < 7,0 g/dL dengan target 7-9 g/dL
129
Memeriksa alat medic yang
terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Ganti kateter urin pada hari ke 5 atau aff jika sudah tidak diperlukan Medikamentosa sebelumnya dilanjutkan Pertimbangan dialysis sesuai indikasi 130 Antibiotic disesuaikan dengan kultur
Sesuai dengan surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Berikan terapi infeksi empiric 1 jenis atau lebih yang memiliki aktifitas untuk melawan semua pathogen (bakteri, jamur, virus) dan
CVP Intubasi dengan ventilator bila pasien ARDS/ sesuai indikasi Pemasangan kateter urin, kaji urin output Antipiretik: parasetamol bila demam Simptomatis: PPI, sukralfat, ondansentron dan lainnya sesuai indikasi Tatalaksana antibiotic empiric pada syok septic: karbapenem (meropenem atau imipenem) kombinasi kuinolon (levofloxacine, atau ciprofloxacine) atau aminoglikosida (amikasin)
Sesuai dengan surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Target resusitasi: - CVP 8-12 mmHg - MAP > 65 mmHg - Urin output > 0,5 mL/ kg/hari - Scvo > 70% - Kadar laktat normal
campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Target resusitasi: - CVP 8-12 mmHg - MAP > 65 mmHg - Urin output > 0,5 mL/ kg/hari - Scvo > 70% - Kadar laktat normal
Dalam 3 jam pertama: - Berikan oksigen sesuai saturasi O2 nya, jika perlu lakukan intubasi endotracheal dan berikan ventilasi bantu, dengan target tidal volume 6 ml/kg
-
-
-
-
Lakukan pemasangan CVC dan monitoring tekanan arteri Berikan sedasi pada pasien yang menggunakan ventilasi bantu. Analgetik dapat diberikan. Neuromuscular blocking agent, juga dapat diberikan, namun tidak pada pasien dengan ARDS Ukur kadar laktat Dapatkan kultur darah untuk pemberian antibiotic Berikan cairan kristaloid 30 ml/kg untuk menangani hipotensi atau pada level laktat > 4 mmol/L. cairan ini terus diberikan selama tidak ada perbaikan dari hemodinamik Albumin dapat diberikan dalam resusitasi cairan jika pasien membutuhkan jumlah kristaloid yang cukup banyak Berikan terapi infeksi empiric 1 jenis atau lebih yang memiliki aktifitas untuk melawan semua pathogen (bakteri, jamur, virus) dan yang dapat penetrasi ke jaringan dalam konsentrasi yang adekuat. Regimen antimikroba ini harus dikaji ulang eskalasinya setiap hari untuk mencegah terjadinya resistensi, mengurangi toksisitas dan mengurangi biaya
Dalam 6 jam: Berikan vasopressor (untuk menangani hipotensi yang tidak respon dengan pemberian resusitasi cairan kristaloid) untuk mendapatkan
MAP > 65 mmHg. Norepinephrine adalah pilihan utama. Dapat dikombinasikan dengan vasopressin 0,03 unit/ menit Dopamine dapat diberikan sebagai alternative vasopressor pada pasien yang beresiko rendah untuk takiaritmia, atau pada pasien bradikardia Ukur CVP dan Scvo2 Evaluasi ulang kadar laktat
kateter urin dll). Nilai diuresis. Medikamentosa sebelumnya dilanjutkan Pertimbangan dialysis sesuai indikasi
Sesuai dengan surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Target resusitasi: - CVP 8-12 mmHg - MAP > 65 mmHg - Urin output > 0,5 mL/ kg/hari - Scvo > 70% - Kadar laktat normal Pemberian inotropic: dobutamin sampai dengan 20 mcg/ kg/menit dapat ditambahkan setelah pemberian vasopressor, jika didapatkan disfungsi miocard, atau jika didapatkan tandatanda hipoperfusi. Kortikosteroid: diberikan jika resusitasi cairan dan pemberian vasopressor tidak dapat memperbaiki hemodinamik. Hydrocortisone IV dapat diberikan 200 mg/hari, 7-10 hari Transfuse PRC: hanya diberikan jika hipoperfusi sudah teratasi dan tidak ada kondisi iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut dan IHD. Transfuse diberikan jika Hb < 7,0 g/dL dengan target 7-9 g/dL
Platelet: diberikan jika trombosit < 10.000/mm3 tanpa adanya perdarahan, atau jika trombosit < 10.000/mm3 jika pasien memiliki risiko perdarahan yang signifikan Insulin: apabila hasil 2 kali pemeriksaan kadar glukosa darah berturut-turut > 180 mg/dl. Protocol ditujukan untuk mencapai target atas glukosa darah 140-180 mg/dl. Kadar glukosa darah dipantau setiap 1-2 jam sampai stabil (140-180 mg/dL) dan selanjutnya dipantau setiap 4-6 jam. Pemberian insulin dosis koreksi dapat diberikan untuk mempertahankan gula darah 140-180 setiap 4-6 jam. Hemodialisis intermitten dibutuhkan pada pasien sepsis berat dengan gagal ginjal akut Profilaksis untuk VTE (venous thromboembolism): farmakoprofilaksis yang dapat diberikan adalah LMWH setiap hari. Jika klirens kreatinin < 30 ml/menit, dapat diberikan dalteparin atau bentuk LMWH lainnya yang tidak memperberat metabolisme ginjal. Jika memungkinkan, gunakan profilaksis mekanik sekaligus pada pasien sepsis berat, misalnya dengan kompresi pneumatic intermiten. Pada pasien yang kontraindikasi untuk diberikan
terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Ganti kateter urin pada hari ke 5 atau aff jika sudah tidak diperlukan Medikamentosa sebelumnya dilanjutkan Pertimbangan dialysis sesuai indikasi 130 Antibiotic disesuaikan dengan kultur
Sesuai dengan surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Berikan terapi infeksi empiric 1 jenis atau lebih yang memiliki aktifitas untuk melawan semua pathogen (bakteri, jamur, virus) dan
yang dapat penetrasi ke jaringan dalam konsentrasi yang adekuat. Regimen antimikroba ini harus dikaji ulang eskalasinya setiap hari untuk mencegah terjadinya resistensi, mengurangi toksisitas dan mengurangi biaya Gunakan level procalcitonin sebagai acuan untuk tidak meneruskan 131 pemberian antimikroba empiric pada pasien dan mengurangi biaya Kombinasi terapi empiric dapat diberikan pada pasien sepsis berat sesuai dengan focus infeksi yang sulit ditangani, atau dengan multidrug resistance pathogen, misal Acinetobacter dan pseudomonas spp. Terapi empiric diberikan 3-5 hari.
-
-
-
-
Lakukan pemasangan CVC dan monitoring tekanan arteri Berikan sedasi pada pasien yang menggunakan ventilasi bantu. Analgetik dapat diberikan. Neuromuscular blocking agent, juga dapat diberikan, namun tidak pada pasien dengan ARDS Ukur kadar laktat Dapatkan kultur darah untuk pemberian antibiotic Berikan cairan kristaloid 30 ml/kg untuk menangani hipotensi atau pada level laktat > 4 mmol/L. cairan ini terus diberikan selama tidak ada perbaikan dari hemodinamik Albumin dapat diberikan dalam resusitasi cairan jika pasien membutuhkan jumlah kristaloid yang cukup banyak Berikan terapi infeksi empiric 1 jenis atau lebih yang memiliki aktifitas untuk melawan semua pathogen (bakteri, jamur, virus) dan yang dapat penetrasi ke jaringan dalam konsentrasi yang adekuat. Regimen antimikroba ini harus dikaji ulang eskalasinya setiap hari untuk mencegah terjadinya resistensi, mengurangi toksisitas dan mengurangi biaya
MAP > 65 mmHg. Norepinephrine adalah pilihan utama. Dapat dikombinasikan dengan vasopressin 0,03 unit/ menit Dopamine dapat diberikan sebagai alternative vasopressor pada pasien yang beresiko rendah untuk takiaritmia, atau pada pasien bradikardia Ukur CVP dan Scvo2 Evaluasi ulang kadar laktat
Platelet: diberikan jika trombosit < 10.000/mm3 tanpa adanya perdarahan, atau jika trombosit < 10.000/mm3 jika pasien memiliki risiko perdarahan yang signifikan Insulin: apabila hasil 2 kali pemeriksaan kadar glukosa darah berturut-turut > 180 mg/dl. Protocol ditujukan untuk mencapai target atas glukosa darah 140-180 mg/dl. Kadar glukosa darah dipantau setiap 1-2 jam sampai stabil (140-180 mg/dL) dan selanjutnya dipantau setiap 4-6 jam. Pemberian insulin dosis koreksi dapat diberikan untuk mempertahankan gula darah 140-180 setiap 4-6 jam. Hemodialisis intermitten dibutuhkan pada pasien sepsis berat dengan gagal ginjal akut Profilaksis untuk VTE (venous thromboembolism): farmakoprofilaksis yang dapat diberikan adalah LMWH setiap hari. Jika klirens kreatinin < 30 ml/menit, dapat diberikan dalteparin atau bentuk LMWH lainnya yang tidak memperberat metabolisme ginjal. Jika memungkinkan, gunakan profilaksis mekanik sekaligus pada pasien sepsis berat, misalnya dengan kompresi pneumatic intermiten. Pada pasien yang kontraindikasi untuk diberikan
-
Gunakan level procalcitonin heparin, maka profilaksis mekanin Selebihnya sebagai acuan untuk tidak dapat diberikan, misalnya dengan disesuaikan dengan meneruskan pemberian stoking kompresi, dan alat kompresi hasil kultur darah antimikroba empiric pada pasien lainnya secara intermiten Profilaksis stress dan mengurangi biaya ulcer: dapat diberikan Profilaksis stress ulcer: dapat - Kombinasi terapi empiric dapat diberikan H2 blocker, atau PPI H2 blocker, atau PPI diberikan pada pasien sepsis berat Tindakan untuk menangani sumber sesuai dengan focus infeksi yang infeksi harus dilakukan dalam 12 jam sulit ditangani, atau dengan multi pertama setelah diagnosis dan sumber drug resistance pathogen, misal infeksi didapatkan Acinetobacter dan pseudomonas spp. - Terapi empiric diberikan 3-5 hari. Selebihnya disesuaikan dengan hasil kultur darah 132 Pemberian makanan secara Pemberian makanan secara Pemberian makanan secara Pemberian makanan secara oral/ enteral apabila toleransi oral/ enteral apabila toleransi oral/ enteral apabila toleransi oral/ enteral apabila toleransi baik dalam waktu 48 jam baik dalam waktu 48 jam baik dalam waktu 48 jam baik dalam waktu 48 jam setelah diagnosis sepsis berat setelah diagnosis sepsis berat setelah diagnosis sepsis berat setelah diagnosis sepsis berat atau renjatan sepsis atau renjatan sepsis atau renjatan sepsis atau renjatan sepsis ditegakkan. Sebaiknya ditegakkan. Sebaiknya ditegakkan. Sebaiknya ditegakkan. Sebaiknya pasien tidak dipuasakan total pasien tidak dipuasakan total pasien tidak dipuasakan total pasien tidak dipuasakan total atau hanya diberikan glukosa atau hanya diberikan glukosa atau hanya diberikan glukosa atau hanya diberikan glukosa intravena. intravena. intravena. intravena. Pemberian nutrisi pada Pemberian nutrisi pada Pemberian nutrisi pada Pemberian nutrisi pada minggu pertama diawali minggu pertama diawali minggu pertama diawali minggu pertama diawali dengan dosis kecil (500 dengan dosis kecil (500 dengan dosis kecil (500 dengan dosis kecil (500 kalori/ hari) yang kemudian kalori/ hari) yang kemudian kalori/ hari) yang kemudian kalori/ hari) yang kemudian dinaikkan bertahap sesuai dinaikkan bertahap sesuai dinaikkan bertahap sesuai dinaikkan bertahap sesuai dengan kebutuhan kalori dengan kebutuhan kalori dengan kebutuhan kalori dengan kebutuhan kalori penuh yang dapat penuh yang dapat penuh yang dapat penuh yang dapat ditoleransi. ditoleransi. ditoleransi. ditoleransi.
Diet
yang dapat penetrasi ke jaringan dalam konsentrasi yang adekuat. Regimen antimikroba ini harus dikaji ulang eskalasinya setiap hari untuk mencegah terjadinya resistensi, mengurangi toksisitas dan mengurangi biaya Gunakan level procalcitonin sebagai acuan untuk tidak meneruskan 131 pemberian antimikroba empiric pada pasien dan mengurangi biaya Kombinasi terapi empiric dapat diberikan pada pasien sepsis berat sesuai dengan focus infeksi yang sulit ditangani, atau dengan multidrug resistance pathogen, misal Acinetobacter dan pseudomonas spp. Terapi empiric diberikan 3-5 hari.
-
Gunakan level procalcitonin heparin, maka profilaksis mekanin Selebihnya sebagai acuan untuk tidak dapat diberikan, misalnya dengan disesuaikan dengan meneruskan pemberian stoking kompresi, dan alat kompresi hasil kultur darah antimikroba empiric pada pasien lainnya secara intermiten Profilaksis stress dan mengurangi biaya ulcer: dapat diberikan Profilaksis stress ulcer: dapat - Kombinasi terapi empiric dapat diberikan H2 blocker, atau PPI H2 blocker, atau PPI diberikan pada pasien sepsis berat Tindakan untuk menangani sumber sesuai dengan focus infeksi yang infeksi harus dilakukan dalam 12 jam sulit ditangani, atau dengan multi pertama setelah diagnosis dan sumber drug resistance pathogen, misal infeksi didapatkan Acinetobacter dan pseudomonas spp. - Terapi empiric diberikan 3-5 hari. Selebihnya disesuaikan dengan hasil kultur darah 132 Pemberian makanan secara Pemberian makanan secara Pemberian makanan secara Pemberian makanan secara oral/ enteral apabila toleransi oral/ enteral apabila toleransi oral/ enteral apabila toleransi oral/ enteral apabila toleransi baik dalam waktu 48 jam baik dalam waktu 48 jam baik dalam waktu 48 jam baik dalam waktu 48 jam setelah diagnosis sepsis berat setelah diagnosis sepsis berat setelah diagnosis sepsis berat setelah diagnosis sepsis berat atau renjatan sepsis atau renjatan sepsis atau renjatan sepsis atau renjatan sepsis ditegakkan. Sebaiknya ditegakkan. Sebaiknya ditegakkan. Sebaiknya ditegakkan. Sebaiknya pasien tidak dipuasakan total pasien tidak dipuasakan total pasien tidak dipuasakan total pasien tidak dipuasakan total atau hanya diberikan glukosa atau hanya diberikan glukosa atau hanya diberikan glukosa atau hanya diberikan glukosa intravena. intravena. intravena. intravena. Pemberian nutrisi pada Pemberian nutrisi pada Pemberian nutrisi pada Pemberian nutrisi pada minggu pertama diawali minggu pertama diawali minggu pertama diawali minggu pertama diawali dengan dosis kecil (500 dengan dosis kecil (500 dengan dosis kecil (500 dengan dosis kecil (500 kalori/ hari) yang kemudian kalori/ hari) yang kemudian kalori/ hari) yang kemudian kalori/ hari) yang kemudian dinaikkan bertahap sesuai dinaikkan bertahap sesuai dinaikkan bertahap sesuai dinaikkan bertahap sesuai dengan kebutuhan kalori dengan kebutuhan kalori dengan kebutuhan kalori dengan kebutuhan kalori penuh yang dapat penuh yang dapat penuh yang dapat penuh yang dapat ditoleransi. ditoleransi. ditoleransi. ditoleransi.
Diet
Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi
Outcome
Pemberian glukosa intravena Pemberian glukosa intravena Pemberian glukosa intravena dan nutrisi enteral lebih dan nutrisi enteral lebih dan nutrisi enteral lebih diutamakan dari nutrisi diutamakan dari nutrisi diutamakan dari nutrisi parenteral total atau nutrisi parenteral total atau nutrisi parenteral total atau nutrisi enteral sebagian ditambah enteral sebagian ditambah enteral sebagian ditambah nutrisi parenteral dalam 7 nutrisi parenteral dalam 7 nutrisi parenteral dalam 7 hari pertama setelah hari pertama setelah hari pertama setelah diagnosis sepsis berat atau diagnosis sepsis berat atau diagnosis sepsis berat atau renjatan septic ditegakkan. renjatan septic ditegakkan. renjatan septic ditegakkan. Berikan nutrisi tanpa Berikan nutrisi tanpa Berikan nutrisi tanpa suplementasi imunonutrisi suplementasi imunonutrisi suplementasi imunonutrisi spesifik (arginine, glutamin, spesifik (arginine, glutamin, spesifik (arginine, glutamin, omega-3) pada pasien sepsis omega-3) pada pasien sepsis omega-3) pada pasien sepsis berat. berat. berat. Edukasi Edukasi Edukasi Pengkajian komplikasi: - Multi organ disfunction Syndrome - VAP (ventilator acquired pneumonia) SpPD, konsultan penyakit SpPD, konsultan penyakit Anestesi tropic dan infeksi tropic dan infeksi Anestesi Anestesi Terpenuhinya kriteria sepsis Terpenuhinya kriteria sepsis Hemodinamik stabil Target resusitasi tercapai Target resusitasi tercapai Monitoring kadar tandatanda vital Usahakan diuresis > 0,5 ml/kgBB/jam Target resusitasi tercapai
Anestesi
Rencana Perawatan
Pemberian glukosa intravena dan nutrisi enteral lebih diutamakan dari nutrisi parenteral total atau nutrisi enteral sebagian ditambah nutrisi parenteral dalam 7 hari pertama setelah diagnosis sepsis berat atau renjatan septic ditegakkan. Berikan nutrisi tanpa suplementasi imunonutrisi spesifik (arginine, glutamin, omega-3) pada pasien sepsis berat. Edukasi 133
Rawat ICU
Rawat ICU
Rawat inap
Hemodinamik stabil Usahakan diuresis > 0,5 ml/kgBB/jam Kontro sumber infeksi Cegah komplikasi Pengkajian risiko infeksi nosokomial Rawat jalan
Penyuluhan
Rujuk/ Konsultasi
Outcome
Pemberian glukosa intravena Pemberian glukosa intravena Pemberian glukosa intravena dan nutrisi enteral lebih dan nutrisi enteral lebih dan nutrisi enteral lebih diutamakan dari nutrisi diutamakan dari nutrisi diutamakan dari nutrisi parenteral total atau nutrisi parenteral total atau nutrisi parenteral total atau nutrisi enteral sebagian ditambah enteral sebagian ditambah enteral sebagian ditambah nutrisi parenteral dalam 7 nutrisi parenteral dalam 7 nutrisi parenteral dalam 7 hari pertama setelah hari pertama setelah hari pertama setelah diagnosis sepsis berat atau diagnosis sepsis berat atau diagnosis sepsis berat atau renjatan septic ditegakkan. renjatan septic ditegakkan. renjatan septic ditegakkan. Berikan nutrisi tanpa Berikan nutrisi tanpa Berikan nutrisi tanpa suplementasi imunonutrisi suplementasi imunonutrisi suplementasi imunonutrisi spesifik (arginine, glutamin, spesifik (arginine, glutamin, spesifik (arginine, glutamin, omega-3) pada pasien sepsis omega-3) pada pasien sepsis omega-3) pada pasien sepsis berat. berat. berat. Edukasi Edukasi Edukasi Pengkajian komplikasi: - Multi organ disfunction Syndrome - VAP (ventilator acquired pneumonia) SpPD, konsultan penyakit SpPD, konsultan penyakit Anestesi tropic dan infeksi tropic dan infeksi Anestesi Anestesi Terpenuhinya kriteria sepsis Terpenuhinya kriteria sepsis Hemodinamik stabil Target resusitasi tercapai Target resusitasi tercapai Monitoring kadar tandatanda vital Usahakan diuresis > 0,5 ml/kgBB/jam Target resusitasi tercapai
Anestesi
Rencana Perawatan
Pemberian glukosa intravena dan nutrisi enteral lebih diutamakan dari nutrisi parenteral total atau nutrisi enteral sebagian ditambah nutrisi parenteral dalam 7 hari pertama setelah diagnosis sepsis berat atau renjatan septic ditegakkan. Berikan nutrisi tanpa suplementasi imunonutrisi spesifik (arginine, glutamin, omega-3) pada pasien sepsis berat. Edukasi 133
Rawat ICU
Rawat ICU
Rawat inap
47. Demam Tifoid
Hemodinamik stabil Usahakan diuresis > 0,5 ml/kgBB/jam Kontro sumber infeksi Cegah komplikasi Pengkajian risiko infeksi nosokomial Rawat jalan
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 6 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/ Pemeriksaan
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital Darah perifer lengkap, elektrolit GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin Rapid test/ ICT malaria Tes NS1 (bila awitan demam < 3 hari) atau dengue blot IgG, IgM (bila awitan > 5 hari)
RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL : Tanda vital
Darah perifer lengkap, tes fungsi hati serial bila diperlukan
RAWAT INAP HARI 3-5 TANGGAL : Tanda vital
Darah perifer lengkap, tes fungsi hati elektrolit serial bila diperlukan tes widal, IgM salmonella
RAWAT INAP HARI 6 TANGGAL : Tanda vital
Darah perifer lengkap, tes fungsi hati elektrolit serial bila diperlukan
134
47. Demam Tifoid
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 6 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/ Pemeriksaan
Treatment/ Medikasi
RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP RAWAT INAP HARI 1 HARI 2 HARI 3-5 HARI 6 TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : Status MR Tanda vital Tanda vital Tanda vital lengkap Tanda vital Darah perifer Darah perifer Darah perifer Darah perifer lengkap, lengkap, tes lengkap, tes lengkap, tes elektrolit fungsi hati fungsi hati fungsi hati serial bila GDS, ureum, elektrolit serial elektrolit serial diperlukan kreatinin, bila diperlukan bila diperlukan SGOT, SGPT, tes widal, IgM albumin salmonella Rapid test/ ICT malaria Tes NS1 (bila awitan demam < 3 hari) atau dengue blot IgG, IgM (bila 134 awitan > 5 hari) Widal, IgM salmonella, IgM leptospira bila diperlukan Sama Memberikan O2 mulai 2-4 Memberikan O2 mulai 2-4 Sama dengan dengan lt/menit, disesuaikan dengan lt/menit, disesuaikan tabel 2 tabel 2 saturasi O2 (pemberian dengan saturasi O2 oksigen disesuaikan indikasi (pemberian oksigen klinis medis) disesuaikan indikasi klinis medis) Pemasangan akses vena Memeriksa alat medic antipiretik parasetamol bila yang terpasang di tubuh demam pasien (akses intravena, simptomatis lainnya kateter urin dll). Nilai kloramfenikol 4x500 mg diuresis. sampai dengan 7 hari bebas antipiretik parasetamol demam bila demam simptomatis lainnya alternative lain: kloramfenikol 4x500 mg tiamfenikol 4x500 mg sampai dengan 7 hari cotrimoksazol 2x2 tablet bebas demam selama 2 minggu ampisilin dan amoksisilin 50- alternative lain: tiamfenikol 4x500 mg 150 mg/kgBB selama 2 cotrimoksazol 2x2 tablet minggu
selama 2 minggu ampisilin dan amoksisilin 50-150 mg/kgBB selama 2 minggu sefalosporin generasi ke 3: - ceftriaxone 3-4 gram dalam 100 cc dextrose drip, habis dalam 30 menit, 1x/ hari, selama 3-5 hari - cefotaxime 2-3 x 1 gram - cefoperazone 2x1 gram fluorokuinolon: - ciprofloksasin 2x500 mg/hari selama 6 hari - ofloksasin 2x400 mg/hari selama 7 hari - lenofloxacin 1x500 mg/ hari selama7 hari Lunak Lunak Bertahap ke diet Diet biasa biasa Edukasi Edukasi Edukasi Rencana 135 kepulangan Pengkajian komplikasi: Rencana Intestinal: perdarahan intestinal, perforasi control post usus, ileus paralitik, pancreatitis rawat inap Extra intestinal: Cardiovascular: kegagalan sirkulasi perifer, myocarditis, thrombosis, tromboflebitis Hematologic: anemia hemolitik, trombositopenia, DIC Paru: empyema, pneumonia, pleuritis Hepatobilier: hepatitis. Kolesistitis Ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis Tulang: osteomyelitis, periostitis, spondylitis, arthritis Neuropsikiatrik: thypoid toksik Syok septik SpPD, konsultan SpPD, konsultan SpPD, konsultan SpPD, konsultan penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan penyakit tropic dan infeksi infeksi infeksi infeksi Tegaknya Demam turun Demam turun Kesadaran baik diagnosis Hemodinamik Hemodinamik Demam tidak berdasarkan stabil stabil ada anamnesis dan Cegah Cegah Intake baik pemeriksaan komplikasi komplikasi fisik yang Pengkajian
Diet Penyuluhan
sefalosporin generasi ke 3: - ceftriaxone 3-4 gram dalam 100 cc dextrose drip, habis dalam 30 menit, 1x/ hari, selama 35 hari - cefotaxime 2-3 x 1 gram - cefoperazone 2x1 gram fluorokuinolon: - ciprofloksasin 2x500 mg/hari selama 6 hari - ofloksasin 2x400 mg/hari selama 7 hari - pefloksasin 400 mg/hari selama 7 hari - flerofloksasin 400 mg/hari selama 7 hari
Rujuk/ Konsultasi Outcome
mendukung. Didapatkan diagnosis definitive salmonella typhii atau salmonella para typhi dari pemeriksaan penunjang Rawat inap
Rencana Perawatan
risiko infeksi nosokomial
Rawat inap
Rawat inap
Rawat jalan
136
48. Toksik Tifoid
ICD:
Perkiraan Lama Perawatan : 10 hari JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal
I nvestigation/
RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL : Status MR lengkap Tanda vital
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Darah perifer lengkap, elektrolit GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin Rapid test/ ICT malaria Tes NS1 (bila awitan demam < 3 hari) atau dengue blot IgG, IgM (bila awitan > 5 hari) Widal, IgM salmonella, IgM leptospira bila diperlukan Kultur darah salmonella dan uji resistensi Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Pemasangan akses vena Pemasangan kateter urin, kaji urin output Pemasangan NGT Memasang bedside monitor kontinu antipiretik parasetamol bila demam (oral atau injeksi sesuai kondisi) PPI misal omeprazole 2x40 mg IV Sukralfat syrup Hepatoprotektor sesuai indikasi Ondansentron IV 2x8 mg Antibiotic kombinasi kloramfenikol 4x500
RAWAT INAP HARI 2-5 TANGGAL : Tanda vital
Darah perifer lengkap, tes fungsi hati serial bila diperlukan Ureum, kreatinin, GDS, elektrolit sesuai indikasi
RAWAT INAP HARI 6-10 TANGGAL : Tanda vital
Darah perifer lengkap, tes fungsi hati serial bila diperlukan Ureum, kreatinin, GDS, elektrolit sesuai indikasi
137
Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Memasang bedside monitor kontinu Antibiotic kombinasi kloramfenikol 4x500 mg per oral dengan ampisilin 4x1 gr IV atau ceftriaxone 1x3-4 gr drip IV atau meropenem 3x1 gram (bila dicurigai MDR typhi)
Memberikan O2 mulai 2-4 lt/menit, disesuaikan dengan saturasi O2 (pemberian oksigen disesuaikan indikasi klinis medis) Memeriksa alat medic yang terpasang di tubuh pasien (akses intravena, kateter urin dll). Nilai diuresis. Ganti kateter urin pada hari ke 5 atau aff jika sudah tidak diperlukan. Memasang bedside monitor kontinu atau melepaskannya bila klinis sudah membaik Medikamentosa suportif dan antibiotic dilanjutkan
