BAB I PENDAHULUAN
Kejang Kejang adalah adalah kedaru kedarurat ratan an neurolo neurologi gi yang yang sering sering dijump dijumpai ai di ruang ruang gawat gawat darura darurat. t. Hampir Hampir 5% anak berumu berumurr dibawa dibawah h 16 tahun tahun setida setidakny knyaa pernah pernah mengal mengalami ami kejang kejang selama selama hidupnya. Status konvulsivus adalah kejang konvulsif yang berlangsung lebih dari ! menit atau kejang berulang selama lebih dari ! menit. "ada status konvulsivus# selama kejang pasien tidak sadar. $erdasarkan
observasi
pada
pasien
yang
menjalani
monitoring
video-
selama episode episode kejang# komponen komponen tonikkloni tonikklonik k terakhir terakhir satu electroencephalography (EEG) selama sampai dua menit dan jarang berlangsung lebih dari lima menit. $iasanya bila status konvulsivus tidak bisa diatasi dalam satu jam# sudah akan terjadi kerusakan jaringan otak yang permanen. &leh karena itu# gejala ini harus dapat dikenali dan ditanggulangi se'epat mungkin. $erdasarkan $erdasarkan kompleksitas kompleksitas dari penyakit ini# Status Status konvulsivus konvulsivus tidak hanya penting untuk menghentikan menghentikan kejang tetapi identifikas identifikasii pengobatan pengobatan penyakit penyakit dasar merupakan bagian utama pada penatalaksanaan Status konvulsivus.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Kejang adalah kedaruratan neurologi yang sering dijumpai di ruang gawat darurat. Hampir 5% anak berumur dibawah 16 tahun setidaknya pernah mengalami kejang selama hidupnya. Sebanyak (1% kejang pada anak terjadi pada satu tahun pertama kehidupan# sedangkan 6)% dalam lima tahun pertama. Kejang adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik di neuron. Status konvulsivus adalah kejang konvulsif yang berlangsung lebih dari ! menit atau kejang berulang selama lebih dari ! menit. "ada status konvulsivus# selama kejang pasien tidak sadar.
II. EPIDEMIOLOGI
"enelitian epidemiologi terbaru di *merika Serikat melaporkan angka kejadian status konvulsivus pada anak berkisar 1+,1!!.!!! hingga (5-,1!!.!!! anak per tahun. *ngka kejadian tertinggi dijumpai pada anak usia dibawah 1 tahun yakni 15#( 156 per 1!!.!!! anak,tahun.
III. ETIOLOGI
"enentuan etiologi kejang berperan penting dalam tatalaksana kejang selanjutnya. Keadaan ini sangat penting terutama pada kejang yang sulit diatasi atau kejang berulang. tiologi kejang pada seorang pasien dapat lebih dari satu. tiologi kejang tersering pada anak dapat dilihat pada tabel 1.
(
Kejang demam sederhana
/nfeksi intra'ranial0 meningitis# ensefalitis
Infes!
Shigellosis Kera"#nan
*lkohol# teofilin# kokain
Gangg#an me$a%&'!"
Hipoglikemia# hiponatremia# hipoksemia# hipokalsemia# gangguan elektrolit atau dehidrasi# defisiensi piridoksin# gagal ginjal# gagal hati# kelainan metaboli' bawaan
Penghen$!an &%a$ an$!e(!'e(s! Tra#ma e(a'a
nsefalopati hipertensi# tumor otak# perdarahan
La!n)'a!n
intra'ranial# idiopatik Ta%e' *. E$!&'&g! ejang (ada ana
I+. KLASIFIKASI
enis kejang dapat ditentukan berdasarkan deskripsi yang akurat. "enentuan jenis kejang ini sangatlah penting untuk menentukan jenis terapi yang akan diberikan. "emilihan obat antikejang, obat antiepilepsi 2&*3 jangka panjang sangat dipengaruhi oleh jenis kejang pasien. *da obat diindikasikan untuk jenis kejang tertentu# misalnya karbama4epin untuk jenis kejang fokal atau asam valproat untuk kejang tipe absans. Klasifikasi yang ditetapkan oleh International League Against Epilepsy 2/*3 terdiri dari ( jenis klasifikasi yaitu0 $angkitan parsial o
$angkitan parsial sederhana
otorik
o
o
Sensorik
&tonom
"sikis
$angkitan parsial kompleks
$angkitan parsial sederhana yang diikuti dengan gangguan kesadaran
$angkitan parsial yang disertai gangguan kesadaran saat awal bangkitan
$angkitan parsial yang menjadi umum sekunder
"arsial sederhana yang menjadi umum tonikklonik
"arsial kompleks yang menjadi umum tonikklonik
"arsial sederhana menjadi parsial kompleks kemudian menjadi umum tonikklonik
$angkitan umum ena 2absen'e3 ioklonik 7onik 7onikklonik *tonik 7ak tergolongkan
+. PATOFISIOLOGI
)
"atofisiologi kejang pada tingkat selular berhubungan dengan terjadinya paro8ysmal depolari4ation shift 2"9S3 yaitu depolarisasi potensial pas'asinaps yang berlangsung lama 25! ms3. "9S merangsang lepas muatan listrik yang berlebihan pada neuron otak dan merangsang sel neuron lain untuk melepaskan muatan listrik se'ara bersamasama sehingga timbul hiperkesitabilitas neuron otak. "9S diduga disebabkan oleh kemampuan membrane sel melepaskan muatan listrik yang berlebihan# berkurangnya inhibisi oleh neurotransmitter asam gama amino butirat 2:*$*3 atau meningkatnya eksitasi sinaptik oleh neurotransmitter glutamate dan aspartat melalui jalur eksitasi yang berulang. "ada pasien dengan epilepsy fokal# terdapat sekelompok sel neuron yang bertindak sebagai pa'emaker lepasnya muatan listrik disebut sebagai fo'us epileptikus. Sekelompok sel neuron ini akan merangsang sel di sekitarnya untuk melepaskan muatan listriknya. Keadaan ini merupakan transisi fokal interiktal atau gelombang paku iktal pada elektroensefalografi. anifestasi klinis bergantung pada luasnya sel neuron yang tereksitasi. "asien epilepsy umum pembentukan gelombang pakuombak terjadi pada struktur korteks. 7erdaat penyebaran 'epat proses eksitasi 2spike3 dan inhibisi 2gelombang ombak3 pada kedua hemisfer otak melalui jaras kortikoretikular dan talamokortikal. Status konvulsivus terjadi akibat proses eksitasi yang berlebihan berlangsung terus menerus yang diikuti oleh proses inhibisi yang tidak sempurna.
+I. K,ITE,IA KEJANG
9iagnosis kejang ditegakkan berdasarkan anamnesis dan akan lebih mudah bila serangan kejang tersebut terjadi di hadapan kita. "ada awal penanganan# sangatlah penting membedakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis apakah serangan yang terjadi adalah kejang atau serangan yang menyerupai kejang. "erbedaan diantara keduanya dapat dilihat pada tabel (. "erlu diingat bahwa pada pasien epilepsy dapat terjadi serangan yang menyerupai kejang# seperti aritmia# sinkop# atau distonia. Keadaan
Kejang
Men-er#(a! Kejang
&nset
7ibatiba
ungkin gradual
5
ama serangan
9etik, menit
$eberapa menit
Kesadaran
Sering terganggu
arang terganggu
Sianosis
Sering
arang
:erakan ekstremitas
Sinkron
*sinkron
Stereotipik serangan
Selalu
arang
idah tergigit atau luka lain
Sering
Sangat jarang
:erakan abnormal bola mata
Selalu
arang
;leksi pasif ekstremitas
:erakan tetap ada
:erakan hilang
9apat diprovokasi
arang
Hampir selalu
7ahanan terhadap gerakan pasif
arang
Selalu
"as'a serangan bingung
Hampir selalu
7idak pernah
: iktal abnormal
Selalu
Hampir tidak pernah
: pas'a iktal abnormal
Selalu
arang
Ta%e' . Per%edaan an$ara ejang dan serangan -ang men-er#(a! ejang
+II. MANIFESTASI KLINIS
pilepsi fokal dengan manifestasi kejang otot lo'al sampai separuh tubuh# gerakan adversif mata dan kepala# sering merupakan awal dari status konvulsivus. Keluarga penderita yang melihat kejadian ini akan dapat men'eritakannya kembali dengan jelas. nam puluh sampai delapan puluh persen status konvulsivus dimulai dengan gejalagejala fokal. Kejang menjadi bilateral dan umum akibat penyebaran lepas muatan listrik yang terus menerus dari fo'us pada suatu hemisfer ke hemisfer lain. Kejang tonik akan diikuti oleh sentakan otot atau kejang klonik. "roses ini berlangsung terus# sambung menyambung tanpa diselingi oleh fase sadar. 9alam bentuk klinis seperti ini penderita berada dalam keadaan status konvulsivus.
+III. DIAGNOSIS 6
9iagnosis status konvulsivus dapat langsung ditegakkan bila ada yang menyaksikan bangkitan umum tonikklonik. Status konvulsivus seringkali tidak dipikirkan pada pasien koma yang telah memasuki fase nonkonvulsif. "ada semua pasien koma perlu diketahui adanya minor twit'hing yang bisa terlihat di wajah# tangan# kaki# atau dalam bentuk nistagmus.
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis *namnesis dan pemeriksaan fisik yang baik diperlukan untuk memilih pemeriksaan penunjang yang terarah dan tatalaksana selanjutnya. *loanamnesis dimulai dari riwayat perjalanan penyakit sampai terjadinya kejang# dilanjutkan dengan pertanyaan terarah untuk men'ari kemungkinan faktor pen'etus atau penyebab kejang. *namnesis diarahkan pada riwayat kejang sebelumnya# kondisi medis yang berhubungan# obatobatan# trauma# gejala infeksi# gangguan neurologis baik umum maupun fokal# serta nyeri atau 'edera akibat kejang. "emeriksaan fisis dimulai dengan menilai tanda vital# men'ari tanda trauma akut kepala# dan ada tidaknya kelainan sistemik. "emeriksaan ditujukan untuk men'ari 'edera yang terjadi mendahului atau selama kejang# adanya penyakit sistemik# paparan 4at toksik# infeksi# dan kelainan neurologis fokal. $ila dijumpai kelainan fokal# misalnya paralisis 7odd
Pemeriksaan Penunjang =ntuk menentukan faktor penyebab dan komplikasi kejang pada anak# diperlukan beberapa
pemeriksaan
penunjang
meliputi
pemeriksaan
laboratorium#
pungsi
lumbal#
elektroensefalografi# dan pen'itraan neurologis. "emilihan jenis pemeriksaan penunjang ini ditentukan sesuai dengan kebutuhan.
"emeriksaan laboratorium
+
"emeriksaan laboratorium pada anak dengan kejang berguna untuk men'ari etiologi dan komplikasi akibat kejang lama. enis pemeriksaan yang dilakukan bergantung pada kondisi klinis pasien. "emeriksaan yang dianjurkan pada pasien dengan kejang lama adalah kadar glukosa darah# elektrolit# darah perifer lengkap# dan masa protrombin. "emeriksaan laboratorium tersebut bukan pemeriksaan rutin pada kejang demam.
"ungsi lumbal "ungsi lumbal dapat dipertimbangkan pada pasien kejang disertai penurunan kesadaran atau gangguan status mental# perdarahan kulit# kaku kuduk# kejang lama# gejala infeksi# paresis# peningkatan sel darah putih# atau pada kasus yang tidak didapatkan faktor pen'etus yang jelas. "ungsi lumbal ulang dapat dilakukan dalam )-+( jam setelah pungsi lumbal yang pertama untuk memastikan adanya infeksi susunan saraf pusat.
lektroensefalografi "emeriksaan : digunakan untuk mengetahui adanya gelombang epileptiform. "emeriksaan : mempunyai keterbatasan# khususnya interiktal :. $eberapa anak tanpa kejang se'ara klinis ternyata memperlihatkan gambaran : epileptiform# sedangkan anak lain dengan epilepsy berat mempunyai gambaran interiktal : yang normal. Sensitivitas : interiktal bervariasi.
"en'itraan neurologis ;oto polis kepala memiliki nilai diagnosti' ke'il meskipun dapat menunjukkan adanya fraktur tulang tengkorak. Kelainan jaringan otak pada trauma kepala dideteksi dengan >7 S'an kepala. Kelainan gambaran >7 S'an kepala dapat ditemukan pada pasien kejang dengan riwayat
-
trauma kepala# pemeriksaan neurologis yang abnormal# perubahan pola kejang# kejang berulang# riwayat menderita penyakit susunan saraf pusat# kejang fokal# dan riwayat keganasan. agneti' resonan'e imaging 2?/3 lebih superior dibandingkan >7 s'an dalam mengevaluasi lesi epileptogenik atau tumor ke'il di daerah temporal atau daerah yang tertutup struktur tulang misalnya daerah serebelum atau batang otak. ?/ dipertimbangkan pada anak dengan kejang yang sulit diatasi# epilepsy lobus temporalis# perkembangan terlambat tanpa adanya kelainan pada >7 s'an# dan adanya lesi ekuivokal pada >7 s'an.
I/. PENATALAKSANAAN
=mumnya kejang tonik klonik berhenti spontan dalam 5 menit. $ila kejang tidak berhenti dalam 5 menit# maka kejang 'enderung berlangsung lama. Status konvulsivus adalah kejang konvulsif yang berlangsung lebih dari ! menit atau kejang berulang selama lebih dari ! menit@ selama kejang pasien tidak sadar. Status konvulsivus pada anak merupakan kegawatan yang mengan'am jiwa dengan resiko terjadinya gejala sisa neurologis. angkahlangkah penanganan kejang terbagi atas tatalaksana fase akut dan fase meliputi0
;ase akut0 penghentian kejang 0-5 menit:
o
Aakinkan bahwa aliran udara pernapasan baik.
o
onitor tanda vital# berikan oksigen# pertahankan perfusi oksigen ke jaringan.
o
$ila keadaan pasien stabil# lakukan anamnesis terarah# pemeriksaan umum# dan neurologis se'ara 'epat.
o
>ari tandatanda trauma# kelumpuhan fokal dan infeksi.
5-10 menit:
"emasangan akses intravena B
"engambilan darah untuk pemeriksaan0 darah perifer lengkap# glukosa# dan elektrolit. "emberian dia4epam !#(!#5 mg,kg$$ se'ara intravena 2ke'epatan 5 mg,menit3# atau dapat diberikan dia4epam re'tal !#5 mg,kg$$ 2untuk berat bedan C 1! kg diberikan 5 mg# bila berat badan D 1! kg diberikan 1! mg# dosis maksimal 1! mg,kali3. *tau dapat diberikan lora4epam !#!5!#1 mg,kg$$ intravena 2maksimum ) mg3. alternative lain adalah mida4olam !#!5!#1 mg,kg$$ intravena. "emeberian dia4epam intravena atau re'tal dapat diulang 1( kali setelah 51! menit# lora4epam !#1 mg,kg$$ dapat diulang sekali setelah 1! menit. ika didapatkan hipoglikemia# berikan 'airan dekstrosa (5% ( ml,kg$$ 10-15 menit:
>enderung menjadi status konvulsivus $erikan fenitoin 15(! mg,kg$$ intravena dien'erkan dengan Ea>l !#B% diberikan dengan ke'epatan (55! mg, menit. 9apat diberikan dosis ulangan fenitoin 51! mg,kg$$# sampai maksimum dosis ! mg,kg$$. Lebih dari 30 menit:
"emberian antikonvulsan masa kerja panjang 2long a'ting3 ;enobarbital 1! mg,kg$$ intravena bolus perlahanlahan dengan ke'epatan 1!! mg, menit. 9apat diberikan dosis tambahan 51! mg,kg$$ dengan interval 1!15 menit. "emeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan meliputi analisis gas darah# elektrolit# gula darah. Koreksi kelainan yang ada. *wasi tandatanda depresi pernapasan.
1!
$ila kejang masih berlangsung siapkan intubasi dan kirim ke =nit perawatan intensif.
$erikan fenobarbital 5- mg,kg$$ se'ara bolus intravena# diikuti
rumatan fenobarbital drip dengan dosis 5 mg,kg$$,jam
"enanganan pada pasien dengan status konvulsivus tidak hanya bertujuan untuk mengentikan kejang# tetapi juga men'egah terjadinya komplikasi sistemik yang timbul pas'a status konvulsivus. "engenalan dini# intervensi yang adekuat# dan pen'egahan komplikasi penting untuk prognosis pasien. "ada kejang lama dapat terjadi hipoksia terjadi akibat gangguan ventilasi# sekresi air liur dan sekret trakeobronkial yang berlebihan# serta peningkatan kebutuhan oksigen. Hipoksia mengakibatkan asidosis# yang selanjutnya menyebabkan penurunan fungsi ventrikel jantung# penurunan 'urah jantung# hipotensi# dan mengganggu fungsi sel dan neuron. dema otak terjadi akibat adanya hipoksia# asidosis# atau hipotensi. "ada kejang yang tidak dapat teratasi# dapat terjadi hiperpireksia sehingga dapat terjadi mioglobinuria dan peningkatan keratin fosfokinase akibat rabdomiolisis. $eberapa ma'am obat yang sering digunakan untuk mengatasi status konvulsivus dapat dilihat pada tabel . Ke$erangan
D!a0e(am
L&ra0e(am
Fen!$&!n
Fen&%ar%!$a'
M!da0&'am
D&s!s !ns!a'
!#!#5
!#!5!#1
15(!
1!(!
!#!5!#1
mg,kg$$
mg,kg$$
mg,kg$$
mg,kg$$
mg,kg$$
1! mg
) mg
51! menit#
51! menit#
$ila kejang
1!15 menit 5
dapat diulang
dapat diulang 1
tidak
1! mg,kg$$
1( kali
kali
terkontrol#
Mas!m#m d&s!s a1a' D&s!s #'angan
periksa kadar dalam serum setelah 1( jam. 9apat 11
diberikan setengah dosis Lama erja
15 menit) jam
Sampai () jam
1( jam
1(() jam
16 jam
,#$e
/F perlahan#
/F
/F perlahan#
1(() jam /F
/F bolus
(em%er!an
re'tal
ke'epatan 5!
perlahan#
perlahan#
mg, menit#
ke'epatan 1!!
ke'epatan !#(
dapat
mg,menit# atau
ug,menit atau
dien'erkan
/
drip !#)!#6
2a$a$an
dengan Ea>l
ug,kg$$,
!#B%
menit
9ilanjutkan
Hindarkan
onitor tanda
onitor tanda
dengan fenitoin
pengulangan
vital
vital
atau &*
sebelum ) jam
Efe sam(!ng
Somnolen#
$ingung#
Hipotensi#
Hipotensi#
Hipotensi#
ataksia# depresi
depresi napas
depresi napas#
depresi napas
bradikardi
napas
aritmia
Ta%e' 3. O%a$)&%a$ -ang ser!ng d!g#naan da'am (enghen$!an ejang
1(
Gam%ar *. A'g&r!$me Ta$a'asana S$a$#s K&n4#'s!4#s
Pengoatan !angka Panjang "engobatan pada pasien yang mengalami kejang simtomatik akut ditujukan pada faktor penyebab. *pabila faktor penyebab dapat segera diobati# maka tidak diperlukan pemberian obat antiepilepsi jangka panjang. ?isiko berulangnya kejang terjadi dalam satu tahun pertama# khususnya dalam bulan pertama. $ila selama bulan pertama tanpa pengobatan tidak didapatkan kejang# maka pasien tidak memerlukan pengobatan jangka panjang.
/. KOMPLIKASI •
Eeurotoksisitas 1
Kejang menyebabkan kebutuhan metaboli' sel neuron meningkat. $ila status konvulsivus berlangsung lebih dari 6! menit# akan terjadi kerusakan neuron. •
Sistemik o
*ritmia jantung dan gagal jantung akibat peningkatan output
o
Hipoksia0 edema paru dan aspirasi
o
9emam
o
Hipoglikemia# hiperkalemia
o
?habdomyolisis# myoglobulinuria
Gam%ar . Baha-a S$a$#s K&n4#'s!4#s
/I. P,OGNOSIS
"rognosis status konvulsivus tergantung pada penyakit yang mendasarinya# ke'epatan penangan kejang# dan komplikasinya.
1)
BAB III KESIMPULAN
Kejang adalah kedaruratan neurologi yang sering dijumpai di ruang gawat darurat. Hampir 5% anak berumur dibawah 16 tahun setidaknya pernah mengalami kejang selama hidupnya. Kejang adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik di neuron. Status konvulsivus adalah kejang konvulsif yang berlangsung lebih dari ! menit atau kejang berulang selama lebih dari ! menit. "ada status konvulsivus# selama kejang pasien tidak sadar. "enentuan etiologi kejang berperan penting dalam tatalaksana kejang selanjutnya. tiologi kejang tersering pada anak yaitu0 kejang demam sederhana# infeksi# kera'unan# gangguan metaboli'# penghentian obat antiepilepsi# trauma kepala# dan lainlain. enis kejang dapat ditentukan berdasarkan deskripsi yang akurat. "enentuan jenis kejang ini sangatlah penting untuk menentukan jenis terapi yang akan diberikan. 9iagnosis kejang ditegakkan berdasarkan anamnesis dan akan lebih mudah bila serangan kejang tersebut terjadi di hadapan kita. pilepsi fokal dengan manifestasi kejang otot lo'al sampai separuh tubuh# gerakan adversif mata dan kepala# sering merupakan awal dari status konvulsivus. "emeriksaan fisis dimulai dengan menilai tanda vital# men'ari tanda trauma akut kepala# dan ada tidaknya kelainan sistemik. =mumnya kejang tonik klonik berhenti spontan dalam 5 menit. $ila kejang tidak berhenti dalam 5 menit# maka kejang 'enderung berlangsung lama. Status konvulsivus pada anak merupakan kegawatan yang mengan'am jiwa dengan resiko terjadinya gejala sisa neurologis. "enanganan pada pasien dengan status konvulsivus tidak hanya bertujuan untuk mengentikan kejang# tetapi juga men'egah terjadinya komplikasi sistemik yang timbul pas'a status konvulsivus.
15
