1 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama kelompok
: 8. Anggi Aviandri Putra 102010112
Tanda Tangan .......................
Dr. Pembimbing
:
dr. Marshell Tendean
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. T Tempat/tanggal lahir : lahir : Bogor, 12-7-1947 Umur : Umur : 66 tahun Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Bangsa : Sunda Agama : Agama : Islam Pendidikan : Pendidikan : SMP Tanggal Masuk RS :30 RS :30 November 2012 jam 20:47 melalui IGD
Alamat : Alamat : Jl. Pahlawan no 32 RT 03/04 ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/alloanamesis
Tanggal : 30 November 2012
Jam : 20:47
Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada 1 hari SMRS os mengeluhkan nyeri ulu hati. Os mengaku bahwa nyerinya dirasa seperti diremas-remas. Selain nyeri ulu hati os mengalami muntah. Muntahnya sebanyak satu kali. os menyangkal adanya demam. BAB juga dikatakan normal, tidak cair. Os juga mengaku tidak ada alergi obat. Pada riwayat pengobatan, os berkata bahwa sudah pernah menjalani pengobatan, namun tak kunjung sembuh. 1
2 Pada riwayat penyakit terdahulu, os mengaku ada penyakit kencing manis. Penyakit darah tinggi dan asma disangkal.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air
(-) Disentri
(-) Burut (Hemia)
(-) Difteri
(-) Hepatitis (B)
(-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis
(-) Wasir
(-) Campak
(-) Skrofula
(√) Diabetes
(-) Influenza
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Khorea
(-) Hipertensi
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis
(-) Pleuritis
(-) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis
(-) Batu Empedu
lain-lain :
(-) Operasi (-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga (tidak diketahui) Hubungan
Umur (Tahun)
Jenis
Keadaan
Penyebab
Kelamin
Kesehatan
Meninggal
Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak
2
3
Adakah Kerabat yang Menderita ? (tidak diketahui Penyakit
Ya
Tidak
Hubungan
Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung
ANAMNESIS SISTEM Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat Malam
(-) Kuku
(-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis
(-) Petechie
Kepala
(-) Trauma
(-) Sakit Kepala
(-) Sinkop
(-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri
(-) Radang
(-) Sekret
(-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (sklera)
(-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri
(-) Tinitus
(-) Sekret
(-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran 3
4 Hidung
(-) Trauma
(-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri
(-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret
(-) Pilek
(-) Epistaksis Mulut
(-) Bibir kering
(+) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan
(-) Gusi berdarah
(-) Selaput
(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan
(-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan
(-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada
(-) Sesak Napas
(-) Berdebar
(-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe
(-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung
(-) Perut Membesar
(-) Mual
(-) Wasir
(√) Muntah
(-) Mencret
(-) Muntah Darah
(-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan
(-) Tinja Berwarna Dempul
(√) Nyeri Perut
(-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria
(-) Kencing Nanah
(-) Stranguri
(-) Kolik
(-) Poliuria
(-) Oliguria
(-) Polakisuria
(-) Anuria
4
5 (-) Hematuria
(-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu
(-) Kencing Menetes
(-) Ngompol
(-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore
(-) Pendarahan
(-) lain – lain Haid
(-) Haid terakhir
(-) Jumlah dan lamanya
(-) Menarche
(-) Teratur/tidak
(-) Nyeri
(-) Gejala Kilmakterium
(-) Gangguan haid
(-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi
(-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi
(-) Ataksia
(-) Otot Lemah
(-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang
(-) Pingsan
(-) Afasia
(-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia
(-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg)
:
Berat tertinggi kapan (kg)
:
Berat badan sekarang
:
(bila pasien tidak tahu dengan pasti) (√ ) Tetap
()Turun
5
( )Naik
6 RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran (tidak diketahui)
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin
( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter
( ) Dukun
( ) Bidan
( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi (tidak diketahui)
( ) Hepatitis
( ) BCG
( ) Campak
( ) DPT
( ) Polio
( ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari
: tidak diketahui
Jumlah / hari
: tidak diketahui
Variasi / hari
: tidak diketahui
Nafsu makan
: tidak diketahui
Pendidikan (tidak diketahui)
( ) SD
( ) SLTP
( ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi
( ) Universitas
( ) Kursus
( ) Tidak sekolah
Kesulitan (tidak diketahui)
Keuangan
:
Pekerjaan
:
Keluarga
:
Lain – lain
:
6
7 B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
:
tidak diketahui
Berat Badan
:
tidak diketahui
Tekanan Darah
:
120/80
Nadi
:
89x/menit
Suhu
:
36ᵒC
Pernafasaan
:
14x/menit
Keadaan gizi
:
tidak diketahui
Kesadaran
:
compos mentis
Sianosis
:
-
Udema umum
:
-
Habitus
:
-
Cara berjalan
:
-
Mobilitas ( aktif / pasif )
:
-
Umur menurut taksiran pemeriksa
:
68 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku
:
-
Alam Perasaan
:
-
Proses Pikir
:
-
Kulit
Warna
: pucat
Effloresensi
: -
Jaringan Parut
: -
Pigmentasi
: -
Pertumbuhan rambut
: merata
Lembab/Kering
: -
Suhu Raba
: normotermi
Pembuluh darah
: -
Keringat
: Umum
Turgor
: menurun
Ikterus
:-
Oedem
: -
Setempat Lapisan Lemak
:
Lain-lain
: kuku kotor
7
8 Kelenjar Getah Bening
Submandibula
:
-
Leher :
-
Supraklavikula
:
-
Ketiak :
-
Lipat paha
:
-
Kepala
Ekspresi wajah
: murung
Simetri muka
: simetris
Rambut
: merata, bersih
Pembuluh darah temporal
: tidak diketahui
Mata
Exophthalamus
:
-
Enopthalamus
: -
Kelopak
:
-
Lensa
: -
Konjungtiva
: -
Visus
: -
Sklera
: -
Gerakan Mata
: -
Lapangan penglihatan
: -
Tekanan bola mata
: -
Deviatio Konjugate
: -
Nistagmus
: -
Telinga
Tuli
: -
Selaput pendengaran : -
Lubang
: -
Penyumbatan
: -
Serumen
: -
Pendarahan
: -
Cairan
: -
Mulut
Bibir
: -
Tonsil
: -
Langit-langit
: -
Bau pernapasan
: -
Gigi geligi
: -
Trismus
: -
Faring
: -
Selaput lendir
: -
Lidah
: -
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: -
Kelenjar Tiroid
: -
Kelenjar Limfe kanan
: 8
9 Dada
Bentuk
:
Pembuluh darah
:
Buah dada
:
Paru – Paru
Depan
Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
:
Belakang
Auskultasi : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-) Jantung
Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
: Batas kanan
:
Batas kiri
:
Batas atas
:
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: -
Arteri Karotis
: -
Arteri Brakhialis
: -
Arteri Radialis
: -
Arteri Femoralis
: -
Arteri Poplitea
: -
Arteri Tibialis Posterior
: -
Arteri Dorsalis Pedis
: -
9
10 Perut
Inspeksi
: perut datar
Palpasi Dinding perut
:
nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan hipokondria
kanan Hati
: sulit dinilai
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: tidak teraba
Kandung empedu
: tidak teraba
Lain-lain
: asites (-), defans muskular (-)
Perkusi
: -
Auskultasi
: bising usus normal
Refleks dinding perut
: -
Alat Kelamin (atas indikasi)
Anggota Gerak (tidak diketahui) Lengan
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Otot Tonus
:
Massa
:
Sendi
:
Gerakan
:
Kekuatan
:
Oedem
:
Lain-lain
:
Petechie
:
Tungkai dan Kaki
Luka
:
tidak ada
tidak ada
Varises
:
tidak ada
tidak ada
Otot 10
11 Tonus
:
Massa
:
Sendi
:
Gerakan
:
Kekuatan
:
Oedem
:
Lain-lain
:
Petechie
:
Refleks (tidak diketahui) Kanan
Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster
Refleks Kulit& PEMERIKSAAN PositifPENUNJANG Positif LABORATORIUM LAINNYA Refleks Patologis Tidak dilakukan.
Negatif
Negatif
RINGKASAN Ny T, 66 tahun datang mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu. Nyerinya dirasa seperti diremas-remas. Selain nyeri ulu hati os mengalami muntah. Muntahnya sebanyak satu kali. ada riwayat DM. Pada pemeriksaan fisik, ada nyeri tekan epigastium dan hipokondrium kanan.
11
12 DAFTAR MASLAH
1. Nyeri ulu hati 2. DMT2
PENGKAJIAN MASLAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Nyeri ulu hati Nyeri ulu hati dipikirkan ke arah dispepsia. Dispepsia ini dipikirkan atas dasar adanya nyeri ulu hati dan adanya nyeri tekan epigastrium dan hipokondrium kanan pada pemeriksaan fisik. Selain itu juga ditemukannya muntah pada salah satu keluhannya. Namun pada nyeri ulu hati bisa saja ditemukan pada pankreatitis. Karena gejala klinis pada pankreatitis juga ditemukan nyeri tekan pada epigastrium dan bisa menyebar ke kanan ataupun ke kiri perut. Selain pankreatitis juga bisa saja penyakit batu empedu, baik di kantung empedu maupun disaluraan empedu. Karena keluhannya juga ada nyeri pada regio epigastrium yang menjalar ke punggung. Namun begitu biasanya resiko tinggi pada penyakit ini ialah 4F ( female, fourty, fat, fertile). Rencana diagnostik : -
Pemeriksaan enzim hati, untuk menyingkirkan batu empedu dan pankreatitis.
-
Pemeriksaan lipase, untuk menyingkirkan pankreatitis.
-
Pemerilsaan USG, untuk menyingkirkan batu empedu dan pancreatitis.
-
Pemeriksaan endoskopi, dilakukan bila terapi empiris selama 2 minggu tidak kunjung membaik.
Rencana pengobatan : -
Antasida 3 x 30 mg.
-
Omeprazol 1 x 20 mg.
Rencana edukasi : -
Makan secara teratur
-
Memberitahu asupan cairan apabila muntahnya terus bertambah.
12
13 2. DMT2 Dipikirkan DMT2 berdasarkan ada riwayat DM. Bila melihat dari usia pasien (66 tahun) dapat dipastikan ini adalah DMT2 dan menyinglirkan DMT1. Rencana diagostik : -
Pemeriksaan gula darah.
Rencana pengobatan : -
Diberikan pengobatan bila hasil labnya menunjukan DM.
Rencana edukasi : -
Menjelaskan menghindari gula dalam diet sehari-hari.
-
Menjelaskan pentingnya olah raga.
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Kasus ini adalah seorang perempuan 66 tahun dengan diabetes mellitus datang dengan penyakit penyerta seperti dispepsia. Tujuan utama perawatannya adalah untuk mengatasi nyeri ulu hati. Setelah tearatasi, dilakukan pengendalian gula darah. Prognosis Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad fugsional
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
13
14 CATATAN PERKEMBANGAN ( progress note)
Tanggal 31 November 2012 1. Masalah nyeri ulu hati S : nyeri berkurang, tidak ada muntah O : enzim lipase 20 u/liter, SGOT 14 u/L, SGPT 16 u/L, USG tidak ada tanda peradangan pankreas dan tidak ada tanda adanya batu empedu. A : dispepsia, sudah membaik. Keluhan sudah mulai berkurang. P : Antasida 3 x 30 mg. Omeprazol 1 x 20 mg.
2. Masalah DMT2 S:O : hasil lab GD 150 mg/dl A: DMT2, tidak tahu apakah membaik atau tidak, karena jarang sekali control gula darah P : berikan diet DM
14
