BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dyspep Dyspepsia sia adalah adalah masala masalah h salura saluran n pencer pencernaan naan dengan dengan gejala gejala yaitu yaitu nyeri nyeri abdom abdomen en kuadr kuadran an kanan kanan bawa bawah h abdom abdomen. en. Tanda nda lain lainny nyaa yang yang dite ditemu muii adal adalah ah anoreksia hampir selalu ditemui yaitu sekitar 95% dari pasien dan kemudian baru diikuti nyeri perut. Prevalensi penyakit dispepsia beragam, sebagian besar penelitian menunjukkan, hampir 5 % orang dewasa mengalami gejala dyspepsia pada suatu waktu dalam hidupnya. !uatu survey survey menyebutkan, menyebutkan, sekitar "#% orang yang berobat ke dokter umum disebabkan gangguan saluran cerna terutama dyspepsia. Dan $# 5# % yang datang ke specialis disebabkan gangguan pencernaan, terutama dyspepsia. Di &ndonesia &ndonesia diperkirakan diperkirakan "#% kasus pada praktek umum dan '#% pada praktek spesialis merupakan kasus dispepsia. Di (merika, prevalensi dispepsia sekitar 5%, tidak termasuk termasuk pasien pasien dengan keluhan re)luks. re)luks. *eluhan *eluhan dispepsia dispepsia merupakan merupakan keadaan klinis yang sering dijumpai dalam praktek praktis sehari+hari Dispepsia masih menimbulkan masalah kesehatan karena merupakan masalah kese kesehat hatan an yang yang kron kronik ik dan dan memer memerlu lukan kan pengo pengoba bata tan n jang jangka ka panj panjan ang g sehi sehingg nggaa meningk meningkatk atkan an biaya biaya perobat perobatanny annya. a. aka aka dari dari itu penting penting untuk untuk mengeta mengetahui hui dan memaham memahamii aspek aspek yang yang tepat tepat untuk untuk ketepat ketepatan an perawat perawatan an pada pasien pasien dyspep dyspepsia sia.. !ebagai seorang perawat harus siap dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai deng dengan an
pros proses es
kepe kepera rawa wata tan n
dian dianta tara rany nyaa
peng pengka kaji jian an,,
diag diagno nosa sa,,
inte interv rven ensi si,,
implementasi dan evaluasi. Diagnosa keperawatan yang tepat dan juga merupakan landasan umum sebagai perawat yaitu berasal dari -(-D(, -/ dan -&/. maka dari dari itu itu penyusu penyusun n membua membuatt makala makalah h ini sebagai sebagai penunj penunjang ang pember pemberian ian asuhan asuhan keperawatan kepada pasien dyspepsia.
1
1.2 Rumusan Masalah
0. . ". $.
1al apa yang dikaji dalam pengkajian pasien dyspepsia2 (pa saja diagnosa pada penyakit dyspepsia dan apa diagnosa utamanya2 (pa saja intervensi yang dilakukan perawat terhadap pasien dyspepsia2 3agaimana evaluasi pada pasien dyspepsia2
1.3 Tujuan
0. . ". $.
engetahui dan memahami pengkajian pasien dyspepsia. engetahui dan memahami diagnosa keperawatan penyakit dyspepsia. engetahui dan memahami intervensi yang dilakukan pada pasien dyspepsia. engetahui evaluasi pada pasien dyspepsia
BAB II PR!E! "EPERA#ATAN
2
2.1 Pengkaj$an
.0.0 Pengkajian &dentitas Pasien *aji identitas pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, suku 4 bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan, alamat
.0. Pengkajian iwayat *esehatan 0. *eluhan 6tama -yeri4pedih pada epigastrium disamping atas dan bagian samping dada depan epigastrium, mual, muntah dan tidak na)su makan, kembung, rasa kenyang. . iwayat *esehatan Dahulu (danya stress psikologis, riwayat minum+minuman beralkohol dan pola makan yang tidak teratur. ". iwayat *esehatan !ekarang *eadaan emosional klien bisa terlalu stres, !ering nyeri pada daerah epigastrium, klien sering mual dan muntah, klien mengalami kelelahan. $. iwayat *esehatan *eluarga (dakah anggota keluarga yang lain juga pernah menderita penyakit saluran pencernaan .0." Dasar pengkajian 7ejala Dispepsia pada *lien 0. Terdapat nyeri pada daerah epigastrium . Pada saat (uskultasi Peristaltik sangat lambat dan hampir tidak terdengar 85:4menit; ". Produksi 1/< lambung meningkat .0.$ Pengkajian 00 Pola 7ordon 0. Pola persepsi manajemen kesehatan
3
Perawat perlu mengkaji tentang bagaimana penanganan kesehatan klien ketika sakit dan bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya, apakah klien ada memeriksakan diri ke klinik terdekat sebelum dibawa kerumah sakit atau klien percaya kepada hal+hal gaib pada klien dispepsia. . Pola nutrisi metabolik Perawat perlu mengkaji bagaimana pola nutrisi metabolic klien, berapa kali klien makan sehari, bagaimana na)su makan klien,menurun atau meningkat, bagaimana dengan 33 klien, apakah ada perubahan ". Pola =liminasi Perawat perlu mengkaji bagaimana 3(3 dan 3(* klien, konsistensinya, warnanya, berapa kali klien 3(3 dan 3(* dalam sehari, apakah klien pakai alat bantu de)ekasi dan miksi $. Pola aktivitas dan latihan 3agimana pola aktivitas klien apakah klien mandiri atau beraktivitas dibantu oleh keluarga 5. Pola istirahat dan tidur Perawat perlu mengkaji lebih lanjut seperti berapa lama klien biasanya tidur dalam sehari,jam berapa klien biasanya klien tidur, serta apakah ada gangguan dalam tidurnya '. Pola persepsi kogniti) Perawat harus mengkaji dan memeriksa bagaimana respon penglihatan, pendengaran, reseptor nyeri dan respon alat indra lainya, kemampuan berpikir klien, apakah klien bisa membuat keputusan. >. Pola persepsi diri Perawat perlu mengkaji apakah klien mengalami trauma, bagaimana klien memandang dirinya. ?. Pola *oping dan toleransi stress Perawat perlu mengkaji bagaimana manajemen stress klien. (pa yang biasa dilakukan klien ketika stress 9. Pola peran hubungan Perawat perlu mengkaji bagaimana
hubungan
klien
didalam
keluarganya, apakah klien mengalami kesulitan dalam menjalankan perannya. 0#. Pola reproduksi seksual Perawat perlu mengkaji bagaimana pola seksual klien. (pakah klien sudah mempunyai anak.
4
00. Pola keyakinan Pola keyakinan perlu dikaji oleh perawat terhadap klien agar kebutuhan spiritual klien data dipenuhi selama proses perawatan klien di !. *aji apakah ada pantangan agama dalam proses pengobatan klien.
.0.5 Pemeriksaan @isik 0; &nspeksi *lien tampak kesakitan, berat badan menurun, kelemahan dan ;
cemas, Palpasi -yeri tekan daerah epigastrium, turgor kulit menurun karena
";
pasien sering muntah (uskultasi Peristaltik sangat lambat
$;
dan
hampir
tidak
terdengar
85:4menit; Perkusi Pekak karena meningkatnya produksi 1/l lambung dan perdarahan akibat perlukaan
.0.' Pemeriksaan Diagnostik a.
ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya sepertiA pankreatitis kronik, diabets mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia )ungsional biasanya hasil laboratorium dalam batas normal. %. adiologis Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit
di
saluran
makan.
!etidak+tidaknya
perlu
dilakukan
pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda. &. =ndoskopi 8=so)ago+7astro+Duodenoskopi; !esuai dengan de)inisi bahwa pada dispepsia )ungsional, gambaran endoskopinya normal atau sangat tidak spesi)ik. '. 6!7 8ultrasonogra)i;
5
erupakan diagnostik yang tidak invasi), akhir+akhir ini makin banyak diman)aatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan e)ek samping, dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang beratpun dapat diman)aatkan 2.2 D$agn(sa "e)era*atan
0. -yeri akut b.d agen cidera . kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ". *ekurangan volume cairan b.d kekurangan cairan volume akti)
2.3 Asuhan "e)era*atan NANDA+ N, 'an NI,
- 0
-(-D(
-/
-&/
N-er$ akut %.' agen &$'era
1. "(ntr(l n-er$ Deen$s$ /
1. Managemen n-er$ Deen$s$ /
Data su%jekt$ / Pasien •
Perilaku seseorang untuk mengontrol nyeri.
Pengurangan rasa nyeri serta peningkatan kenyamanan yang bisa diterima oleh pasien
•
•
mengeluh nyeri Pasien
!etelah dilakukan tindakan keperawatan selama B: $ mengatakan jam,daya tahan pasien akan Akt$0$tas/ meningkat dengan susah tidur pada indikatorA
Dilatasi pupil
non
analgesic untuk mengurangi nyeri.
Data (%jekt$ / •
Penggunaan
•
Penggunaan
secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya
6
• •
analgesic disarankan.
Tekanan darah Penurunan
*lien tampak meringis
•
yang •
elaporkan tanda4gejala nyeri pada tenaga kesehatan.
•
secara e)ekti)
enilai
•
bila
nyeri terkontrol 2. T$ngkatan n-er$ Deen$s$ /
•
komunikasi
Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari+hari 8tidur, na)su makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, per)ormance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari+hari;
3eratnya nyeri diamati atau dilaporkan !etelah dilakukan tindakan keperawatan selama B: $ jam,daya tahan pasien akan meningkat dengan indikatorA
7unakan
yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri
gejala
elaporkan
pasien
mendapatkan perawatan dengan analgesic
nyeri. •
Pastikan
•
3antu
pasien
dan
keluarga mencari dan menyediakan dukungan. In'$kat(r / • •
•
Panjang episode enggosok daerah yang terkena
•
engerang dan peduli
•
=kspresi wajah
•
nyeri •
*egelisahan
•
(gitasi
•
!i)at lekas marah
•
eringis
•
/emerlang
metoda
penilaian yang berkembang untuk memonitor perubahan nyeri serta mengidenti)ikasi )aktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan
-yeri dilaporkan nyeri
•
7unakan
Tentukan
tingkat
kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan •
enyediakan
in)ormasi
tentang nyeri, contohnya
7
•
Dia)oresis
•
Pacing
•
@okus menyempit
•
*etegangan otot
•
*ehilangan na)su makan
•
ual
•
&ntoleransi
penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur *ontrol
•
)aktor
lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien 8suhu ruangan, pencahayaan, keributan;
makanan
(jari
•
untuk
menggunakan tehnik non+)armakologi 8sptA bio)eddback, T=-!, hypnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi hangat4dingin, dan pijatan ; sebelum, sesudah dan jika memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu masih terukur.
2. A'm$n$stras$ Analges$k. Deen$s$ /
Penggunaan agen )armakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri. Akt$0$tas / •
tentukan karakteristik,
lokasi, kualitas,
8
•
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter
•
tentang jenis obat, dosis dan )rekuensi cek riwayat alergi pilih analgetik yang
•
diperlukan kombinasi analgetik pemberian satu tentukan
•
•
atau dari ketika lebih dari pilihan
analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik
•
pilihan, rute pemberian dan dosis optimal monitor vital sign
•
sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat
•
waktu terutama saat nyeri hebat evaluasi e)ekti)itas
•
analgetik, tanda dan gejala 8e)ek samping; mengelola analgesic
•
sekitar jam untuk mencegah puncak dan melalui analgesia, terutama dengan sakit parah engevaluasi e)ektivitas analgesic pada interval yang sering rutin setelah setiap administrasi,
9
•
tetapi terutama setelah dosis awal, juga mengamati untuk tanda+ tanda dan gejala e)ek tak diinginkan 8misalnya, depresi pernapasan, mual dan muntah, mulut kering, dan sembelit; (jarkan tentang penggunaan analgesik, strategi untuk mengurangi e)ek samping, dan harapan untuk terlibat dalam keputusan tentang nyeri
.
"ekurangan nutr$s$ kurang 'ar$ ke%utuhan tu%uh %.' ket$'akmam)uan men&erna makanan.
1. !tatus nutr$s$ De$n$s$ /
1. Managemen nutr$s$ Deen$s$ /
!ejauh mana nutrisi yang enyediakan dan dicerna dan diserap untuk mempromosikan asupan giCi memenuhi kebutuhan yang seimbang. Data su%jekt$ / metabolisme. Akt$0$tas / a; -yeri abdomen b;Penurunan berat !etelah dilakukan tindakan Tentukan status giCi • keperawatan selama B: $ badan #% atau pasien dan kemampuan jam,daya tahan pasien akan lebih untuk memenuhi meningkat dengan c;Pasien mengatakan kebutuhan giCi indikatorA &denti)ikasi alergi • tidak na)su makan makanan pada pasien d;Pasien mengatakan (supan giCi • atau intoleransi makan hanya sekali (supan makanan • Tentukan pre)erensi • (supan cairan • dalam sehari makanan pasien e;Pasien mengatakan =nergi • (njurkan pasien tentang • susah menelan Perbandingan berat • kebutuhan nutrisi 8yaitu ,
10
tinggi •
•
menentukan pedoman atau piramida makanan 8misalnya , piramida makanan vegetarian , panduan piramida makanan, dan piramida makanan untuk pasien berusia lebih dari ># tahun; yang paling cocok dalam memenuhi kebutuhan giCi dan pilihan pasien Tentukan jumlah kalori
1idrasi
Data (%jekt$/
a; 3ising usus b; ukosa pucat c; ambut rontok
•
membahas pedoman diet dan piramida makanan; 3antu pasien dalam
2. !tatus nutr$s$ / $ntake makanan Deen$s$ /
*ecukupan nutrisi yang masuk ke dalam tubuh. !etelah dilakukan tindakan keperawatan selama B: $ jam,daya tahan pasien akan meningkat dengan indikatorA •
&ntake kalori
•
&ntake protein
•
&ntake lemak
•
&ntake karbohidrat
•
&ntake vitamin
•
&ntake mineral
•
&ntake Cat besi
•
&ntake kalsium
•
&ntake sodium
•
•
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 3erikan makanan pilihan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan yang lebih sehat , jika perlu (tur pola makan , yang diperlukan 8 yaitu , menyediakan makanan berprotein tinggi, menyarankan menggunakan bumbu dan rempah+rempah sebagai alternati) untuk garam, menyediakan pengganti gula , meningkatkan atau menurunkan kalori, menambah atau mengurangi vitamin ,
11
•
mineral , atau suplemen ; Dorong keluarga untuk
•
membawa makanan kesukaan pasien selama di rumah sakit atau perawatan )asilitas , jika perlu Tawarkan makanan
•
ringan padat nutrisi Pastikan diet yang
•
menyertakan makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi Pantau kalori dan asupan
•
makanan Pantau penurunan
•
kenaikan berat badan (njurkan pasien untuk
•
memonitor kalori dan asupan makanan 8 misalnya , buku harian makanan ; (njurkan persiapan
dan
makanan yang aman 2. Tera)$ nutr$s$ Deen$s$ /
Pengelolaan makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolisme pada pasien yang mengalami malnutrisi atau tingginya resiko mendapatkan malnutrisi.
Akt$0$tas / engontrol •
penyerapan
12
•
makanan4cairan dan menghitung intake kalori harian, jika diperlukan emantau ketepatan
•
urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian enetapkan dalam
•
kolaborasi dengan ahli diet,banyaknya kalori dan tipe kebutuhan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi enentukan jimlah
•
kalori dan jenis Cat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan emilih suplemen
•
nutrisi, jika diperlukan enetukan kebutuhan
•
makanan nasogastric emastikan
saluran
•
mengonsumsi makanan berupa makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi emberi pasien makanan
•
dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap dikonsumsi, jika diperlukan embantu pasien untuk memilih makanan lembut, lunak dan tidak
13
•
asam, jika diperlukan engatur pemasukan
•
makanan, jika diperlukan (njurkan membawa
•
makanan dimasak dari rumah ke institusi, jika diperlukan emberi makanan yang
•
menarik, dengan cara yang menyenangkan, memberikan tambahan warna, tekstur, dan variasi engajarkan pasien dan keluarga tentang memilih makanan.
".
"ekurangan 0(lume &a$ran %.' kekurangan &a$ran 0(lume akt$ Data su%jekt$ / Pasien •
1. "ese$m%angan &a$ran. Deen$s$ /
*eseimbangan cairan intraseluler dan ekstraseluler dalam tubuh
mengeluh
•
!etelah dilakukan tindakan lemah saat keperawatan selama B: $ jam,daya tahan pasien akan melakukan meningkat dengan aktivitas indikatorA Pasien mengatakan 3(*
hanya
sekali dalam
•
Tekanan darah A D31.
•
hari
Tekanan erteri rata+ rata A D3-
•
Tekanan vena sentral A D31
Data (%jekt$ /
•
Tekanan hambatan pulmonal A D31
1. Managemen &a$ran. Deen$s$ /
engatur keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat jumlah cairan abnormal Akt$0$tas /
Timbang 33 tiap hari Pertahankan intake yang akurat onitor
status
hidrasi
8seperti A kelebapan mukosa membrane, nadi. onitor status hemodinamik termasuk /P,(P, P(P onitor TT onitor adanya indikasi retensi4overload cairan 8seperti Aedem, asites, distensi vena leher;
14
Penurunan
•
Palpasi nadi peri)er
onitor perubahan 33
tekanan darah Penurunan
•
1ipotensi
klien sebelum dan sesudah dialisa onitor status nutrisi onitor respon pasien
denyut jantung
rtostatik 8+; •
*esimbangan intake E output 8$jam;
•
untuk meresepkan terapi elektrolit (njurkan klien untuk
Perubahan suara napas 8+;
•
intake oral Distribusikan cairanF $
*estabilan berat badan
•
(sites 8+;
•
Distensi vena leher
jam Tawarkan snack 8seperti A jus buah; *onsultasi
8+; •
=dema Peri)er 8+;
•
ata /ekung 8+;
•
*ebingungan 8+;
•
asa haus abnormal
dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk Persiapkan untuk administrasi produk darah 3erikan terapi & 3erikan cairan 3erikan diuretic, 3erikan
8+; •
1idrasi kulit
•
*elembaban mukosa kulit
•
=lektrolit serum A
cairan & -asogastrik
D3•
dengan
untuk
1ematokrit A D3-
mengganti kehilangan 3erat jenis 6rin • cairan 2. Managemen elektr(l$t. D3Deen$s$ / engupayakan keseimbangan dari elektrolit dan mencegah . H$'ras$ komplikasi yang tidak normal De$n$s$/ air yang cukup dalam atau level elektrolit serum yang kompartemen intraseluler tidak di inginkan dan ekstracellular tubuh. Akt$0$tas / !etelah dilakukan tindakan keperawatan selama B: $ jam,daya tahan pasien akan
•
onitor ketidaknormalan
•
elektrolit serum yang ada onitor mani)estasi
15
meningkat indikatorA
dengan
•
turgor kulit
•
membran mukosa lembab
•
asupan cairan
•
output urin
•
natrium serum
•
jaringan per)usi
•
)ungsi kogniti)
•
klinis dari elektrolit yang tidak seimbang enjaga kepatenan jalan
•
& 3erikan cairan, seperti
•
resep, jika sesuai enjaga keakuratan
•
intake dan output 3ersihkan & dengan
•
aliran cairan elektrolit , jika sesuai 3erikan supplemen
•
elektrolit 8e:, oral, -7, dan &; seperti yang ditentukan, jika sesuai *onsultasikan dengan
•
dokter tentang pemberian elektrolit+sparing obat 8spiranolactone;, jika sesuai onitor kehilangan
•
elektrolit 8!uction nasogastric, drainase eleostomi, diare, drainase luka, Dan diaporesis;
•
mengontrol *ehilangan =lektrolit Gang berlebihan 8dengan mengistirahatkan usus, merubah tipe diuresis, atau mengelola antiperetik; jika sesuai emberikan diet yang tepat untuk ketidakseimbangan elektrolit pasien 8tinggi pottasasium, lemah sodium, dan makanan
16
•
rendah karbohidrat; &nstruksikan pasien dan
•
atau keluarga untuk memodi)ikasi diet khusus, jika sesuai (jarkan pasien dan
•
keluarga tentang tipe, penyebab dan cara untuk menyeimbangkan elektrolit *onsultasikan dengan
•
dokter jika tanda dan gejala cairan dan 4 atau ketidakseimbangan elektrolit menetap atau memburuk onitor respon pasien
•
dari terapi elektrolit yang diresepkan onitor e)ek samping dari dari tambahan suplemen elektrolit yang diresepkan 8 7& iritasi;
2. E0aluas$ T$n'akan "e)era*atan
0. -yeri akut b.d agen cidera !A Pasien mengeluh masih merasakan nyeri didaerah sekitar epigastrium A Pasien tampak meringis (A asalah belum teratasi PA *onsultasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesic .
kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
17
!A Pasien mengatakan sudah lebih kuat dari sebelumnya A pasien sudah mampu melakukan aktivitas perlahan dan lemahnya berkurang433 pasien bertambah (A asalah Teratasi PA
18
BAB III PENUTUP
3.1 "es$m)ulan
Proses *eperawatan dilakukan mulai dari Pengkajian. Diagnosa, &ntervensi, &mplementasi dan =valuasi. Pada klien penderita dyspepsia terdapat tiga diagnosa yang diangkat diantaranya nyeri akut, kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan kekurangan volume cairan. Penyakit dyspepsia juga merupakan penyakit dengan gejala khas diantaranya kuadran kanan bawah abdomen atau sekitar daerah epigastrium. Tanda lainnya juga ada yaitu anoreksia dan dis)agia. Dalam melakukan asuhan keperawatan perlu diutamakan sesuai tanda dan gejala yang sering muncul dan berhubungan sebagai pemicu dari tanda dan gejala lain yang muncul. aka dari itu perlu pengkajian yang sistematis dan lengkap agar mengetahui diagnosa mana yang akan menjadi diagnosa utama. *emudian penyusunan intervensi juga berdasarkan -(-D( -/ dan -&/ yang menjadi landasan perawat. Pada bagian =valuasi dilakukan sesuai dengan keadaan kondisi klien apakah masalah keperawatan tersebut teratasi atau sebagian teratasi atau tidak teratasi sehingga dapat membuat rencana tindak lanjut selanjutnya.
19
