KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULT AKULTAS KEDOKTERAM KEDOKTERA M UKRIDA U KRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :…………………… SMF ILMU KESEHATAN KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN
Nama Nim
: Claudia Lintang Septaviori : 112016306
Tanda Tangan ……………………..
Dr. Pembimbing Pembimbi ng Pengu!i
: dr. "vonne #art$ina% #art$i na% Sp.& ……………………..
IDENTITAS PASIEN PASIEN :
Nama Tanggal la$ir la$ir '(mur) eni* /elamin &lamat Suu-ang*a &gama Pendidian
: &n. &n. D : 10 De*ember De*ember 201+ ' 1 Ta$un Ta$un , -ulan) -ulan) : Lailai : alan Lontar aa : a4a : 5*lam :
Orang tua/!ali" A#a$ Nama lengap (mur Suu bang*a &lamat
I%u Nama lengap (mur Suu -ang*a &lamat
!ali Nama lengap (mur Suu -ang*a &lamat
: Tn. : 33 ta$un : a4a : l. Lontar aa aarta -arat
&gama Pendidian Peer!aan
: 5*lam : S#/ : /ara4an
Peng$a*ilan
:
: N. N. S : 27 ta$un : a4a : l. Lontar aa aarta -arat
&gama Pendidian Peer!aan
: 5*lam : S#/ : 5bu ruma$ tangga
Peng$a*ilan
:
: : : :
&gama Pendidian Peer!aan Peng$a*ilan
: : : :
8ubungan dengan orangtua: &na &na andung angat tiri a*u$ 9 9) oret ang tida perlu
1
ANAMNESIS
Diambil dari : &lloanamne*i* dari 5bu pa*ien
Tanggal: 10 &pril 201;
am: 13.00
Kelu$an uta&a: Demam Se!a , $ari S# Ri'a#at Pen#a(it Se(arang:
2P2&0 dengan u*ia ge*ta*i 3? minggu di ruma$ *ait ber*alin ditolong ole$ doter. & *or tida dieta$ui ole$ ibu% namun ana menangi* *pontan *etela$ la$ir.
Kur-a Lu%.$en(+
2
/e*an : Neonatu* uup bulan% *e*uai ma*a e$amilan 'NC-S#/) dengan berat badan la$ir antara per*entil +0 dan per*entil ;+.
Ri'a#at I&unisasi
' @) -C> diberian *eali pada u*ia 2 bulan ' @) DPT% 3 ali diberian *aat u*ia 2 bulan% , bulan% 6 bulan ' @ ) Polio% ,.ali diberian *aat u*ia *aat la$ir% u*ia 2 bulan% , bulan% 6 bulan ' @ ) 8ep -% 3 ali diberian *aat la$ir% u*ia 1 bulan dan 6 bulan. ' @) Campa diberian *aat u*ia ? bulan Kesi&ulan : 5muni*a*i da*ar ang diberian lengap.
Ri'a#at Nutrisi ) Nutriti+nal Hist+r#,:
Su*u
: &S5 $ingga u*ia 1 ta$un lalu diganti dengan *u*u =ormula
#aanan padat
: dimulai umur ; bulan%
#aanan *earang
: Na=*u maan : #enurun -ervaria*i ' na*i luna% *op% telur% ta$u) umla$: lebi$ berurang dari *ebelumna reuen*i: 3, /ali $ari
Ri'a#at Tu&%u$ Ke&%ang )De-el+&ental Hist+r#,:
Dudu : umur 6 bulan -er!alan : umur 12 bulan #emanggil papamama pada orang tua : umur ? bulan Kesi&ulan: Perembangan
Pen#a(it Da$ulu ) 0iisi %ila #a ) 1 ,2 %ila ti0a( ) 3 , ,
' ) Sepi*
' ) #eningoenep$aliti*
' ) /e!ang demam
' ) Tuberulo*i*
' ) Pneumoni
' ) &lergi lainna
' ) &*ma
' ) &lergi $initi*
' ) >a*triti*
' @) Diare aut
' ) Diare /roni*
' ) &moebia*i*
' ) Di*entri
' ) /olera
' ) Di=teri
' ) Ti=u* &bdominali*
' ) D8
' ) Polio
' ) Caar air
' ) Campa
' ) Penait antung -a4aan
3
') -atu re!an
' ) Tetanu*
' ) 5S/
') Demam emati &ut ' ) Penait antung emati
' ) /eelaaan
' ) >lomerulonep$riti*
' )
' ) Sindroma Ne=roti
Ri'a#at Keluarga
Penait
"a
Tida
&lergi &*ma Tuberulo*i* 8i perten*i Diabete* /e!ang Demam Apilep*
8ubungan
Silsila$ Keluarga )Fa&il#4s Tree,
: Lailai : Perempuan : Pa*ien
Ri'a#at S+sial Pers+nal )S+.i+3ers+nal $ist+r#,
i4aat *o*ial per*onal
,
mendidi$ *ebelum di on*um*i.
') #era$ ') Seret ') Trauma
') Neri ') /uningiteru* ') >angguan pengli$atan
Telinga ') Neri
') >angguan pendengaran
Hi0ung ') $innor$ea ') Neri ') Seret ')Trauma
') Ter*umbat ') >angguan peniuman ') Api*ta*i* ') -enda a*ing=oreign bod
') Seret
Mulut
') -ibir *iano*i* ') >u*i berdara$ Tengg+r+(an ') Neri tenggoroan
') Lida$ otor ') #uo*a
') Peruba$an *uara% *era
Le$er
') -en!olan T$+ra7 )8antung/Paru3Paru, ') Se*a napa* ') -atu ') Neri dada A%0+&en )La&%ung/Usus, ') #ual '@) Diare ') Neri epiga*trium ') Tin!a berdara$ ') -en!olan
') Neri le$er
' ) #engi ') -atu dara$ ') -erdebardebar
'@) #unta$ ') /on*tipa*i ') Neri oli ') Tin!a ber4arna dempul
+
Saluran (e&i$/Alat (ela&in ') Di*uria ') Aneure*i* 'mengompol) Sara6 0an +t+t ') i4aat trauma E(stre&itas ') -enga ') Neri
') 8ematuria
') Neri
') -enga
') De=ormita* ') Siano*i*
*ERAT *ADAN -erat badan ratarata '/g) : 10 g -erat badan tertinggi '/g) : 10%+ g -erat badan *earang /g) : 10 g PEMERIKSAAN FISIK Kea0aan u&u&: tampa *ait *edang% e*adaran compos mentis. eterangan lain :
T E 3?FC 8E120alimenit
Antr++&etri(: T- E ;+m
E 2+ alimenit -PE Tida dilauan -- E 10g
5#T E 10g'0%;+m)2 E 1;%;gm 2 '>iGi bai) --( E antara 0 dan 1SD ' Normal ) T-( E antara 1SD dan 2SD ' Normal ) --T- E antara @1SD dan @2SD ' Normal )
6
Kesi&ulan : Status gi9i %ai(
Pe&eri(saan Siste&atis /ulit : Barna uning lang*at% tida ditemuan adana le*i ulit% turgor bai. /epala : -entu dan uuran normoep$ali% rambut $itam% di*tribu*i merata% rambut tida muda$ diabut. #ata :-entu *imetri*% palpebra *uperiorHin=erior tida tampa eung% on!ungtiva tida anemi*% *lera tida iteri. Telinga : -entu normotia% edua membran timpani utu$. 8idung :Tida terdapat ada devia*i *eptum% tida terdapat *eret% tida ada perdara$an. #ulut : #uo*a mulut tida ering% tida ada perdara$an gu*i. Tenggoroan : Tida $iperemi*. Le$er : />- dan tiroid tida membe*ar. T$+ra(s: Paru3aru 5n*pe*i : Simetri* anan dan iri% tida ada retra*i *ela iga. Palpa*i :-agian anterior tida ada neri tean% tida ada ben!olan. -agian po*terior tida dilauan. Peru*i : -agian anterior paru anan dan iri *onor. -agian po*terior tida dilauan. &u*ulta*i :Suara na=a* ve*iuler% tida ada 4$eeGing dan tida ada roni. 8antung 5n*pe*i Palpa*i
: Tida tampa pul*a*i itu* ordi*. : Pul*a*i itu* ordi* teraba *i *ela iga 5 linea midlaviulari* *ini*tra.
;
Peru*i &u*ulta*i A%0+&en 5n*pe*i Palpa*i
Peru*i &u*ulta*i
: Tida dilauan pemeri*aan. : -uni !antung 555 reguler% tida ada murmur% tida ada gallop.
: Perut tida membunit% tida tampa ben!olan : Tida teraba adana ben!olan. defense mu*uler negati=. 8ati: tida dilauan pemeri*aan. Limpa: tida dilauan pemeri*aan. >in!al: tida dilauan pemeri*aan. : Timpani di *eluru$ lapang abdomen. : -i*ing u*u* po*iti=% meningat.
Alat Kela&in : Tida dilauan pemeri*aan. 5+l+( Du%ur : Tida dilauan pemeri*aan. E(stre&itas )lengan tung(ai, Tonu*: normotonu* #a**a: normal Sendi: normal
/euatan :
Adema :
+@
+@
+@
+@
I
I
I
I
Sen*ori :
*iano*i*
@
@
@
@
I
I
I
I
Pe&eri(saan neur+l+gi Tingat e*adaran: >CS 1+ 'compos mentis). Pemeri*aan *ara= ranial : Tida dilauan
7
Re6le(s Ten0+n -i*ep Tri*ep Patella &$ile* Re6le(s Pat+l+gis Re6le(s Pri&iti6
Kanan
Kiri
Tida dilauan Tida dilauan Tida dilauan Tida dilauan Tida dilauan Tida dilauan
Tida dilauan Tida dilauan Tida dilauan Tida dilauan Tida dilauan Tida dilauan
PEMERIKSAAN PENUN8AN; He&at+l+gi 8emoglobin Leuo*it 8ematorit Trombo*it Ser+l+gi Tube
: 11%+ mgdL : +.300 JL : 36 K : 167.000JL :,
RIN;KASAN )RESUME,
&namne*i* : &na lailai u*ia 1 ta$un , bulan diba4a ole$ orang tuana dengan elu$an demam nai turun *e!a , $ari S#S meningat terutama *aat malam $ari. Demam tida di*ertai menggigil dan bereringat. /elu$an di*ertai munta$. Terdapat penurunan na=*u maan dan diare.
Demam Ti=oid Da*ar diagno*i*: Demam tinggi terutama *aat malam $ari munta$% dan diare. Terdapat $a*il *erologi% te* Tube: po*iti= Namun untu lebi$ menun!ang diagno*i* dian!uran melauan pemeri*aan ultur =e*e*.
?
DIA;NOSIS DIFERENSIAL : De&a& Dengue
Da*ar diagno*i* di=eren*ial : Demam tinggi *e!a , $ari S#S Tida menduung diagno*i* : Tida ada tandatanda perdara$an dan $a*il laboratorium tida ada peningatan $ematorit. Malaria
Da*ar diagno*i* di=eren*ial : Demam tinggi Tida menduung diagno*i* : Tida ada tria* malaria 'demam% bereringat% menggigil) Tida ada ri4aat berpergian eluar daera$.
PENATALAKSANAAN : N+n Me0i(a&ent+sa a4at 5nap :
maanan matang dan bergiGi. PRO;NOSIS ad vitam ad =untionam ad *anationam
: bonam : bonam : bonam
10
