PEMBELAJARAN INSIDEN ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
No. Dokumen
No. Revisi
H!mn
04 / I / 2012 / KKPRS
-
1/4
Tn""! #e$%i# PROSEDUR TETAP
Di#e#(kn) Ke(! Rum* Ski# Dus#i$
2& 'nu$i 2012
+$. M+e As#i, MM Ko!one! km NRP 3141& Insi+en kese!m#n (sien IKP +!* se#i( ke+in ,n" #i+k +ise isen" +n kon+isi isi ,n" men"ki% ki% #kn #u #u %e$( %e$(o# o#e ensi men"ki%#kn e+e$ ,n" +(# +ie"* (+ (sien) #e$+i$i +$i Ke+in Ke+in Ti+k Di*$(kn KTD) Ke+in N,$is e+e$ KN) Ke+in Ti+k e+e$ KT +n Ke+in Po#ensi! e+e$ KP. Ke+in Ke+in Ti+k Di*$(kn Di*$(kn KTD KTD men"ki%#kn e+e$ (+ (sien.
+!*
insi+en
,n"
Ke+in N,$is e+e$ KN +!* #e$+in, insi+en ,n" %e!um sm(i #e$(($ ke (sien. Ke+in Ti+k e+e$ KT +!* insi+en #e$(($ ke (sien) #e#(i #i+k #im%u! e+e$.
PENGERTIAN
,n"
su+*
Kon+isi Po#ensi! e+e$ KP +!* kon+isi ,n" sn"# %e$(o#ensi un#uk menim%u!kn e+e$) #e#(i %e!um #e$+i insi+en. Ke+in sen#ine! +!* su#u KTD ,n" men"ki%#kn kem#in #u e+e$ ,n" se$ius. Pem%e Pem%e! !$ $n n Insi+ Insi+en en +! +!* * us* us* #u #u ke"i ke"i# #n n un#u un#uk k mem%*s +n men"en!i k$ ms!* su#u KTD) KN) KT +n KP se*in"" +(# +i!kukn (en"e!o!n $isiko +n (ene"*n (ene"*n #e$*+( ke+in u!n" ,n" +(# %e$ki%# #! Sen#ine!. Kes!*n ,n" men"ki%#kn Insi+en Kese!m#n Psien IKP +(# #e$+i (+ 1. Di"nos#ik kes!*n #u ke#e$!m%#n ke#e$!m%#n +i"nosis +i"nosis 2. T$e#men# kes!*n (+ o(e$si) ($ose+u$ #u #es) (e!ksnn #e$(i. 3. P$even#ive P$even#ive #i+k #i+k mem%e$ikn mem%e$ikn #e$(i #e$(i ($oi!k#i) ($oi!k#i) moni#o$in" moni#o$in" #u o!!o u( ,n" #i+k sesui (+ su#u (en"o%#n
PEMBELAJARAN INSIDEN ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
No. Dokumen
No. Revisi
H!mn
04 / I / 2012 / KKPRS
-
2/4
1. Te$!ksnn, sis#em (en##n +n (e!(o$n insi+en kese!m#n (sien 2. Dike#*ui (en,e%% insi+en kese!m#n (sien sm(i (+ k$ ms!* 3. Un#uk mem(e$o!e* +# / n"k insi+en kese!m#n (sien 4. U(, (ene"*n #e$+in, ke+in / insi+en kese!m#n (sien %e$iku#n, 5. Di+(#knnn, (em%e!$n un#uk (e$%ikn su*n ke(+ (sien 6. Me!ksnkn (em%*sn #e$*+( +n, insi+en &. Men"-i+en#iiksi k$ ms!* su#u insi+en 7. Mem%e$ikn msukn (+ K$umki# un#uk (ene"*n ke+in u!n"n 8. Men"*in+$i kes!*n me+is ,n" +(# %e$ki%# ke+in ,n" #i+k +i*$(kn (+ (sien pasien savety Pe$menkes nomo$ 1681 #*un 2011 #en#n" Kese!m#n Psien Rum* Ski# 1. T*(n RA . Pen"um(u!n k# +en"n un k$ono!o"is +n n$ %. Men"e$#i ( ,n" #e$+i . Men"-+en#iiksi k$ ms!* +. Men,usun $enn ##-ke!o! $isiko e. Meni!i eek#ii#s #in+kn 2. Pem%e!$n Insi+en +i!ksnkn o!e* Komi#e Kese!m#n Psien RS +en"n men,e!en""$kn o$um +iskusi se$# men"*+i$kn (e#u"s ,n" #e$!i%# +n n$ sum%e$ ,n" #e$ki# +!m su#u KTD #u KN. 3. A!u$ Pe!ksnn RA In(u# KKPRS mene$im !(o$n insi+en 9n"k* 1. KKPRS menunuk si!i##o$ 9n"k* 2. :si!i##o$ men"um(u!kn +# +n men,usun #im (em%*s 9n"k* 3. Pem%*sn insi+en u#(u# Pe!(o$n +n S$n 4. RA +i!ksnkn (%i! + !(o$n insi+en ,n" %e$s! +$i semu (i*k in(u# . 9(o$n Dok#e$ / (e$# / (e#u"s $um* ski# / (en""e$k KPRS.
PEMBELAJARAN INSIDEN ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
No. Dokumen
No. Revisi
H!mn
04 / I / 2012 / KKPRS
-
3/4
%. Kes!*n me+is. . Kom(!in / ke!u*n (sien +n ke!u$"n,. +. Kom(!in / ke!u*n mnemen RS. 5. KKPRS menunuk s#u o$n" si!i##o$ se%"i (e!ksn RA) +en"n s,$# . Ti+k #e$!i%# !n"sun" +!m insi+en %. Ti+k memi!iki ke(en#in"n +en"n k$ ms!* . Mem*mi RA +. Memi!iki k$e+i%i!i#s +i RS e. Te$!#i* +en"n (enminn mu#u 6. Tim Pem%*s +!* mu!#i-+isi(!in ,n" me!i(u#i . Pe$soni! ,n" #e$!i%# +!m insi+en %. N$sum%e$ ,n" #e$ki# +$i +ok#e$ . N$sum%e$ ,n" #e$ki# +$i ke(e$#n +. N$sum%e$ ,n" #e$ki# +$i (enunn" umum/me+is e. Pen+ukun" A+minis#$si . Se#i( (ese$# mem(un,i ke+u+ukn ,n" sm
PROSEDUR
&. Ke"i#n (en"um(u!n k# me!i(u#i . Ris!* (e$!nn (en,ki# ,n" #e$ki# +en"n insi+en ##n me+ik) !(o$n insi+en %. Hsi! n$ +en"n (e#u"s ,n" #e$!i%# . Hsi! n$ +en"n n$sum%e$ +. S#n+$ (e!,nn +n SP ,n" %e$!ku #e$ki# insi+en e. Pen"m#n ($ose+u$ k*usus 7. ;n$ o!e* si!i##o$ . Di+s$kn #s $s (e$, (+ semu ,n" #e$!i%# +!m ke+in %. Mem%n#u memi!* +# ,n" (en#in" un#uk (em%*sn . Mene"* "osi() s(eku!si +n (e$se!isi*n %i! +i!kukn se"e$ se#e!* #e$+in, insi+en 8. Pe!ksnn (em%*sn (+ RA *$us men"iku#i *!*! men+s$ . :okus (+ sis#em +n %ukn (+ (e$son!/(e#u"s %. Mem%*s +$i (en,e%% k*usus ke *!-*! (en,e%% umum
PEMBELAJARAN INSIDEN ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
No. Dokumen
No. Revisi
H!mn
04 / I / 2012 / KKPRS
-
4/4
. 9e%i* se$in" mem(e$#n,kn Men"(< Men"( < Men"(< +. Men"en!i (e$u%*n +n mem(e$%iki se$# mene$(kn SP ,n" %$u un#uk me-minim!isi$ $isiko #e$+in, KTD #u e+e$ (+ (sien e. Se#i( o$n" +!* ($oession!) se#$ ke+u+ukn +n s!in" men"*$"i . Men""unkn %n,k msukn un#uk (e$%ikn) nmun #e#( %e$(e"n" (+ un/s#n+$ ". =e$us* se!!u #e$%uk) #e$us #e$n") uu$ +n ik!s / suk$e! *. Koni+ensi! ( ,n" +i%i$kn #en#n" si( +n ,n" +ike$kn) uku( sm(i +!m $un"n i#u s PROSEDUR
10. H!-*! ,n" se$in" men+i k$ ms!* . P$o%!em komuniksi %. Minim n, sum%e$ ino$msi . Humn ($o%!em +. P#ien#-$e!#e+ issues e. $"ni>#ion! #$nse$ o kno!e+"e . S#in" (##e$ns/o$k !o ". Te*ni! i!u$es *. In+e?u#e (o!iies n+ ($oe+u$es 11.
UNIT TERKAIT
Pe!(o$n ke(+ K$umki# +i!ksnkn se#e!* (em%*sn insi+en +en"n mem%e$ikn $ekomen+si se$# so!usi #s insi+en ,n" #e$+i.
Tim Inves#i"#o$ #e$+i$i +$i 1. Komi#e Me+ik / Komi#e Ke(e$#n / K Ins#!si / K De( / Ksu% De( / K Po! / K Uni# msin"-msin" #em(# #e$+in, Insi+en Kese!m#n Psien IKP 2. Semu $e ,n" #e$ki# *$us #e$ki!i ($oesi) (enunn") +!! 3. Mm-mm +n #in"k# (en"e#*un ,n" %e$%e+ *$us #e$ki!i +ok#e$) (e$#) (e$son!i) mnemen) (enunn") +!! 4. Tim Pen"en+!in Mu#u +n Kese!m#n Psien RS