Root Cause Analysis

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1. 2. 3.

Iden Identi tiffikas ikasii Insi Insid den yang ang akan akan di inv inves esti tiga gasi si Tentukan Ti Tim In Investigator Kumpulkan data & informasi • • •

4.

Petakan Kronologi kejadian • • • •

5.

( Brainstorming, Brainwriting )

Analisis Informasi • • • •

7.

Narrative Chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid.

Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) •

6.

Observasi Dokumentasi Interview

5 Why’s,  Analisis Perubahan Perubahan  Analisis Penghalan Penghalang g FishBone / Analisis Tulang Ikan

Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

LANGKAH 1 & 2

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN :  _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________ TIM : Ketua

:

______________________________________________________________________

 Anggota : 1. ________________________

4. _________________________

2. ________________________

5. _________________________

3. ________________________

6. _________________________

 Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

YA

TIDAK

 Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut?

YA

TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen?  ________________________________________ Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

LANGKAH 3

KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________  __________________________________ - Dokumentasi : 1. ……………………………………………………. 2. ……………………………………………………. 3. ……………………………………………………. 4. …………………………………………………… 5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… 3. ……………………………………………………… 4. ……………………………………………………… 5. ………………………………………………………

FORM TABULAR TIMELINE WAKTU / KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH PELAYANAN

FORM TIMEPERSON GRID WAKTU/ STAF YANG TERLIBAT

LANGKAH 5

IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah 1

2

3

4

5

Instrumen / Tools

LANGKAH 6

ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN PROSEDUR YG

PROSEDUR YG DILAKUKAN

APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP)

SAAT INSIDEN

PERUBAHAN DLM PROSES

FORM ANALISIS PENGHALANG  APA PENGHALANG

 APAKAH PENGHALANG

MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ?

DILAKUKAN ?

GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

F i s h B o n e / A n a l i s i s T u l a n g Ik a n  

Faktor Pasien

Faktor Staf

Faktor Tugas

Faktor Komunikasi KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

Faktor Eksternal diluar RS

Faktor Lingkungan Kerja

Faktor Tim

Faktor Organisasi & Manajemen

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS Komponen a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN Komponen Organisasi & Manajemen

Kebijakan, Standar & Tujuan

SubKomponen a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan a. Tujuan & Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur & Kebijakan h. Fasilitas & Perlengkapan i. Manajemen Risiko  j. Manajemen K3 k. Quality Im provement

 Administrasi

Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan

a. Attitude Kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda

SDM

c. Beban Kerja yang optimal Diklat

Manajemen Training/Pelati han/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen Desain dan Bangunan

Lingkungan

Perlengkapan

SubKomponen a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM Komponen Supervisi & Konsultasi

SubKomponen a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat Tanggap

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi

Kepemimpinan & Tanggung Jawab

a. Kepemimpinan Efektif

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat b. Job Desc Jelas Respon terhadap Insiden

Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF Komponen Kompetensi

SubKomponen a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental

a. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS Komponen Ketersediaan SOP

SubKomponen a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis

a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test b. Kalibrasi Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

Desain Tugas

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Komponen

SubKomponen

Kondisi

Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal

a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Pengobatan Riwayat

a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien

Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komponen Komunikasi Verbal

SubKomponen a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen

LANGKAH 7

 AKAR MASALAH

TINDAKAN

FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT REKOMENDASI

PENANGGUNG

(Individu, Tim,

JAWAB

Direktorat, RS

WAKTU

SUMBER DAYA

BUKTI

YG DIBUTUHKAN

PENYELESAIAN

PARAF