PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso
KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
1
Tahun 2016 LEMBAR PENGESAHAN
“Panduan Root Cause Analysis (RCA)” ini telah disusun, diperiksa dan disetujui:
Ditetapkan di Pada tanggal
: :
Bondowoso 20 Mei 2016
Disusun oleh :
Diperiksa oleh :
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Wakil Direktur Pelayanan Medis
RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso
Dan Keperawatan
Ketua,
RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso
dr. NURWAHYUDI, Sp.JP
dr. MOCH. JASIN, M.Kes
NIP. 19760813 200501 1 006
NIP. 19750603 200312 1 003
Disetujui oleh : RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso Direktur,
RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
dr. AGUS SUWARDJITO, M.Kes NIP. 19640920 199011 1 002
2
KATA PENGANTAR
Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar yang ditetapkan, maka RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso memerlukan buku panduan Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA). Untuk menyelesaikan berbagai masalah dan sebagai langkah konkrit dalam menerapkan manajemen mutu dan keselamatan pasien di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso, maka diperlukan alat bantu untuk memudahkan penerapan manajemen manajemen mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh, yaitu menggunakan Root Cause Analysis atau biasa dikenal dengan istilah RCA. Kami menyadari bahwa penyusunan “Panduan Root Cause Analysis (RCA)” ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu segala saran dan kritik sangat kami perlukan guna perbaikan dan penyempurnaan panduan ini. Semoga Panduan Root Cause Analysis (RCA) ini dapat bermanfaat.
Bondowoso, RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
Mei 2016 3
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ....................................................................................i LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................ii KATA PENGANTAR ...................................................................................iii DAFTAR ISI ..............................................................................................iv BAB 1 DEFINISI .......................................................................................1 BAB 2 RUANG LINGKUP ..........................................................................2 BAB 3 TATA LAKSANA
..........................................................................3
Komponen RCA .............................................................................3 Langkah-langkah Pelaksanaan RCA...............................................8 RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
4
Teknik 5 Why .................................................................................11 Analisis Perubahan .......................................................................11 Analisis Barrier .............................................................................12 Analisis Fishbone ..........................................................................12 Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah .............................14 BAB 4 DOKUMENTASI .............................................................................16 4.1 4.2
Teknik Pelaporan RCA..............................................................16 Bentuk Pelaporan ....................................................................17
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................18
RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
5
BAB 1 DEFINISI
Root cause Analysis (RCA) adalah proses mengenal faktor-faktor yang mendasari atau menjadi terjadinya variasi kinerja yang tidak diharapkan atau yang tidak diinginkan, termasuk terjadinya kejadian sentinel yang berakibat kematian atau kecacatan fisik dan atau psikologis yang serius atau resiko yang dapat berakibat kematian atau kecacatan serius, untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA. Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar. Sehingga organisasi perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara masalah
lain
yang
tidak
masuk
kriteria,
tetap
dilakukan
analisa
menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan prosedur lengkap RCA dilakukan. Prosedur lengkap RCA adalah seluruh tahapan prosedur dilakukan.
BAB 2 RUANG LINGKUP
RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA, antara lain: 1. RCA satefy-based: merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-penyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja. 2. RCA production-based: berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin, operator, dan peralatan. 3. RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production-based, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada business process. 4. RCA failure-based: berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan pada proses engineering dan maintenance, bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah pada kedua proses tersebut. 5. RCA systems-based: ini adalah
pendekatan
gabungan
yang
merangkul pendekatan-pendekatan RCA yang lain, dengan konsepkonsep yang diadaptasi dari berbagai sudut pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis. RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys, Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya
BAB 3 TATA LAKSANA
3.1
Komponen RCA Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan
masalah hingga akarnya. Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan prioritas masalah adalah membuat peringkat masalah
berdasarkan
dampak
klinis
(Consequence)
dan
frekuensi
(Likelihood). Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu. Likelihood adalah seberapa sering masalah itu terjadi. Consequence dan Likelihood diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai 5. Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering. Setelah angka nilai Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua angka tersebut dilakukan perkalian. Angka
hasil
perkalian
itulah
yang
menentukan
peringkatnya. Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya. Kita dapat menggolongkan peringkat menjadi empat golongan, yaitu:
Ekstrim (15–25)
Tinggi (8–12)
Sedang (4–6)
Kecil (1–3).
SKP
dapat
membuat
kebijakan
bahwa
hanya
masalah
yang
mempunyai peringkat ekstrim (15–25) saja yang dilakukan prosedur RCA.
Consequence (C) dan Likelihood (L)
1.
Langka h – langkah pelaksanaan RCA:
Penjabaran Kegiatan: 1. Identifikasi Insiden:
a) b) c) d) e) f)
Root
cause
analysis
digunakan
untuk
menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah. 2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen: Subkomite keselamatan pasien Subkomite mutu dan manajemen risiko Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang Perwakilan kepala instalasi/bagian Perwakilan klinisi Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari: 1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis) 2. Senior management expert (misal direktur medis) 3. Senior clinical expert (misal konsultan senior) 4. Orang yang mengetahui unit kerja/bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat langsung dalam insiden tersebut Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung jawab kepada Direktur RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara: a) Observasi Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian b) Telaah Dokumentasi Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman/panduan/SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya c) Wawancara Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan/pasien dalam insiden tersebut. Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama 2. 3. 4. 5.
investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan Menggambarkan insiden secara akurat Mengorganisasi informasi Memberikan petunjuk kepada tim investigasi Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus
dikumpulkan sesegera mungkin: 1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan 2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostic 3. Incident report (laporan keselamatan pasien) 4. Kebijakan dan prosedur 5. Integrated care pathway yang berhubungan 6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi 7. Bukti fisik 8. Daftar staf yang terlibat 9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat 10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll) 4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara: a) Kronologi naratif: berguna pada laporan akhir insiden b) Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi c) Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama d) Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan
dan
keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek. Contoh Tubular timeline:
5. CMP (Care Management Problem) Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien. Contoh:
6.
Analisa Informasi 1) Teknik 5 Why (atau teknik why – why) Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah. Contoh:
2) Analisis perubahan Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya. Contoh: Kasus salah area operasi
3) Analisis Barrier Contoh dari kasus di atas:
4) Analisis Fish Bone
URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN RCA Identifikasi insiden dan
Bahan dan cara
ruang Laporan insiden, risk grading
lingkupnya Tentukan tim penelaah Rumuskan masalah Kumpulkan ionformasi Pilah dan petakan informasi Identifikasi CMP / critical event Identifikasi akar masalah
SK tim RCA, Top Management Laporan insiden Obsevasi, dokumen, wawancara Time line, time person grid Brain storming, time line chart Apollo, 5 why, fish bone
Identifikasi solusi dan rekomendasi Barier analysis, change analysis LAPORAN HASIL RCA
Langkah 1
Deskripsi Bentuk
Persiapan (alat)
(Organize
Tim
a
team) 2
a. SK tim, anggota kurang dari 10
Rumuskan masalah (Define the problem)
3
Pelajari Masalah (Study the problem)
4 5
Inisiasi dan rumuskan masalah. (lebih baik ganjil) b. melibatkan top management c. dilakukan dengan brainstorming, multivoting,
FMEA,
flowchart,
pareto, scatter, affinity diagram.
Tentukan apa yang terjadi
Tetapkan peristiwa sentinel
(Determine what happen)
Menetapkan
Identifikasi faktor penyebab
storytelling.
5
W,
timeline,
(Identify contributing factors) 6
Identifikasi faktor-faktor lain yang
ikut
mendorong
terjadinya insiden (Identify other contributing factors) 7
Ukur, kumpulkan dan nilai
Tetapkan
data
management problem
berdasar
utama
dan
penyebab terdekat.
(Measure, collect and assess data
on
proximate
critical
event/
care
Timeline, change analysis
and
underlying causes) 8
Desain
dan
implementasikan perubahan (Design
sementara
and
implement interim changes) 9
Identifikasi
mana
Tetapkan akar masalah
terlibat
(akar
Flow chart, cause effect diag, FMEA,
penyebab)(Identify
which
tree analysis (analisis pohon), fish
yang
sistem
systems are involved (the root causes)) 10
Pendekkan/kurangi
daftar
akar penyebab (Prune the list of root causes) 11
Pastikan/konfirmasikan akar penyebab (Confirm root causes)
bone diagram.
12
Cari dan identifikasi strategi
Tetapkan
pengurangan risiko (Explore
resiko
&
identify
risk-reduction
strategies) 13
Formulasikan
upaya
penanggulangan
Hazard, barrier, target analysis
tindakan (Formulate
perbaikan
improvement actions) 14
Evaluasi
tindakan
perbaikan
yang
(Evaluate
diajukan Proposes
Improvement Actions) 15 16
Desain
perbaikan
(Design
upaya
penanggulangan
resiko
Pastikan rencana diterima
memilih upaya yang paling tepat dan mampu
dilaksanakan
action plan)
menanggulangi resiko
Terapkan rencana perbaikan
Implementasi
(Implement the Improvement
penanggulangan resiko
Plan) 18
coba
improvements) (Ensure acceptability of the
17
Uji
upaya
a. Penerapan hasil uji coba lapangan cara b. Monitor dan evaluasi
Kembangkan pengukuran
efektiftifitas
dan
pastikan
keberhasilannya
(Develop
measures
untuk
of
effectiveness
and ensure their success) 19
Evaluasi penerapan rencana perbaikan
(Evaluate
implementation
of
improvement plan) 20
Lakukan
tindakan
tambahan (Take additional action) 21
Komunikasikan
hasilnya
(Communicate the results)
2. Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dari aktifitas RCA ini. Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat diselesaikan dan terus membebani organisasi. Ibarat berobat ke dokter, pasien tidak cukup diberi tahu tentang diagnosanya, tapi jauh lebih penting adalah diberi pengobatan yang tepat.
Menyusun
rekomendasi
memerlukan
pengetahuan
dan
pemahaman yang memadai tentang masalah yang sedang dihadapi. Disinilah arti penting dari anggota tim. Anggota tim RCA harus memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai untuk melakukan hal itu. Referensi yang dikumpulkan pada tahap mengumpulkan data di atas dapat dipakai untuk membantu proses ini. Ada
satu
alat
yang
sangat
berguna
untuk
menyusun
penyelesaian masalah ini. Alat itu disebut analisa penghalang (barrier analysis). Namun, sebelum masuk ke dalam analisa penghalang, kita perlu memahami dahulu pengertian penghalang dihubungkan dengan kemampuannya
mencegah
terjadinya
insiden.
Ilustrasi
tentang
penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden adalah sebagai berikut:
Dari ilustrasi di atas, jelas terlihat bahwa tebal lapisan penghalang tidaklah sama.
Yang paling kuat adalah adanya alat,
sedangkan yang paling lemah adalah kebijakan/prosedur. Contoh: Aktifitas berenang: Memakai pelampung (alat) jauh lebih efektif dalam mencegah insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan prosedur yang benar (kebijakan/prosedur). Ilustrasi di atas memberikan penjelasan kepada kita, bahwa jika kita ingin mencari solusi atas suatu masalah, utamakan solusinya adalah berupa alat/disain. Jika alat tidak ada, barulah cari solusi lain. Berdasarkan analisa penghalang di atas, kita dapat membuat rekomendasi penyelesaian masalah. Rekomendasi penyelesaian masalah yang baik harus juga mencantumkan ukuran keberhasilan, penanggung jawab, dan batas waktu penyelesaian. Tujuan dari itu adalah agar
rekomendasi
yang
kita
berikan
dapat
diukur
keberhasilan
pelaksanaannya, jelas siapa penanggung jawabnya, serta ada batas waktu yang jelas kapan rekomendasi itu harus terlaksana.
BAB 4 DOKUMENTASI
Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau tempat kerja. Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentukan alasan yang paling penting untuk penyebab terjadinya kecelakaan secara menagemennya (prosedurnya). Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai rekomendasi yang diberikan. disampaikan
kepada
pemimpin
organisasi
Laporan ini kemudian
untuk
disetujui.
Proses
persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa persetujuan, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan. 4.1
Tehnik pelaporan RCA TEKNIK PELAPORAN RCA A. FORMAT LAPORAN RCA B. RINGKASAN EKSEKUTIF C. LAPORAN: I.
KEJADIAN DAN AKIBATNYA
II.
KAJIAN RISIKO (RISK GRADING)
III.
LATAR BELAKANG KEJADIAN
IV.
TIM RCA
V.
KRONOLOGIS KEJADIAN
VI.
ROOT CAUSE ANALYSIS
VII.
REKOMENDASI
VIII. RENCANA AKSI LAMPIRAN: Deskripsi
Faktor yang
kejadian
berkontribusi/akar masalah
UNIT KERJA:
Rekomendasi
Rencana Tindak
Waktu
Lanjut
selesai
1. Laporan kejadian JUDUL LAPORAN………………………… NOMOR KEJADIAN: SISTEMATIKA A. PENDAHULUAN B. RINGKASAN KEJADIAN C. METODA D. GRADING KEJADIAN E. KRONOLOGI F. PEMBAHASAN G. FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI H. AKAR MASALAH I. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT J. PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK K. DAFTAR PUSTAKA L. LAMPIRAN 2. Bentuk laporan I.
PENDAHULUAN I.1.
Laporan ini merupakan laporan investigasi kejadian (no:
……..) yang terjadi pada tanggal …………… di ………………. Dengan kategori ………… II.
RINGKASAN KEJADIAN
III.
METODA Metoda RCA digunakan dalam menganalisis kejadian, meliputi: ……………. Dokumen yang dianalisis meliputi……………… Karyawan yang diwawancara meliputi………………. Pasien/keluarga pasien yang diwawancara meliputi…………………. Dst
IV.
GRADING KEJADIAN
V.
KRONOLOGI KEJADIAN
VI.
PEMBAHASAN
VII.
FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI
VIII. AKAR MASALAH IX.
RKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
X.
PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
DAFTAR PUSTAKA
Guide for RCA, team patien safety centre quensland health, 2009 Richard.
2009.
Root
Cause
Analysis
techniques. JCI Workshorp RCA, dr Hanefi Jasri, 2014
in
Health
Care:
tools
and
