321857541 Root Cause Analysis Tertusuk Jarum

Root Cause Analysis Tertusuk Jarum

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH 1. Insiden yang Dilaporkan Petugas cleaning service tertusuk jarum bekas pakai di kaki saat memindahkan sampah ke tempat penampungan sampah RS

2. Peringkat Risiko Insiden Konsekuensi = 4 Likelihood = 5. Peringkat = 20 (ekstrim)

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH Peringkat resiko insiden Tingkat Sisa

Kategori Resiko

Warna Resiko

Tinjauan Penilaian Resiko Oleh

Frekuensi Tinjauan

Ekstrim

Ekstrim (15 - 25)

Merah

Direktur  Eksekutif 

Bulanan

Tinggi

Tinggi (8 - 12)

Jingga

Kepala Divisi

Tiap 2 bulan

Sedang

Sedang (4 - 6)

Kuning

Manajer

Tiap 3 bulan

Rendah

Rendah (1 - 3)

Hijau

Manajer

Tiap 6 bulan

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

3. Analisa tulang ikan

Bel um ada pr o sedur pengangkat an an sam pah yang am Bel um ada bar i er y ang m encegah i nsiden

at t idakm Per aw em u bang  j ar um bekaspakaidi t em pat sam pahshar p cont ai ner 

Ter t usuk  j ar um saat m engum pul k an sam pah ke t empat pem buangan

APD bel um m ak si m al

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

3. Kronologis Insiden Perawat UGD setelah selesai menyuntik pasien,  jarum bekas pakai dibuang ke tempat sampah domestik

Petugas cleaning service mengambil sampah domestic untuk dibuang

Petugas cleaning service tertusuk  jarum bekas di kaki saatakan membuang sampah ke tempat penampungan sampah RS

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH 5.

Pernyataan sebab akibat

5.1 Belum ada penghalang yang melindungi staf yang

menyebabkan terjadinya insiden petugas cleaning service tertusuk jarum. 5.2 Petugas cleaning service tidak mengunakan APD sehingga ketika insiden terjadi, petugas tidak terlindungi secara maksimal. 5.3 Perawat tidak membuang jarum bekas pakai padat empatnya menyebabkan ada orang lain yang tertusuk jarum. 5.4 Belum ada prosedur pembuangan sampah yang aman menyebabkan petugas cleaning service tertusuk jarum

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

6. Analisa Penghalang Perawat UGD setelah selesai menyuntik pasien,  jarum bekas pakai dibuang bukan di tempah sampah sharp container melainkan di tempat sampah domestik

Barrier

Barrier

Petugas cleaning service membuang sampah domestik

Petugas cleaning service tertusukjarumbekas saat akan membuang sampah ke tempat penampungan sampah RS

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH Bahaya

Penghalang yang Ada

Tertusuk Jarum  jarum

Tingkat Keberhasilan

rendah

Tindakan Perbaikan

Tingkat Keberhasilan

Menyediakan Tinggi

bekas pakai dibuang di tempat sampah sharp container

sharp container di setiap troly keperawatan.

Belum ada prosedur pembuanga nbenda tajam

Rendah Membuat prosedur pembuangan benda tajam

Implikasi Biaya

Tinggi

Penanggung Jawab Manajer  Keperawatan

rendah

Manajer  Keperawatan

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

7. Rekomendasi No

Akar Masalah

Rekomendasi

Ukuran Keberhasilan

Penanggung Jawab

Batas Waktu Penyelesaian

1

Belum ada penghalang yang mencegah insiden terjadi

Menyediakan sharp container di setiap troly keperawatan

Tersedia sharp container di semua troly keperawatan

Manajer Keperawata n

1 Juni 2014

2

Perawat membuang  jarum bekas pakai di tempat sampah domestik

Menyediakan sharp container di setiap troly keperawatan

Tersedia sharp container di semua troly keperawatan

Manajer Keperawata n

1 Juni 2014

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH No

Akar Masalah

Rekomendasi

Ukuran Keberhasilan

Penanggung Jawab

Batas Waktu Penyelesaian

3

APD cleaning service tidak melindungi secara maksimal

Cleaning service diberikan APD berupa boots untuk petugas yang mengumpulkan sampah

Tidak ada yang tertusuk jarum yang bersalah dari plastic sampah domestik

ISS dan Hospitality head unit

1 Agustus 2014

4

Belum ada prosedur pembuangan sampah yang aman

Membuat prosedur pembuangan sampah yang aman

Setiap petugas cleaning service paham dan sudah melakukan prosedur pembuangan sampah yang aman

ISS dan Hospitality head unit

1 Agustus 2014