PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741
BANJARMASIN
Banjarmasin, ………….. Nomor Lampir an Perihal
: : :
027/ ……..-PAN.PL/RSAS Penawaran Harga …….
Kepada Yth. PT ……………… diBanjarmasin.
Sehubungan dengan rencana pengadaan …………… pada Rumah Sakit Umum Daera Daerah h Dr. H. Mo Moch. ch. Ansari Ansari Saleh Saleh Banjar Banjarmas masin in dengan dengan rincia rincian n jenis jenis dan jumlahnya sebagai berikut :
NO
NAMA BARANG / URAIAN
JUMLAH SATUAN
KETERANGAN
Dengan Dengan ini dimoho dimohon n Saudar Saudara a dapat dapat mengaj mengajuka ukan n penawa penawaran ran harga harga untuk untuk ……….. tersebut, dan rincian harga hendaknya sudah termasuk biaya pajak sesuai ketentuan yang berlaku dan biaya kirim ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara diucapkan terima kasih. Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,
Drs. ABU HANAFIE, M.Kes. KETUA
PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Banjarmasin
Nomor :
/EPM-BJM/IV/2010.
Banjarmasin, ………….. Kepada Yth. Ketua Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh diBanjarmasin. Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengadaan Obat-abatan dan BAKHP pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, tanggal 10 April 2008, Nomor 027/………PAN.OBM/RSAS, perihal Penawaran Harga Obat-obatan dan BAKHP dengan ini disampaikan penawaran harga dari Perusahaan kami sebagai berikut :
NO
NAMA/JENIS OBAT
JUMLAH SATUAN
HRG.SATUAN ( Rp)
JUMLAH HARGA ( Rp)
1,336,500
8,019,000
84,377
253,131
46 box
150,480
6,922,080
6 pcs
401,500
2,409,000
1
Narfoz 4 mg Tab 12'S
2
Omnitest Ez Blood Glucose Strip
6
Simvastatin 10 mg
12 Box
27,000
324,000
7
Starmuno Kids Syr
8 Btl
43,350
346,800
8
Tarivid tetes Telinga
4 Btl
50,030
200,120
9
Likurmin Syr
25 Btl
19,800
495,000
JUMLAH KESELURUHAN
9,928,451
Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus dua puluh delapan ribu empat ratus lima puluh satu rupiah
Harga tersebut merupakan harga borongan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian penawaran ini disampaikan, atas perkenan dan kepercayaan Bapak terhadap perusahaan kami diucapkan terima kasih. PT. Enseval Putera Megatrading Tbk Banjarmasin,
Sinyo M. Kolinug Area Businnes Manager
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741
BANJARMASIN
BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN No. 027/….. -PAN.OBM/RSAS Pada hari ini, Selasa tanggal Lima belas bulan September tahun Dua ribu sembilan, yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, secara bersama – sama telah melaksanakan Negosiasi Harga Obat-obatan dan BAKHP Tahun Anggaran 2010, atas pengajuan penawaran harga dari CV. …….. Banjarmasin. Bahwa Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP yang sebelumnya telah diajukan penawaran harga borongan oleh CV. yang bersangkutan sebesar Rp 12.240.000,00 (dua belas juta dua ratus empat puluh ribu rupiah), pihak rekanan sepakat untuk menurunkan harga borongan menjadi Rp 12.112.500,00 (Dua belas juta seratus dua belas ribu lima ratus rupiah) dengan perincian terlampir. Dengan penurunan harga tersebut rekanan menyatakan bersedia untuk menjaga kuantitas dan kualitas Obat-obatan dan BAKHP sesuai yang diperlukan oleh pihak RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian berita acara negosiasi harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. Banjarmasin, 15 September 2009 Menyetujui,
CV. MIRANDA
Wahidah Direktur
Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung,
1. Drs. Abu Hanafie, M. Kes. Ketua
: ……………
2. Rayana Sari Sekretaris
: ……………
3. Suriani Anggota
: ……………
Lampiran : BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…….-PAN.OBM/RSAS
No.
Uraian
Jumlah
Satuan
Harga Penawaran Harga Jumlah Satuan (Rp)
1
2.
Snack Prasmanan
Makan Prasmanan
255
255
Porsi
Porsi
12.700,00
35.300,00
Harga (Rp)
Harga Negosiasi Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp)
3.238.500,00
12.500,00
9.001.500,00
35.100, 00
12.112.500,0 0
TOTAL
Banjarmasin, 15 September 2009 Menyetujui,
CV. MIRANDA
Wahidah Direktur
Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP,
1. Dr. Hj. Anna Martiana Afida Ketua
: ……………
2. Nasrul Khair Sekretaris
: ……………
3. Rayana Sari Anggota
: ……………
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1Telp. (0511) 3300741
BANJARMASIN SURAT PESANAN BARANG / ORDER Nomor : 027/ ……….-PAN.OBM/RSAS
Disampaikan Kepada Perusahaan Alamat
: BUDI SANTOSO : CV. MITRA MEDIKA : Jl. A. Yani Km 4,5 Rt. 4 No. 4 Banjarmasin
Untuk mengirim/menyediakan Obat-obatan dengan rincian sebagai berikut : NO 1 2 3 4
NAMA/JENIS OBAT
Disp Spuit B’Braun 1 cc Disp Spuit Jungrim 3 cc Kassa Hidrofil Bunda Sarung Tangan Non Steril S Vasco 5 Sarung Tangan Non Steril M Sensi 6 Sarung Tangan Non Steril L Vasco
JUMLAH SATUAN
HRG.SATUAN ( Rp.)
JUMLAH HARGA ( Rp.)
10 Box 10 Box 10 Rol 5 Box
62.645 53.900 88.000 44.000
626.450 539.000 880.000 165.000
5 Box
44.000
165.000
5 Box
44.000
165.000
JUMLAH KESELURUHAN 2.540.450 Terbilang : DUA JUTA LIMA RATUS EMPAT PULUH RIBU EMPAT RATUS LIMA PULUH RUPIAH
Dengan ketentuan sebagai berikut : Tempat tujuan : Instalasi Farmasi RSUD Dr. H. pengiriman : Banjarmasin Kondisi barang/obat Obat-obatan / BAKPHdalam keadaan : masa kedaluarsa minimal 1 Tanggal : tahun penyerahan 19 Mei 2008. Syarat pembayaran Pembayaran akan dilakukan apabila obat-obatan dan dengan baik lengkap dan cukup yang dibuktikan Pemeriksaan Barang oleh Panitia Pemeriksa Barang.
Moch.
Ansari
Saleh
baik, baru dengan
BAKHP telah diterima dengan Berita Acara
Pembayaran akan dibatalkan bila obat-obatan dan BAKHP tersebut tidak sesuai dengan pesanan
Kuitansi harga obat-obatan tersebut diatas harus melampirkan : Surat Pesanan/Order asli, Faktur pengiriman obat, Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Surat Setoran Pajak (SSP) sesuai ketentuan yang berlaku. Menyetujui / Menyanggupi : CV. MITRA MEDIKA Banjarmasin,
Banjarmasin, .......... 2010 Direktur RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,
BUDI SANTOSO Direktur
Dr. H. SRI YANTO, M.Kes. Pembina Utama Muda NIP. 19520516 198011 1 005
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741
BANJARMASIN SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN. Nomor : 027/……-PAN.PL/RSAS Pada Hari ini Jum’at tanggal Sebelas bulan April tahun Duaribu delapan, kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Alamat
: Dr. H. SRIYANTO, M.Kes. : Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. : Jalan Brig.Jend.H.Hasan Basry No. 1 Tlp. 330074 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu
Nama Jabatan Alamat
: SINYO M KOLINUG : Area Businnes Manager PT. Enseval Putera Megatrading : Jalan Jend. A. Yani Km 5 No. 1 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua.
Masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan suatu Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pihak Kesatu sesuai jabatannya seperti tersebut diatas memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk melaksanakan Pekerjaan dimaksud dengan rincian jenis dan harga obat-obatan dan BAKHP sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir, Pihak Kedua tidak diperkenankan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Ketiga. 2. Harga Borongan (kontrak) untuk pekerjaan dimaksud adalah sebesar Rp. 9.928.451,00 ( Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah ), dimana harga tersebut sudah termasuk Pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Waktu pelaksanaan pekerjaan selama 3 (tiga) hari kalender, terhitung sejak tanggal 11 sampai dengan tanggal 13 April 2008.
4. Penyerahan Pengadaan obat-obatan dan BAKHP harus dalam keadaan baik, jumlahnya cukup masa kedaluarsa dari obat-obatan dan BAKHP tersebut minimal 1 (satu) tahun. 5. Pihak Kesatu akan melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua apabila pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sempurna (selesai 100%) yang dinyatakan dengan berita serah terima pekerjaan. 6. Pembayaran akan dilaksanakan secara langsung (LS) senilai harga borongan/kontrak termasuk pajak-pajak dan biaya lainnya sebesar yang telah disepakati (point 2) melalui Bendahara pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. 7. Bila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mupakat dan bila tidak ada kata sepakat akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri B anjarmasin. 8. Surat Pentah Kerja ini dibuat dalam rangkap secukupnya yang semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dimana 2(dua) diantaranya bermaterai secukupnya sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku, segala biaya materai dan pajak yang timbul karena Surat Perintah Kerja (SPK/Kontrak) ini dibebankan kepada Pihak Kedua. Pihak Kedua PT Enseval Putera Megatrading Banjarmasin,
Pihak Kesatu, Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,
SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager
Dr. H. SRI YANTO,M.Kes. Pembina Utama Muda NIP. 19520516 198011 1 005
Lampiran : SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RS UD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN. Nomor : 027/……..-PAN.OBM/RSAS.
NO
1 2
URAIAN
Aerrane 250 ml Aminovel Infus
JUMLAH SATUAN 6 Btl 3 Btl
HRG.SATUAN ( Rp.) 1,336,500 84,377
3
Bioplecenton Gel
7 Tube
9,900
4
Bronsolvan
1 Box
36,300
5
Cholestat 10 mg
4 Box
46,200
6
Simvastatin 10 mg
12 Box
27,000
JUMLAH HARGA ( Rp.) 8,019,000 253,13 1 69,30 0 36,30 0 184,80 0 324,00 0
7
Starmuno Kids Syr
8 Btl
43,350
8
Tarivid tetes Telinga
4 Btl
50,030
9
Likurmin Syr
25 Btl
19,800
JUMLAH KESELURUHAN
346,80 0 200,12 0 495,00 0 9,928,451
Terbilang : Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah
Pihak Kedua
PT. Enseval Putera Megatrading Banjarmasin,
SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager
Pihak Kesatu,
Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,
Dr. H. SRI YANTO,M.Kes. Pembina Utama Muda NIP. 19520516 198011 1 005
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…-PAN.OBM/RSAS.
Pada hari ini Sabtu tanggal Duabelas bulan April tahun Duaribu delapan, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Penerima/Pemeriksa Barang pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan
Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, sesuai dengan Surat Perintah Kerja (kontrak) Nomor : 027/……PAN.OBM/RSAS tanggal 11 April 2008, dimana semua Obat-obatan dan BAKHP sebagaimana rincian berikut :
NO
NAMA / JENIS OBAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr
JUMLAH SATUAN
KETERANGAN
6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl
Telah diterima dengan baik dalam kondisi baru dan lengkap, dengan demikian pekerjaan dapat dinyatakan selesai 100 %. Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya. Banjarmasin, 12 April
2008
Panitia Penerima/Pemeriksa Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
Aguslinar Sinaga, SKM NIP. 19690807 199312 2 002
1. Nunuk Asmawati Ketua 2. Fitriana, SKM Sekretaris 3. Dewi Nopriyanti Anggota 4. Yamin Anggota 5. Ernaniah Anggota
: ……………….. : ………………. : ……………….. : ……………….. : ………………..
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 18/KN-BJM/IV/2011
Pada hari ini Selasa, tanggal lima April tahun dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat
: : :
Dr. LUTHFY MAHATMA HADI, Sp. Rad Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Jalan Brig.Jend.H.Hasan Basry No. 1 Tlp. 3300741 Banjarmasin. Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu.
Nama Jabatan Alamat
: : :
M. NOOR RAHMAN Direktur CV. KARYA NYATA Jl. Soetoyo S. Komp Damai No. 1 Rt. 28 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua.
Berdasarkan : 1.
2.
Surat Perintah Kerja (Kontrak) No. :027/279-PAN.OBM/RSAS, tanggal 15 Maret 2011, tentang Pekerjaan Pengadaan Cetakan pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarnasin, Nomor : 027/377-PAN.OBM/RSAS, tanggal 05 April 2011.
Pihak Kedua telah melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Cetakan dimaksud, dan dengan ini Pihak Kedua menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Kesatu. Pihak Kesatu menerima hasil pekerjaan tersebut dengan baik dan Pekerjaan dinyatakan selesai 100 %. Dengan selesainya pekerjaan tersebut Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Kesatu sebesar Rp. 25.555.500,00 ( Dua puluh lima juta lima ratus lima puluh lima ribu lima ratus rupiah ), yang dibayarkan melalui bagian Perbendaharaan dan Kas Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pihak Kedua, CV. KARYA NYATA Banjarmasin,
Pihak Kesatu, Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,
M. NOOR RAHMAN Direktur
Dr. LUTHFY MAHATMA HADI, Sp.Rad Pembina Utama Muda NIP. 19560503 198711 1 001
KWITANSI Sudah Terima Dari
: Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
Uang Sejumlah (Dengan Huruf)
: EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA DELAPAN RATUS EMPAT BELAS RIBU RUPIAH
Guna Membayar
: Biaya Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, sesuai Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) Nomor 027/…….-PAN.OBM/RSAS, tanggal ……..
Terbilang PPN Sisa PPH Jumlah yang diterima
: : : : :
Rp Rp Rp Rp Rp
49.814.000,00 4.528.545,00 _ 45.285.455,00 679.282,00 _ 44.606.173,00
Banjarmasin,
Juli 2009
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
CV/PT……………………..
Aguslinar Sinaga, SKM NIP. 19690807 199312 2 002
Direktur
Setuju dibayar Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,
Dr. H. Sri Yanto, M.Kes. NIP. 19520516 198011 1 005
Lunas dibayar Pada Tanggal 2009 Bendahara Pengeluaran,
Halimatussa’diah, AMG NIP. 19840205 200604 2 012
