5. SDP JASA LAINNYA PENGADAAN LANGSUNG MENGGUNAKAN SPK (1).docx

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan  Jasa Lainnya

- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya

Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja Kerja (SPK)]

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerinta

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya

Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja Kerja (SPK)]

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerinta

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya

Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja Kerja (SPK)]

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN KALIMANTAN BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHAT KESEHATAN

D!K"M#$ P#$%&D&&$ Pengadaan Langsung

untuk  Pengadaan  J&S& '!%%I$% LI$%K"$%&$ LI$%K"$%&$ K#RJ&( L#MDIK  D&$ &SR&M& )&*+,.

Pejabat Pengadaan pada BIDD!KK#S P!LD& K&LIM&$)&$ B&R&) )aun &nggaran &n ggaran +,.

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya

Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan menggun akan Surat Perintah Kerja (SPK)]

D&')&R ISI D ! K " M # $ P # $ % & D & & $ **************************************+ B&B I* "$D&$%&$ P#$%&D&&$ L&$%S"$%************************0 B&B II* I$S)R"KSI K#P&D& P#$1#DI& 2IKP3*************************4 &*"M"M***************************************************************************4 1.LINKUP P!K!"#$$N...................................................................................................% &.SUM'!" $N$..........................................................................................................% .L$"$N$N K *"UPSI+ K *LUSI+ $N N!P*,ISM! (KKN) S!",$ P!NIPU$N ...............................% -.L$"$N$N P!",!N,$N$N K !P!N,IN$N .......................................................................%

B*D!K"M#$ P#$%&D&&$ L&$%S"$%*********************************4 %.ISI *KUM!N P!N$$$N...........................................................................................%

5*P#$1I&P&$ D!K"M#$ P#$&6&R&$*********************************7 .*KUM!N P!N$/$"$N............................................................................................... 0.P!N$MP$I$N  *KUM!N P!N$/$"$N............................................................................0

#* P#MB"K&&$ P#$&6&R&$( #8&L"&SI( KL&RI'IK&SI D&$ $#%!SI&SI************************************************************************. 2.P!M'UK$$N  P!N$/$"$N.............................................................................................0 3.!4$LU$SI P!N$/$"$N $N K U$LI5IK$SI.........................................................................0 16. KL$"I5IK$SI   $N N!*SI$SI ...............................................................................3 11. P!M'U$,$N '!"I,$ $7$"$ 8$SIL P!N$$$N  L$NSUN  ('$8PL)........................3

D*P#$&$D&)&$%&$&$ SPK ***********************************************************, 1&.

P!N$N$,$N$N 9$N SPK ............................................................................... 16

B&B III* L#MB&R D&)& P#$%&D&&$ 2LDP3************************* $.LINKUP P!K!"#$$N............................................................................................11 '.SUM'!" $N$.....................................................................................................11 7.M$S$ '!"L$KUN$ P!N$/$"$N.......................................................................11 . *KUM!N P!N$/$"$N.............................................................................11 !.S$"$, P!N!I$................................................................................................11 '$' I4. SP!SI5IK$SI ,!KNIS $N $M'$"............................................................1&

B&B 8I* P&K)& I$)#%RI)&S**********************************************. B&B 8III* '!RM"LIR ISI&$ K"&LI'IK&SI***************************7 B&B I9* B#$)"K S"R&) P#RI$)&: K#RJ& 2SPK3 ..........................&& BAB X BENTUK SURAT PERNYATAAN. .........................................................................................28

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya

Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

5

B&B I* "$D&$%&$ P#$%&D&&$ L&$%S"$% 7*N,*8

[kop surat K/L/D/I] Nomor : ;;;;; ;;;;;;;;;;+ ;; ;;;;;;;;;; &6;;  Lam : Pengadaan Langsung untuk Paket ai tota> 8PS Sum=er
: ;;;;;;;;;;  : ;;;;;;;;;;   : "<;;;;;;;;(;;;;;;;;;;) : ;;;;;;;;;;;; ,ahun $nggaran ;;;; 

+* Pelaksanaan Pengadaan  ,emamat : ;;;;;;;;;;;;;;; [!uang" #e$ung" Lantai"  %a&an" $st] Te&epon/'a  : ;;;;;;;;;;;;;;;;;  e*site : ;;;;;;;;;;;;;;;;; 

Saudara diminta untuk memasukan angsung sesuai dengan jad?a> aksanaan se=agai =erikut: No a. =.

@.

Kegiatan 8ariA,angga> Pemasukan okumen  ;;A;;;;s.d.;;A;; Pena?aran Pem=ukaan okumen  ;;;;A;;;;;;;;; Pena?aran+ !Ba>uasi+ K>ariCkasi ,eknis dan Negosiasi 8arga Penandatanganan SPK ;;;;A;;;;;;;;;  

/aktu ;;;;s.d.;;  ;;;;;;;;;;; 

$a Saudara mem=utuhkan keterangan dan asan >e=ih >anjut+ daamat terse=ut di atas sam
6

[tan$a tangan] +++++++++++++++++++++++++++ [nama &engkap]

B&B II* I$S)R"KSI K#P&D& P#$1#DI& 2IKP3 &*"M"M

1.1 Penyedia menyamam LP.

* Lingkup Pekerjaan

1.& Nama ingku< am LP. Pengadaan ini di=iayai dari sum=er am LP.

+* Sumber Dana

Penyedia dan akukan tindakan se=agai =erikut: a. =erusaha memam =entuk dan @ara aain yang tidak =enar untuk memenuhi am okumen Pengadaan ini.

;* Larangan Korupsi( Kolusi( dan $epotisme 2KK$3 serta Penipuan

0* Larangan Pertentanga n Kepentingan

-.1 Para am me>aksanakan tugas+ Eungsi+ dan angsung mauangsung. -.& Pertentangan keain me>iam suatu KALAAI atau anak
Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

7

merangka< se=agai Peja=at Pengadaan atau PPK  =. PPK danAatau Peja=at Pengadaan+ =aik >angsung mauangsung mengenda>ikan atau menja>ankan arang menjadi i @uti di>uar tanggungan KALAAI. B* D!K"M#$ P#$%&D&&$ L&$%S"$% 4* Isi Dokumen Pengadaan

%.1

okumen Pengadaan Langsung+ me>iir Isian Kua>iCkasiD i. 'entuk Surat Perintah Kerja (SPK)D

5* P#$1I&P&$ D!K"M#$ P#$&6&R&$ 7* Dokumen Pena
okumen Pena?aran terdiri dari Pena?aran $dministrasi dan Pena?aran ,eknis+ Pena?aran 8arga+ Pakta Integritas+ dan 5ormu>ir Isian Kua>iCkasi se=anyak 1 (satu) rangka< dokumen as>i. okumen Pena?aran $dministrasi a. Surat Pena?aran+ yang dida>amnya men@antumkan : 1) tangga>D &) masa =er>aku am angka dan huruE)D dan -) tanda tangan o>eh : a) direktur utamaAam akta ain yang =ukan direktur utamaA am akta ain terse=ut ada>ah
8

=erstatus se=agai tenaga kerja teta< dan mendaegasian ?e?enang yang sah dari direktur utamaAa @a=ang eh kantor a dikuasakan)D okumen Pena?aran ,eknis: a. Sainnya yang dita?arkan+ =. identitas (jenis+ tiengka< dan  je>as (aa diukan)D @. >ayanan sesuai dengan yang ditetaam okumen Pengadaan (aa diatan sesuai dengan yang ditetaam okumen Pengadaan (aa diukan)D e. [jangka ?aktu aksanaan serah terima am ha> serah terima akukan am okumen PengadaanD okumen Pena?aran 8arga harus terdiri dari: a. "in@ian harga ah tota> harga ain yang sah serta =iaya asuransi (aa diukan) yang harus di=ayar o>eh aksanaan ainnya ini diam tota> harga ir Isian Kua>iCkasi harus diisi >engka< dan ditandatangani sesuai ketentuan .&. D* P#$1&MP&I&$ D!K"M#$ P#$&6&R&$ .* Penyampai an Dokumen Pena
Penyedia menyamangsung okumen Pena?aran ke da>am Undangan Pengadaan Langsung

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))



#* P#MB"K&&$ P#$&6&R&$( #8&L"&SI( KL&RI'IK&SI D&$ $#%!SI&SI

2.1 okumen Pena?aran di=uka da>am Undangan Pengadaan Langsung.

=* Pembukaa n Pena
2.& Peja=at Pengadaan memeriksa okumen Pena?aran+ yang me>ia dikuasakan)D @. okumen ir Isian Kua>iCkasi .".

>* #?aluasi Pena
3..

3.-.

ke>engka
#$a%uasi &ena'aran di%akukan dengan metoda e$a%uasi gugur.

Peja=at Pengadaan me>akukan eBa>uasi iuasi administrasiD eBa>uasi teknisD eBa>uasi hargaDdan eBa>uasi kua>iCkasi. !Ba>uasi $dministrasi : a. Pena?aran dinyatakan memenuhi a: 1) surat eh akunya surat am LPD d) jangka ?aktu aksanaan e=ihi jangka ?aktu se=agaimana ter@antum da>am LPD e) =ertangga>. &) Peja=at Pengadaan daakukan k>ariCkasi terhada< ha>9ha> yang kurang je>as dan meragukan. =. $a + dan mengundang ain. !Ba>uasi ,eknis :

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

"

a. eBa>uasi teknis di>akukan terhada< uasi teknis sesuai dengan yang ditetauasi teknis di>akukan dengan sistem gugurD d. Peja=at Pengadaan meni>ai yang harus diaian syarat teknis minima> di>akukan terhada<: 1) Sainnya yang dita?arkan+ &) identitas (jenis+ tiengka< dan je>as (aa diukan)D ) >ayanan sesuai dengan yang ditetaam okumen Pengadaan (aa diatan sesuai dengan yang ditetaam okumen Pengadaan (aa diukan)D %) [jangka ?aktu aksanaan serah terima am ha> serah terima akukan am okumen PengadaanD ) =agian am LP. E. $a + dan mengundang ain. 3.%.

!Ba>uasi 8arga : a. Unsur9unsur yang u dieBa>uasi ada>ah ha>9ha> yang
=. harga &ena'aran terkoreksi yang me%eihi ni%ai tota% ,PSdinyatakan gugur. Peja=at Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gaga>+ dan mengundang ain. 3..

!Ba>uasi Kua>iCkasi a. !Ba>uasi Eormu>ir kua>iCkasi di>akukan dengan

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

""

sistem gugurD =. !Ba>uasi ke>engkair Isian Kua>iCkasi+ me>iiki surat iFin usaha sesuai LPD &) menyamis =ah?a =adan usaha yang =ersangkutan dan manajemennya tidak da>am an+ tidak it+ kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan danAatau direksi yang =ertindak untuk dan atas nama am menja>ani sanksi ah satu danAatau semua am daEtar hitamD -) memi>iki NP/P dan te>ah memenuhi ke?aji=an iki >aanan PPh Pasa> &1+ PPh Pasa> & (=i>a ada transaksi)+ PPh Pasa> &%APasa> &3 dan PPN (=agi Pengusaha Kena Pajak) ing kurang  (tiga) =u>an terakhir da>am tahun =erja>an. Penyedia da (SK5) yang dike>uarkan o>eh Kantor Pe>ayanan Pajak dengan tangga> ing >ama 1 (satu) =u>an se=e>um tangga> mu>ai iCkasi %) memeh ing sedikit 1 (satu) ainnya da>am kurun ?aktu - (emingkungan aman su=kontrakD ) memi>iki kemama iCkasi+ Peja=at Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gaga>+ dan mengundang ain. ,* Klari@kas i dan $egosiasi

6.1 Peja=at Pengadaan me>akukan k>ariCkasi dan negosiasi teknis dan harga untuk menda K>ariCkasi dan NegosiasiD 16. $a k>ariCkasi dan negosiasi tidak men@a+ dan

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

"2

mengundang ain. .1 '$8PL meruan dari hasi> eBa>uasi * Pembuat ariCkasi dan negosiasi teknis dan an Berita harga yang di=uat dan ditandatangani o>eh Peja=at &Aara :asil Pengadaan. Pengadaan Langsung 2B&:PL3 11.& '$8PL harus memuat ha>9ha> se=agai =erikut: a. Nama dan a>amat negosiasiD @. unsur9unsur yang dieBa>uasiD d. hasi> negosiasi hargaD e. keterangan9keterangan >ain yang diangga< u mengenai ha> ikh?a> aksanaan Pengadaan LangsungD dan E. tangga> di=uatnya 'erita $@ara.

D* P#$&$D&)&$%&$&$ SPK  +* Penandatan 1&.1 Peja=at Pengadaan menyam Pengadaan Langsung ('$8PL) ke
PPK dan &enyedia 'aji memeriksa konse& SPK yang me%i&uti sustansi- ahasa- redaksiona%- angka dan huru serta memuuhkan &ara &ada setia& %emar SPK.

1&. 1anyaknya rangka< SPK di=uat sesuai ke=utuhan+ yaitu: a. sekurang9kurangnya & (dua) SPK as>i+ terdiri dari: 1) SPK as>i eh ainnyaD dan &) SPK as>i kedua untuk ainnya di=u=uhi materai eh PPKD =. rangka< SPK >ainnya tana diukan. 1&.- Pihak yang =er?enang menandatangani SPK atas nama Penyedia ada>ah se=agaimana dimaksud
Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

"

B&B III* L#MB&R D&)& P#$%&D&&$ 2LDP3 &* LI$%K"P P#K#RJ&&$

-+ Peja=at Pengadaan :  IPTU !. KU!I"S+P !P 01212-3&. $>amat Peja*at Penga$aan4  #L.$78M$ S** N*.1 P*N,I$N$K  . /e=site : 9 -. Nama esaian uh sem=i>an) hari ka>ender. [$iisi 5aktu yang $iper&ukan untuk menye&esaikan pekerjaan]

B* S"MB#R D&$&

5* M&S& B#RL&K"$1& P#$&6&R&$

Pekerjaan ini di=iayai dari sum=er akunya surat aender. [$iisi 5aktu yang $iper&ukan untuk   proses Penga$aan Langsung sampai $engan penan$atanganan SPK]

D* D!K"M#$ P#$&6&R&$'agian Pekerjaan trakkan ,I$K $$ #* S1&R&) P#$1#DI&

yang

isu=kon9

Memi>iki SIUP+ ,P+ 8*+ $K,! N*,$"IS+ "!K*M!N$SI P6ST  78T!8L IN$S K!S!8$,$N+ M!MILIKI MINIM$L & (U$) UNI, M!SIN 5*IN+ M!MILIKI MINIM$L & (U$) *"$N ,!N$$ ,!KNISI 5*IN+ 1 UNI, K!N$"$$N "*$ !MP$,+ M!LUN$SI P$#$K  'UL$N

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

"3

 ,!"$K8I" ( SP, ,$8UN$N)

'$' I4. SP#SI'IK&SI )#K$IS D&$ %&MB&R

Keterangan

Uraian da>am Sa ada) akan disediakan o>eh Peja=at Pengadaan.

1/,/4 K!!/ P#S!S!D/ /49 D!9:4/K/4 S#S:/! P#;/:;/4 /49 1#;L/K:

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

"5

BAB V.

D&')&R K"&$)I)&S D&$ :&R%&

B"L&$ '#BR"&RI +,. No. 1 1 2 3 4 5 6 % 8 $ 10 11 12 13 14

URAIAN TUGAS FOGGING 2 POLRES KETAPANG POLRES KAYONG UTARA POLA LA!A "L. #AINUIN !AKO POLA AYANI RU!AH INAS KAPOLA SPN PONTIANAK POLRESTA PONTIANAK ASPOL HONGGO  ASPOL "ERU"U !AKO &RI!O& AN ASPOL &RI!O&  ASPOL UPS ASPOL TELUK !ULUS  ASPOL U!ORA ASPOL SU&ARKAH "U!LAH

LUAS (Ha)

HARGA SATUAN (Rp)

TOTAL (Rp)

3 4.8 1.2 0.$ 4.2 0.25 1.2 1.2 3.8 5.0 %.0% 0.$ 5.$ 3 0.%6 40.180

4 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000

5

LUAS (Ha)

HARGA SATUAN (Rp)

TOTAL (Rp)

3 8.6%1 3.18 3.8 5.0 1.2 3.0 0.%6 %.0% 5.0 5.$ 43.581

4 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000

5

%.62.266 1.&0.&66 33%.-66 -.-%.&66 &0.%66 1.&0.&66 1.&0.&66 -.&6&.266 %.%6.666 0.213.-&6 33%.-66 .%&%.-66 .12.666 2-6.%66 --.-3.626

B"L&$ J"LI +,. No. 1 1 2 3 4 5 6 % 8 $ 10

URAIAN TUGAS FOGGING 2 POLRES SINGKA'ANG POLRES !E!PA'AH ASPOL HONGGO ASPOL "ERU"U SPN PONTIANAK ASPOL U!ORA ASPOL SU&ARKAH ASPOL &RI!O& ASPOL EN A PELOPOR ASPOL TELUK !ULUS "U!LAH

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

3.%36.1& .%10.626 -.&6&.266 %.%6.666 1.&0.&66 .12.666 2-6.%6 0.213.-&6 %.%6.666 .%&%.-66 -2.&66.%2

"6

B"L&$ S#P)#MB#R +,. No. 1 1 2 3 4 5 6 % 8 $ 10 11

URAIAN TUGAS FOGGING 2 POLRES LANAK POLRES &ENGKAYANG POLRES SA!&AS RU!AH INAS KAPOLA SPN PONTIANAK ASPOL U!ORA  ASPOL SU&ARKAH !AKO AN ASPOL &RI!O&  ASPOL TELUK !ULUS !AKO AN ASPOL EN A PELOPOR  ASPOL UPS "U!LAH

LUAS (Ha)

HARGA SATUAN (Rp)

TOTAL (Rp)

3 5.5 4.8 1.8 0.25 1.2 3.0 0.%6 %.0% 5.$ 5.0 0.$ 36.180

4 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000

5

LUAS (Ha)

HARGA SATUAN (Rp)

TOTAL (Rp)

3 40.180 43.581 36.180 11$.$41

4 1.106.000 1.106.000 1.106.000 1.106.000

5

.62.666 %.62.266 1.336.266 &0.%66 1.&0.&66 .12.666 2-6.%6 0.213.-&6 .%&%.-66 %.%6.666 33%.-66 -6.61%.626

)!)&L K#%I&)&$ +,. No. 1 1 2 3

URAIAN TUGAS FOGGING 2 &ULAN PE&RUARI 201% &ULAN "ULI 201% &ULAN SEPTE!&ER 201% "U!LAH

--.-3.626 -2.&66.%2 -6.61%.626 1&.%-.0-

K#)  :&R%& S"D&: )#RM&S"K P&J&K 1&$% B#RL&K" P!$)I&$&K( +,. 58/ P)

 

$&M& L#$%K&P J&B&)&$

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

"7

B&B 8I* B#$)"K D!K"M#$ P#$&6&R&$ &*

B#$)"K S"R&) P#$&6&R&$ P#$1#DI& B&D&$ "S&:& 5!$)!:

[Kop Surat 9a$an Usaha] Nomor : Lam
;;;;;;;+ ;;;;;;;;;;;;; &6;;;  

Ke

: Pena?aran Pekerjaan #$S$ 5*IN LINKUN$N K!"#$+ L!MIK $N $S"$M$ ,$.&610 [nama pekerjaan $iisi o&eh Peja*at Penga$aan]

Sehu=ungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:  ;;;;;;;;;;;;;;;;; tangga> ;;;;;;;;;;;;;; dan sete>ah kami ajari dengan saksama okumen Pengadaan+ dengan ini kami mengajukan am okumen Pengadaan Langsung untuk me>aksanakan aksanakan aksanaan ama ;;;; (;;;;;;;;;;;;;;;;) hari ka>ender. Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

"8

Pena?aran ini =er>aku se>ama ;;;; (;;;;;;;;;;;;;;;;;;) hari ka>ender sejak tangga> surat ami.

kami

sam
engan disamam okumen Pengadaan. P,A74A5irmaAKo
..........................  #a=atan

B*

B#$)"K S"R&) P#$&6&R&$ P#$1#DI& P#R!R&$%&$ 5!$)!:

Nomor : Lam
;;;;;;;+ ;;;;;;;;;;;;; &6;;;  

Ke

: Pena?aran Pekerjaan ;;;;;;;;;;;;;;; [nama pekerjaan $iisi o&eh Peja*at Penga$aan]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

"

Sehu=ungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:  ;;;;;;;;;;;;;;;;; tangga> ;;;;;;;;;;;;;; dan sete>ah kami ajari dengan saksama okumen Pengadaan+ dengan ini kami mengajukan am okumen Pengadaan untuk me>aksanakan aksanakan aksanaan ama ;;;; (;;;;;;;;;;;;;;;;) hari ka>ender. Pena?aran ini =er>aku se>ama ;;;; (;;;;;;;;;;;;;;;;;;) hari ka>ender sejak tangga> surat ami.

kami

sam
engan disamam okumen Pengadaan.

Penyedia

.......................... Nama Lengka<

B&B 8II* P&K)& I$)#%RI)&S [7ontoh Pakta Integritas 9a$an Usaha Tanpa Kemitraan]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

2

P&K)& I$)#%RI)&S

Saya yang =ertanda tangan di =a?ah ini: Nama

: ;;;;;;;;;; [nama   5aki& sah *a$an usaha]

No. Identitas

: ;;;;;;;;;; [$iisi nomor KTP/SI./Paspor]

 #a=atan 'ertindak untuk dan atas nama

: ;;;;;;;;;;  : P,A74A5irmaAKo
da>am rangka akukan usi dan Neaa mengetahui ada indikasi KKN di da>am untuk mem=erikan hasi> kerja ter=aik sesuai ketentuan a me>anggar ha>9ha> yang dinyatakan da>am P$K,$ IN,!"I,$S ini+ =ersedia menerima sanksi administratiE+ menerima sanksi am aEtar 8itam+ digugat se@ara a
Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

2"

B&B 8III* '!RM"LIR ISI&$ K"&LI'IK&SI '!RM"LIR ISI&$ K"&LI'IK&SI

Saya yang =ertanda tangan di =a?ah ini: Nama

: ;;;;;;;;;; [nama   5aki& sah jika *a$an usaha]

No. Identitas

: ;;;;;;;;;; [$iisi $engan no+ KTP/SI./Paspor]

 #a=atan

: ;;;;;;;;;; [$iisi sesuai ja*atan]

'ertindak : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; [$iisi nama *a$an usaha] untuk dan atas nama $>amat  ,e>e

: ;;;;;;;;;;   : ;;;;;;;;;;  : ;;;;;;;;;;  

menyatakan dengan sesungguhnya =ah?a: 1.

&.

.

saya se@ara hukum =ertindak untuk dan atas nama ani sanksi
-.

saya tidak sedang dan tidak akan ter>i=at angsung mauangsung da>am
%.

=adan usaha yang saya ?aki>i tidak masuk da>am aEtar 8itam+ tidak da>am an+ tidak it atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikanD

.

sa>ah satu danAatau semua i tidak masuk da>am aEtar 8itamD

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

22

0.

data9data =adan usaha yang saya ?aki>i ada>ah se=agai =erikut:

&* Data &dministrasi

1 Nama 'adan Usaha .

:

;;;;;;;;;; 

:

Pusat

:

;;;;;;;;;;  

. No. ,e>e
:

;;;;;;;;;;  

No. 5aG !9Mai> $>amat Kantor 7a=ang No. ,e>e

: : : : : :

;;;;;;;;;;   ;;;;;;;;;;  

&. Status $>amat Kantor Pusat


 ;;;;;;;;;;   ;;;;;;;;;;   ;;;;;;;;;;   ;;;;;;;;;; 

B*Landasan :ukum Pendirian Perusaaan 1. $kta Pendirian PerusahaanA$nggaran asar Ko
a. Nomor

:

;;;;;;;;;;  

=. ,angga>

:

;;;;;;;;;;  

@. Nama Notaris

:

;;;;;;;;;;  

a. Nomor

:

;;;;;;;;;; 

=. ,angga>

:

;;;;;;;;;;  

@. Nama Notaris

:

;;;;;;;;;;  

d.Nomor Pengesahan Kementerian 8ukum dan 8$M. (untuk yang =er=entuk P,) &. Peru=ahan ,erakhir $kta Pendirian Perusahaan A$nggaran asar Ko
5* Pengurus Badan "saa

No.

Nama

No. Identitas

#a=atan da>am 'adan Usaha

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

2

D*ICin "saa 1. No. Surat  ;;;;;;;; 

IFin

Usaha

: ;;;;;;;,angga> ;;;;;; 

&. Masa =er>aku iFin usaha

: ;;;;;;;;;;  

. Instansi usaha

: ;;;;;;;;;; 


iFin

#* ICin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat IFin ;;;;;;;;;;;; : ;;;;;;;,angga> ;;;;;; 

&. Masa =er>aku iFin

: ;;;;;;;;;; 

. Instansi
: ;;;;;;;;;; 

* Susunan Kepemilikan Saam Pesero 2untuk 58/'irma3

No.

Nama

2untuk

P)3/Susunan

$>amat

No. Identitas

Persentas e

+* Pajak 

a. Nomor Pokok Pajak =. 'ukti >a
/aji= Pajak

@. 'ukti Laanan (tiga =u>an terakhir): 1) PPh Pasa> &1D &) PPh Pasa> &D ) PPh Pasa> &%APasa> &3D -) PPN $+ [Surat Keterangan 'iska& (se*agai  pengganti huru= * $an :)] %* Data Personalia 2)enaga usaa3 apabila diperlukanE  N o

 Nama

,g>A=>nAt hn >ahir

 ,ingkat Pendidi kan

 #a=ata n da>am

:

 ;;;;;;;;;; 

: No.;;;;;;tangga> ;;;;;;; 

: : : : :

No. No. No. No.

;;;;;;;;tangga> ;;;;;;;;tangga> ;;;;;;;;tangga> ;;;;;;;;tangga>

;;;;;;  ;;;;;;  ;;;;;;  ;;;;;; 

: No. ;;;;;;;;tangga> ;;;;;; 

ali/teknis/terampil

Penga>am an Kerja (tahun)

 ProEe siA keah>i

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

 ,ahun SertiCk atA

badan

23

1

&



-




an

IjaFah

0

2

:* Data 'asilitas/Peralatan/Perlengkapan [apa*i&a $iper&ukan]

No.

 #enis 5asi>itasAPera>at anA Per>engka
 #um>ah

1

&



Ka
Mer k dan ti
 ,ahun
Kondisi (H)

Lokasi Sekaran g

'ukti Status Keika n

%



0

2

3

I* Data Pengalaman Perusaaan dalam kurun ah =erdiri  tahun atau >e=ih). Untuk ini.

 No .

 Nama Paket Pekerja an

 Loka si

Pem=eri  ,ugasA Peja=at Pem=uat Komitmen

 ,angga> Se>esai Pekerjaan 'erdasarkan

Kontrak

$>amat NoA Nam A  ,angg a  ,e>e n

'$ Kontra Serah k  ,erim a

Ni>a i

1 &  %  0 2 3  J* Data Pengalaman Perusaaan (ni>ai aman sesuai =idang yang diam Kurun /aktu 16 (Seuh) ,ahun ,erakhir) Pem=eri  ,angga>  ,ugasA Se>esai Peja=at Kontrak 'idang Pekerjaan  Nama Pem=uat Pekerja  Loka 'erdasarkan  No Paket Komitmen an . Pekerja si $>amat '$ an NoA Nam A Ni>a Kontra Serah  ,angg a  ,e>e n a 1

&



-

%



0

2

3

emikian 5ormu>ir Isian Kua>iCkasi ini saya =uat dengan se=enarnya dan
16

25

=ah?a dataAdokumen yang saya samsuan+ maka saya dan =adan usaha yang saya ?aki>i =ersedia dikenakan sanksi =eruam aEtar 8itam+ gugatan se@ara a
[tangga&]

[*u&an] &6 _____ [tahun]

P,A74A5irmaAKo
[rekatkan meterai !p 3+222"> tan$a tangan]

(nama &engkap 5aki& sah *a$an usaha) [ja*atan $a&am *a$an usaha]

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya (untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja(SPK))

B&B I9* B#$)"K S"R&) P#RI$)&: K#RJ& 2SPK3 [kop surat satuan kerja Peja*at Pem*uat Komitmen] S$,U$N K!"#$ : ;;;;;;;;;;;;;;;;  N*M*" $N ,$N$L SPK :  ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; 

SU"$, P!"IN,$8 K!"#$ (SPK) 8a>aman ;;;; dari ;;;;; 

N*M*" $N ,$N$L P!N$$$N L$NSUN :

SU"$,

UN$N$N

N*M*" $N ,$N$L '!"I,$ $7$"$ 8$SIL P!N$$$N L$NSUN :

P$K!, P!K!"#$$N :  ;;;;;;;; 

 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;  SPK ini mu>ai =er>aku eEektiE terhitung sejak tangga> diter=itkannya SP dan esaian kese>uruhan am SPK ini.

SUM'!" $N$: [se*agai :ontoh" :antumkan <$i*e*ankan atas DIP  __________ Tahun nggaran ____ untuk mata anggaran kegiatan  __________  /$K,U P!L$KS$N$$N P!K!"#$$N: ;;;;;;;;;;;;;;;;; (;;;;;;;;;;) hari ka>enderA=u>anAtahun NIL$I P!K!"#$$N No.

Uraian Pekerjaan

Kuantita s

Satuan Ukuran

8arga satuan ("<. )

 ,ota> ("<.)

 #um>ah PPN 16H Ni>ai  ,!"'IL$N : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;  I$S)R"KSI K#P&D& P#$1#DI&  Penagihan hanya daakukan sete>ah esaian am SPK ini dan di=uktikan dengan 'erita $@ara Serah ,erima. #ika esaikan da>am jangka ?aktu aksanaan ahan atau ke>a>aian Penyedia maka Penyedia =erke?aji=an untuk mem=ayar denda keai SPK atau ni>ai =agian SPK untuk setia< hari keter>am=atan [tentukan $asar pengenaan $en$a 4 tota& atau

Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan

*agian SPK].

*agian SPK]. Untuk dan atas nama ;;;;;;;;;;  Peja=at Pem=uat Komitmen

Untuk dan atas nama Penyedia  ;;;;;;;;;; 

[tan$a tangan $an :ap (jika sa&inan as&i ini untuk Penye$ia maka rekatkan materai !p 3+222"> )]

[tan$a tangan $an :ap (jika sa&inan as&i ini untuk   proyek/satuan kerja Peja*at  Pem*uat Komitmen maka rekatkan materai !p 3+222"> )]

[nama &engkap] [ja*atan]

[nama &engkap] [ja*atan]

S1&R&) "M"M S"R&) P#RI$)&: K#RJ& 2SPK3 * LINKUP P!K!"#$$N Penyedia yang ditunjuk =erke?aji=an untuk menye>esaikan am jangka ?aktu yang ditentukan+ sesuai dengan Bo>ume+ sam SPK. +* 8UKUM $N '!"L$KU Kea=sahan+ interaksanaan SPK ini didasarkan keik Indonesia. ;* 8$"$ SPK  a. PPK mem=ayar keaksanaan am SPK se=esar harga SPK. =. 8arga SPK te>ah mema diam daEtar kuantitas dan harga 0* 8$K K!P!MILIK$N a. PPK =erhak atas keikan semua =arangA=ahan yang terkait >angsung atau disediakan sehu=ungan dengan jasa yang di=erikan o>eh eh PPK maka ihan hak keikan terse=ut keaku. =. 8ak keikan atas atan dan =arangA=ahan yang disediakan o>eh PPK teta< atan terse=ut harus dikem=a>ikan keukan >agi o>eh atan terse=ut harus dikem=a>ikan da>am kondisi yang sama ian keausan aki=at
Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan

4* 7$7$, MU,U PPK akan memeriksa setia< hasi> is eh PPK mengandung @a@at mutu. Penyedia =ertanggung ja?a= atas @a@at mutu se>ama  (enam) =u>an sete>ah serah terima hasi> ain yang sah yang di=e=ankan o>eh hukum yang =er>aku atas aksanaan SPK. Semua uaran ah termasuk da>am harga SPK. .* P!N$LI8$N $NA$,$U SU'K*N,"$K Penyedia di>arang untuk menga>ihkan danAatau mensu=kontrakkan se=agian atau se>uruh i keis untuk =agian ihan se>uruh ehkan da>am ha> e=uran (merger ) atau aki=at >ainnya. =*  #$/$L a. SPK ini =er>aku eEektiE eh yang ditetaam SPMK. =. /aktu aksanaan SPK ada>ah sejak tangga> mu>ai kerja yang ter@antum da>am SPMK. @. Penyedia harus menye>esaikan yang ditentukan. d. $a esaikan karena keadaan di>uar iannya dan ah me>aakukan an kem=a>i aksanaan tugas * $SU"$NSI a. $a di se>esainya iharaan untuk: 1) semua #asa Lainnya dan atan yang memakaan+ aksanaan aksanaan a risiko terhada< ke@e>akaan+ kerusakan+ kehi>angan+ serta risiko >ain yang tidak da
Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan

&) akaan di tem
&) akaan di temam am harga SPK. ,* P!N$NUN$N $N "ISIK* a. Penyedia =erke?aji=an untuk me>indungi+ mem=e=askan+ dan menanggung tanangan+ kerugian+ denda+ gugatan atau tuntutan hukum+ i kerugian yang mendasari tuntutan terse=ut dise=a=kan kesa>ahan atau ke>a>aian =erat PPK) sehu=ungan dengan k>aim yang tim=u> dari ha>9ha> =erikut terhitung sejak ,angga> Mu>ai Kerja sam angan atau kerusakan atan dan harta =enda D &) @idera tu=uh+ sakit atau kematian Personi>D ) kehi>angan atau kerusakan harta =enda+ dan @idera tu=uh+ sakit atau kematian Mu>ai Kerja sam + semua risiko kehi>angan atau kerusakan 8asi> Pekerjaan ini+ 'ahan dan Per>engkai kerugian atau kerusakan terse=ut diaki=atkan o>eh kesa>ahan atau ke>a>aian PPK. @. Pertanggungan asuransi yang dimi>iki o>eh am syarat ini. d. Kehi>angan atau kerusakan terhada< 8asi> Pekerjaan atau 'ahan yang menyatu dengan 8asi> Pekerjaan se>ama ,angga> Mu>ai Kerja dan =atas akhir Masa Peme>iharaan harus diganti atau dieh angan atau kerusakan terse=ut terjadi aki=at tindakan atau ke>a>aian akukan aksanaan aksanakan o>eh a diukan+ PPK daakukan aksanaan aksanakan o>eh
Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan

untuk me>akukan a S< iCkasi ,ekni da am= da hasi> uji =a

untuk me>akukan am S uji @o=a menunjukkan adanya 7a@at Mutu maka akukan se>ama aksanaan SPK  untuk menetaume ah di>aksanakan guna am >a aksanaan Pekerjaan mem=uat Eoto9Eoto dokumentasi aksanaan okasi i SPK die=ih a?a>+ ai aksanaan Mu>ai Kerja+ dan me>aksanakan esaikan am=at9>am=atnya Penye>esaian yang ditetaam SP. =.  #ika esai Penye>esaian =ukan aki=at Keadaan Kahar atau Peristi?a Komahan atau ke>a>aian am=atan terse=ut semata9mata dise=a=kan o>eh Peristi?a Kom Penye>esaian diseeh Para Pihak untuk di Penye>esaian yang dimaksud da>am ketentuan ini ada>ah tangga> esaian semua ah esai 166H (seratus is keam rangka aian hasi> Pekerjaan. @. Peja=at Penerima 8asi> Pekerjaan me>akukan aian terhada< hasi> ah dise>esaikan o>eh a terda esaikannya+ atas
Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan

d. PPK menerima u h hasi> k ja di>aks ak

ah ai de

d. PPK menerima ah se>uruh hasi> aksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima o>eh Peja=at Penerima 8asi> Pekerjaan. e. Pem=ayaran di>akukan se=esar 166H (seratus ima ama eh PPK+ #asa Lainnya tidak mengandung @a@at mutu yang dise=a=kan o>eh tindakan atau ke>a>aian Penyedia+ atau @a@at mutu aki=at desain+ =ahan+ dan @ara kerja.

=. PPK akan menyamah ditemukan @a@at mutu terse=ut se>ama Masa Layanan Purnajua>. @.  ,erhada< eh PPK+ Penyedia =erke?aji=an untuk memam jangka ?aktu yang ditetaam am jangka ?aktu yang ditentukan maka PPK akan menghitung =iaya ukan+ dan PPK se@ara >angsung atau me>a>ui eh PPK akan me>akukan aim yang diajukan se@ara tertu>is o>eh PPK. 'iaya terse=ut daeh PPK dari ni>ai tagihan Penyedia. e.  ,er>ea>ai memam daEtar hitam. .* P!"U'$8$N SPK  a. SPK hanya daa>ui adendum SPK. =. Peru=ahan SPK =isa di>aksanakan aa disetujui o>eh ieh sesuatu ha> yang di>akukan o>eh am SPK sehingga mengu=ah Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan

&)

>ingku< am SPKD =aha jad?a> >aks

k ja

aki=at ad

>ingku< am SPKD &) aksanaan aksanaan iti Pe>aksanaan Kontrak atas usu> PPK. =* P!"IS,I/$ K*MP!NS$SI a. Peristi?a Komam ha> se=agai =erikut: 1) PPK mengu=ah jad?a> yang daaksanaan am=atan yang di=utuhkanD -) um =isa masuk ke >okasi sesuai jad?a>D %) PPK menginstruksikan keakukan ah di>aksanakan anAaksanaan umnya dan dise=a=kan o>eh PPKD 2) ketentuan >ain da>am SPK. =. #ika Peristi?a Komuaran tam=ahan danAatau keter>am=atan esaian esaian eh esaian eh unya tam=ahan ?aktu aki=at Peristi?a Komesaian atau >a>ai untuk mem=erikan am mengantisi* P!"P$N#$N$N /$K,U a.  #ika terjadi Peristi?a Komesaian am Penye>esaian maka

Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan

Penye>esaian =erdasarkan data

Penye>esaian =erdasarkan data Penye>esaian Pekerjaan se@ara tertu>is. Per Penye>esaian harus di>akukan me>a>ui adendum SPK jika aksanaan sete>ah me>akukan itian terhada< usu>an tertu>is yang diajukan o>eh akukan karena esai atau terjadi Keadaan Kahar. =. a>am ha> SPK dihentikan+ maka PPK ?aji= mem=ayar keah di@aangsung engkaengkaeh Penyedia keanjutnya menjadi hak mi>ik PPKD &) =iaya >angsung isasi hasi> atanD ) =iaya >angsung demo=i>isasi . @. Pemutusan SPK daakukan o>eh 1& dan 1&0 Kita= Undang9Undang 8ukum Perdata+ a>ui is daakukan aa: 1) a>aiA@idera janji da>am me>aksanakan ke?aji=annya dan tidak mema>aiannya da>am  jangka ?aktu yang te>ah ditetaai aksanaan ama &2 (dua uh de>aam am keadaan itD %) ama Masa SPK gaga> memam jangka ?aktu yang ditetaeh PPKD ) denda keter>am=atan aksanaan ahan amima ai =ah?a Penyedia tidak akan sanggu< menye>esaikan sisa aksanaan atau ke>anjutan ama &2 (dua uh de>a
Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan

angsuran sesuai dengan yang diseam SPKD

angsuran sesuai dengan yang diseam SPKD 3) akukan KKN+ ke@urangan danAatau suan da>am eh instansi yang =er?enangD danAatau 16) anggaran am aksanaan eh instansi yang =er?enang. e. a>am ha> akukan karena kesa>ahan am aEtar 8itam. E. a>am ha> akukan karena PPK ter>i=at akukan KKN danAatau anggaran am aksanaan akukan o>eh PPK+ dengan ketentuan: 1) ah mengajukan tagihan disertai >a akukan dengan [sistem *u&anan/sistem termin/pem*ayaran se:ara seka&igus]D ) a ada)+ dan akukan sete>ah esai 166H (seratus am kurun ?aktu 0 (tujuh) hari kerja sete>ah a terdaam asan untuk menunda 9ha> yang sedang menjadi isihan. ++* !N$ Penyedia =erke?aji=an untuk mem=ayar sanksi Cnansia> =eruam SPK ini. PPK  mengenakan enda dengan memotong angsuran
Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan

+;*

P!N!L!S$I$N P!"S!LISI8$N

+;* P!N!L!S$I$N P!"S!LISI8$N PPK dan esaikan se@ara damai semua isihan yang tim=u> dari atau =erhu=ungan dengan SPK ini atau interama atau sete>ah aksanaan isihan tidak daesaikan se@ara musya?arah maka isihan akan dise>esaikan me>a>ui an negeri da>am ?i>ayah hukum "eik Indonesia. +0* L$"$N$N P!M'!"I$N K*MISI Penyedia menjamin =ah?a tidak satu satuan kerja PPK te>ah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah >ainnya =aik >angsung mauangsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui =ah?a anggaran syarat ini meruanggaran yang mendasar terhada< SPK ini.

Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan

'!N,UK SU"$, MIN$, 7*N,*8 'adan [Ko< Surat Usaha] SU"$, P!"N$,$$N MIN$, M!NIKU,I P!N$$$N #$S$ 5*IN LINKUN$N K!"#$+ L!MIK $N $S"$M$ ,$.&610

 ang =ertanda di=a?ah ini :

tangan

Nama : ..  #a=atan : .. 'ertindak untuk an atas nama : .. $>amat :   ,e>eah mengetahui aksanakan o>eh 'iddokkes Po>da Ka>=ar+ maka dengan ini saya menyatakan =erminat untuk mengikuti da Ka>=ar ,$. &610 samesai. emikian a s)  #a=atan

Standar okumen Pengadaan  #asa Lainnya (untuk yang menggunakan