Dokumen Pengadaan Langsung
Pengadaan Jasa Lainnya
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Program Kegiatan Pekerjaan
: Pelayanan Administrasi Perkantoran : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Bagian Umum dan Perlengkapan Sekretariat Daerah Kota Bandung
RENCANA PEKERJAAN
Program
: Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan
: Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
Pekerjaan
: Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Kode Rekening No.
: 1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03 1.20.1.20.03 .01.08.5.2.2.03.15 .15
No
URAIAN KEGIATAN
TGL/HARI
3
PRESIAPAN Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Surat Keputusan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
4
Surat Permintaan Proses dari KPA kpd PPK
19 Juli 2011
5
Penetapan HPS Surat Permintaan Proses dari PPK Kepada Pejabat Pengadaan PROSES PENUNJUKAN LANGSUNG
20 Juli 2011
Berita Hasil Survey Usulan Perubahan HPS dari Pejabat Pengadaan kepada PPK Penetapan Perubahan
25 Juli 2011
1 2
6 A.
1 2 3 4
17 Januari 2011
800/034-Bag.Umpal
17 Januari 2011
800/035-Bag.Umpal
17 Januari 2011
800/036-Bag.Umpal 28/SPP/PPBJ.PJKK/2011 28/HPS/PPBJ.PJKK/2011 28/PPP/PPK.PJKK/2011
21 Juli 2011
26 Juli 2011 27 Juli 2011 28 Juli 2011
6
Undangan Berita Acara Penawaran SKPPBJ
7
Penyampain SKPPBJ dari Pejabat Pengadaan kpd PPK
2 Agustus 2011
8
Surat Penunjukan Penyediaan Barang/Jasa Oleh PPK
2 Agustus 2011
9
Surat Perintah Kerja (SPK)
3 Agustus 2011
10
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
3 Agustus 2011
11
Jangka Waktu Pelaksanaan
B.
PROSES SERAH TERIMA
1
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
31 Oktober 2011
2
Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari PPK ke KPA
31 Oktober 2011
5
3
Pembukaan,
Evaluasi
dan
Klarifikasi
NOMOR SURAT
29 Juli 2011 2 Agustus 2011
28/BAHS/PPBJ.PJKK/2011 28/UPHPS/PPBJ.PJKK/2011 28/HPS/Kep.KPPK.PJKK/2011 28/UND/PPBJ.PJKK/2011 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011 28/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 28/PKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 28/SPPBJ/PPK.PJKK/2011 28/SPK/PPK.PJKK/2011 28/SPMK/PPK.PJKK/2011
3 Bulan
31 Oktober 2011
28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 28/LSTHP/PPBJ.PJKK/2011 28/BAPHP/PPK.PJKK/2011
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001
INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001
LAMPIRAN DARI EXCEL HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA
Harga No
1
Jenis Pekerjaan
Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Luas Area
Satuan
m2
2091
Harga Satuan (Rp.)
Jumlah (Rp.)
2.200,00
4.600.200,00
Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan Bulan
4.600.200,00
3 13.800.600,00
PPN 10 %
1.380.060,00
Total
15.180.660,00
Dibulatkan
15.180.000,00
Terbilang : Lima belas juta seratus delapan puluh ribu rupiah
Bandung, 20 Juli 2011 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001 001
PEME RI NTA H
KOT A B ANDU NG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-4232370 Bandung
Bandung, 21 Juli 2011 Nomor Sifat Perihal
: : :
28/PPP/PPK.PJKK/2011 28/PPP/PPK.PJKK/2011 Biasa Permintaan Proses Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Kepada Yth. Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota di B A N D U NG
Dalam rangka pelaksanaan : Program
: Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan
: Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
Pekerjaan
: Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Lokasi
: Jl. Wastukancana No. 2 Bandung
Biaya
: Rp. 15.180.000,15.180.000 ,-
Tahun Anggaran
: 2011
DPA SKPD
: Sekretariat Daerah ( Bagian Umum dan Perlengkapan )
Sumber Biaya
: APBD
Maka dengan ini kami minta Saudara segera melaksanakan proses pelaksanaan pekerjaan atas kegiatan tersebut di atas sesuai ketentuan dalam Perpres 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, dengan spesifikasi teknis, gambar teknis/brosur pekerjaan (daftar kuantitas dan harga) sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001
LAMPIRAN DARI EXCEL Lampiran Permintaan Proses Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Nomor
: 28/PPP/PPK.PJKK/20 28/PPP/PPK.PJKK/2011 11
Tanggal : 21 Juli 2011
Harga No
1
Jenis Pekerjaan
Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Luas Area
2091
Satuan
m2
Harga Satuan (Rp.)
Jumlah (Rp.)
2.200,00
4.600.200,00
Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan Bulan
4.600.200,00
3 13.800.600,00
PPN 10 %
1.380.060,00
Total Dibulatkan
15.180.660,00 15.180.000,00
Terbilang : Lima belas juta seratus delapan puluh ribu rupiah
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP
NIP. 19771217 19771217 199612 1 001
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2011 Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
BERITA ACARA HASIL SURVEY Nomor : 28/BAHS/PPBJ.PJKK/2011
Pada hari ini, Senin tanggal Dua puluh lima bulan Juli tahun Dua ribu sebelas , pukul 10.00 WIB bertempat di Bagian Umum dan Perlengkapan, saya yang bertandatangan di bawah ini : INDAH SUSANTI, SSTP
berdasarkan
:
Unsur pada Bagian Umum dan Perlengkapan, selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Keputusan Pengguna
Anggaran
/ Kuasa Pengguna
Anggaran
Nomor
:
800/035-Bag.Umpal/2011 Tanggal 17 Januari 2011, setelah melaksanakan survey harga untuk pekerjaan : NAMA KEGIATAN
: Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
NAMA PEKERJAAN
: Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
LOKASI
: Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
HPS
: Rp. 13.628.000,-
TAHUN ANGGARAN
: 2011
Membandingkan secara seksama spesifikasi teknis, harga dan kualitas paling sedikit dari 2 (dua) sumber informasi yang berbeda dengan hasil sebagai berikut : No
Nama Penyedia Barang/Jasa
1.
CV. Lima Sekawan
Jalan Parakan Wangi No. 19 Bandung
Terlampir
2.
CV. Vinatama Wiwaha
Jalan Cisaranten Kulon No. 68 Bandung
Terlampir
3.
CV. Tekad Mulya
Jalan Sritunggal No. 31 Bandung
Terlampir
Alamat Penyedia Barang/Jasa
Keterangan
Demikian Berita Acara Hasil Survey Harga ini dibuat dengan sebenarnya, dan ditanda tangani oleh pejabat pengadaan barang/jasa untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001
LAMPIRAN DARI EXCEL BERITA ACARA HASIL SURVEY Nomor : 28/BAHS/PPBJ.PJKK/2011 28/BAHS/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal : 25 Juli 2011
RINCIAN ANGGARAN BIAYA PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA CV. LIMA SEKAWAN Jalan Parakan Wangi No. 19 Bandung
No
Jenis Pekerjaan
Luas Area
Satuan
1
Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
1
m2
Harga Satuan (Rp.)
2.000,00
Hormat saya,
Moch. Nurahman Alim Direktur CV. Lima Sekawan
3 PERUSAHAAN DI PRINT LAMPIRANNYA
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2011 Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
Bandung, 28 Juli 2011 Nomor
: 28/UND/PPBJ.PJKK/2011 28/UND/PPBJ.PJKK/2011
Lampiran
:-
Perihal
: Un dangan Pengadaan Pengadaan Langsung
Kepada Yth. Direktur CV. KARYA DAYA
di Jl. Waas No. B-38 Bandung
Bahwa dalam rangka pelaksanaan proses pengadaan langsung, untuk : Paket Pekerjaan
:
Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Lingkup Pekerjaan
:
Jasa Kebersihan Kantor
Sumber Dana
:
APBD Kota Bandung Tahun Anggaran 2011
Nilai HPS
:
Rp. 13.628.000,-
Diharapkan saudara untuk menyerahkan formulir kualifikasi sebagaimana terlampir yang diisi dengan jelas dan benar serta dokumen penawaran paling lambat pada : Hari / Tanggal
:
Jumat / 29 Juli 2011
Jam
:
14.30 WIB
Tempat
:
Bagian Umum dan Perlengkapan Setda Kota Bandung Jl. Wastukancana No. 2 Bandung
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001
DAFTAR HADIR CALON PESERTA YANG MENGAMBIL DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN TAHUN ANGGARAN 2011
No
Nama
Nama Perusahaan
Kualifikasi
Alamat
Tanda Tangan dan Cap
Bandung, 29 Juli 2011 PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001
DAFTAR HADIR CALON PESERTA YANG MENGEMBALIKAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN TAHUN ANGGARAN 2011
No
Nama
Nama Perusahaan
Kualifikasi
Alamat
Tanda Tangan Pendaftaran
Bandung, 29 Juli 2011 PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001
DAFTAR HADIR PEJABAT PENGADAAN P ENGADAAN BARANG/JASA YANG MENERIMA/MEMERIKSA DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN TAHUN ANGGARAN 2011
No
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
INDAH SUSANTI, SSTP
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Bandung, 29 Juli 2011 PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001
LAMPIRAN FORM KUALIFIKASI PAKTA INTEGRITAS (FILE DI EXCEL)
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan pengadaan langsung pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor pada pada Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pelaksanaan pelelangan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRI ini, INTEGRI TAS saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Bandung, 29 Juli 2011
1. Pejabat Pembuat Komitmen
: ……………………………. (H. Mochamad Arief Budiman, S.STP)
2. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
: ……………………………. (Indah Susanti, SSTP)
3. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
: . ……………………………. (ENGKOS)
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan penunjukkan langsung pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor pada Bagian Bagian Umum dan Perlengkapan Perlengkapan & SDA Kota Bandung Bandung dengan dengan ini menyataka menyatakan n bahwa saya saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi , Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2.
Akan melaporkan kepada Inspektorat, Bagian Umum dan Perlengkapan dan atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pelaksanaan pelelangan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRI ini, INTEGRI TAS saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH Direktur
Nomor Lampiran Perihal
: : :
031/SPH/KD/VII/2011 1 (satu) berkas Penawaran Harga
Bandung, 29 Juli 2011
Kepada Yth. : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung Jalan Wastukancana Wastukancana No. 2 Bandung.
Dengan hormat, Sehubungan dengan Surat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Nomor : 28/UND/PPBJ.PJKK/2011 tanggal 28 Juli 2011, perihal Undangan Pengadaan Langsung, maka dengan ini kami mengajukan harga penawaran untuk Pekerjaan : Pekerjaan
:
Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Lokasi
:
Jl. Wastukancana Wastukancana No. 2 Bandung
Tahun Anggaran
:
2011
Harga Penawaran
:
Rp. 13.455.000,( Terbilang : Tiga belas juta empat ratus lima puluh lima ribu rupiah)
Jangka Waktu Waktu Pelaksanaan
:
3 (Tiga) Bulan
Surat Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender, sampai dengan tanggal 11 Agustus 2011. Demikian penawaran ini kami ajukan, sesuai ketentuan yang disyaratkan dalam Dokumen Penunjukan Langsung, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, CV. KARYA DAYA
Materai Rp. 6.000
SITI HADIDJAH Direktur
LAMPIRAN PENAWARAN HARGA FILE EXCEL DAFTAR LAMPIRAN PENAWARAN HARGA Nomor : 008/SPH/UM/V/2011 Tanggal : 2 Agustus 2011 PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN HALAMAN GEDUNG SEBELAH BARAT BALAIKOTA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR
Harga No
1
Jenis Pekerjaan
Luas Area
Satuan
Harga Satuan (Rp.)
Jumlah (Rp.)
Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Halaman Gedung Sebelah Barat Balaikota : a. Taman b. Pav. Blok c. Aspal
1579
m2
3.730,00
5.889.670,00
726
m2
1.705,00
1.237.830,00
1766
m2
730,00
1.289.180,00
Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan 3 Bulan
8.416.680,00
25.250.040,00
PPN 10 %
2.525.004,00
Total
27.775.044,00
Dibulatkan
27.775.000,00
Terbilang : Dua Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
CV. USAHA MANDIRI,
RIENCE PRIYANDARI Direktur
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENUNJUKAN LANGSUNG
KEGIATAN Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPANKOTA PERLENGKAPANKOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2011
NAMA PERUSAHAAN
:
CV. KARYA DAYA
ALAMAT
:
Jl. Waas No. B-38 Bandung
KUALIFIKASI
:
K
PEMERINTAH KOTA BANDUNG BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN
Jalan Wastukencana Wastukencana No. 2 Bandung
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Pengadaan : BARANG/JASA Kegiatan/Unit Kerja : BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemohon Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email
: HJ. SITI HADIDJAH : Direktur Direktur : CV. KARYA DAYA : Jalan Waas B No. 38 Bandung : (022) - No. Hp : 081320652794 081320652794 :
[email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan nomor : 34 tanggal 30 Desember 1976 Notaris : Raden Raden Soetopo, akte perubahan nomor nomor : 20 tanggal 24 Oktober Oktober 1977 Notaris Notaris : Raden Soetopo, Soetopo, dan nomor : 09 tanggal 16 Juli 2009 Notaris : Hilda Sophia Wiradiredja, SH. 2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya; 4. Data-data saya/perusahaan saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut : DATA ADMINISTRASI A. UMUM
1. Nama
:
CV. KARYA DAYA
2. Status CV
:
Pusat
3. Alamat CV. Nomor Telepon / Fax
: Jalan Waas No. No. B-38 Bandung Bandung : (022) - No. Hp : 081320652794
2. Ijin Usaha dan Sertifikasi No. SIUP
:
510/1-0619-BPPT
Masa Berlaku
:
21 Februari 2011 s/d 21 Februari 2014
Instansi Pemberi Ijin Usaha
:
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Nomor Sertifikasi Tanggal Masa Berlaku Sertifikasi Instansi pemberi ijin sertifiksai
3.
: : : :
-
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
*. Akte Pendirian Perusahaan 1.1 Nama Notaris 1.2 Nomor 1.3 Tanggal *.
Akte Perubahan Pendirian Perusahaan 1.1. Nama Notaris 1.2. Nomor 1.3. Tanggal Akte Perubahan Pendirian Perusahaan 1.1. Nama Notaris 1.2. Nomor 1.3. Tanggal
*.
: : :
Raden Soetopo 34 30 Desember 1976
: : :
Raden Soetopo 20 24 Oktober 1977
: : :
Hilda Sophia Wiradiredja, SH. 09 16 Juli 2009
3. Pengurus Perusahaan a. Komisaris ( untuk PT)
No.
Nama
Nomor KTP
Jabatan dalam Perusahaan
1.
-
-
-
b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No.
Nama
No.KTP
Jabatan dalam Perusahaan
1.
HJ. SITI HADIDJAH
1050267009450001
Direktur
2.
FITRI KURNIATI
1050265107830001
Pesero Komanditer
DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV) No.
Nama
No. KTP
Alamat
Persenta se
1.
HJ. SITI HADIDJAH
1050216007600002
Jl. Parakan Parakan Wangi No. 19 Bdg Bdg
80 %
2.
FITRI KURNIATI
1050265107830001
Jl. Parakan Parakan Wangi No. 19 Bdg Bdg
20 %
2.
Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak
:
01.104.990.5-424.000
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal
:
Terlampir
Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan Terakhir Nomor/Tanggal
:
Terlampir
C. LAIN-LAIN 1. Data Personalia No. 1 1. 2. 3. 4.
Nama
Jabatan Dalam Proyek 3 Pelaksana Administrasi Teknisi Umum
2 Budi Amirudin Yati Nurhayati Tri Yogi Prayogi
Pengalaman Kerja 4 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun 3 Tahun
Profesi/Keahlian 5 Operasional Administrasi Teknik Mesin Operasional
2. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
No
Jenis Peralatan / Perlengkapan
1
2
1. 2. 3.
Komputer Printer Mesin Tik Manual Meja Karyawan Meja Komputer Lemari Arsip Sepeda Motor Kendaraan Roda Empat Faximile Telepon
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Jumlah
3
Kapasitas atau Output pada saat ini
Merk dan Type
Tahun Pembuatan
Kondisi Baik/Rusak
Lokasi Sekarang
Bukti Kepemilikan
4
5
6
7
8
9
2 unit 2 unit 2 unit
Baik Baik Baik
Intel P.III Canon Brother
2003 2002 1991
Baik Baik Baik
Kantor Kantor Kantor
Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri
4 Set 2 unit 4 buah 1 unit 3 unit
Baik Baik Baik Baik Baik
Olympic Olympic Olympic Honda Suzuki
1995 2000 1999 1993 1994
Baik Baik Baik Baik Baik
Kantor Kantor Kantor Kantor Kantor
Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri
2 buah 3 buah
Baik Baik
Panasonic Samsung
1995 2002
Baik Baik
Kantor Kantor
Milk Sendiri Milik Sendiri
3. Pengalaman Perusahaan
No
Nama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak *)
Nama
Alamat
No/Tgl
Nilai (Rp)
Tanggal Selesai Menurut BA Kontrak S.Teri ma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.
Pemeliharaan Kebersihan Aula Pemolesan Rumah Dinas Pendopo Peerintah Kota Bandung
Cleaning Service
Bandung
Pemerintah Kota Bandung
Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
24/SPK/ KPA.PJ KK/2008 6 Okt 08
21.810.800
6 Okt 08
9 Des 08
2.
Pekerjaan Kebersihan Halaman Gedung Barat Tahun Anggaran 2010 pada Pemerintah Kota Bandung Jalan Wastukancan a No. 2 Bandung
Cleaning Service
Bandung
Drs. H. Hikmat Ginanjar, M.Si
Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
05/SPK/ KPA.PJ KK/2009 12 Februari 2009
27.707.800
12 Februari 2009
12 Mei 2009
3.
Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit pada Pemerintah Kota Bandung
Cleaning Service
Bandung
Drs. Rochmat Hidayat, M.Si
Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
14/SPK/ KPA.PJ KK/2009 13 Mei
13.110.500
13 Mei 2009
13 Agust us 2009
4.
Pekerjaan Kebersihan Ruang/ Gedung/ Administrasi Kantor Gedung A (Dekanat), Gedung B, Musholla, Selasar Bawah Musholla, WC Musholla, Ruang Guru Besar dan Halaman Gedung A, B, C, D, E
Cleaning Service
FISIP UNPAD Kampus Jatinangor
DR. Dra. Hj. R. Ira Irawati, M.Si
Jalan Raya BandungSumedang KM. 21 Jatinangor
5546/H6. 9/FISIP/ LK/ 2009 Tgl. 1 Juli 2009
98.439.000
31/12/ 2009
31/12/ 2009
4. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan )
No.
1
Nama Paket Pekerjaan
2 Pemeliharaan Kebersihan / Cleaning Service Gedung 4 Administrasi Pusat Universitas Padjadjaran Jalan Dipati Dipati Ukur No. 35 Bandung
Sub Bidang Pekerjaan
3 Cleaning Service
Lokasi
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat/ Nama Telepon
4 5 UNPAD Drs. Dida Herwanda Barnas
6 Jalan Dipati Ukur No. 35 Bdg
Tanggal Selesai Menurut
Kontrak No. / Tanggal 7 41/H6.21 .2/TU/ 2011 Tanggal 03/01/ 2011
Nilai (Rp.) 8 98.562.000
Kontrak (rencana) % 9 03/01/ 2011
5. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai
: -,: -,: -,: -,-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun , dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH Direktur
Prestasi Kerja % 10 31/12/ 2011
Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2010 (dalam ribuan rupiah) AKTIVA I. Aktiva lancar
:
Rp.
Kas
:
Rp.
Piutang *)
:
Rp.
Persedian Barang Pekerjaan dalam Proses
: : :
Rp. Rp. Rp.
60.000
IV.
-
-
V.
Utang Jangka Panjang
VI.
Kekayaan bersih (a+b+c)-(d+e)
+ (a) II.
Jumlah
(b)
: : :
Jumlah
Aktiva lainnya (c) Jumlah Aktiva *.
Rp. Rp. Rp.
200.000 35.000 + : Rp.
235.000
Rp.
-
Rp.
295.000
Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Piutang jangka panjang (lebih enam bula) Jumlah
-
-
:
+ : Rp.
-
Rp.
-
Rp.
295.000
Rp.
295.000
60.000
Aktiva Tetap : Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-gedung
III.
: Rp.
PASSIVA Utang : Rp. Jangka Pendek Utang : Rp. Dagang Utang Pajak : Rp. Utang : Rp. lainnya (d) Jumlah
: : :
Jumlah Passiva Rp. Rp. Rp.
-
Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH Direktur
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat
: SITI HADIDJAH : Direktur Direktur CV. KARYA KARYA DAYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Perusahaan Alamat Perusahaan No. Telpon / Fax
: SITI HADIDJAH HADIDJAH : Direktur : CV. KARYA KARYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung : (022) - No. Hp : 081320652794 081320652794
Menyatakan bahwa perusahaan kami pada saat ini selama kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir Tidak pernah masuk dalam sanksi/daftar sanksi/daftar hitam pada suatu instansi manapun sehubungan dengan pengadaan barang/jasa atau lainnya. lainnya. Apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana peraturan yang berlaku di Negara Republik Republik Indonesia. Indonesia. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH Direktur
SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI / AHLI TETAP PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: SITI HADIDJAH
Alamat Telepon
: Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg : Hp : 081320652794 08132065279 4
Pendidikan Terakhir
: -
Keahlian
: Management Perusahaan
Adalah benar-benar Tenaga Inti / ahli, dan bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan
: CV. KARYA DAYA
Alamat Perusahaan
: Jl. Waas No. B-38 Bandung
Telepon
: (022) -
Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir dalam Daftar Riwayat Hidup. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.
Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: SITI HADIDJAH
Alamat
: Jl. Waas No. B-38 Bandung
Agama
: Islam
Riwayat Pendidikan : Pengalaman Kerja
: 25 Tahun
No
Tahun
Proyek
Posisi
1.
2008
Pemeliharaan Kebersihan Aula Pemolesan Rumah Dinas Pendopo Peerintah Kota Bandung
Direktur
2.
2009
Pekerjaan Kebersihan Halaman Gedung Barat Tahun Anggaran 2010 pada Pemerintah Kota Bandung Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
Direktur
3.
2009
Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit pada Pemerintah Kota Bandung
Diektur
4.
2009
Pekerjaan Kebersihan Ruang/ Gedung/ Administrasi Kantor Gedung A (Dekanat), Gedung B, Musholla, Selasar Bawah Musholla, WC Musholla, Ruang Guru Besar dan Halaman Gedung A, B, C, D, E
Direktur
Demikian Daftar Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH
Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat
: SITI HADIDJAH : Direktur Direktur CV. KARYA KARYA DAYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang saya serahkan dan saya buat adalah benar. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email
: HJ. SITI HADIDJAH : Direktur Direktur : CV. KARYA DAYA : Jalan Waas B No. 38 Bandung : (022) - No. Hp : 081320652794 081320652794 :
[email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kegiatan/Unit Kerja : BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN Tahun Anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Pada Bagian Umum dan Perlengkapan, sampai dengan selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAH Direktur
FOTO COPYAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2011 Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
BERITA ACARA PEMBUKAAN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENAWARAN Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.PJ 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011 KK/2011
Pada hari ini, Jumat tanggal Dua puluh sembilan b ulan Juli tahun Dua ribu sebelas , pukul 10.00 WIB kami yang bertanda tangan diba wah ini adalah Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan selaku Kuasa Pengguna Anggaran Nomor : 800/035-Bag.Umpal/2011 Tanggal 17 Januari 2011, telah membuka, mengevaluasi, melakukan klarifikasi teknis dan negosiasi harga untuk mendapatkan harga yang wajar terhadap 1 (satu) penyedia, dibiayai dari dana APBD Tahun Anggaran 2011 pada DPA SKPD Sekretariat Daerah (Bagian Umum dan Perlengkapan) Kode Rekening 1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 13.628.000,00 (Tiga belas juta enam ratus dua puluh delapan ribu rupiah). Calon Penyedia, adalah : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak Pekerjaan 1.
: : : :
CV. KARYA DAYA Jl. Waas No. B-38 Bandung
01.104.990.5-424.000 Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Hasil Pembukaan dan Evaluasi Penawaran sebagai berikut : No I.
Isi Dokumen Penawaran Dokumen Administrasi : Surat kuasa dari pemimpin/direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian
II.
Dokumen Teknis
III.
Dokumen Harga :
Kesimpulan
Memenuhi/Tidak Memenuhi
Memenuhi/Tidak Memenuhi
1.
Surat penawaran yang didalamnya tercantum masa berlaku penawaran dan mencantumk mencantumkan an harga penawaran penawaran
Memenuhi/Tidak Memenuhi
2.
Rincian harga penawaran (daftar kuantitas dan harga)
Memenuhi/Tidak Memenuhi
Dokumen isian kualifikasi ( Jika diperlukan diperlukan)) Kesimpulan
Memenuhi/Tidak Memenuhi
Kolom disesuaikan dengan persyaratan yang diminta.
Harga Penawaran No
1
Jenis Pekerjaan
Luas Area
Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
2.
2091
Satuan
m2
Harga Negosiasi
Harga Satuan
Jumlah
Harga Satuan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
1.950,00
4.077.450,00
1.900,00
3.972.900,00
Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan 3 Bulan PPN 10 % Total Dibulatkan
4.077.450,00
3.972.900,00
12.232.350,00 1.223.235,00 13.455.585,00 13.455.000,00
11.918.700,00 1.191.870,00 13.110.570,00 13.110.500,00
Klarifikasi dan Negosiasi Harga: Dari hasil evaluasi dan klarifikasi serta negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia
yaitu : Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab Alamat Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak Pekerjaan Harga Penawaran
: : : : : :
CV. KARYA DAYA Siti Hadidjah Jl. Waas No. B-38 Bandung 01.104.990.5-424.000 Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Rp. 13.455.000,00 (Tiga belas juta empat ratus lima puluh lima ribu rupiah) Harga Penawaran Setelah : Rp. 13.110.500,00 (Tiga belas juta seratus sepuluh ribu lima Negosiasi ratus rupiah)
Untuk selanjutnya Berita Acara ini akan disampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan langsung.
Penyedia Barang/Jasa Perusahaan N a m a Jabatan Tanda Tangan
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
: CV. KARYA DAYA : SITI HADIDJAH : Direktur :
...................................................
INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001
LAMPIRAN DARI EXCEL Lampiran Berita Acara Pembukaan, Evaluasi dan Klarifikasi Penawaran Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.P 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011 JKK/2011 Tanggal : 29 Juli 2011
No
1
Jenis Pekerjaan
Pekerjaan Kebersihan Balaikota
Luas Area
Satuan
2091
m2
Harga Penawaran Harga Jumlah Satuan (Rp.) (Rp.)
Harga Ne Harga Satuan (Rp.)
Pemeliharaan Trotoar dan Parit 1.950,00
4.077.450,00 4.077.450,00
Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan Bulan
4.077.450,00
1.900,00
3 12.232.350,00
PPN 10 %
1.223.235,00
Total
13.455.585,00
Dibulatkan
13.455.000,00
Terbil ang : Ti ga be belas ju ta se seratu s sepuluh r ibu l ima r atus ru piah
Penyedian Barang/Jasa
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
CV. KARYA DAYA,
SITI HADIDJAH
INDAH SUSANTI, SSTP
Direktur
NIP. 19800117 199810 2 001
3.
DAFTAR HADIR PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR DALAM RAPAT PEMBUKAAN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENAWARAN
PROGRAM KEGIATAN PEKERJAAN LOKASI SUMBER DANA TAHUN ANGGARAN DPA SKPD HARI/TANGGAL HARI/TANGGAL TEMPAT
: : : : : : : : :
Pelayanan Administrasi Perkantoran Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Jl. Wastukancana No. 2 Bandung APBD 2011 Sekretariat Daerah ( Bagian Umum dan Perlengkapan ) Jumat / 29 Juli 2011 Ruang Rapat Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA :
No.
N a ma
Jabatan
Tanda Tangan Tangan
1.
INDAH SUSANTI, SSTP
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001
DAFTAR HADIR PENYEDIA BARANG/JA B ARANG/JASA SA PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR DALAM RAPAT PEMBUKAAN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENAWARAN
PROGRAM KEGIATAN PEKERJAAN LOKASI SUMBER DANA TAHUN ANGGARAN DPA SKPD HARI/TANGGAL HARI/TANGGAL TEMPAT
: : : : : : : : :
Pelayanan Administrasi Perkantoran Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Jl. Wastukancana No. 2 Bandung APBD 2011 Sekretariat Daerah ( Bagian Umum dan Perlengkapan ) Jumat / 29 Juli 2011 Ruang Rapat Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung
PENYEDIA BARANG/JASA :
No.
Nama Perusahaan Perusahaan
Nama Direktur Direktur
Alamat
Tanda Tangan Tangan
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2011 Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
N O T A - D I N A S Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Perihal
: Yth. Pejabat Pembuat Komitmen : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa : 2 Agustus 2011 : 28/PKPPBJ/PPBJ.P 28/PKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 JKK/2011 : 1 (satu) berkas : Penyampaian Penyampaian Keputusan Penetapan Penetapan Penye Penyedia dia Bar ang/Jasa
Sesuai dengan Berita Acara Pembukaan, Evaluasi dan Negosiasi Penawaran Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011, dan Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa Nomor : 28/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 2 Agustus 2011 untuk pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota, maka bersama ini kami sampaikan administrasi proses pengadaan langsung yang telah selesai dilaksanakan terhadap : Nama Perusahaan/Perseorangan
: CV. KARYA DAYA
Alamat
: Jl. Waas No. B-38 Bandung
NPWP
: 01.104.990.5-424.000
Harga Penawaran
: Rp. 13.455.000,-
Setelah Negosiasi
: Rp. 13.110.500,13.110.500, -
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001
PE MERI NTA H
KOT A BA NDUN G
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Wastukancana Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-423237 4232338-4232339-4232369-4232370 0 Bandung
Bandung, 2 Agustus 2011 Nomor : 28/SPPBJ/PPK.PJKK/2011 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)
Kepada Yth. Direktur CV. KARYA DAYA Di BANDUNG
Dengan ini kami beritahukan bahwa sebagai tindak lanjut dari Penetapan Penyedia Barang Jasa Nomor 15/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 2 Agustus 2011, sesuai dengan ketentuan yang berlaku kami menunjuk pelaksanaan pekerjaan dengan pertimbangan preferensi penawaran harga yang paling menguntungkan bagi Negara yaitu : Nama Perusahaan : CV. KARYA DAYA Alamat : Jl. Waas No. B-38 Bandung NPWP : 01.104.990.5-424.000 Bidang Pekerjaan : Jasa Kebersihan Jenis Pekerjaan
:
Dengan Biaya
:
Waktu Pelaksanaan : Dibebankan Kepada :
Demikian
untuk
Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Rp. 13.110.500,3 (tiga) Bulan DPA Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung APBD Kota Bandung Tahun 2011 dimaklumi
dan
pelaksanaan
selanjutnya
supaya
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001
PE MERI NTA H
KOT A BA NDUN G
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Wastukancana Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-423237 4232338-4232339-4232369-4232370 0 Bandung
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Nomor : 28/SPK/PPK.PJKK/20 28/SPK/PPK.PJKK/2011 11
Untuk PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN
Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga bulan Agustus tahun Dua ribu sebelas, yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama Jabatan Alamat
: H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP : Pejabat Pembuat Komitmen : Jl. Wastukancana No. 2 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.
Nama Jabatan Alamat
: SITI HADIDJAH : Direktur CV. KARYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan : 1. Surat Undangan Nomor : 28/UND/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 28 Juli 2011 2. Surat Penawaran Harga Nomor : 024/SPH/KD/IV/2011 Tanggal 29 Juli 2011 3. Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal
29 Juli 2011
4. Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa Nomor :28/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 2 Agustus 2011 5. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor : 28/SPPBJ/PPK.PJKK/2011 Tanggal
2 Agustus 2011
Maka PIHAK KESATU menerbitkan Surat Perintah Kerja, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Lingkup Pekerjaan : Harga No
1
Jenis Pekerjaan
Pekerjaan Kebersihan Balaikota
Luas Area
Satuan
Harga Satuan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
Pemeliharaan Trotoar dan Parit 2091
m2
1.900,00
3.972.900,00
Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan 3 Bulan PPN 10 % Total
3.972.900,00 11.918.700,00
Dibulatkan
13.110.500,00
1.191.870,00 13.110.570,00
2. Pembayaran dengan Sumber Dana APBD Kota Bandung, dibebankan pada DPA Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung Tahun Anggaran 2011, Kode Rekening 1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15 dan ditransfer melalui Bank PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten,Tbk Cabang Utama Bandung dengan Nomor Rekening : 001.001.012.208.6 a.n. CV. KARYA DAYA ; 3. Jangka Waktu Pelaksanaan 3 (tiga) Bulan, tanggal mulai kerja yaitu mulai tanggal 3 Agustus 2011 sampai dengan 29 Juli 2011. 4. Instruksi kepada PIHAK KEDUA : a. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. b. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. c. Selain tunduk tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir. Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dengan sebenarnya pada hari, tanggal dan bulan tersebut diatas dalam rangkap 4 (empat), 2 lembar dibubuhi materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA,
SITI HADIDJAH Direktur
PIHAK PERTAMA,
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001
LAMPIRAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Nomor : 28/SPK/PPK.PJKK/20 28/SPK/PPK.PJKK/2011 11 Tanggal : 3 Agustus 2011
Harga No
1
Jenis Pekerjaan
Pekerjaan Kebersihan Balaikota
Luas Area
Satuan
Harga Satuan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
Pemeliharaan Trotoar dan Parit 2091
m2
1.900,00
3.972.900,00
Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan 3 Bulan
3.972.900,00 11.918.700,00
PPN 10 %
1.191.870,00
Total Dibulatkan
13.110.570,00 13.110.500,00
Terbil ang : T iga belas belas juta se seratus se sepulu h r ibu l ima r atus ru piah
PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA,
SITI HADIDJAH Direktur
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 19771217 199612 1 001 001
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal : 31 Oktober 2011 Pada hari ini, Senin tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua ribu sebelas , kami yang bertanda tangan di bawah ini : ENGKOS
: Unsur Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 28/SPMK/PPK.PJKK/2011 Tanggal 3 Agustus 2011, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa dengan teliti sesuai perjanjian untuk kegiatan Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota sebagaimana terlampir yang diserahkan oleh CV. KARYA DAYA berdasarkan hasil pekerjaan dengan kesimpulan sebagai berikut : a. Kesesuaian spesifikasi teknis (sesuai/tidak sesuai); b. Kesesuaian biaya dan kualitas (sesuai/tidak sesuai); c. Kuantitas Hasil Pekerjaan (baik/kurang baik). Secara rinci hasil pemeriksaan dan serah terima barang/jasa pekerjaan dapat dilihat pada lampiran Berita Acara ini. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui; CV. KARYA DAYA
Menerima : PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
SITI HADIDJAH Direktur
ENGKOS NIP. 19591124 198603 1 006
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 28/BASTHP/PPHP.P 28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 JKK/2011 Tanggal : 31 Oktober 2011
PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR
No
1
Jenis Pekerjaan
Pekerjaan Kebersihan Balaikota
Luas Area
Pemeliharaan Trotoar dan Parit 2091
Satuan
2
Kesimpulan
Masa Kerja Pemeliharaan :
m
3 Mei 2011 s/d 29 Juli 2011 Telah dilaksanakan dengan baik
Mengetahui/Menyetujui; CV. KARYA DAYA,
Menerima : PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
SITI HADIDJAH
ENGKOS
Direktur
NIP. 19591124 198603 1 006
JADWAL ABSENSI CHECKLIST
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR
Bandung, 31 Oktober 2011 Nomor Sifat Lampiran Perihal
: 28/LSTHP/PPHP.PJKK/2011 : Biasa : 1 (satu) berkas : Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan
Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen / Kuasa Pengguna Anggaran di BANDUNG
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal 31 Oktober 2011 untuk Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor pada Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung APBD Kota Bandung Tahun 2011, dengan metoda pengadaan langsung. Dengan ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, melaporkan sesuai dengan tugas pokok dan kewenangan untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak, menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan/pengujian dan membuat, menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan, untuk selanjutnya dapat disimpulkan bahwa CV. KARYA DAYA telah melakukan pekerjaan dengan baik. Demikian untuk menjadi maklum.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
ENGKOS NIP. 19591124 198603 1 006
PE MERI NTA H
KOT A BA NDUN G
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Wastukancana Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-423237 4232338-4232339-4232369-4232370 0 Bandung
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 28/BAPHP/PPK.PJKK/2011 Tanggal : 31 Oktober 2011
Pada hari ini, Senin tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua ribu sebelas , kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
:
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP
Jabatan
:
Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat
:
Jalan Wastukancana Nomor 2 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama
:
JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si
Jabatan
:
Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat
:
Jalan Wastukancana Nomor 2 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Juni 2005, tentang Pemegang Barang. Berdasarkan Surat Laporan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Nomor 15/LSTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011, dengan ini kami menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA sebagaimana dalam lampiran ini. Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) dan ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak.
PIHAK KEDUA,
JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si NIP. 19670330 198709 1 001
PIHAK PERTAMA,
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001
LAMPIRAN EXCEL
LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN Nomor : 28/BAPHP/PPK.PJKK/2011 Tanggal : 31 Oktober 2011 PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR
No
1
Jenis Pekerjaan
Pekerjaan Kebersihan Balaikota
Luas Area
Satuan
Pemeliharaan Trotoar dan Parit
Kesimpulan
Masa Kerja Pemeliharaan : 2091
m2 3 Mei 2011 s/d 29 Juli 2011 Telah dilaksanakan dengan baik
PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA,
JAJA NURJAMAN S.Sos, M.Si
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP
NIP. 19670330 198709 1 001
NIP. 19771217 199612 1 001
KWITANSI RANGKAP 4
KWITANSI
Nomor NPWP Bank No.Rek
: 025/KWT/CV.KD/ 025/KWT/CV.KD / /2011 : 01.104.990.5-424.000 01.104.990.5-424.000 : PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk Cabang Utama Bandung : 001.001.012.208.6 001.001.012.2 08.6
Sudah Terima Dari
: Pemerintah Kota Bandung
Terbilang
: Tiga Belas Juta Seratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran
: Pemeliharaan Pemeliharaan Kebersihan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Balaikota pada Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2011. Berdasarkan SPMK Nomor : 15/SPMK/PPK.PJKK/2011 Tanggal 3 Agustus 2011 dan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 15/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011. 2011. (Masa Kerja : 3 Agustus 2011 s.d 29 Juli 2011).
Rp. 13.110.500,-
Bandung, 2011 Bendahara Pengeluaran Pembantu Pada Bagian Umum dan Perlengkapan,
CV. KARYA DAYA
ISWANTI NIP. 19780626 199803 2 003
SITI HADIDJAH Direktur
Mengetahui/Menyetujui Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan, Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan,
JAJA NURJAMAN, S.Sos., S.Sos., M.Si NIP. 19670330 198709 1 001
Drs. ENDANG EMBUN, M. Si NIP. 19600613 198412 1 003
PE MERI NTA H
KOT A B ANDUNG
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Wastukancana Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-423237 4232338-4232339-4232369-4232370 0 Bandung
BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 900/197 900/197/BAP/Bag.umpal/2011 /BAP/Bag.umpal/2011
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini : 1. Nama Jabatan Alamat 1. Nama Jabatan Alamat
: JAJA NURJAMAN S.Sos, M.Si : Kepala Bagian Umum selaku Kuasa Pengguna Anggaran Jl. Wastukancana No. 2 Bandung : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : SITI HADIDJAH : Direktur CV. KARYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 15/SPMK/PPK.PJKK/2011 Tanggal 3 Agustus 2011 Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Pemerintah Kota Bandung, Periode / Masa Kerja : 3 Agustus 2011 s.d. 29 Juli 2011. 2. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor : 15/BAPHP/PPK.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011. 3. Sesuai Ketentuan Pembayaran dilakukan atas dasar pembayaran secara Langsung (LS) yang dilakukan oleh Pemerintah Kota Bandung melalui Kas Daerah dengan cara ditransfer ke Bank Jabar Banten Kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 13.110.150,- (Tiga Belas Juta Seratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Rupiah) dibayarkan pada saat PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan seratus persen (100%) dengan nomor rekening : 1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15 dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pembayaran yang diterima PIHAK KEDUA harus dipergunakan sepenuhnya untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut. b. Pelaksanaan Pembayaraan tersebut akan ditransfer langsung oleh PIHAK PERTAMA melalui kas rekening atas nama CV. KARYA DAYA, PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk dengan Nomor Rekening : 001.001.012.208.6. Demikian Berita Acara Pembayaraan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 2 Agustus 2011 PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
CV. KARYA DAYA
KEPALA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN
SITI HADIDJAH Direktur
JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si NIP. 19670330 198709 1 001
KOTA BANDUNG SKPD : BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SEKDA KOTA BANDUNG
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) yang kami ajukan sebesar Rp. 13.110.500,- (Tiga belas juta seratus sepuluh ribu lima ratus rupiah). rupiah). Untuk Keperluan SKPD Bagian Umum dan Perlengkapan Tahun Anggaran 2011, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Jumlah Uang Pembayaran (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan Pembayaran Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota di Pemerintah Kota Bandung, Periode / Masa Kerja : 3 Agustus 2011 s/d 29 Juli 2011. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.
Bandung, 2 Agustus 2011 Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si NIP. 19670330 198709 1 001