Nama : Ria Arianti NIM
: C12113503 STRATEGI PELAKSANAAN (SP) PENGUKURAN TANDA VITAL
Nama Klien
: Tn. “H”
Umur
: 51 tahun
Ruangan
: Lontara III Depan Bawah
A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien Data Subjektif:
Keluarga mengatakan klien sulit disadarkan
Data Objektif:
Keadaan umum klien tampak lemah
Kesadaran menurun GCS 13
Terpasang infus Nacl 28 tts/menit
2. Diagnosa Keperawatan: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi (domain 2: nutrisi, kelas 5: hidrasi) 3. Tujuan Khusus (TUK):
Sebagai data untuk menegakkan diagnosa selanjutnya
Sebagai data untuk mengetahui keadaan umum pasien
4. Intervensi Tindakan Keperawatan: Bina hubungan saling percaya (BHSP) dengan tekhnik komunikasi terapeutik, perkenalan dan menjelaskan prosedur serta tujuan tindakan pengukuran tandatanda vital B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1. Fase Orientasi/perkenalan a. Salam Perawat: “Assalamualaikum, “Assalamualaikum, Selamat pagi. Permisi, perkenalkan nama saya Ria Arianti, bisa dipanggil Ria, saya mahasiswa keperawatan unhas yang sedang praktik di rumah sakit ini, pagi ini saya yang akan memberikan perawatan mulai dari jam 07.00 sampai 14.00” 14.00 ”.
b. Evaluasi/validasi
Perawat: “Bagaimana keadaannya hari ini?” c. Kontrak: topik,waktu,tempat Topic: pengukuran tanda-tanda vital Perawat: “Baiklah, pagi ini saya akan mengukur tanda-tanda vital yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh dan nyeri, kurang lebih sekitar 10 sampai 15 menit, bagaimana bisa kita lakukan ditempat ini?”
d. Tujuan: Perawat: “adapun tujuannya itu untuk mengetahui keadaan umum bapak ”.
e. Menjelaskan langkah-langkah tindakan Perawat: “Baiklah pak saya akan menjelaskan dulu secara singkat langkahlangkah pemeriksaan tanda-tanda vital. Dimulai dari tekanan darah. Jadi nanti saya akan menggunakan tensi meter untuk mengukur tekanan darah pada bagian lengan yang tidak terpasang infus. Selanjutnya pemeriksaan nadi, saya akan menekan sedikit pada pergelangan tangan bagian dalam untuk meraba dan menghitung nadinya bapak. Dilanjutkan dengan pemeriksaan pernafasan, jadi saya akan menghitung berapa kali bapak menarik nafas dalam satu menit. Suhu tubuh juga dilakukan dengan meletakkan thermometer dibagian bawah ketiak bapak, tolong sampaikan jika bapak merasa tidak nyaman saat pemeriksaan saya lakukan. Bagaimana apakah sudah dimengerti? Atau ada yang perlu bapak tanyakan tentang langkah yang akan dilakukan? Baiklah, kalau sudah tidak ada yang ditanyakan saya akan segera mengambil alatnya.”
2. Kerja a. Mencuci tangan b. Mempersiapkan alat: 1) Spignomanometer, stetoskop 2) Termometer 3) Jam detik 4) Kapas alkohol/alkohol swab 5) Sarung tangan c. Prosedur pelaksanaan:
No
Tindakan
1
Cuci tangan dan pakai sarung tangan
2
Temperatur : Turunkan thermometer raksa dibawah suhu 34-35 C Letakkan termometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi di atas dada (“permisi pak tolong di jepit thermometer ini dibawah ketiaknya ya”) Setelah 3-10 menit thermometer diangkat dan baca hasilnya (“Saya ambil termometernya ya pak ”) Catat hasil Bersihkan thermometer dengan alcohol swab Respiratory Rate: Hitung frekuensi dan irama pernapasan
3
4
5
Catat hasil
Heart Rate: Hitung denyut nadi radialis (“pak, saya pegang pergelangan tangannya ya untuk menghitung nadinya”) Catat hasil Tekanan Darah: Letakkan lengan yang hendak diukur dalam posisi terlentang (“Permisi, saya atur posisi tangannya ya”) Pasang manset pada lengan atas (“pak, saya pasang mansetnya. Mungkin sedikit ketat”) Tentukan denyut nadi brakhialis (“Permisi pak, saya raba dulu nadinya”) Pompa balon udara manset (“Saya mulai memompa ya, sedikit sakit”) Letakkan diagfragma stetoskop diatas arteri brakhialis dan
dengarkan
Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam
Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi terdengar nilai ini menunjukkan tekanan sistolik dan catat mmHg denyut nadi yang terakhir terdengar, nilai ini menunjukkan tekanan diatolik
Lepas manset dari lengan pasien (permisi bapak, mansetnya saya lepaskan ya”) Catat hasil
6
Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok
7
Kembalikan alat ke tempat semula
8
Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
9
Dokumentasi
3. Terminasi a. Evaluasi Subjektif: Perawat: “Bagaimana perasaan bapak setelah diukur tanda-tanda vitalnya?”
b. Evaluasi Objektif: Perawat: “Tampaknya bapak sudah jauh lebih baik setelah mengetahui tekanan darahnya”
c. Rencana Tindak lanjut Perawat: “Baiklah bapak, saya sudah mengukur tanda-tanda vitalnya. Jika ada yang dibutuhkan kembali silahkan keluarga melapor kepada perawat. Ada yang ingin ditanyakan?”
d. Kontrak yang akan datang: topik, waktu, tempat Perawat: “Baiklah, karena saya sudah selesai melakukan tindakan ini, saya permisi dulu. Nanti saya akan kembali lagi sekitar satu jam kedepan untuk memeriksa keadaan bapak. Terima kasih atas waktunya ya,. Assalamualaikum”.
