BAB I DEFINISI 1. Root Cause Analisis 1.1 Pengertian Root Cause Analisis
Analisa Akar Masalah/ Root Root Cause Analysis Analysis adalah adalah setiap analisis yang mengidentifikasi kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang jika dikoreksi, akan mencegah kecelakaan yang sama dan serupa dan terjadi (methods for accident investigation). investigation).
RCA adalah proses sistematis yang menggunakan faktafakta dan hasil dari teknik analitik inti untuk menentuka menentukan n alasan alasan yang paling penting penting untuk untuk kecelakaan kecelakaan.. !edangkan !edangkan teknik analisis analisis intinya harus mem"erikan ja#a"an atas pertanyaan tentang apa, kapan, di mana, siapa, dan "agaimana, RCA harus menyelesaikan pertanyaan mengapa. Analisis akar penye"a" mem"utuhkan sejumlah sanksi ( Methods ( Methods for accident investigation ). Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan masalah hingga akarnya. Root Cause Analysis (RCA) adalah salah satu tool continuous improvement improvement dan metode probl metode problem em solving yang yang "ertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang muncul pada sistem atau proses. Root Cause Analysis (RCA) adalah se"uah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi "er"agai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi, manusia, #aktu terjadinya masalah dari kejadiankejadian di masa lalu untuk mengidentifikasi penye"a" masalah yang "isa diper"aiki untuk mencegah masalah yang sama terjadi kem"ali. RCA juga "erguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik untuk mencegah kerugian kem"ali terjadi dalam proses.
1
BAB II RUANG LINGKUP 1. METDE PENDEKATAN RCA
RCA dapat diarahkan kepada "anyak tujuan yang spesifik. $ara praktisi continuous improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA. Mereka adalah % •
RCA satefy"ased % merupakan usaha identifikasi permasalahan yang "erkaitan dengan keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penye"a"penye"a"nya, untuk
•
meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja. RCA production"ased % "erasal dari konsep &uality control untuk manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa penye"a" cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin,
•
operator, dan peralatan. RCA process"ased % pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production"ased, namun dengan ruang lingkup yang le"ih luas, termasuk analisa penye"a" masalah yang terjadi pada "usiness
•
process. RCA failure"ased % "erasal dari praktek failure analysis yang dilakukan pada proses engineering dan maintenance, "ertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penye"a" masalah pada kedua
•
proses terse"ut. RCA systems"ased % ini adalah pendekatan ga"ungan yang merangkul pendekatanpendekatan RCA yang lain, dengan konsepkonsep yang diadaptasi dari "er"agai sudut pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis. RCA #aji" dilakukan pada% '. !emua kematian yang tidak diaharapkan . !emua insiden yang diduga mengaki"atkan cidera per manent, kehilangan fungsi atau kehilangan "agian tu"uh.
alaupun RCA memiliki "anyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalamdalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan "er"agai tools, seperti analisa * hys, +ish"one (shika#a) diagram, diagram se"a"aki"at, pareto chart, dan se"againya
2
BAB III TATA LAKSANA
A. Lang!a" Root Cause Analisis
Adapun langkahlangkah Root Cause Analisis (RCA) adalah se"agai "erikut% a. dentifikasi insiden yang akan dianalisis ". -entukan tim investigator c. umpulkan data
0"servasi
% unjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, halhal
yang "erhu"ungan dengan insiden.
1okumentasi
% 2ntuk mengetahui apa yang akan terjadi sesuai data, o"ervasi dan
inspeksi
ntervie#
% untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data
haasil o"servasi dan dokumentasi. d. $etakan kronologi kejadian !angat mem"antu "ila kronologi insiden dipetakan dalam se"uah "agan. Ada "er"agai macam cara kronologi kejadian se"agai "erikut% a. ronologi cerita/ narasi !uatu penulisan cerita apa yang terjadi "erdasarkan tanggal dan #aktu, di"uat "erdasarkan kumpulan data saat investigasi. ronologi cerita digunakan jika% '. ejadian sederhana dan tidak kompleks dimana masalah, praktek dan faktir kontri"usinya sederhana. . 1apat digunakan untuk mengetahui gam"aran umum suatu kejadian yang le"ih komples 3. 1apat digunakan se"agai "agian integral dari suatu laporan se"agai ringkasan dimana hal terse"ut mudah di"aca. 4ilai positif% format ini "aik untuk presentasi informasi 4ilai 4egatif% a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat ". sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat "ila meli"atkan "anyak pihak. ". Timeline
3
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan investigator untuk menemukan "agian dalam proses diaman masalah terjadi. c. Tabular timeline Merupakan pengem"angan timline yang "erisi tiga data dasar% tanggal, #aktu, cerita kejadian asala, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu% informasi tam"ahan, praktek yang "aik (5ood $ractice), dan masalah / CM$ (Care Management $ro"lem) -a"ulansi timeline dapat digunakan pada setiap insiden, "erguna pada kejadian yang "erlangsung lama. d. Time person grids Alat pemetaan ta"ular yang dapat mem"antu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter, pngunjung, pasien, dan lainlain) se"elum, selama, dan sesudah kejadian. Time person grids digunakan ketika%
6ika dalam suatu insiden terdapat keterli"atan "anyak orang dan investigator ingin memastikan ke"eradaan mereka dalam insiden
7erguna pada keadaan jangka pendek
1apat dipetakan ke dalam gaaris #aktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka #aktu spesifik yang le"ih detail.
8angkahlangkah time person grid se"agai "erikut% a. "uatlah ta"el yang terdiri dari "e"erapa "aris dan kolom ". dari ta"el terse"ut, kolom se"elah kiri "erisi daftar staf yang terli"at c. kolom "erikutnya "erisi perjalanan #aktu (jam, menit) pada "aris atasnya d. kemudian pada "aris di"a#ah #aktu "erisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terli"at. 4ilai positif% dapat digunakan pada #aktu yang pendek dapat mengidentifikasi ke"eradaan seseorang dan adanya celah informasi pemetaan dapat dalam "entuk garis #aktu yang efektif 4ilai negatif% 9anya dapat digunakan dalam #aktu yang pendek orang tidak dapat mengingat #aktu dimana ia "erada terfokus pada individu
B.
I#enti$i!asi CMP %Care Manage&ent Pro'le&(
4
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, "aik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. !uatu insiden "isa terdiri dari "e"erapa CM$. '. $rinsip 1asar CM$% $elayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan . $enyimpangan mem"erikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event. C.
Analisis In$or&asi
Tools untuk identifikasi pro:imate dan underlying cause '. -eknik RCA dengan 2tilisasi * Whys Analisa Akar Masalah /Root Cause Analysis atau RCA adalah salah satu tool yang digunakan dalam inisiatif 8ean !i: !igma di organisasi. RCA adalah salah satu metode pro"lem solving yang "erfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah ( root causes) dari masalah yang terjadi dalam operasional. $raktek RCA fokus pada identifikasi akar masalah dan "agaimana cara memper"aikinya, sehingga masalah akan tuntas secara menyeluruh dan tidak akan kem"ali terjadi. Alasan penggunaan RCA dengan utilisasi * Whys % a.
*hys akan mem"antu mengidentifikasi akar masalah.
". *hys mem"antu menemukan hu"ungan antara akar masalah yang "er"eda. c.
*hys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah, tanpa perlu melakukan analisa statistik. Mudah dipelajari dan diaplikasikan.
d. *hys dan 1iagram !e"a" Aki"at (+ish"one 1iagram) e.
*hys dapat digunakan secara terpisah ataupun se"agai "agian dari diagram se"a" aki"at (fish"one / shika#a diagram). 1iagram ini akan mem"antu mengeksplorasi semua potensi kesalahan ataupun masalah. etika semua input telah dimasukkan ke dalam diagram se"a" aki"at, teknik *hys "isa digunakan untuk menggali akar permasalahannya.
-ata cara melakukan RCA dengan * whys % a.
-ulis masalah yang spesifik untuk mem"antu dalam pemetaan masalah dan mendapatkan deskripsi yang mendetail. !elain itu, tim "isa fokus kepada masalah yang sama.
". 8akukan "rainstorming untuk mencari tahu "agaimana masalah "isa terjadi, dan tuliskan juga ja#a"annya. c.
6ika ja#a"anja#a"an terse"ut tidak mem"antu identifikasi sum"er masalah, tanyakan ;mengapa<= sekali lagi dan tulis ja#a"annya.
5
d. !elanjutnya kem"ali pada langkah 3 hingga tim sepakat "ah#a mereka telah menemukan akar permasalahan. $roses ini mungkin mem"utuhkan lima atau le"ih pertanyaan ;mengapa<=.
Lang!a"
Des!ri)si
Note an# Tools
'
7entuk -im (0rgani>e a team)
Anggota tim kurang dari '?
Rumuskan masalah (1efine the pro"lem)
7rainstorming, multivoting, +M@A
3
$elajari Masalah (!tudy the pro"lem)
7raintorm, flo#chart, pareto, scatter, affinity diagram, etc
-entukan apa yang terjadi (1etermine #hat happen)
+lo# chart, timeline
*
dentifikasi faktor penye"a" contri"uting factors)
Control chart, tree analysis, +M@A
B
dentifikasi faktorfaktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (dentify other contri"uting factors)
7rainstorm, affinity diag, cause effect diagram
2kur, kumpulkan dan nilai data "erdasar penye"a" utama dan terdekat. (Measure, collect and assess data on pro:imate and underlying causes)
em"angkan indikator
D
1esain dan implementasikan peru"ahan sementara (1esign and implement interim changes)
5antt chart
E
dentifikasi sistem mana yang terli"at (akar penye"a")(dentify #hich systems are involved (the root causes))
+lo# chart, cause effect diag, +M@A, tree analysis (analisis pohon), "arrier analysis
'?
$endekkan/kurangi daftar akar penye"a" ($rune the list of root causes)
''
$astikan/konfirmasikan (Confirm root causes)
'
Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko (@:plore F identify riskreduction strategies)
+M@A
'3
+ormulasikan tindakan per"aikan (+ormulate improvement actions)
7rainstorm, flo# chart, cause effect diagram (diagram se"a" aki"at)
'
@valuasi tindakan per"aikan yang diajukan (@valuate $roposes mprovement Actions)
'*
1esain per"aikan (1esign improvements)
akar
(dentify
penye"a"
6
5antt chart
'B
$astikan rencana diterima accepta"ility of the action plan)
(@nsure
'
-erapkan rencana per"aikan (mplement the mprovement $lan)
'D
em"angkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan ke"erhasilannya (1evelop measures of effectiveness and ensure their success)
'E
@valuasi penerapan rencana per"aikan (@valuate implementation of improvement plan)
?
8akukan tindakan additional action)
'
omunikasikan hasilnya (Communicate the results)
tam"ahan
$1CA, critical path
Run chart, control chart, histogram
(-ake
. -eknik RCA dengan Analisis peru"ahan / change analysis 1igunakan untuk menganalisa proses yang tidak "ekerja sesuai rencana (apa dan mengapa "eru"ah) cara ini digunakan jika%
!uatu sistem/ tugas yang a#alnya "erjalan efektif kemudian terjadi kegagalan/
terdapat sesuatu yang menye"a"kan peru"ahan situasi Mencurigai suatu peru"ahan yang menye"a"kan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat Analisa peru"ahan mem"andingkan reality dengan idealnya/ teori dengan prakteknya. 8angkah langkahnya% '. $elajari prosedur normal% apa yang seharusnya dilakukan (kolom ') . petakan alur insiden yang terjadi, "andingkan dengan langkah ' (kolom ) 3. 7andingkan dua proses apakah ada per"edaan, apa se"agai masalah< Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3) . catat akar masalah untuk per"aikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi 3. -eknik RCA dengan Analisis ham"atan/ 7arrier analysis Analisa ham"atan didesain untuk mengidentifikasi% '. penghalang mana yang seharusnya "erfungsi untuk mencegah terjadinya insiden . mengapa penghalang gagal< 3. penghalang apa yang dapat digunakan jika insiden terulang kem"ali< Ada empat tipe penghalang yaitu% '. $enghalang fisik . $enghalang natural 3. $enghalang tindakan manusia . $enghalang administrasi
7
!aat suatu insiden terjadi, "iasanya sudah ada tiga atau le"ih penghalang yang "erhasil ditem"us. 9al ini sesuai dengan teori “wiss Cheese!
5am"ar.' !#iss cheese model . -eknik RCA dengan +ish"one 1iagram +ish"one 1iagram atau diagram tulang ikan, digunakan untuk mencari root cause dengan menggunakan logika se"a" aki"at. 8angkahlangkah menggunakan diagram tulang ikan%
'. Masalah yang akan dianalisis diletakkan dise"elah kanan (kepala tulang ikan) . omponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia, mesin/peralatan, metode, material, lingkungan ) 3. emudian dilakukan diskusi analisa penye"a" masalah pada setiap komponan struktur dan proses terse"ut. . Analisis solusisolusi dari urutan pernyataan se"a" terse"ut, maka diperoleh urutanurutan prioritas penyelesaian masalah
8
Problem Envirome
Measur
People
Tim 5am"ar . 1iagram -ulang kan.
2ntuk pengisian, lihat +aktor kontri"utor. -a"el. +aktor ontri"utor nvestigasi nsiden linis FAKTR KNTRIBUTR* KMPNEN DAN SUBKMPNEN ALAM IN+ESTIGASI INSIDEN KLINIS
'. +A-0R 004-R72-0R @!-@R4A8 182AR R2MA9 !AKo&)onen a. Regulator dan @konomi ". $eraturan dan ke"ijakan 1epkes c. $eraturan 4asional d. 9u"ungan dengan organisasi lain ,. FAKTR KNTRIBUTR RGANISASI DAN MANA-EMEN Ko&)onen
0rganisasi dan Manajemen
Su'!o&)onen
a. !truktur 0rganisasi ". $enga#asan
e"ijakan !tandar dan -ujuan
c. 6enjang $engam"ilan eputusan a. -ujuan dan Misi ". $enyusunan +ungsi Manajemen c. ontrak service d. !um"er keuangan e. $elayanan informasi f. e"ijakan diklat g. $rosedur dan e"ijakan h. +asilitas dan $erlengkapan i. Manajemen 3
9
j. Manajemen resiko Administrasi
k ."uality #mprovement !istem Administrasi
7udaya eselamatan
a. Attitude erja
!1M
". 1ukungan manajemen oleh seluruh staf a. etersediaan ". -ingkat $endidikan dan etrampilan !taf yang "e"eda c. 7e"an erja yang optimal Manajemen -raining/ $elatihan/ Refreshing
1iklat
. FAKTR LINGKUNGAN KER-A Ko&)onen
1esain dan 7angunan
Su'!o&)onen
a. Manajemen $emeliharaan ". $enilaian @rgonomik c. +ungsionalitas a. 9ousekeeping
8ingkungan
". $enga#asan 8ingkungan +isik c. $erpindahan $asien antar Ruangan a. Malfungsi Alat
$erlengkapan
". etidaktersediaan c. Manajemen $emeliharaan d. +ungsionalitas e. 1esain, $enggunaan dan maintenance $eralatan /. FAKTR KNTRIBUTR 0 TIM Ko&)onen
Su'!o&)onen
!upervisi dan onsultasi
a. Adanya staf junior "erkomunikasi
onsistensi
". Cepat tanggap a. esamaan tugas antar profesi
epemimpinan dan -anggung ja#a"
". esamaan tugas antar staf yang setingkat a. epemimpinan efektif
Respon terhadap insiden
". 2raian -ugas 6elas 1ukungan peer group stelah insiden
10
. FAKTR KNTRIBUTR 0 STAF Ko&)onen
Su'!o&)onen
ompetensi
a. Gerifikasi ualifikasi
!tressor +isik dan Mental
". verifikasi $engetahuan dan etrampilan a. Motivasi ". !tresor Mental% @fek 7e"an erja 7e"an Mental c.!tresor +isik% 7e"an erjaH 5angguan +isik
2. FAKTR KNTIBUTR 0 TUGAS Ko&)onen
etersediaan !$0
Su'!o&)onen
a. $rosedur $eninjauan dan Revisi !$0 ". etersediaan !$0
etersediaan dan akurasi hasil test
c. $rosedur nvestigasi a. -est -idak 1ilakukan
+aktor penunjang dalam validasi alat medis
". etidaksesuaian antara interpretasi hasil test a. etersediaan, penggunaan, dan relia"ilitas
1esain -ugas
". kali"rasi $enyelesaian tugas tepat #aktu sesuai !$0
3. FAKTR KNTRIBUTR0 PASIEN Ko&)onen
ondisi
Su'!o&)onen
a. epri"adian ". 7ahasa c. ondisi !osial
$engo"atan
d. eluarga Mengetahui risiko yang "erhu"ungan dengan
Ri#ayat
pengo"atan a. Ri#ayat Medis ". Ri#ayat epri"adian
9u"ungan !taf dan $asien
c. Ri#ayat @mosi 9u"ungan yang "aik
4. FAKTR KNTRIBUTR KMUNIKASI Ko&)onen
omunikasi Ger"al
Su'!o&)onen
a. omunikasi antar staf junior dan senior
11
". omunikasi antar profesi c. omunikasi antar !taf dan $asien d. omunikasi antar 2nit 1epartemen etidaklengkapan nformasi
omunikasi -ertulis
1.
Rekomendasi 1an Rencana erja 2ntuk mprovement 8A45A9 8A45A9 $@8A!A4AA4%
'. -im eselamatan $asien mengindentifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi . -im $ menetukan -im nvestigator 8angkah ' dan % 4!1@4%IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII -im
%
etua
%
Anggota %
'.IIIIII
.IIIII
.IIIIII
*.IIIII
3.IIIIII
B.IIIII
Apakah semua area yang terkait sudah ter#akili<
JA
-1A
Apakah macammacam dan -ingkat pengetahuan<
JA
-1A
Jang "er"eda sudah ter#akili dalam tim terse"ut<
JA
-1A
!iapa yang menjadi notulen< IIIIIIII -anggal dimulaiIIIIIIIII -anggal dilengkapiIIIIIII
3. -im nvestigator mengumpulkan data dan informasi yang "erupa% a). 0"servasi langsung % IIIIIIIIIIIIIIII "). 1okumentasi
% '. IIIIIIIIIIIIII . IIIIIIIIIIIIII 3. IIIIIIIIIIIIII
c.) ntervie# (1okter atau staf yang terli"at) '.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII .IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 3.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 12
.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII *.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII . -im nvestigator memetakan kronologis kejadian dengan menggunakan% a). 4arrative Chronology "). -imeline c). -a"ular timeline
+0RM -A728AR -M@84@ aktu/ ejadian ejadian
nformasi tam"ahan 5ood $ractice Masalah pelayanan
d). -ime person grid +0RM -M@ $@R!04 5R1 aktu
!taf yang terli"at
13
*. -im investigator mengindentifikasi CM$ ( care management pro"lem ) +0RM MA!A8A9/CM$ MA!A8A9
4!-R2M@4/T$$%
'. . 3. B. -im investigator "ersama dengan -im eselamatan $asien melakukan 7rainstorming, 7rain#riting Analisis informasi "erupa% a). * hy=s +0RM -@4 * M@45A$A MA!A8A9 Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa "). Analisis peru"ahan +0RM A4A8!! $@R27A9A4 $rosedur yang normal (!$0)
$rosedur yang dilakukan saat Apakah insiden
terdapat
"ukti
peru"ahan dalam proses
c). Analisis penghalang +0RM A4A8!! $@459A8A45 Apa penghalang pada
Apakah penghalang
Mengapa penghalang
masalah ini<
dilakukan<
gagal< Apa dampaknya<
14
d). Analisis tulang ikan / fish"one diagram fish "one lihat atas . -im nvestigator merekomendasi dan mem"uat rencana kerja untuk improvement kepada -im Mutu dan eselamtan pasien.
FORM RE!OME"#$%& #$" RE"'$"$ T&"#$!$" Akar masalah
-indakan
-ingkat
$enanggung
Rekomendasi
ja#a"
aktu
(individu, -im,
!um"er
7ukti
yang
$enyelesaian
$araf
di"utuhkan
1irektorat,R!)
BAB I+ DKUMENTASI
Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau tempat kerja. !edangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan faktafakta dan hasil dari teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentukan alasan yang paling penting untuk penye"a" terjadinya kecelakaan secara menagemennya (prosedurnya). 8aporan RCA "erisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari a#al sampai rekomendasi yang di"erikan. 8aporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin Rumah !akit untuk disetujui.
15
$roses persetujuan ini sangat penting. arena tanpa persetujuan, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.
16
