BERITA ACARA KESEPAKATAN KESEPAKATAN BERSAMA TENTANG PROSEDUR PENERIMAAN DAN PENGELUARAN KAS PADA PELAYANAN CT-Scan DI RUMAH SAKIT KALIWATES JEMBER
Kesepakatan bersama ini dibuat dan ditandatangani di Jember pada tanggal 10 Mei 2014 oleh dan antara : 1. dr. DWIANTO BUDI PRABOWO: Direktur Rumah Sakit Sakit Umum Kaliwates Jember Jember yang berkedudukan dan dan berkantor di jalan Diah Pitaloka Pitaloka nomor nomor 1 Kaliwates Jember, Jember, selanjutnya selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. PERTAMA. 2. dr. EDDY ARIO KOENTJORO, Sp.S: Ketua Yayasan Abdi Husada Jember yang berkedudukan dan berkantor di jalan Bondoyudo nomor 4 Jember, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama- sama disebut “PARA PIHAK” PIHAK” dan secara masing-masing masing-masing disebut “Pihak”. PARA PIHAK sepakat untuk menetapkan Prosedur Penerimaan dan Pengeluaran Kas pada Pelayanan CT-Scan di RS Kaliwates, sebagaimana berikut ini: A. Penerimaan Kas: Semua penerimaan kas harus berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam dokumen tarip pelayanan CT-Scan di RS Kaliwates yang meliputi jenis pelayanan dan harga satuannya. Apabila terdapat penerimaan kas diluar ketentuan yang tercantum dalam dokumen tarip tersebut, terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari Para Pihak. Prosedur penerimaan kas dtetapkan sebagai berikut; 1) Klien datang kepada kepada kasir rumah sakit untuk setor sejumlah sejumlah uang sesuai ketentuan tarip pelayanan yang wajib dibayarkan oleh klien. 2) Kasir rumah sakit menerima menerima uang pembayaran pembayaran klien dan dan kemudian menyerahkan menyerahkan bukti pembayaran pada klien dengan menyebutkan: nama klien, nomor dan tanggal kwitansi, jumlah uang yang dibayarkan dan untuk jenis pelayanan apa pembayaran uang tersebut. 3) Bukti pembayaran pembayaran dibuat rangkap 3; dengan ketentuan ketentuan lembar ke-1 untuk klien, lembar ke-2 untuk arsip kasir, dan lembar ke-3 untuk petugas administrasi. 4) Berdasarkan bukti pembayaran (lembar ke-1) tersebut, petugas radiographer memberikan pelayanan CT-Scan pada klien. 5) Selanjutnya berdasarkan berdasarkan bukti pembayaran (lembar ke-3) petugas administrasi administrasi mencatat penerimaan kas pelayanan CT-Scan pada buku kas umum. 6) Hasil pencatatan yang dilakukan oleh petugas administrasi administras i pada buku kas umum dilaporkan kepada supervisor setiap akhir pekan. 7) Supervisor melaksanakan melaksanakan pemeriksaan/valida pemeriksaan/validasi si antara kas tunai dengan dengan buku kas dan bukti transaksi/pada mesin CT-Scan, periode pekan berjalan. 8) Apabila jumlah jumlah kas tunai, bukti bukti transaksi dan buku kas sudah valid, maka dilakukan dilakukan penutupan buku oleh supervisor dengan membubuhkan tanda-tangannya. 9) Penutupan buku dilaksanakan setelah supervisor (atas nama pihak kedua) menerima setoran tunai penerimaan kas periode pekan berjalan dari kasir (atas nama pihak pertama) melalui petugas administrasi. Setoran tunai tersebut diikuti oleh pemberian bukti penerimaan tunai (kwitansi) dari supervisor untuk petugas administrasi dengan menyebutkan: nomor dan tanggal kwitansi, jumlah uang yang diterima dan periode penerimaan pekan berjalan.
Pihak Pertama Pihak Kedua
Page 1
B. Pengeluaran Kas: Semua pengeluaran kas harus berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam dokumen kesepatan bersama tentang biaya operasional pelayanan CT-Scan di RS Kaliwates, meliputi sasaran, jumlah/nominal, dan harga satuan. Apabila terdapat pengeluaran kas yang bertentangan/diluar ketentuan dokumen kesepakatan tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan Para Pihak. Prosedur pengeluaran kas dtetapkan sebagai berikut; 1) Petugas administrasi (atas nama pihak pertama) mengajukan tagihan pembelian barang/jasa berdasarkan dokumen pengadaan barang/jasa kepada supervisor. 2) Supervisor (atas nama pihak kedua) menyerahkan uang sebesar tagihan dan bukti sementara penyerahan uang kepada petugas administrasi untuk ditandatangani. 3) Setelah petugas administrasi mendapat bukti pembayaran/pembelian yang resmi/sah dari rekanan/pemberi jasa, petugas administrasi menyerahkan bukti pembayaran/pembelian tersebut kepada supervisor, dan petugas administrasi menarik kembali bukti sementara penyerahan uang yang diserahkan pada supervisor. 4) Supervisor memeriksa keabsahan bukti pembayaran/pembelian dan setelah yakin bahwa bukti pembayaran/pembelian tersebut valid; petugas administrasi wajib menyimpan bukti pembayaran/pembelian tersebut dengan tertib dan pada tempat yang aman. 5) Petugas administrasi mencatat semua pengeluaran pada buku kas umum, berdasar bukti pembayaran/pembelian yang sah. 6) Hasil pencatatan yang dilakukan oleh petugas administrasi pada buku kas dilaporkan kepada supervisor pada akhir pekan. 7) Supervisor melaksanakan pemeriksaan validasi antara fisik (jenis/jumlah) barang dengan buku kas dan bukti transaksi, periode pekan berjalan. 8) Apabila hasil pemeriksaan antara kas tunai dengan fisik barang, buku kas dan bukti transaksi sudah valid, maka dilakukan penutupan buku oleh supervisor dengan membubuhkan tanda-tangannya. Kesepakatan ini dibuat di Jember dan ditandatangani pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas dan dibuat rangkap 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA,
dr. Eddy Ario Koentjoro, Sp.S
Dr.Dwianto Budi Prabowo
Pihak Pertama Pihak Kedua
Page 2
