SOP Pemeriksaan Fisik Dewasa
Pengertian : Pemeriksaan klien dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi Tujuan : Menilai status kesehatan klien, mengidentifikasi faktor resiko kesehatan dan tindakan pencegahan, mengidentifikasi pemeriksaan penunjanng yang perlu dilakukan, mengevaluasi terhadap perawatan dan pengobatan klien no
SOP
1
PERSIAPAN ALAT : 1. spignomanometer 2. Stetoskop 3. Termometer 4. Handscoon 5. Pen light Persiapan klien Jelaskan tindakan yang akan dilakukan Persiapan lingkungan Beri privasi pada klien Prosedur kerja Jelaskan prosedur yang akan dilakukan Cuci tangan Pemeriksaan Vital Sign Pengkajian pada Sistem Integumen 1. Kulit, Rambut, Kuku a. Inspeksi: Melihat warna kulit, kuku, cacat warna, bentuk, memperhatikan jumlah rambut, distribusi dan teksturnya. b. Papasi: Meraba suhu kulit, tekstur (kasar atau halus), mobilitas, meraba tekstur rambut. B. Pengkajian Kepala dan Leher 1. Kepala a. Inspeksi: Kesimetrisan wajah dan tengkorak, warna dan distribusi rambut pada kulit kepala. b. Palpasi: Keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala massa, pembengkakan, nyeri tekan.
DILAKUKAN YA TIDAK
2. Mata a. Inspeksi: Bola mata, kelopak mata, bulu mata, kulit, keluasan mata membuka, konjungtiva dan sclera, warna dan ukuran iris, reaksi pupil terhadap cahaya, gerakan mata, lapang pandang (visus). b. Palpasi: Tekanan bola mata, nyeri tekan. 3. Telinga a. Inspeksi: Telinga luar (bentuk, warna, masa). b. Palpasi: Jaringan lunak, jaringan keras, tragus. 4. Hidung dan sinus-sinus a. Inspeksi: Bentuk hidung, keadaan kulit, kesimetrisan lubang hidung. b. Palpasi: Bagian luar hidung, mobilitas septum, sinus maksilaris, sinus frontalis, sinus etmoidalis. c. Inspeksi hidung: Bagian dalam hidung. 5. Mulut dan Faring a. Inspeksi: Bibir, gigi dan gusi, bau mulut atau kebersihan, lidah, selaput lendir mulut, faring. b. Palpasi: Pipi, palatum, dasar mulut, lidah. 6. Leher a. Inspeksi: Bentuk kulit, tiroid. b. Palpasi: Kelenjar limfe, kelenjar tiroid, trakea. C. Pengkajian Dada dan Paru-Paru 1. Inspeksi: Postur, bentuk, kesimetrisan ekspansi, keadaan kulit. 2. Palpasi: Keadaan kulit dinding dada, nyeri tekan, masa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, vibrasi yang dapat teraba. 3. Perkusi: Bunyi perkusi paru normal disebut sonor. 4. Auskultasi: Mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura menggunakan stetoskop. D. Pengkajian Sistem Kardiovaskuler 1. Inspeksi: Ketidaknormalan denyut atau dorongan 2. Palpasi: Meraba area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada atau tidaknya pulsasi. 3. Perkusi: Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar. 4. Auskultasi: Mendengar detak jantung, bunyi jantung dapat didiskripsikan dengan “lup” “dup”. E. Pengkajian Payudara dan Ketiak 1. Inspeksi: Ukuran, bentuk dan kesimetrisan payudara, normalnya (melingkar, agak simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang, besar), warna, lesi, vaskularisasi, dan edema pada kulit payudara, inspeksi warna aerola. Pada
wanita hamil aerola berwarna lebih gelap, adanya penonjolan atau retraksi pada payudara dan putting susu akibat adanya skar atau lesi, adanya rabas, ulkus, pergerakan atau pembengkakan pada putting susu, amati arah kedua putting susu, inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui pembengkakan atau tanda kemerah-merahan. 2. Palpasi: Meraba sekeliling putting susu untuk mengetahui adanya rabas. Bila ditemukan rabas, identifikasi sumber, jumlah, warna, konsestensi rabas tersebut dan nyeri tekan. F. Pengkajian Abdomen 1. Inspeksi: Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan abdomen, kontur permukaan abdomen, adanya retraksi, penonjolan, serta ketidaksimetrisan. 2. Palpasi: bentuk, ukuran, konsistensi organ, dan struktur di dalam abdomen. 3. Perkusi: mendengar atau mendeteksi adanya gas, cairan, atau masa di dalam abdomen. 4. Auskultasi: mendengar dua suara abdomen yaitu bising usus (peristaltic). G. Pengkajian Alat Kelamin 1. Alat Kelamin Pria a. Inspeksi: Rambut pubis, penyebarannya dan pola pertumbuhannya, kulit, ukuran, adanya kelainan lain yang tampak pada penis, inspeksi skrotum dan perhatikan bila ada tanda kemerahan, bengkak, ulkus, ekskoriasi, atau nodular. b. Palpasi: Nyeri tekan, benjolan, kemungkinan adanya cairan kental yang keluar, palpasi skrotum dan testis, perhatikan ukuran, konsistensi, bentuk, dan kelicinannya. Testis normal (teraba elastic, licin, tidak ada benjolan atau masa). Palpasi epididimis dari pucuk testis kebelakang. Normalnya (lunak). Palpasi saluran sperma yang terasa lebih keras daripada epididimis. 2. Alat Kelamin Wanita a. Inspeksi: Amati rambut pubis, distribusi dan jumlahnya, amati kulit dan area pubis, buka dan amati labia mayora, labia minora, klitoris, dan meatus uretra. b. Palpasi: Meraba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri tekan. Palpasi serviks dan perhatikan posisi, ukuran, konsistensi, regularitas, mobilitas dan nyeri tekan.
H. Pengkajian Sistem Muskuloskeletal (Otot, Tulang Persendian) a. Otot i. Inspeksi: Ukuran, amati otot dan tendon. ii. Palpasi: Tonus otot, kelemahan (flaksiditas).
dan
b. Tulang i. Inspeksi: Amati susunan tulang dan deformitas ii. Palpasi: Edema atau nyeri tulang. c. Persendian i. Inspeksi: Amati untuk mengetahui adanya gangguan persendian. ii. Palpasi: Nyeri tekan, gerakan, bengkak, krepitasi, dan nodular. Lepas handscoon Cuci tangan Dokumentasi Waktu pemeriksaan Respon pasien
