LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK PENGERTIAN Lupus Lupus eritem eritemato atosus sus sistem sistemik ik (SLE) (SLE) adalah adalah penyak penyakit it reuma reumatik tik autoi autoimu mun n yang yang ditan ditandai dai dengan dengan adanya adanya inflam inflamsi si sitemi sitemik, k, yang yang dapat dapat meng mengen enai ai bebe bebera rapa pa orga organ n atau atau sist sistim im dala dalam m tubu tubuh. h. Peny Penyaki akitt ini ini berh berhub ubun unga gan n deng dengan an depo deposi sisi si auto autoan anti tibo body dy dan dan komp komple leks ks imun imun,, sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan. DIAGNOSIS Diagnosis SLE mengacu pada kereteria dari American Collage of Rheumatology (!") tahun #$%& dan pada tahun &'#& disempurnakan menj menjad adii kere kerete teri ria a Sistemik Sistemik lupus lupus internasi internasional onal Collabor Collaboratin ating g Clinics Clinics (SL!!) &'#&. Tabel 1. Kreteria Diagnosis Lupus Eriteatosus Sistei! A"R Kreteria "uam alar "uam diskoid
+oto +oto Sensi Sensiti tiita itas s
-lkus mulut rtritis nonerosif nonerosif Pleuritis atau perikarditis
1angguan renal
#atasan Eritema menetap, datar atau menonjol pada malar eminensia tanpa melibatkan lipat nasolabial *ercak eritema menonjol dengan gambaran keratotik dan sumbatan folikular, pada SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik "uam "uam kulit kulit yang yang diakib diakibatk atkan an reaksi reaksi abnorm abnormal al terhadap sinar matahari baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat oleh dokter pemeriksa -lkus mulut atau orofaring, umunya tidak nyeri dan dilihat oleh dokter pemeriksa elibatkan dua tau lebih sendi perifer, perifer, ditandai dengan rasa nyeri, benngkak dan efusi a. Pleuritis ri/aya ayat nyeri pleuritik atau pada peme pemeri riks ksaa aan n dida didapa patk tkan an pleu pleuri riti tik k fricti friction on rub atau bukti efusi pleura dari pencitraan, atau b. Peri erikard kardiitis tis pada pem pemeri eriks ksaa aan n did didapatk patka an pericardial friction rub atau rub atau bukti rekaman E01 atau bukti efusi perikard dari pencitraan a. Proteinuria menetap2 3',4 gra gram per hari ata atau secara kualitatif 3 56 b. Silin Silinder der7ca 7cast st pada pada urine2 urine2 dalam dalam bentuk bentuk silin silinder der eritro eritrosit sit,, haemog haemoglob lobin in,, granu granular lar,, tubula tubularr atau atau gabungan.
1angguan hematologi
a. nemia hemolitik, atau b. Leukopenia 8 9.'''7mm & pada dua kali pemeriksaan, atau c. :rombositopenia 8#''.'''7mm & tanpa disebabkan oleh obatobatan.
1angguan imunologik
a. ntiD;2 dengan titer yang abnormal, atau b. danya ntiSm, atau c. :emuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan atas2 #) 0adar serum antibodi antikardiolipin abnormal baik g1 atau g, atau &) :es lupus antikoagulan positif menggunakan metode standar, atau 5)
ntibody antinuklear ntibodi antinuclear positif (;)2 titer abnormal (;) positif dari antibodi antinuklear berdasarkan pemeriksaan imunofluoresensi atau pemeriksaan setara, setiap saat pada perjalanan penyakit dan tanpa akibat pengaruh obat. Definitif SLE apabila memenuhi 9 dari ## kriteria " tahun #$$> Kriteria Diagnosis Lupus Eriteatosus Sistei! ber$asar!an SLI"" %&1% A. Kriteria !linis' #. Lupus kutaneus akut2 "uam malar (kecuali malar diskoid) Lupus bulosa ;ekrolisis epidermal toksik "uam makulopapular "uam fotosensitiitas tanpa adanyo dermotomiyositis :- lupus kutaneus subakut (nonindurated psoriosiform) dan7atau polisiklik yang hilang tanpa jaringan parut, /alaupun terkada
pigmentasi abnormal setelah inflamasi atau telangiektasis.
?
&. Lupus kutaneus kronis2 "uam discoid klasik :erlokalisir (diatas leher) eyeluruh (diatas dan diba/ah leher) Lupus hipertropik (eruka) Lupus panikulitis (profundus) Lupus mucosal Lupus eritematosus tumidus Lupus chiblain Lupus discoid bersamaan dengan linchen planus 5. -lkus mulut Langitlangit *ukal Lidah tau ulkus nasal :anpa adanya penyebab lain seperti askulitis, infeksi irus herpes, penyaki inflamatory bo/el disease, artritis reaktif dan makanan asam 9. lopesia tanpa jaringan parut (penipisan yang menyeluruh atau rambut rap kerusakan yang jelas) 4. Sinoitis yang melibatkan & sendi7lebih ditandai dengan adanya pembengkakan :- nyeri pada kedua sendi dan kekakuan pagi setidaknya selama 5' menit =. Serositis Pleuritis tipikal lebih dari # hari :- efusi pleura :- pleural rub ;yeri perikardial tipikal lebih dari # hari :- efusi pericardium :- pericardial rub :- pericarditis pada E01 :anpa adanya penyebab lain seperti infeksi, uremia dan dressler@s pericarditis >. 1injal "asio protein kreatinin urine atau protein urine &9 jam menunjukkan 4''mg prot :- cast eritrosit %. ;eurologi 0ejang Psikosis ononeuritis multipleA :anpa adanya penyebab lain seperti askulitis primer eilitis
;europati perifer atau kranial :anpa adanya penyebab lain, seperti askulitis primer, infeksi dan D Status konfusional akut :anpa adanya penyebab lain seperti toksik7metabolik, uremia, obatobata $. nemia
#. Kriteria lunologis' #. Leel ; yang meningkat melebihi batas atas normal &. Leel antibody antidsD; yang meningkat melebihi batas atas normal (ata atas normal bila pemeriksaan dilakukan dengan ELS) 5. ntiSm2 adanya antibodi terhadap antigen nuklear Sm 9. danya antibody antifosfolipid yang ditentukan dengan2 :es lupus antikoagu Pemeriksaan "P" (rapid plasma regain) yang positif palsu :iter antibodi antikardiolipin (lg, lg, atau lg1) yang se tinggi nti#5 glikoprotein (lg, lg, atau lg1) positif 4. 0adar komplemen yang rendah "endah !5 "endah !9 "endah !<4' =. :es !oombs langsung tanpa adanyo anemia hemolitik 2
0eterangan 2 kreteria SL!! bersifat komulatif dan tidak harus timbul pada /aktu yang bersamaan. SL!!2 Systemic Lupus nternational !ollaborating Clinics: ;2 antinuclear antibody2 antidsD;2 antidouble stranded DNA: ELS2 enzymelinked immunosorbent assay Definitif SLE bila ditemukan 9 dari #= kriteria SL!! &'#& (inimal # kreteria klinis dan # kteteria imunologis) apabila memenuhi 5 kreteria high suggestie SLE, apabila memenuhi & kreteria disebut probable SLE dan bila # kreteria disebut posible SLE, kalau diagnosisi belum definitif penderita agar dimonitor perjalanan penyakitnya.
DIAGNOSIS #ANDING
!ndifferentiated connecti"e tissue disease (!C#D)$ artritis reumatoid, sindrom askulitis, sindrom sjogren primer sindrom anti fosfolipid primer fibromyalgia, lupus imbas obat
Dera(at #erat Ringann)a Pen)a!it SLE Seringkali terjadi kebingungan dalam proses pengelolaan SLE, terutama menyangkut obat yang akan diberikan, berapa dosis, lama pemberian dan pemantauan efek samping obat yang diberikan pada pasien, Salah satu upaya yang dilakukan untuk memperkecil berbagai kemungkinan kesalahan adalah dengan ditetapkannya gambaran tingkat keparahan SLE. Penyakit SLE dapat dikatagorikan ringan atau berat samapai mengancam nya/a Kriteria untu! $i!ata!an SLE ringan a$ala*' #. Secara klinis tenang &. :idak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nya/a 5. +ungsi organ normal atau stabil, yaitu2 ginjal, paru, jantung, gastrointestinal, susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit. 9. :idak ditemukan tanda efek samping atau toksisitas pengobatan !ontoh SLE dengan manifestasi arthritis7atralgia dan kulit. Kriteria untu! $i!atan SLE se$ang a$ala*' #. ;efritis ringan sampai sedang ( Lupus nefritis kelas dan ) &. trombositopenia (trombosit &'4' A#'57mm5) 5. Serositis mayor Kriteria SLE berat atau engan+a n)a,a )aitu' #. Bantung2 endokarditis LibmanSacks, askulitis arteri koronaria, miokarditis, tamponade jantung, hipertensi maligna. &. Paruparu2 hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru,infark paru, fibrosis interstisial, shrinking lung. 5. 1astrointestinal2 pankreatitis, askulitis mesenterika. 9. 1injal2 nefritis proliferatif dan atau membranous. 4. 0ulit2 askulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister). =. ;eurologi2 kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopati transersa, mononeuritis, polineuritis, neuritis optik, psikosis, sindroma demielinasi. >. Ctot 2 myositis
%.
f. g.
=
1angguan ginjal
a. b. c.
9
Fasculitis
d. a.
5
a. b.
5
iositis
a.
& &
rtritis 1angguan mucocutaneus
a. a. b.
&
#
Serositis
Demam +atigue # Leukopenia Limfopeni :otal score ESLED 2..................
sepanjang hari 2 mening menurunya aktiitas psikomot penyebab metabolik, infe pengguanan obat ononeuritis 2 defisit sensoris atau m baru disatu atau lebih saraf caranial a yelitis 2 paraplegia dan atau mengontrol *07** dengan onset Ekslusi penyebab lainya !astc, hemigranular atau sel darah me
a. Pleuritis. :erdapatnya nyeri pleura a "ubs atau efusi pleura pada pemeriks b. Perikarditis. :erdapatnya neyeri pad atau terdengarnya rub c. Peritonitis. :erdapatnya nyeri abdom dengan rebound tendernes (eksklu intraabdominal) a. Demam 3 5%! sesudah eksklusi infek b. +atigue yang tidak dapat dijelaskan a. Sel darah putih 8 9'''7mm5 bukan aki b. Limfosit 8 #.&''7mm5 bukan akibat ob
nterpretasi Skor8 & aktiitas SLE ringan, skor &4 aktiitas SLE sedang dan 34 aktiitas SLE berat PENGELOLAAN
Pengeloalaan pasien SLE harus dilakukan secaa konprehensif dengan perhatikan berbagai faktor seperti jenis organ yang terlibat dan derajat berat ringa nnya, aktifitas penyakit, komorbiditas, dan komplikasi. Pengelolaan ini terdiri dari2 ;on edikamentosa 2 #. Edukasi dan konseling2 penjelasan tentang penyakit Lupus, perjalanan penyakit, program pengobatan yang d irencanakan, komplikasi yang sering timbul. paparan sinar matahari. Sinar ultraiolet &. enghindari mengaktiasi sel dendritik pada kulit yang menyebabkan pelepasan mediator imun pada penderita lupus, dan memegang peranan pada fase induksi yang secara langsung dapat mengubah sel D; serta dapat mempengaruhi sel imunregulator, yang apabila normal membantu mengurangi inflamasi pada kulit 5. Diet. Disarankan pada penderita SLE untuk menghindari konsumsi makanan yang mengadung bahan kimia seperti pemanis buatan,pe/arna buatan, S1, penga/et makanan serta mengandung pestisida. asupan makanan normal, disarankan untuk mengkonsumsi makan yang mengandung isoflaon (berbasis kedelai), Lcanaanin (kacangkacangan), taurin (telur, daging, tiram dan cumi), lemak tak jenuh ganda dengan omega=, makanan yang kaya itamin , *=, *#&, !, D,dan E 9.
o
basa) catatan periksa mata pada saat a/al akan pemberian dan dilanjutkan setiap 5 bulan, sementara hidroksiklorokuin dosis 4 =,4 mg7kg **7 hari (&''9'' mg7hari) dan periksa mata setiap =#& bulan. 0lorokuin bekerja sebagai anti inflamasi dengan menurunkan asam lemak jenuh dan menurunkan pelepasan interleukin # (L #) dan sebagai fotosensitiitas protection dengan memproteksi pasien dari sinar ultraiolet dengan menghambat sintesis asam nuklet dan enim D; polimerase 0ortikosteroid dosis rendah seperti prednison 8 #' mg 7 hari atau yang setara.:abir surya2 1unakan tabir surya topikal dengan sun protect ion factor sekurangkurangnya #4 (SP+ #4)
&. SLE se$ang2 kortikosteroid mulai dengan dosis sedangtinggi dan dapat dikombinasi dengan imunosupresan seperti aatioprin, metotreAate (:), siklosporin , mikofenolat mofetil (+)2 /enis Obat Dosis /enis E0aluasi Peantauan Klinis Laboratoriu to!sisitas a,al Darah tepi lengkap #& 4'#4' mg minggu dan per hari, ielosupresif selanjutnya dosis Darah tepi , 1ejala #5 bulan terbagi #5, lengkap, hepatotoksik, myelosu interal S: Aatriopin tergantung kreatinin, gangguan presif tiap tahun berat S:7L: lifoproliferatif dan pap badan. smear secara teratur
Metotre2ate
>.4 H &' mg 7 minggu, dosis tunggal atau terbagi 5. Dapat diberikan pula melalui injeksi
&.4H4 mg7kg**, atau sekitar #'' H 9'' mg Si!losporin per hari A dalam & dosis, tergantung berat badan.
Mi!o3enolat o3entil
#''' H &.''' mg dalam &
Darah tepi lengkap, foto toraks, ielosupresif serologi , fibrosis hepatitis * hepatik, dan ! sirosis, pada infiltrat pasien pulmonal dan resiko fibrosis tinggi S:, +ungsi hati, kreatinin
Pembengkak an, nyeri gusi, peningkatan tekanan darah, peningkatan pertumbuhan rambut, gangguan fungsi ginjal, nafsu makan menurun, tremor
ual, diare, leukopenia.
Darah tepi lengkap, kreatinin, urine lengkap, L+:
Darah tepi lengkap, fese lengkap
1ejala myelosu presif, sesak nafa, mual dan muntah, ulkus mulut
1ejala hipersen sitiitas terhadap castrol oil (apabila obat diberikan secara injeksi), tekanan darah, fungsi ginjal dan hati
1ejala gastroint estinal seperti
Darah tepi lengkap, terutama hitung trombosit tiap 9% minggu, urine lengkap dan 0reatinin
0reatinin, L+:, darah lengkap
Darah tepi lengkap terutama leukosit dan
dosis
mual dan muntah
hitung jenisnya
5. SLE berat atau engan+a n)a,a2 kortikosteroid pulse dose$ siklofosfamid. Secara spesifik2 o 1lukokortikoid pulse dose metilprednisolon intra ena 4'' mg sampai # g7 hari ( #'#4 mg70g**7
Prednison 9'=' mg perhari, dalam &5 dosis. Secepatnya diturunkan setelah kadar hemoglobin baik. f) :rombositopenia imun akibat SLE, diberikan dosis seperti pada anemia hemolitik. pabila belum berefek dalam beberapa minggu dapat dikombinasikan dengan imunoglobulin intraena. g) Faskulitis, perlu prednison dosis rendah &' mg7hari. Faskulitis pembuluh darah sedang atau besar memerlukan prednison =' mg7hari, dosis terbagi. h) 0elainan parenkim otak, diberikan Prednison &' mg 5 kali sehari sampai terjadi perbaikan atau sesuai saran neurologi. i) 0elainan saraf perifer,misalnya mononeuritis akibat askulitis dapat diberikan prednison &' mg, 5 kali sehari. pabila tidak ada hasil dapat dikombinasi dengan aathioprin atau siklofosfamid atau sesuai saran neurologi. j) 0elainan ginjal (nefritis lupus), pada kelainan ginjal yang aktif (proteinuria, silinduria penurunan fungsi ginjal) diberikan prednison =' mg per hari, sampai perbaikan dan dosis diturunkan. 0adangkadang dipergunakan dosis IpulseJ metilprednisolon pada keadaan yang akut. Pemakaian imunosupresan tergantung pada stadium kelainan ginjal. 4. Pada keadaan tertentu memerlukan managemen tersendiri SLE $an !e*ailan o 0esuburan penderita SLE sama dengan /anita bukan SLE. ;amun selama kehamilan atau setelah persalinan, sering kali terjadi kekambuhan sebesar ='G ataupun komplikasi lainnya seperti keguguran atau kematian janin dalam rahim. Cleh karena itu perlu penanganan penyakit SLE sebelum, selama kehamilan dan setelah persalinan.
Tabel.Obat4obat pa$a pasien SLE $ala !e*ailan
Kontrain$i!asi untu! *ail pa$a ,anita $engan SLE'
o
Pengaruh kehamilan pada SLE terhadap fetus adalah adanya kemungkinan peningkatan risiko terjadi fetal heart block (kongenital) sebesar &G.9$ 0ejadian ini berhubungan dengan adanya antibodi anti "o7SS atau anti La7SS*.
SLE $engan Anti 5os3olipi$ Sin$ro Sindroma anti fosfolipid (PS) atau yang dikenal sebagai sindroma
antifosfolipid yang menetap yaitu antibodi antikardiolipin (!) atau lupus antikoagulan (L). Diagnosis PS ditegakkan berdasarkan konsensus internasional kriteria klasifikasi sindroma anti fosfolipid (Sapporo) yang disepakati tahun &''=, apabila terdapat # gejala klinis dan # kelainan laboratorium sebagaimana tertera di ba/ah ini2 Kriteria Klinis' :rombosis askular2 Penyakit tromboembolik ena (:rombosis ena dalam, emboli pulmonal) Penyakit tromboemboli arteri. :rombosis pembuluh darah kecil Gangguan pa$a !e*ailan' 3 # kematian fetus normal yang tak dapat dijelaskan pada usia K #' minggu kehamilan atau 3 # kelahiran prematur neonatus normal pada usia kehamilan 5 minggu atau 3 5 abortus spontan berturutturut yang tak dapat dijelaskan pada usia kehamilan 8 #' minggu Kriteria Laboratoriu' Positif lupus antikoagulan eningkatnya titer g1 atau g antibodi antikardiolipin (sedang atau tinggi). eningkatnya titer g1 atau g antibodi antibeta& glikoprotein (anti M& 1P) (sedang atau tinggi). Perbedaan /aktu antara pemeriksaan yang satu dengan yang berikutnya adalah #& minggu untuk melihat persistensinya.
Penatala!sanaan APS pada dasarnya ditujukan terhadap kejadian trombosis,yaitu2 spirin dosis kecil (%' mg7hari) dapat dipertimbangkan untuk diberikan kepada pasien SLE dengan PS sebagai pencegahan primer terhadaptrombosis dan keguguran. +aktorfaktor risiko lain terhadap trombosis perlu diperiksa misalnya protein !, protein S, homosistein Cbatobat yang mengandung estrogen meningkatkan risiko trombosis, harus dihindari. Pada pasien SLE yang tidak hamil dan menderita trombosis yang berhubungan dengan PS, pemberian antikoagulan jangka panjang dengan antikoagulan oral efektif untuk pencegahan sekunder terhadap trombosis. Pemberian
o
heparinisasi unfractionated dengan target aP:: pada hari # H #' sebesar &,4 kali normal. Selanjutnya dilakukan pemberian tumpang tindih /arfarin mulai hari ketujuh sampai kesepuluh, kemudian heparin dihentikan. :arget ;" adalah & H 5 kali nilai normal. Pada pasien hamil yang menderita SLE dan PS, kombinasi heparin berat molekul rendah (LN) atau unfractionated dan aspirin akan mengurangi risiko keguguran dan trombosis.
Neuropsi!iatri Lupus 6NPSLE7 Prealensi ;PSLE berariasi antara #4G$#G tergantung pada kriteria diagnosis dan seleksi penderita. anifestasi klinis ;PSLE sangat beragam mulai dari disfungsi saraf pusat sampai saraf tepi dan dari gejala kognitif ringan sampai kepada manifestasi neurologik dan psikiatrik yang berat seperti stroke dan psikosis. Sulitnya mempelajari kasus ;PSLE akibat tidak adanya kesepakatan dalam definisi penyakit, karena itu merican !ollege of "heumatology (!") mengeluarkan suatu klasifikasi untuk membuat keseragaman tersebut 2
*erdasarkan kriteria !" ini, beberapa penelitian mendapatkan manifestasi terbanyak ;PSLE adalah disfungsi konitif dan sakit kepala. Penatala!sanaan NPSLE :idak ada standar terapi ;PSLE, masingmasing pasien diterapi berdasarkan gejala manifestasi yang dialaminya. Dalam praktek klinik ada beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan penderita SLE dengan gejala neuropsikiatrik. Selalu pikirkan diagnosis banding karena ;PSLE merupakan diagnosis eksklusi (diagnosis
o
ditegakkan setelah menyingkirkan diagnosis lain) :entukan apakah proses penyakit tersebut bersifat sementara (hilang timbul) atau tampaknya (secara epidemiologi) menimbulkan kerusakan yang ireersibel. Pasien SLE dengan manifestasi ;P mayor (neuritis optikus, acute confusional state7 koma, neuropati kranial atau perifer, psikosis dan mielitis transerse7 mielopati) mungkin disebabkan oleh in lamasi, pertimbangkan pemberian terapi imunosupresif.
Lupus Ne3ritis 1injal merupakan organ yang sering terlibat pada pasien dengan SLE. Lebih dari >'G pasien SLE mengalami keterlibatan ginjal sepanjang perjalanan penyakitnya. Lupus nefritis memerlukan perhatian khusus agar tidak terjadi perburukan dari fungsi ginjal yang akan berakhir dengan transplantasi atau cuci darah. *ila tersedia fasilitas biopsi dan tidak terdapat kontra indikasi, maka seyogyanya biopsi ginjal perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnosis, ealuasi aktiitas penyakit, klasifikasi kelainan histopatologik ginjal, dan menentukan prognosis dan terapi yang tepat. 0lasifikasi kriteria Norld
*ila biopsi tidak dapat dilakukan oleh karena berbagai hal, maka klasifikasi lupus nefritis dapat dilakukan penilain berdasarkan panduan N
Kelainan pa$a ata. Pada umunya kelainan pada mata terjadi karena proses inflamasi yang menimbulkan gejala askulitis dan trombosis. 0eradangan pada mata dapat mengenai konjugtia,kornea, iris, retina dan saraf pada mata. anifestasi klinisnya dapat berupa rush pada klopak mata, gangguan sistim lakrimasi, episcleritis$ retinopaty$ choroidal disease$ optic ner"e disease, optik neuropati, chranial ner"e disease dan abnormalitas pupil. Pemberian kortikosteroid dalam jangka /aktu yang lama dengan dosis yang besar juga dapat memeberikan efek buruk pada mata seperti katarak dan glaukoma. Pemberian klorokuin dapat menimbulkan pigmentasi pada mata. Cleh karena itu
pemberian steroid dan imunosupresan harus dilakukan dengan bijaksana (disesuaikan dengan kondisi pasien saat itu).
KOMPLIKASI nemia hemolitik, trombosis, lupus serebral, nefritis lupus, sekunder
infeksi
PROGNOSIS ngka harapan hidup pasien dengan SLE di merika Serikat, 0anada, Eropa, dan !ina sekitar $4G dalam 4 tahun, #'G dalam #' tahun, >%G dalam &' tahun. "as frikamerikadan
