RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RSUD NGANJUK
Form/RM/IRNA/1
Nama Pasien
: Ny. M
Tanggal lahir
: 37 tahun
Pendidikan
:-
Pekerjaan
: petani
No.Dokumen Medik Agama : Islam
Alamat Lengkap : Kecubung, Pace
0
7
0
5
2
8
Sex 1.Laki-laki 2.Perempuan
Peserta PHB No : Asuransi lain : Umum
Status Perkawinan: 1. Kawin 2. Belum kawin 3. Janda 4. Duda 5. Dibawah umur
Nama penanggung jawab pembayaran : Ny. Supinah Nama/alamat keluarga terdekat : Kecubung , Pace Beg / Spes
N o 1
Tgl
04-09-2011
R.Rawat
Kelas
R. ICU
I
Cara masuk dikirim oleh : : 1. Dokter 2. Puskesmas : : 3. RS lain 4. Inst Instan ansi si lain lain : 5. Kasu Kasuss polis olisii : 6. Lain ain-la -lain : Tanggal Tanggal Bulan masuk 04 09
Tahun 2011
Jam : 09.45 WIB Tanggal Bulan 12 09
Tahun 2011
Tanggal keluar
Jam : 13.20 WIB
Diagnosa masuk : Decompensasi Cordis Diagnosa Utama : Decompensasi Cordis + Atrial Fibrilasi akhir komplikasi dan kode Penyebab luar cidera/ keracunan/ morfologi neoplasma : Nama operasi/ Gol. Operasi Jenis Tanggal tindakan anastesi Infeksi nosokomial : -
No. kode
Penyebab infeksi : -
Imunisasi yang pernah didapat Peng Pengob obat atan an rad radiote iotera rapi pi / kedo kedokt kter eran an 1.BC 1.BCG G 2.DP 2.DPT T 3.PO 3.POLI LIO O 4.TF 4.TFT T 5.DT 5.DT nuklir : 6.Campak Imunisasi Imunisasi yang pernah diperolah diperolah selama selama Transfusi darah : cc dirawat : Keadaan keluar : Cara keluar : 1. sembuh 1. diijinkan pulang 2. membaik 2. pulang paksa 3. belum sembuh 3. dirujuk ke 4.mati < 48 jam 4. lari 5. mati > 48 jam j am 5. pindah ke RS lain Dokter ya yang me merawat : Dr. Mu Muhaimin Tanda ta tangan : Form/RM/IRNA/2
0
7
0
5
2
8
LEMBAR PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Ny. Supinah
Umur / Keterangan
: 34 tahun
Alamat
: Kecubung Pace
No. KTP / SIM / Tanda pengenal lain
:-
Hubungan keluarga dengan pasien
: saudara
Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan peraturan di RSUD Nganjuk pasien bersedia mengikuti peraturan tersebut. Dengan ini menyatakan persetujuan perawatan terhadap pasien : Nama
: Ny. M
Umur / Keterangan
: 37 Tahun
Alamat
: Kecubung, Pace
No. KTP / SIM / Tanda pengenal lain
:-
No. KTP / ASKES / ASTEK Surat Jaminan
::-
Nomor Kelas perawatan
:: ICU Kelas 1
Dengan biaya perawatan : Atas tanggungan saya / ASKES / ASTEK Penjamin lain
: Nganjuk, 04 September 2011
Petugas RSUD Nganjuk
Yang Memberi Pernyataan
Tanda Tangan & Nama Terang
Tanda Tangan & Nama Terang
RINGKASAN KELUAR ( RESUME )
RSUD NGANJUK
Form/RM/IRNA/5
NAMA : Ny. M
NOMOR RM : 070528
UMUR : 37 Tahun
RUANG KELAS : ICU / kelas 1
JENIS KELAMIN : Perempuan
TGL MASUK : 4 September 2011
SUKU BANGSA : Jawa
TGL KELUAR : 12 September
DIAGNOSA WAKTU DIRAWAT : Decompensasi Cordis DIAGNOSA AKHIR : Deompensasi cordis + Fibrilasi Atrium OPERASI : RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN PENTING : RIWAYAT : Px datang dengan keluhan sesak sudah 3 hari (+), dada panas (+), nyeri dada (+), ndredeg (+), pusing (-), mual (-) PEMERIKSAAN : GCS = 4 5 6
Kesadaran : CM
TD : 120 / Palpasi
GDA : 111 mg/dl
N : 150 x/mnt
RR : 44 x/mnt
K/L : an -/-, ict -/-, ed -/-, cy -/Tho : Rh
/
, Wh
/
Abd : flat (-), soft (-) , BU (+), met (-) HASIL LABORATORIUM RONTGEN DAN KONSULTAN YANG PENTING : Tgl 5 September 2011 PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN DENGAN KOMPLIKASI (JIKA ADA ) KEADAAN PASIEN , KESIMPULAN & PENGOBATAN PADA SAAT KELUAR & PROGNOSA Membaik Letonal 1-0-0 Zypraz 0-1-0-1 NAMA & TANDA TANGAN DOKTER YANG MERAWAT Dr. Muhaimin
ANAMNESE
RSUD NGANJUK
Form/RM/IRNA/6
Nama : Ny. M
No.RM : 070528
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Ruang : ICU Kelas : I
Riwayat Penyakit : Px datang dengan keluhan sesak sudah 3 hari (+), dada panas (+), nyeri dada (+), ndredeg (+), pusing (-), mual (-)
Pemeriksaan Fisik : KU : lemah kes : composmetis, 4 - 5 - 6 TD : 120 / Palpasi
GDA : 111 mg/dl
N : 150 x/mnt
RR : 44 x/mnt
K/L : an -/-, ict -/-, ed -/-, cy -/Tho : Rh
/
, Wh
/
cor : S 1S2 single
Abd : flat (-), soft (-) , BU (+), met (-) Ext : akral dingin
Diagnosa : Decompensasi Cordis gr. IV Pengobatan : Adv. Dr. Muhaimin Masuk ICU, Lab lengkap
PERJALANAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER, & PENGOBATAN
RSUD NGANJUK
Form/RM/IRNA/7
Nama : Ny. M No.RM : 070528 Ruang : ICU Umur : 37 Thn Jenis kelamin : perempuan Kelas : I Tgl/jam Perjalanan penyakit Permintaan dokter & pengobatan / tindakan 4/ 9/ 2011
5/9/011
Decompensasi cordis + atrial fibrilasi Kes : Cm GCS = 4 5 6
S: nyeri perut (+) kanan atas sesak (+) BAK (+) seperti the Control rutin di RSUD Dr. SOETOMO ( MS berat, atrial fibrilasi moderate respon , DC FC III) Tx Dr. SOETOMO Furosemid ½ .0-0 Digoxin 1 x 1 Captoprile 6 x 6.5 Siprimole 50-0-0 Osfen 1 x 625 O: Ku : lemah TD : 80/ palp N : 140 x / mnt T : 37 0 C RR : 44 x / mnt K/L: an -/-, ict -/-, ed -/-, cy -/Tho : Rh / , Wh /
Tanda tangan dokter
- O2 2-4 lpm
- IVFD PZ 7 tpm Advis dr. Kys Sp.D Masuk ICU - Inj . Ceftriaxon 2 x 1 gr - Inj . Ciprofloxaxin 2 x 200 mg - Inj. Norages 3 x 1 amp - Inj. Farsix 2 x 1 amp - Pamol 3 x 1 - Inj. Ranitidine 3 x 1 amp - Dobutamin syringe 10 MAC - Zypraz 0-1-0-1 - Fargoxin 0,25 x1
- Inj . Ceftriaxon 2 x 1 gr - Inj . Ciprofloxaxin 2 x 200 mg - Inj. Farsix 2 x 1 amp - Pamol 3 x 1 - Inj. Ranitidine 3 x 1 amp - Dobutamin syringe 10 MAC - Zypraz 0-1-0-1 - Fargoxin 1 x 1 - Dobutamin syringe 10 MAC
dr. Muhaimin
dr. Muhaimin
cor : S1S2 single
6/9/2011
cor : S1S2 irregular S3 (+) murmur A : DC GR IV + ATRIAL FIBRILASI S: Aritmia BU kurang Nyeri dada kiri O: Ku : lemah TD : 90 / palpasi N : 132 x / mnt T : 36,7 0C A : DC + TRIAL FIBRILASI
- Dobutamin syringe 16 MAC - Inj. Farsix 2 x 1 amp
dr. Muhaimin
CATATAN PERAWAT / BIDAN RSUD NGANJUK
Form/RM/IRNA/10
Nama : Ny.M Umur : 37 tahun Tanggal 4/9/2011
5/9/2011 09.00
22.30
24.00
06/9/2011 09.00
No.RM : 070528 Jenis kelamin : perempuan Pengobatan & diet / catatan
Ruang : ICU Kelas : I Tanda tangan perawat / bidan Px baru dating IGD dengan ku : lemah, kes : CM, GCS =456 Sesak (+), SpO2 = 97 %, ndredeg (+), dada panas (+), TD = 80/ 60 mmHg, S : 37 0C u/ dr. Jaga : Tx PZ 7 tpm u/ dr. Kys : aminofusin hepar 7 tpm dobutamin syringe 10 MAC tx tetap
ku : lemah, kes : CM, GCS = 4 5 6 napas spontam, nasal canule 2 lpm, anemis (+) TD : 70/60 mmHg Tx : - PX 7 tpm - Dobutamin syringe 10 MAC - Ciprofloxaxin Fls - Ceftriaxon 1 gr masuk - Norages 1 amp - Ranitidine 1 amp - Farsix 1 amp Fargoxin 1 amp LAB lengkap, EKG Ku : lemah, kes : CM, GCS = 4 5 6 Napas spontan binasal canul O 2 3 lpm TD : 100/51 mmHg RR : 20 x/mnt -
Inj. Lasik 1 amp
-
Zypras
-
Fargoxin
masuk
Ku : lemah , kes : CM, GCS = 4 5 6 , napas spontan binasal Ku : lemah, kes : CM. GCS = 4 5 6 TD : 104 / 61 mmHg, met (+), ma/mi (+)
Tx : 16.00
Lasik 1 amp Fargoxin Letonal masuk Zypraz Dobutamin syringe 16 MAC
Ku : lemah , Kes : CM, GCS = 4 5 6 Inf (+), TD : 104/69 mmHg Tx : - Digoxin tab masuk
HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
No. RM Nama
: 070528 : Ny. M
No. RM dokter
: dr. Muhaimin
Umur
: 37 Tahun
Ruang
Alamat
: Kecubung
Tanggal
Parameter
: 070528
: ICU : 5 September 2011
Normal Range
WBC : 11,83 [10^3/μL]
[ L : 3,8 - 10,6 P : 3,6 - 11,0 ]
RBC
[ L : 4,4 - 5,9 P : 3,8 - 5,2 ]
: 3,67 [10^6/μL]
HGB : 11,9 [g/dL]
[ L : 13,2- 17,3P : 11,7-15,5 ]
HCT
[ L : 40 - 52
: 43,3 [%]
P : 35 - 47 ]
MCV : 100 [fL]
[ 80 - 100 ]
MCH : 27,8 [pg]
[ 26,0 - 34,0 ]
MCHC: 32,4 [g/dL]
[ 32,0 - 36,0 ]
PLT
: 171 [ 10^3/μL ]
150 - 350
RDW-SD
: 43,6[ fL ]
35,1 - 46,3
RDW-CV
: 12,9 [ % ]
11,6 - 14,4
PDW
: 11,4 fL ]
MPV
: 9,9 [ fL ]
P-LCR
: 23,1 [ % ]
PCT
: 0,18 [ % ]
WBC IP Message (S) LED : 5 mm/Jam
RBC IP Message (S) ( 5-20 )
PLT IP Message (S)
HASIL PEMERIKSAAN KIMIA DARAH
No. RM Nama
: 070528
No. RM
: Ny. M
dokter
Umur
: 37 Tahun
Ruang
Alamat
: Kecubung
Tanggal
Parameter
: 070528
: dr. Muhaimin : ICU : 5 September 2011
Normal Range
SGOT
20,2
[ µl ]
[ < = 31,0 ]
SGPT
10,8
[ µl ]
[ < = 34,0 ]
GDA
111
[ mg/dl ]
[ < = 140 ]
Uric Acid
3,4
[ mg/dl ]
[ 2,6 – 6,0 ]
Cholesterol
92
[ mg/dl ]
[ < = 200 ]
Albumin
3,44
[ g/dl ]
[ 1,50-5,20 ]
Natrium
134
[ meq/dl ]
[ 135 – 148 ]
Kalium
4,6
[ meq/dl ]
[ 3,5 – 5,3 ]
Chlorida
101
[ mg/dl ]
[ 98 – 107 ]
Pemeriksaan Laboratorium Urinalisa Ureum
52,2
[ mg/dl ]
[ 15 – 40 ]
Creatinin
0,85
[ mg/dl ]
[ 0,6 – 1,1 ]
HBSAg
(NEGATIF)
Anti HBSAg (POSITIF)
HASIL EKG
No. RM Nama
: 070528 : Ny. M
No. RM Dokter
Umur
: 37 Tahun
Ruang
Alamat
: Kecubung
Tanggal
: 070528
: dr. Muhaimin : ICU : 5 September 2011
ANALISA KASUS
BERDASARKAN FORMAT
Didalam RM 1 data cara masuk dikirim tidak diisi , seharusnya hal itu diisi agar mengetahui riwayat penyakit pasien sebelum dibawa ke IGD. Pada data pendidikan juga dikosongi, pada hal ini bisa membantu menentukan riwayat penyakit pasien selama masih sehat hingga sakit. Di dalam RM 2 pada data tanda pengenal itu dikosongi, hal itu seharusnya diisi untuk mengetahui identitas asli pasien dan keluarga sebagai penanggung jawab. Di dalam RM 7 SOAP dari dokter tidak ditulis tiap hari, sehingga perkembangan pasien tidak didukomentasikan secara runtut. Di dalam RM 10 SpO 2 dalam catatan perawat tidak selalu ditulis, padahal SaO2 sebagai pemeriksaan gas darah yang digunakan untuk pegangan dalam penanganan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun. BERDASARKAN STATUS KESEHATAN PASIEN
Pemeriksaan hematologi, kimia darah, urinalisa pasien hanya dilakukan sekali yaitu tanggal 5 September 2011, padahal pasien baru keluar dari RS tanggal 12 September 2011 seharusnya pemeriksaan-pemeriksaan itu dilakukan lebih dari itu, dan sebelum pasien pulang hasil Lab juga tidak ada. EKG hanya dilakukan sekali tanggal 5 September 2011, seharusnya EKG bisa dilakukan ulang sebelum pasien dinyatakan boleh pulang, apakah pasien benar-benar keadaannya membaik karena pasien mengalami gangguan pada jantung. Pada catatan perawat pasien mengalami batuk dan keluar dahak tetapi dalam terapi tidak diberikan terapi bronkodilator.
