Tinjauan Kepustakaan
SKIN PRICK TEST
Oleh : M.Yusuf Pembimbing : Dr.
BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA DARUSSALAM – BANDA ACEH 2012
BAB I PENDAHULUAN
Lebih dari 1 abad tes kulit sudah sering dilakukan untuk mendiagnosis alergi, saat ini test alegi pada kulit banyak dilakukan pada penyakit alergi seperti Hay fever, asma, rinitis alergi dan dermatitis. Tes kulit merupakan alat diagnosis yang paling banyak digunakan untuk membuktikan adanya IgEspesifik yang terikat pada sel mastosit dan memiliki sensitivitas yang tinggi.
1,2
Untuk pasien penderita alergi dan dokter pemeriksa, diagnosis alergi dengan skin prick test punya banyak keuntungan. Tes ini relatif mudah dan nyaman untuk
pasien serta tidak mahal. Untuk dokter hasil pemeriksaan bisa didapatkan hanya dalam waktu 20 menit sehingga penjelasan bisa diberikan kepada pasien seketika itu juga.
2
Efek samping dan resiko skin prick test amat jarang, dapat berupa reaksi alergi yang memberat dan benjolan pada kulit yang tidak segera hilang. Pemberian oral antihistamain dan kortikosteroid bisa dilberikan apabila terjadi reaksi yang tidak diinginkan tersebut.
3
Untuk lebih informatif terhadap pasien, maka anamnesis dan pemeriksaan klinis tetap harus mendahului tes cukit ini. Dokter juga harus waspada akan kemungkinan terjadinya false-positive dan false-negative dalam menginterpreasikan hasil tes cukit ini.
1
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 SISTEM IMUNITAS
Keutuhan tubuh dipertahankan oleh sistem pertahanan yang terdiri dari sistem imun non-spesifik dan spesifik. Sistem imun non-spesifik merupakan pertahanan badan terdepan dalam menghadapi berbagai serangan mikroorganisme dan dapat memberikan respons langsung terhadap antigen. Komponen-komponen sistem imun non-spesifik terdiri atas : 1) pertahanan fisik dan mekanis , 2) pertahanan biokimia 3) pertahanan humoral dan 4) pertahanan seluler. Pertahanan fisik dan mekanis yaitu kulit, selaput lendir, silia saluran napas, batuk dan bersin yang dapat mencegah berbagai kuman patogen masuk kedalam tubuh. Kulit yang rusak misalnya luka bakar dan selaput lendir yang rusak karena asap rokok akan meningkatkan risiko infeksi.1-2 Pertahanan biokimia yaitu bahan yang disekresi mukosa saluran napas, kelenjar sebasea kulit, kelenjar kulit telinga dan spermin dalam semen merupakan bahan yang berperan dalam pertahanan tubuh. Asam hidroklorida dalam lambung, lisozim dalam keringat, air liur, air mata dan air susu dapat melindungi tubuh terhadap kuman gram positif dengan jalan menghancurkan dinding sel nya. Air susu ibu mengandung pula laktoferin dan asam neuraminik yang mempunyai sifat antibakteri terhadap Escherichia coli dan staphylococcus. Lisozim yang dilepas oleh makrofag dapat menghancurkan kuman gram negatif dengan bantuan komplemen. Laktoferin dan transferin dalam serum dapat mengikat zat besi yang dibutuhkan untuk kehidupan kuman pseudomonas. Pertahanan humoral ialah berbagai bahan dalam sirkulasi berperan pada
2
pertahanan humoral, yaitu a) komplemen, b) interferon, c) C Reaktif Protein (CRP). Komplemen dapat mengaktifkan fagosit dan membantu destruksi bakteri dan parasit dengan jalan obsonisasi. Kejadian ini merupakan pengaruh fungsi imun non spesifik, tetapi dapat pula terjadi atas pengaruh respon imun spesifik, Interferon adalah suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh berbagai sel tubuh manusia yang mengandung nucleus dan dilepas sebagai respon terhadap infeksi virus. Interferon mempunyai sifat anti virus dengan jalan menginduksi sel di sekitar sel yang telah terserang infeksi virus, sehingga menjadi resisten terhadap virus. Selain itu interferon dapat mengaktifkan natural killer cel (Sel NK). C reaktif protein (CRP), dibentuk oleh badan pada saat infeksi. Peranannya adalah sebagai opsonin dan dapat mengaktifkan komplemen.
1,2,3
Pertahanan seluler terdiri dari : a) Fagosit atau makrofag, b) Sel NK yang berperan dalam sistem imun non spesifik seluler. Fagosit merupakan sel dalam tubuh yang dapat melakukan fagositosis, tetapi sel utama yang berperan pada pertahanan non
spesifik
adalah
sel
mononuklear
(monosit
dan
makrofag)
serta
sel
polimorfoknulear seperti neutrofil. Kedua golongan sel tersebut berasal dari sel hemopoetik. Fagositosis dini yang efektif pada invasi kuman akan dapat mencegah timbulnya penyakit. Penghancuran kuman terjadi dalam beberapa tingkat yaitu kemotaksis (menangkap), fagositosis (memakan), membunuh dan mencerna. Natural killer Cell (sel NK) adalah sel limfoid tanpa ciri-ciri sel limfoid sistem imun spesifik
yang ditemukan dalam sirkulasi sehingga disebut juga non B non-T atau sel populasi ke tiga. Sel NK dapat menghancurkan sel yang mengandung virus atau sel neoplasma, sedangkan interferon mempunyai pengaruh dalam mempercepat pematangan dan efek sitolotik sel NK. Sistem imun spesifik berbeda dengan sistem imun non spesifik. Sistem ini mempunyai kemampuan untuk mengenal benda yang dianggap asing. Benda asing yang pertama kali masuk ke dalam tubuh segera dikenal oleh sistem imun spesifik, sehingga terjadi sensitisasi sel-sel imun tersebut. Bila sel sistem imun terpapar kembali dengan benda asing yang sama, maka benda asing ini akan dikenal lebih cepat dan dihancurkan. Oleh karena itu sistem tersebut spesifik. Sistem imun spesifik dapat bekerja sendiri untuk menghancurkan benda asing yang berbahaya bagi
3
tubuh, tetapi pada umumnya terjalin kerja sama yang baik antara antibodi, komplemen, fagosit imun yang terjadi sering disertai dengan inflamasi.
1,2
Secara garis besar tubuh mempunyai dua sistem imun spesifik, sebagai berikut : 1) sistem imun spesifik humoral dan 2) sistem imun spesifik seluler. Sistem imun spesifik humoral: dalam sistem ini yang berperan adalah limfosit B atau sel B. Sel B berasal dari sel asal multipoten. Pada unggas, sel asal tersebut berdiferensiasi menjadi sel B, di dalam organ yang disebut bursa fabrisius yang letaknya dekat kloaka. Bila sel B dirangsang oleh benda asing maka sel tersebut akan berproliferasi dan berkembang manjadi sel plasma yang dapat membentuk antibodi. Antibodi yang dilepas
dapat
ditemukan
di
dalam
serum.
Fungsi
utama
antibodi
ialah
mempertahankan tubuh terhadap infeksi bakteri, virus dan menetralisasi toksin. Sistem imun spesifik seluler, yang berperan dalam sistem ini adalah limfosit T atau sel T. Sel tersebut juga berasal dari sel asal yang sama seperti sel B. Pada orang dewasa sel T dibentuk didalam sumsum tulang, tetapi profilerasi dan diferensiasinya terjadi didalam kelenjar timus. Fungsi umum sel T ialah membantu sel B dalam memproduksi antibodi, mengenal dan menghancurkan sel yang terinfeksi virus, mengaktifkan makrofag dalam fagositosis dan mengontrol ambang serta kualitas sistem imun. Berbeda dengan sel B, sel T terdiri atas 4 sel subset, yaitu: 1) sel Th (T helper ), sel ini menolong sel B dalam memproduksi antibodi. Untuk membentuk
antibodi, kebanyakan antigen (T- dependent antigen) harus dikenal lebih dahulu baik oleh sel T maupun sel B. Sel Th berpengaruh atas sel Tc dalam mengenal sel yang terkena infeksi virus dan jaringan cangkok alogenik. Istilah sel T- inducer dipakai untuk menunjukkan aktivitas sel Th yang mengaktifkan makrofag dan sel-sel lain, 2) sel Ts (T-supresor ), sel ini menekan aktivitas sel T yang lain dan sel B. Menurut fungsinya, sel Ts dapat terdiri Ts spesifik untuk antigen tertentu dan sel Ts nonspesifik, 3) sel Tdh atau Td ( delayed hypersensitivity) adalah sel yang berperan pada pengerahan makrofag dan sel inflamasi lainnya ke tempat terjadinya reaksi lambat. Sebenarnya fungsi sel Tdh menyerupai sel Th, 4) sel Tc (T- cytotoxic) mempunyai kemampuan untuk menghancurkan sel alogenik dan sel sasaran yang mengandung virus. Sel Th dan sel Ts disebut juga sel regulator sedang sel Tdh dan sel Tc disebut sel efektor. 4
Reaksi hipersensitivitas oleh Robert Coombs dan Philip HH Gell (1963) dibagi dalam 4 tipe reaksi berdasarkan kecepatan dan mekanisme imun yang terjadi yaitu tipe I, II, III dan IV. Pada tahun 1995 Janeway dan Travers merevisi tipe IV Gell dan Combs menjadi tipe IVa dan IVb.
1
2.2 SKIN PRICK TEST 2.2.1 DEFINISI
Skin Prick Test adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis yang banyak
digunakan oleh para klinisi untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastosit kulit. Terikatnya IgE pada mastosit ini menyebabkan keluarnya histamin dan mediator lainnya yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah akibatnya timbul flare /kemerahan dan wheal /bentol pada kulit tersebut
2.2.2Jenis Tes Kulit
Macam tes kulit untuk mendiagnosis alergi : -
1
Puncture, prick dan scratch test biasa dilakukan untuk menentukan alergi
oleh karena alergen inhalan, makanan atau bisa serangga. -
Tes intradermal biasa dilakukan pada alergi obat dan alergi bisa serangga
-
Patch test (epicutaneus test ) biasanya untuk melakukan tes pada dermatitis
kontak
Kelebihan Skin Prick Test dibanding Test Kulit yang lain :
2
a. karena zat pembawanya adalah gliserin maka lebih stabil jika dibandingkan dengan zat pembawa berupa air. b. Mudah dialaksanakan dan bisa diulang bila perlu. c. Tidak terlalu sakit dibandingkan suntik intra dermal
5
d. Resiko terjadinya alergi sistemik sangat kecil, karena volume yang masuk ke kulit sangat kecil. e. Pada pasien yang memiliki alergi terhadap banyak alergen, tes ini mampu dilaksanakan kurang dari 1 jam.
2.2.3 Indikasi Skin Prick Test
Tujuan Tes Kulit pada alergi: Tes kulit pada alergi ini untuk menentukan macam alergen sehingga di kemudian hari bisa dihindari dan juga untuk menentukan dasar pemberian imunoterapi.
1
Indikasi Tes Cukit ( Skin Prick Test ) : o
4
Rinitis alergi : Apabila gejala tidak dapat dikontrol dengan medikamentosa sehingga diperlukan kepastian untuk mengetahui jenis alergen maka di kemudian hari alergen tsb bisa dihindari.
o
Asthma : Asthma yang persisten pada penderita yang terpapar alergen (perenial).
o
Kecurigaan alergi terhadap makanan. Dapat diketahui makanan yang menimbulkan reaksi alergi sehingga bisa dihindari.
o
Kecurigaan reaksi alergi terhadap sengatan serangga.
Fak tor-f ak tor yang mempengaruhi sk in test 1. Area tubuh tempat dilakukannya tes 2. Umur 3. Sex 4. Ras 5. Irama sirkardian 6. Musim 7. Penyakit yang diderita 8. Obat-obatan yang dikonsumsi 6
2.2.4 PELAKSANAAN
a. Persiapan Tes Cukit ( Skin Prick Test ) Sebagai dokter pemeriksa kita perlu menanyakan riwayat perjalanan penyakit pasien, gejala dan tanda yang ada yang membuat pemeriksa bisa memperkirakan jenis alergen, apakah alergi ini terkait secara genetik dan bisa membedakan apakah justru merupakan penyakit non alergi, misalnya infeksi atau kelainan anatomis atau penyakit lain yang gambarannya menyerupai alergi. Persiapan Tes Cukit :
4
1,4
1. Persiapan bahan/material ekstrak alergen. o
gunakan material yang belum kedaluwarsa
o
gunakan ekstrak alergen yang terstandarisasi
2. Pesiapan Penderita : o
Menghentikan pengobatan antihistamin 5-7 hari sebelum tes.
o
Menghentikan pengobatan jenis antihistamin generasi baru paling tidak 2-6 minggu sebelum tes.
o
Usia : pada bayi dan usia lanjut tes kulit kurang memberikan reaksi.
o
Jangan melakukan tes cukit pada penderita dengan penyakit kulit misalnya urtikaria, SLE dan adanya lesi yang luas pada kulit.
o
Pada penderita dengan keganasan,limfoma, sarkoidosis, diabetes neuropati juga terjadi penurunan terhadap reaktivitas terhadap tes kulit ini.
Daftar Obat-obatan yang dapat mempengaruhi tes kulit sehingga harus dibebaskan beberapa hari sebelumnya :
2
Anti histamin generasi I
dibebaskan klorfeniramin
1-3 hari
klemastin
1-10 hari
ebastin
3-10 hari
hidroksisin
1-10 hari
7
Antihistamin generasi II
ketotifen
3-10 hari
mequisatin
3-10 hari
setirisin loratadin feksofenadin
3-10 hari
desloratadin astemizole antidepresan
6 minggu Imipramin Fenotiazine
10 hari
Kortikosteroid jangka pendek
< 1 minggu
Cimetidin
juga
Ranitidin
mempengaruhi tes kulit
Kromolin
tidak
B 2 adrenergik agonis
mempengaruhi
Teofilin
tes kulit.
3. Persiapan pemeriksa : o
Teknik dan ketrampilan pemeriksa perlu dipersiapan agar tidak terjadi interpretasi yang salah akibat teknik dan pengertian yang kurang difahami oleh pemeriksa.
o
Ketrampilan teknik melakukan cukit
o
Teknik menempatkan lokasi cukitan karena ada tempat2 yang reaktifitasnya tinggi dan ada yang rendah. Berurutan dari lokasi yang reaktifitasnya tinggi sampai rendah : bagian bawah punggung > lengan atas > siku > lengan bawah sisi ulnar > sisi radial > pergelangan tangan.
8
b. Prosedur Tes Cukit :
1,6
Tes Cukit ( Skin Prick Test ) seringkali dilakukan pada bagian volar lengan bawah. Pertama-tama dilakuakn desinfeksi dengan alkohol pada area volar, dan tandai area yang akan kita tetesi dengan ekstrak alergen. Ekstrak alergen diteteskan satu tetes larutan alergen ( Histamin/ Kontrol positif ) dan larutan kontrol ( Buffer/ Kontrol negatif)menggunakan jarum ukuran 26 ½ G atau 27 G atau blood lancet. Kemudian dicukitkan dengan sudut kemiringan 45
0
menembus lapisan
epidermis dengan ujung jarum menghadap ke atas tanpa menimbulkan perdarahan. Tindakan ini mengakibatkan sejumlah alergen memasuki kulit. Tes dibaca setelah 1520 menit dengan menilai bentol yang timbul.
c. Mek anisme Reak si pada Sk in Test Dibawah permukaan kulit terdapat sel mast, pada sel mast didapatkan granulagranula yang berisi histamin. Sel mast ini juga memiliki reseptor yang berikatan dengan IgE. Ketika lengan IgE ini mengenali alergen (misalnya house dust mite) maka sel mast terpicu untuk melepaskan granul-granulnya ke jaringan setempat, maka timbulah reaksi alergi karena histamin berupa bentol ( wheal) dan kemerahan ( flare).
5
9
A
B
C
Gambar 1. A. Cara menandai ekstrak alergen yang diteteskan pada lengan B. Sudut melakukan cukit pada kulit dengan lancet C. Contoh reaksi hasil positif pada tes cukit
2.2.5 INTERPRETASI SKIN PRICK TEST :
1,6
Untuk menilai ukuran bentol berdasarkan The Standardization Committee of Northern (Scandinavian) Society of Allergology dengan membandingkan bentol yang
timbul akibat alergen dengan bentol positif histamin dan bentol negatif larutan kontrol. Adapun penilaiannya sebagai berikut : 10
-
Bentol histamin dinilai sebagai +++ (+3)
-
Bentol larutan kontrol dinilai negatif (-)
-
Derajat bentol + (+1) dan ++(+2) digunakan bila bentol yang timbul besarnya antara bentol histamin dan larutan kontrol.
-
Untuk bentol yang ukurannya 2 kali lebih besar dari diameter bento histamin dinilai ++++ (+4).
Di Amerika cara menilai ukuran bentol menurut Bousquet (2001) seperti dikutip Rusmono sebagai berikut :
1,3
-0
: reaksi (-)
- 1+
: diameter bentol 1 mm > dari kontrol (-)
- 2+
: diameter bentol 1-3mm dari kontrol (-)
- 3+
: diameter bentol 3-5 mm > dari kontrol (-)
- 4+
: diameter bentol 5 mm > dari kontrol (-) disertai eritema.
Tes kulit dapat memberikan hasil positif palsu maupun negatif palsu karena tehnik yang salah atau faktor material/bahan ekstrak alergennya yang kurang baik.
6
Jika Histamin ( kontrol positif ) tidak menunjukkan gambaran wheal/ bentol atau flare/hiperemis maka interpretasi harus dipertanyakan , Apakah karena sedang mengkonsumsi obat-obat anti alergi berupa anti histamin atau steroid. Obat seperti 6
tricyclic antidepresan, phenothiazines adalah sejenis anti histamin juga.
Hasil negatif palsu dapat disebabkan karena kualitas dan potensi alergen yang buruk, pengaruh obat yang dapat mempengaruhi reaksi alergi, penyakit-penyakit tertentu, penurunan reaktivitas kulit pada bayi dan orang tua, teknik cukitan yang 1
salah (tidak ada cukitan atau cukitan yang lemah ). Ritme harian juga mempengaruhi reaktifitas tes kulit. Bentol terhadap histamin atau alergen mencapai puncak pada sore hari dibandingkan pada pagi hari, tetapi perbedaan ini sangat minimal.
11
6
Hasil positif palsu disebabkan karena dermografisme, reaksi iritan, reaksi penyangatan (enhancement) non spesifik dari reaksi kuat alergen yang berdekatan, atau perdarahan akibat cukitan yang terlalu dalam.
6
Dermografisme terjadi pada seseorang yang apabila hanya dengan penekanan saja bisa menimbulkan wheal /bentol dan flare /kemerahan. Dalam rangka mengetahui ada tidaknya dermografisme ini maka kita menggunakan larutan garam sebagai kontrol negatif. Jika Larutan garam memberikan reaksi positif maka dermografisme.
6
Semakin besar bentol maka semakin besar sensitifitas terhadap alergen tersebut, namun tidak selalu menggambarkan semakin beratnya gejala klinis yang ditimbulkan. Pada reaksi positif biasanya rasa gatal masih berlanjut 30-60 menit setelah tes.
6
Tes Cukit untuk alergen makanan kurang dapat diandalkan kesahihannya dibandingkan alergen inhalan seperti debu rumah dan polen. Skin test untuk alergen makanan seringkali negatif palsu.
6
Kesalahan yang Sering ter jadi pada Sk in Pr ick T k T est a. Tes dilakukan pada jarak yang sangat berdekatan ( < 2 cm ) b. terjadi perdarahan, yang memungkinkan terjadi false positive. c. Teknik cukitan yang kurang benar sehingga penetrasi eksrak ke kulit kurang, memungkinkan terjadinya false-negative. d. Menguap dan memudarnya larutan alergen selama tes.
12
BAB III KESIMPULAN
1. Tes kulit merupakan alat diagnosis yang paling banyak digunakan untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastosit dan memiliki sensitivitas yang tinggi, mudah murah dan cepat. 2. Skin Prick Test (SPT) merupakan suatu pemeriksaan yang dapat bertindak sebagai suatu gold standard dalam mendiagnosis sensititasi IgE untuk pasien alergi. 3. Efek samping dan resiko skin prick test amat jarang, dapat berupa reaksi alergi yang memberat dan benjolan pada kulit yang tidak segera hilang. Pemberian oral antihistamain dan kortikosteroid bisa dilberikan apabila terjadi reaksi yang tidak diinginkan tersebut. 4. Tes Cukit untuk alergen makanan kurang dapat diandalkan kesahihannya dibandingkan alergen inhalan seperti debu rumah dan polen. Skin test untuk alergen makanan seringkali negatif palsu. 5. Pentingnya
pemahaman
test
alergi
mengenai
indikasi,
teknik
dan
interpretasinya dapat meningkatkan kemampuan kita dalam menerangkan pasien dan melakukan terapi selanjutnya.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Baratawidjaja KG. 2006. Imunologi Dasar . Edisi ke-7. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2. Adams GL, Boies LR, Higler PA. 1997. Buku Ajar Penyakit THT (Boies Fundamental of Otolaryngology). Edisi Ke-6. EGC. Jakarta. 3. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti R. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher . Edisi ke-6. Balai
Penerbit FKUI. Jakarta. 4. Krouse JH, Marbry RL. Skin testing for Inhalant Allergy 2003 : current strategies. Otolaryngolo Head and Neck Surgary 2003 ; 129 No 4 : 34-9. 5. Department of Otolaryngology. 2003. Available on http://www.sgh.com.sg.
The Allergy Clinic. Singapore.
6. Mayo Clinic staff. Allergy skin tests: Identify the sources of your sneezing, Mayo Foundation for medical education and research, April 2005 ; 1-5 7. Lie P. An Approach to Allergic Rhinitis, Respirology & Allergy Rounds. April 2004; 39-45
14
