TINJAUAN PUSTAKA
Tes Cukit ( Skin Prick Test ) pada Diagnosis Penyakit Alergi
Oleh : Henny Kartikawati Pembimbing : Dr. Riece Hariyati, MSc SpTHT Narasumber : dr. Amriyatun, SpTHT Penelaah : dr. Wiratno, SpTHT Dibacakan Tanggal :
Januari 2007
BAGIAN IK THT-KL FK UNDIP / SMF THT- KL KL RS Dr. KARIADI SEMARANG 2007
Tes Cukit ( Skin Prick Test ) pada Diagnosis Penyakit Alergi Oleh Henny Kartikawati Pendahuluan
Lebih dari 1 abad tes kulit sudah sering dilakukan untuk mendiagnosis alergi, saat ini test alegi pada kulit banyak dilakukan pada penyakit alergi seperti Hay fever, asma, rinitis alergi dan dermatitis. Tes kulit merupakan alat diagnosis yang paling banyak digunakan untuk membuktikan adanya IgEspesifik yang terikat pada sel mastosit dan memiliki sensitivitas yang tinggi. 1,2 Untuk pasien penderita alergi dan dokter pemeriksa, diagnosis alergi dengan skin prick test punya banyak keuntungan. Tes ini relatif mudah dan nyaman untuk pasien serta tidak mahal. Untuk dokter hasil pemeriksaan bisa didapatkan hanya dalam waktu 20 menit sehingga penjelasan bisa diberikan kepada pasien seketika itu juga. 2 Efek samping dan resiko skin prick test amat jarang, dapat berupa reaksi alergi yang memberat dan benjolan pada kulit yang tidak segera hilang. Pemberian oral antihistamain dan kortikosteroid bisa dilberikan apabila terjadi reaksi yang tidak diinginkan tersebut.3 Untuk lebih informatif terhadap pasien, maka anamnesis dan pemeriksaan klinis tetap harus mendahului tes cukit ini. Dokter juga harus waspada akan kemungkinan terjadinya false-positive dan false-negative dalam menginterpreasikan hasil tes cukit ini. Tinjauan pustaka ini bertujuan untuk memberikan pemahaman dan penyegaran kembali kepada sejawat residen mengenai skin prick test yang selama ini sudah kita laksanakan untuk diagnostik alergi di klinik THT RS. Dokter Kariadi. Kami berharap tulisan ini dapat bermanfaat untuk keakuratan hasil test dan penyampaian serta edukasi terhadap pasien. Tes Alergi pada Kulit Macam tes kulit untuk mendiagnosis alergi :1
-
Puncture, prick dan scratch test biasa dilakukan untuk menentukan alergi
oleh karena alergen inhalan, makanan atau bisa serangga. -
Tes intradermal biasa dilakukan pada alergi obat dan alergi bisa serangga
-
Patch test (epicutaneus test ) biasanya untuk melakukan tes pada dermatitis
kontak Skin Prick Test adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis yang banyak digunakan oleh para klinisi untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastosit kulit. Terikatnya IgE pada mastosit ini menyebabkan keluarnya histamin dan mediator lainnya yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah akibatnya timbul flare/kemerahan dan wheal /bentol pada kulit tersebut.1 Kelebihan Skin Prick Test dibanding Test Kulit yang lain :
2
a. karena zat pembawanya adalah gliserin maka lebih stabil jika dibandingkan dengan zat pembawa berupa air. b. Mudah dialaksanakan dan bisa diulang bila perlu. c. Tidak terlalu sakit dibandingkan suntik intra dermal d. Resiko terjadinya alergi sistemik sangat kecil, karena volume yang masuk ke kulit sangat kecil. e. Pada pasien yang memiliki alergi terhadap banyak alergen, tes ini mampu dilaksanakan kurang dari 1 jam.
Tujuan Tes Kulit pada alergi :
Tes kulit pada alergi ini untuk menentukan macam alergen sehingga di kemudian hari bisa dihindari dan juga untuk menentukan dasar pemberian imunoterapi.1
Indikasi Tes Cukit ( Skin Prick Test ) : 4 o
Rinitis alergi : Apabila gejala tidak dapat dikontrol dengan medikamentosa sehingga diperlukan kepastian untuk mengetahui jenis alergen maka di kemudian hari alergen tsb bisa dihindari.
o
Asthma : Asthma yang persisten pada penderita yang terpapar alergen (perenial).
o
Kecurigaan
alergi
terhadap
makanan.
Dapat
menimbulkan reaksi alergi sehingga bisa dihindari. o
Kecurigaan reaksi alergi terhadap sengatan serangga.
diketahui
makanan
yang
Persiapan Tes Cukit ( Skin Prick Test )
Sebagai dokter pemeriksa kita perlu menanyakan riwayat perjalanan penyakit pasien, gejala dan tanda yang ada yang membuat pemeriksa bisa memperkirakan jenis alergen, apakah alergi ini terkait secara genetik dan bisa membedakan apakah justru merupakan penyakit non alergi, misalnya infeksi atau kelainan anatomis atau penyakit lain yang gambarannya menyerupai alergi. 4 Persiapan Tes Cukit :1,4 1. Persiapan bahan/material ekstrak alergen. o
gunakan material yang belum kedaluwarsa
o
gunakan ekstrak alergen yang terstandarisasi
2. Pesiapan Penderita : o
Menghentikan pengobatan antihistamin 5-7 hari sebelum tes.
o
Menghentikan pengobatan jenis antihistamin generasi baru paling tidak 26 minggu sebelum tes.
o
Usia : pada bayi dan usia lanjut tes kulit kurang memberikan reaksi.
o
Jangan melakukan tes cukit pada penderita dengan penyakit kulit misalnya urtikaria, SLE dan adanya lesi yang luas pad a kulit.
o
Pada penderita dengan keganasan,limfoma, sarkoidosis, diabetes neuropati juga terjadi penurunan terhadap reaktivitas terhadap tes kulit ini.
3. Persiapan pemeriksa : o
Teknik dan ketrampilan pemeriksa perlu dipersiapan agar tidak terjadi interpretasi yang salah akibat teknik dan pengertian yang kurang difahami oleh pemeriksa.
o
Ketrampilan teknik melakukan cukit
o
Teknik
menempatkan
lokasi
cukitan
karena
ada
tempat2
yang
reaktifitasnya tinggi dan ada yang rendah. Berurutan dari lokasi yang reaktifitasnya tinggi sampai rendah : bagian bawah punggung > lengan atas > siku > lengan bawah sisi ulnar > sisi radial > pergelangan tangan. Prosedur Tes Cukit :1,6
Tes Cukit ( Skin Prick Test ) seringkali dilakukan pada bagian volar lengan bawah. Pertama-tama dilakuakn desinfeksi dengan alkohol pada area volar, dan tandai area yang akan kita tetesi dengan ekstrak alergen. Ekstrak alergen diteteskan satu tetes larutan alergen ( Histamin/ Kontrol positif ) dan larutan kontrol ( Buffer/ Kontrol negatif)menggunakan jarum ukuran 26 ½ G atau 27 G atau blood lancet. Kemudian dicukitkan dengan sudut kemiringan 45 0 menembus lapisan epidermis dengan ujung jarum menghadap ke atas tanpa menimbulkan perdarahan. Tindakan ini mengakibatkan sejumlah alergen memasuki kulit. Tes dibaca setelah 15-20 menit dengan menilai bentol yang timbul. Mekanisme Reaksi pada Skin Test
Dibawah permukaan kulit terdapat sel mast, pada sel mast didapatkan granulagranula yang berisi histamin. Sel mast ini juga memiliki reseptor yang berikatan dengan IgE. Ketika lengan IgE ini mengenali alergen (misalnya house dust mite) maka sel mast terpicu untuk melepaskan granul-granulnya ke jaringan setempat, maka timbulah reaksi alergi karena histamin berupa bentol (wheal ) dan kemerahan (flare).5
A
C
B
Gambar 1.
A. Cara menandai ekstrak alergen
yang
diteteskan pada lengan B. Sudut melakukan cukit pada kulit dengan lancet C. Contoh reaksi hasil positif pada tes cukit
Kesalahan yang Sering terjadi pada Skin Prick Test
a. Tes dilakukan pada jarak yang sangat berdekatan ( < 2 cm ) b. terjadi perdarahan, yang memungkinkan terjadifalse positive. c. Teknik cukitan yang kurang benar sehingga penetrasi eksrak ke kulit kurang, memungkinkan terjadinya false-negative. d. Menguap dan memudarnya larutan alergen selama tes. Faktor-faktor yang mempengaruhi skin test
1. Area tubuh tempat dilakukannya tes 2. Umur 3. Sex 4. Ras 5. Irama sirkardian 6. Musim 7. Penyakit yang diderita 8. Obat-obatan yang dikonsumsi Interpretasi Tes Cukit ( Skin Prick Test ): 1,6
Untuk menilai ukuran bentol berdasarkan The Standardization Committee of Northern (Scandinavian) Society of Allergology dengan membandingkan bentol yang timbul akibat alergen dengan bentol positif histamin dan bentol negatif larutan kontrol. Adapun penilaiannya sebagai berikut : -
Bentol histamin dinilai sebagai +++ (+3)
-
Bentol larutan kontrol dinilai negatif (-)
-
Derajat bentol + (+1) dan ++(+2) digunakan bila bentol yang timbul besarnya antara bentol histamin dan larutan kontrol.
-
Untuk bentol yang ukurannya 2 kali lebih besar dari diameter bento histamin dinilai ++++ (+4).
Di Amerika cara menilai ukuran bentol menurut Bousquet (2001) seperti dikutip Rusmono sebagai berikut :1,3 -0
: reaksi (-)
- 1+
: diameter bentol 1 mm > dari kontrol (-)
- 2+
: diameter bentol 1-3mm dari kontrol (-)
- 3+
: diameter bentol 3-5 mm > dari kontrol (-)
- 4+
: diameter bentol 5 mm > dari kontrol (-) disertai eritema.
Tes kulit dapat memberikan hasil positif palsu maupun negatif palsu karena tehnik yang salah atau faktor material/bahan ekstrak alergennya yang kurang baik.6 Jika Histamin ( kontrol positif ) tidak menunjukkan gambaran wheal/ bentol atau flare/hiperemis maka interpretasi harus dipertanyakan , Apakah karena sedang mengkonsumsi obat-obat anti alergi berupa anti histamin atau steroid.
Obat seperti
tricyclic antidepresan, phenothiazines adalah sejenis anti histamin juga. 6 Hasil negatif palsu dapat disebabkan karena kualitas dan potensi alergen yang buruk, pengaruh obat yang dapat mempengaruhi reaksi alergi, penyakit-penyakit tertentu, penurunan reaktivitas kulit pada bayi dan orang tua, teknik cukitan yang salah (tidak ada cukitan atau cukitan yang lemah ).1 Ritme harian juga mempengaruhi reaktifitas tes kulit. Bentol terhadap histamin atau alergen mencapai puncak pada sore hari dibandingkan pada pagi hari, tetapi perbedaan ini sangat minimal. 6 Hasil positif palsu disebabkan karena dermografisme, reaksi iritan, reaksi penyangatan (enhancement) non spesifik dari reaksi kuat alergen yang berdekatan, atau perdarahan akibat cukitan yang terlalu dalam. 6 Dermografisme terjadi pada seseorang yang apabila hanya dengan penekanan saja bisa menimbulkan wheal /bentol dan flare/kemerahan. Dalam rangka mengetahui ada tidaknya dermografisme ini maka kita menggunakan larutan garam sebagai kontrol negatif. Jika Larutan garam memberikan reaksi positif maka dermografisme.6 Semakin besar bentol maka semakin besar sensitifitas terhadap alergen tersebut, namun tidak selalu menggambarkan semakin beratnya gejala klinis yang ditimbulkan. Pada reaksi positif biasanya rasa gatal masih berlanjut 30-60 menit setelah tes.6 Tes Cukit untuk alergen makanan kurang dapat diandalkan kesahihannya dibandingkan alergen inhalan seperti debu rumah dan polen. Skin test untuk alergen makanan seringkali negatif palsu.6
Daftar Obat-obatan yang dapat mempengaruhi tes kulit sehingga harus dibebaskan beberapa hari sebelumnya :2
Anti histamin generasi I
Antihistamin generasi II
astemizole antidepresan
klorfeniramin klemastin ebastin hidroksisin ketotifen mequisatin setirisin loratadin feksofenadin desloratadin
dibebaskan 1-3 hari 1-10 hari 3-10 hari 1-10 hari 3-10 hari 3-10 hari
3-10 hari 6 minggu
Imipramin Fenotiazine
10 hari
Kortikosteroid jangka pendek Cimetidin Ranitidin
Kromolin B 2 adrenergik agonis teofilin
< 1 minggu juga mempengaruhi tes kulit tidak mempengaruhi tes kulit.
Ringkasan 1. Tes kulit merupakan alat diagnosis yang paling banyak digunakan untuk
membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastosit dan memiliki sensitivitas yang tinggi, mudah murah dan cepat.
2. Efek samping dan resiko skin prick test amat jarang, dapat berupa reaksi alergi
yang memberat dan benjolan pada kulit yang tidak segera hilang. Pemberian oral antihistamain dan kortikosteroid bisa dilberikan apabila terjadi reaksi yang tidak diinginkan tersebut. 3. Tes Cukit untuk alergen makanan kurang dapat diandalkan kesahihannya
dibandingkan alergen inhalan seperti debu rumah dan polen. Skin test untuk alergen makanan seringkali negatif palsu. 4. Pentingnya pemahaman test alergi mengenai indikasi, teknik dan interpretasinya
dapat meningkatkan kemampuan kita dalam menerangkan pasien dan melakukan terapi selanjutnya.
Daftar Pustaka :
1. Pawarti DR. Tes Kulit dalam Diagnosis Rinitis Alergi, Media Perhati. Volume 10 2004; Vol 10 no 3 :18-23
2. Krouse JH, Marbry RL. Skin testing for Inhalant Allergy 2003 : current strategies. Otolaryngolo Head and Neck Surgary 2003 ; 129 No 4 : 34-9. 3. Rusmono N. Diagnosis Rinitis Alergi secra invivo dan invitro. Dalam : Kursus dan Pelatihan Alergi dan Imunologi. Konas XIII Perhati – KL. Bali. 2003 ; 56-60 4. Mayo Clinic staff. Allergy skin tests: Identify the sources of your sneezing, Mayo Foundation for medical education and research, April 2005 ; 1-5 5. Lie P. An Approach to Allergic Rhinitis, Respirology & Allergy Rounds. April 2004; 39-45 6. Nelson HS, Lah J, Buchmeier A, McCormick D. Evaluation of Devices for Skin prick Testing. J Allergy and Clin Immunol 1998; 101 : 153-6
