SKALA PRIORITAS ICRA RSUD dr. R. SOEDJONO SELONG Periode Tahun 2016 N o 1
Jenis kelompok Pengendalian lingkungan /Kebersihan lingkungan
Sko
Priorit
r 48
as 1
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
Meningkatkan kebersihan lingkungan RSUD dr. R. Soedjono Selong
Meningkatkan kebersihan ruang – ruang perawatan dan poli rawat jalan serta instalasi penunjang
Strategi -
-
-
-
2
Pengelolaan limbah
36
2
Limbah Rumah sakit terkelola dengan baik dan benar sehingga aman bagi lingkungan dan petugas
Pemisahan limbah (sampah) medis, non medis dan benda tajam terlaksana dengan baik
-
-
Evaluasi
Progres / Analisis
Monitoring setiap hari ke - Tidak terdapat - Belum ada ruang-ruang perawatan, debu di trolly progress yang poli rawat jalan, instalasi tindakan, bisa dilaporkan penunjang bersama bidang peralatan keperawatan dan pejabat pasien, lemari struktural . penyimpanan Mengajukan usulan ke alat-alat bidang keperawatan untuk perawatan, mendisiplinkan prosedur meja periksa, kebersihan ruangan nurse station sebelum melakukan dll. aktifitas kerja di pagi hari Merapikan gudang-gudang penyimpanan di setiap ruang perawatan Pembersihan kipas angin dari debu setiap 1 – 2 minggu sekali Penyediaan tempat sampah pijakan dengan kantong kresek kuning untuk sampah medis (infeksius), warna hitam untuk sampah non medis Penyediaan safety box untuk tempat sampah
Dokumentasi foto
- Tempat sampah pijakan sudah tersedia - Kantong kresek terkadang masih belum tepat warnanya
-
-
-
3
Kebersihan tangan
27
3
Meningkatkan kepatuhan hand hygien karyawan RSUD dr. R. Soedjono Selong
Meningkatkan kepatuhan hand hygiene petugas kesehatan yang kontak langsung dengan pasien pada 5 moment cuci tangan
-
-
-
benda tajam Melalukan sosialisasi untuk pembuatan safety box dengan kardus bekas farmasi. Monitoring pengelolaan limbah setiap hari di ruangruang perawatan. Menentukan tempat peletakan sampah sementara (area non publik) sebelum di angkut oleh petugas pengangkut sampah Menyediakan fasilitas cuci tangan baik dengan air mengalir maupun hand rub Monitoring pelaksanaan hand hygiene di setiap ruangan Melakukan audit cuci tangan setiap bulan Menempel poster 6 langkah cuci tangan di dekat fasilitas cuci tangan
- Sampah medis dan non medis serta sampah benda tajam terkadang masih bercampur
Laporan audit Hand hygene per 3 bulan
- Fasilitas cuci tangan dengan air mengalir (wastafel) sudah tersedia titik – titik tertentu di ruang perawatan, poli rawat jalan dan IGD tetapi fasilitas tisu yang terkadang habis - Fasilitas hand rub sudah tersedia
4
Penempatan pasien (prosedur isolasi) dari risiko penularan droplet dan airbone infection
27
4
Mencegah penularan dan penyebaran penyakit dengan droplet dan airbone infection di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Menurunkan insiden dan risiko terjadinya penularan penyakit TB terhadap petugas kesehatan dan melindungi pasien serta pengunjung dari penularan penyakit (khususnya TB paru)
-
-
-
-
-
-
tetapi terkadang kosong - Hasil Audit hand hygiene bulan Januari 2016 < 40% Edukasi hygiene - Surat - Pembangunan respirasi/etika batuk bagi rekomendasi ruang isolasi di staf, pasien dan ke direktur IGD (sedang pengunjung RSUD dr. R. dalam proses Merekomendasikan untuk Soedjono pengerjaan) membuat ruang isolasi - kebijakan, Selong airbone infection di ruang - Laporan pedoman dan IGD beserta prosedur kesehatan dan SPO isolasi keselamatan penempatan Membuat tempat dan kerja dari K3 pasien isolasi, prosedur skrining pasien RS skrining TB batuk di poli rawat jalan - Tersedianya sudah dibuat. Merekomendasikan untuk APD masker - Surat merubah posisi poli TB yang memadai rekomendasi DOTS ke tempat yang lebih khususnya di tentang hal terisolasi dan aman bagi IGD, ruang terkait sudah pasien dan pengunjung poli isolasi TB, diajukan ke lainnya skrining batuk direktur Merekomendasikan untuk - Pemindahan di informasi penggunaan ventilasi ruang isolasi TB dan Poli TB campuran di poli TB DOTS paru sudah DOTS dengan penggunaan direncanakan exhaust fan - Edukasi tentang Merekomendasikan untuk hygiene memindahkan ruang isolasi respirasi dan
-
-
-
-
-
khusus pasien TB paru saat ini ke ruangan tersendiri, tidak bergabung dengan ruang perawatan pasien dengan penyakit umum. Monitoring Penggunaan APD yang maksimal bagi petugas dalam penanganan pasien–pasien terduga airbone dan droplet infection Monitoring penggunaan masker bagi pasien yang suspek atau positif dengan penyakit airbone infection Penggunaan masker bagi pasien dengan airbone infection saat pasien di transportasikan Penempatan dispenser masker di poli rawat jalan Penempatan stand binner di informasi “Jika anda batuk > dari 2 minggu gunakan masker”. Meningkatkan kepatuhan Hand hygien setelah menyentuh masker terinfeksius
etika batuk bagi staf sudah dilakukan dengan kehadiran 90%, untuk pengunjung masih belum dilakukan - Penggunaan masker dalam penanganan pasien airbone infection sudah dilakukan hanya perilaku pertugas terkait dengan konsistensi penggunaan masker yang belum disiplin serta kepatuhan Hand Hygine setelah menyentuh masker terinfeksius hanya 30 %. - Rekomendasi tentang
pengadaan skrining batuk sudah diajukan ke manajemen pelayanan dan direktur 5
Penggunaan antibiotic yang rasional
24
5
Adanya kebijakan direktur tentang penggunaan antibiotik yang rasional di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Pengaturan penggunaan antibiotik sesuai indikasi baik di IGD maupun poli rawat jalan dan ruang perawatan
6
Kesehatan karyawan / perlindungan petugas
24
6
Adanya kebijakan - Kebijakan tentang direktur tentang pemeriksaan kesehatan karyawan kesehatan bagi dan perlindungan karyawan yang karyawan terhadap bekerja di ruang penularan penyakit di isolasi TB dan lingkungan kerja RSUD ruang-ruang dengan dr. R. Soedjono Selong risiko penularan yang tinggi. - Kebijakan tentang pemeriksaan dan pengobatan gratis bagi karyawan yang mengalami kecelakaan kerja (perawatan pasca pajanan)
-
Membuat rekomendasi ke komite farmasi, komite medis dan direktur terkait dengan penggunaan antibiotik yang rasional
Surat rekomendasi
-
Berkoordinasi dengan unit K3 RS untuk meminta kebijakan direktur dalam hal pemeriksaan kesehatan bagi karyawan. Membuat kebijakan, pedoman dan SPO tentang kesehatan karyawan bekerja sama dengan unit K3 RS Menyiapakn format pelaporan kejadian tertusuk jarum.
Laporan insiden tertusuk jarum dan penatalaksanaa nnya Laporan kejadian petugas yang tertular penyakit infeksi
-
-
Sudah diajukan surat rekomendasi ke komite farmasi, komite medis dan direktur tetapi belum ada tindak lanjut Belum terbentuk unit K3 RS, belum ada kebijakan dan SPO
- RSUD dr. R. Soedjono menyediakan APD maksimal untuk perlindungan petugas dalam memberikan layanan kesehatan 7
8
Penatalaksanaan linen
Pemrosesan peralatan pasien
18
18
7
8
Adanya SPO penatalaksanaan linen dan pelaksanaannya berjalan dengan baik
RSUD dr. R. Soedjono Selong memiliki CSSD
Unit terkait mampu memahami SPO terkait dengan penatalaksanaan linen dan dapat melaksanakan SPO dengan baik dan benar sehingga aman bagi petugas yang memproses linen
-
Pemrosesan peralatan perawatan pasien dilakukan secara sentral di CSSD, kecuali IGD dan VK obgyn yang membutuhkan peralatan dengan frekuensi yang tinggi.
-
-
-
-
-
Sosialisasi SPO linen Monitoring penempatan linen di unit-unit perawatan Monitoring SPO pengambilan linen di unitunit perawatan oleh petugas laundry Monitoring pelaksanaan pemrosesan linen di unit laundry dan pendistribusiannya ke unitunit Meninjau lokasi CSSD Membuat struktur organisasi CSSD Membuat alur kegiatan dalam CSSD Mendata ulang ketersediaan alat-alat sterilisator di unit-unit perawatan untuk di tarik dan dikumpulkan di CSSD Tetap memfasilitasi alat sterilisator untuk IGD dan VK obgyn
Dokumentasi foto
- Kebijakan, pedoman dan SPO sudah ada - Pelaksanaannya belum maksimal
Laporan - CSSD akan kegiatan direncanakan Dokuemtasi foto di ruangan dekat dengan kamar operasi saat ini - Belum terbentuk struktur organisasi - Belum ada kebijakan dan SPO
-
9
1 0
Pemulasaran jenazah
Penyuntikan yang aman
18
18
9
10
RSUD dr. R. Soedjono Selong memiliki instalasi pemulasaran jenazah sesuai standar
Setiap unit perawatan di RSUD dr R. Soedjono Selong memiliki prosedur penyuntikan yang aman
Adanya ruangan dan struktur organisasi yang jelas serta dokumen terkait tentang pemulasaran jenazah
-
Melindungi petugas dari paparan limbah benda tajam dan mencegah terjadinya penularan infeksi melalui jarum suntik
-
-
-
-
Monitoring pelaksanaan pemrosesan peralatan perawatan pasien di unitunit pelayanan sebelum CSSD terbentuk Menyususn dokumen terkait mulai dari kebijakan, pedoman dan SPO Monitoring pelaksanaan pemulasaran jenazah Monitoring penggunaan APD bagi petugas pemulasaran jenazah Edukasi staf tentang prosedur penyuntikan yang aman Monitoring dalam proses penyuntikan dan pemberian obat dengan jarum suntik Berkoordinasi dengan unti terkait dalam penyediaan bak instrument, trolly injeksi, safety box
Surat Rekomendasi ke direktur, kebijakan, pedoman dan SPO
Kebijakan umum sudah ada, pedoman ada, SPO belum ada
-
-
-
Kebijakan, pedoman dan SPO Laporan insiden tertusuk jarum
-
-
Sosialisasi dan role play penyuntikan yang aman sudah dilakukan dengan kehadiran 95 % Kebijakan, pedoman dan SPO sudah dibuat Pelaksanaan masih belum berjalan maksimal
1 1
Pemetaan kuman
16
11
1 2
Risiko infeksi terkait bangunan dan renovasi
12
12
RSUD dr. R. Soedjono - Adanya gambaran memiliki pola kuman jenis kuman yang ada di beberapa ruangan kritis seperti ICU, OK, IGD, HD dan ruang perawatan - Laboraturium RSUD dr. R. Soedjono Selong dapat melakukan pemeriksaan kultur / biakan kuman Tidak ada laporan Pihak-pihak yang kejadian infeksi yang terkait terkait bangunan dan memperhatikan renovasi bangunan rekomendasi PPI dalam pembangunan dan renovasi sehingga tidak terjadi penyebaran pentakit infeksi
-
Membuat rekomendasi ke direktur untuk mengadakan pemeriksaan jenis kuman di beberapa ruangan sehingga dapat dijadikan dasar dalam penggunaan antibiotic yang rasional
Surat rekomendasi ke direktur
Sudah diajukan ke direktur
-
Melakukan koordinasi dengan bidang terkait jika ada rencana pembangunan ataupun renovasi Memberikan rekomendasi untuk melakukan isolasi area kerja untuk meminimalkan penyebaran infeksi ke lingkungan sekitar Memberikan rekomendasi sebelum, saat dilakukan dan sesudah dilakukan pembangunan ataupun renovasi Edukasi staf rumah sakit tentang etika batuk
ICRA bangunan dan renovasi
- Ada kebijakan, pedoman dan SPO ICRA bangunan dan renovasi
-
-
1 3
Etika batuk /hygiene
4
13
Karyawan RSUD dr. R. Soedjono Selong
-
Memberikan pendidikan
-
Kebijakan, pedoman dan
-
Edukasi staf sudah
respirasi
memahami dan mampu menerapkan etika batuk
-
kepada staf, pasien dan pengunjung tentang etika batuk Meminimalkan penyebaran infeksi melalui droplet dan airbone
-
-
-
-
Memasang pamphlet tentang etika batuk di poli rawat jalan, pusat informasi Membuat kebijakan , pedoman dan SPO skrining pasien batuk di bagian informasi Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyediaan dispenser masker Monitoring dalam pelaksanaan
SPO etika batuk
-
-
-
dilakukan dengan kehadiran 95% Kebijakan, pedoman dan SPO sudah ada Belum terpasang media informasi tentang etika batuk Belum ada tempat skrining etika batuk
Mengetahui, IPCO
dr. Hermawan Charnova Vavan NIP. 19710510 2002 12 1 010
SKALA PRIORITAS ICRA HAIs RSUD dr. R. SOEDJONO SELONG Periode Tahun 2016 N o 1
Jenis kelompok Kejadian phlebitis
Sko
Priorit
r 36
as 1
Tujuan Umum Menurunkan insiden phlebitis di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Tujuan Khusus Insiden phlebitis turun menjadi ½ dari insiden rate periode sebelumnya
Strategi -
-
-
-
Kejadian IDO
27
2
Menurunkan insiden IDO di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Menurunkan kejadian IDO ½ dari kejadian IDO periode
-
Edukasi staf terkait Monitoring dan audit pelaksanaan prosedur pemasangan IV cateter Monitoring dan audit pelaksanaa Hand hygiene Kaji fasilitas alkes yang tersedia Monitoring terapi cairan yang diberikan apakah jenis pekat atau tidak Monitoring pelaksanaan prosedur pemberian obat per intravena melalui karet infus set Merekomendasikan untuk penggunaan dressing transparan untuk menutup luka insersi infus Edukasi staf Monitoring prosedur tindakan di kamar operasi Monitoring kepatuhan cuci
Evaluasi Laporan per 3 bulan
Progres / Analisis - Data insiden phlebitis menurun - Pergantian alkes untuk pemasangan infus baru di area tertentu saja - Kebijakan, pedoman dan SPO sudah dibuat - Edukasi hand hygiene telah dilakukan dengan 90 % kehadiaran
Laporan insiden - Kebijakan, rate per 3 bulan pedoman dan SPO sudah
sebelumnya -
Kejadian HAP
27
3
Menurunkan insiden HAP di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Insiden HAP turun menjadi 0 kejadian
-
-
-
Kejadian dekubitus
18
4
Menurunkan insiden dekubitus di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Tidak ada kejadian dekubitus di RSUD dr. r. Soedjono Selong
-
-
tangan Monitoring prosedur rawat luka di unit-unit terkait
Melaksanakan bundle HAP Edukasi staf tentang perawatan pasien dengan tirah baring lama Monitoring prosedur oral hygiene untuk pasien dengan tirah baring lama Monitoring proses perjalanan penyakit pasien – pasien dengan tirah baring lama Melakukan pengkajian risiko terhadap pasienpasien yang berisiko terjadi dekubitus Monitoring pelaksanaan mobilisasi pasien dengan
dibuat - Edukasi hand hygiene telah dilakukan dengan 90 % kehadiaran - Kepatuhan cuci tangan di ruang perawatan masih rendah (< 40%)
Laporan per 3 bulan
- Laporan triwulan insiden HAP bulan Februari di ruang ICU mencapai 1 kejadian dan Ruang Interna II 1 kejadian
Laporan insiden - Ada SPO rate per 3 bulan pencegahan perawatan pasien dekubitus
tirah baring lama di unitunit perawatan Kejadian ILI
18
5
Menurunkan insiden ILI di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Tidak terjadi infeksi luka infus di RSUD dr. R. Soedjono Selong
-
-
Edukasi staf terkait Monitoring dan audit pelaksanaan prosedur pemasangan IV cateter Monitoring dan audit pelaksanaa Hand hygiene Kaji fasilitas alkes yang tersedia Merekomendasikan untuk penggunaan dressing transparan untuk menutup luka insersi infus
Laporan per 3 bulan
- Data insiden ILI menurun - Pengajuan dressing transparan untuk menutup luka insersi infus sudah diajukan - Kebijakan, pedoman dan SPO sudah dibuat - Edukasi hand hygiene telah dilakukan dengan 90 % kehadiaran
