8.4.2 Sk Pengelolaan Rekam Medis

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TOTIKUM ALAMAT: Jln. K.H.Ahmad Dahlan N0 03 Sakay 94784 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TOTIKUM Nomor : 003/008.L/AKR/PUS-TOT TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS KEPALA PUSKESMAS TOTIKUM Menimbang

: a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar; b. bahwa untu menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun karya siswa, hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasian dan keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan keputusan kepala puskesmas Petumbea tentang pengelolaan rekam medis

Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang rekam medik;

MEMUTUSKAN Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS TOTIKUM

Kesatu

: Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di Puskesmas Totikum mendapatkan nomor rekam medis dipelayanan pendaftaran; : menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien, pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Keduan

Ketiga

Ditetapkan di Pada Tanggal

: Totikum : 7 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS TOTIKUM

RATNO SALIM, A.Md.Kep Nip. 19771017 200604 1 016

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR 003/008.L/AKR/PUS-TOT TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS TOTIKUM 1. Akses rekam medis Untuk menjamin kerahasian informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap tenaga kesehatan tentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien PIHAK INTERNAL No Tenaga kesehatan di Puskesmas Totikum Jabatan 1. Medis Dokter 2. Keperawatan Bidan Perawat 3. Farmasi Asisten apoteker 4. Kesehatan masyarakat Sanitarian Penyuluhan kesehatan 5. Gizi Nutrisionis 6. Teknis medis Petugas loket 7. Laboratorium Petugas lab PIHAK EKSTERNAL Pihak-pihak yang berkepentingan dengan dengan izin kepala puskesmas untuk proses penelitian dengan tidak memberikan informasi ke pihak lain dan harus menggunakan inisial identitas sosial jika informasi hasil penelitian akan digunakan untuk kepentingan umum dan Pihak pengadilan atas izin kepala puskesmas untuk meminjam dalam rangka penyelesaian hukum 2. Isi rekam medis Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien, isi rekam medis pasien rawat jalan a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurangkurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan 3. Sistem pengkodean Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut : 00 000000 1 2 Keterangan : 1. dua digit pertama : kode desa/wilayah a. Kode desa Kombutokan : 01 b. Kode desa Lopito : 02 c. Kode desa Abason : 03 d. Kode desa Tone : 04 e. Kode desa Sambiut : 05 f. Kode desa Batangbabasal : 06 g. Kode desa Salangano : 07 h. Kode desa Sampaka : 08 i. Kode desa Sakay : 09 j. Kode desa Bolonan : 10 k. Kode desa Sobonon : 11 l. Kode desa Luar Totikum : 12 2. enam digit kedua : nomor urut pendaftaran pasien 4. Sistem penyimpanan rekam medis a. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut pendaftaran pasien/KK per desa b. Rekam medis pasien rawat jalan di simpan ke lemari/rak rekam medis dalam jangka waktu 2 tahun c. Rekam medis pasien rawat inap di simpan dalam lemari/rak dalam jangka waktu lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. d. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut

5. Dokumentasi rekam medis Pasien yang tedaftar di Puskesmas Totikum dicatat di dalam buku pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut

Ditetapkan di Pada Tanggal

: Totikum : 7 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS TOTIKUM

RATNO SALIM, A.Md.Kep NIP. 19771017 200604 1 016