PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SETABU J ln. Sei Sei Lapp Lappio ,Seta ,Setab bu,Keca u,Kecamatan Seb Sebatik Barat, Barat, K ode Pos 7748 77484 4 T elpon. elpon. 082350699490, E -mai -mai l: puskesmasse puskesmassetab tabu17@g u17@g mail.com ail .com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SETABU Nomor : 440/C/VII/SK/Pusk-STB 440/C/VII/SK/Pusk-STB/1/2017/012 /1/2017/012 TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS SETABU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPT PUSKESMAS SETABU,
Menimbang
: a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya. b. Bahwa dalam rangka upaya meninngkatkan mutu pelayanan di puskesmas setabu maka diperlukannya penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi c. Bahwa agar pelayanan rekam medis di puskesmas setabu dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan kepala puskesmas setabu sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis. d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b dan c, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Setabu tentang penyelenggaraan rekam medis
Mengingat
: 1. Permendagri No.61 tahun 2007 tentang pedoman teknis pengelolaan keuangan badan layanan layanan umum daerah. 2. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat praktek Mandiri Dokter,dan Tempat praktek mandiri Dokter gigi. 3. Permenkes No.71 tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada JKN 4. Keputusan menkes RI No.128 / Menkes / SK / II Tahun 2014 tentang kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat. 5. Permenkes No.75 tahun 2014 tentangPuskesmas MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SETABU TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS SETABU
Kesatu
: Ketentuan yang menyangkut penyelenggaraan rekam medis sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dalam surat keputusan ini.
Kedua
: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : SETABU Pada tanggal : 01 Maret 2017 Kepala UPT Puskesmas Setabu,
ALIASMAJUDDIN
LAMPIRAN 1: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
: C/VIII/
/SK/PUSK-STB /III/2017
TANGGAL
: 01 MARET 2017
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
STANDARI SASI K ODE K LASI F I K ASI DI AGNOSI S ME NGGUNAK AN I CD X No
Nama Penyakit
Kode ICD X
1.
Abortus spontan komplit
O 03.9
2.
Abortus mengancam/insipiens
O 030
3.
Abortus spontan inkomplit
O 06.4
4
Abses Rahang Atas
K 046
5
Abses Rahang Bawah
K 047
6
Abses Periapical dengan sinus
K 046
7
Abese Periapical tanpa sinus
K 047
8
Abrasi gigi
K 031
9
Amenore primer
N 910
10
Amenore sekunder
N 911
11
Ankilosis
K 035
12
Alergi makanan
L 27.2
13
Anemia defisiensi besi
D 64.9
14
Anemia defisiensi besi pada kehamilan
D 50
15
Angina pektoris
1 20.9 (STABIL)
16
Apendisitis akut
K 35.9
17
Artritis Osteoartritis
M 19.9
18
Artritis Reumatoid
M 53.3
19
Askariasis
B 77.9
20
Asma Bronkial
J 45, STATUS ASMATIKUS (J 45.902)
21
Astigmatism ringan
H 52.2
22
Bell’s Palsy
G 51.0
23
Benda asing di hidung
T 16 (TELINGA), T 17.1 (HIDUNG)
24
Benda asing di konjungtiva
T 15.9
25
Blefaritis
H 01.0
26
Bronkritis akut
J 20.9
27
Buta senja
H 53.6
28
Cardiorespiratory arrest
R 09.2
29
Cutaneus larva migran
B 76.9
30
Calculus
K 036
31
F 05.9
32
Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya Demam dengue, DHF Demam tifoid
33
Demensia
F 03
34
Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant )
L 20
35
Dermatitis kontak alergika
L 23
36
Dermatitis kontak iritan
L 24
37
Dermatitis numularis
L 20.8
38
Dermatitis seboroik
L 21
39
Diabetes melitus tipe 1
E 10
40
Diabetes melitus tipe 2
E 11
41
Disentri basiler dan amuba
A 06.0
42
Dislipidemia
E 78.5
43
Dismenore
N 946
44
Eklampsia
O 15
45
Epilepsi
G 40.9
46
Epistaksis
R 04.0
A 90 (DD), A 91 (DHF), DEMAM TIFOID (A 01.0)
47
Exanthematous drug eruption
L 27.0
48
Fixed drug eruption
L 27.0
49
Faringitis
J 02.9
50
Filariasis
B 74
51
N 98.9
52
Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea Fraktur terbuka, tertutup
53
Furunkel pada hidung
J 34.0
54
Gagal jantung akut
I 50.9
55
Gagal jantung kronik
I 50.9
56
Gangguan campuran anxietas dan depresi
F 41.2
57
Gangguan psikotik
F 20
58
Gastritis
K 29.7
59
A 09
60
Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) Glaukoma akut
61
Gonore
A 54.9
62
Ganggren Kronis
K 051
63
Ganggren Pulpa
K 041
64
Ginggivitis akut
K 050
65
Ginggivitis kronis
K 051
66
Hemoroid grade 1-2
I 84
67
Hepatitis A
B 15
68
Hepatitis B
B 16
69
Herpes simpleks tanpa komplikasi
B 00.9
70
Herpes zoster tanpa komplikasi
B 02.9
71
Hiperemesis gravidarum
O 21.0
72
Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
R 73.9
73
Hipermetropia ringan
H 52.0
T 14
H 40.2
74
Hipertensi esensial
I 10
75
Hiperuricemia (Gout)
E 79.0 (HIPERURECEMIA), M 10 (GOUT)
76
Hipoglikemia ringan
E 16.2
77
HIV AIDS tanpa komplikasi
Z 21
78
Hordeolum
H 00.0
79
Hiperemi Pulpa
K 021
80
Iritasi Pulpa
K 020
81
Infark miokard
I 21.9
82
Infark serebral/Stroke
I 63.9
83
Infeksi pada umbilikus
P 38
84
Infeksi saluran kemih
N 39.0
85
Influenza
J 11
86
Insomnia
G 47.0
87
Intoleransi makanan
K 90.4
88
Karies Gigi
K 02
89
Kandidiasis mulut
B 37.9
90
Katarak
H 26.9
91
Kehamilan Ektopik
O 00
92
Kehamilan normal
O 80.9
93
Kehamilan kembar
O 300
94
Kejang demam
R 56.0
95
Keracunan makanan
T 62.2
96
Ketuban Pecah Dini (KPD)
O 42.9
97
Kolesistitis
K 81.9
98
Konjungtivitis
ALERGI ( H 10.1), INFEKSI (H 10.9)
99
Laringitis
J 04.0
100
Lepra
L 30
101
Leptospirosis (tanpa komplikasi)
A 27.9
102
Liken simpleks kronis/ neurodermatitis
L 28.0
103
Limfadenitis
B 70
104
Lipoma
D 17.9
105
Luka bakar derajat 1 dan 2
T 30
106
Mesio Angular
K 011
107
Mobility bukan DM
K 081
108
Mobility karena DM
K 080
109
Nekrosis pulpa
K 041
110
Persistensi
K 006
111
Malabsorbsi makanan
K 90.9
112
Malaria
B 54
113
Malnutiris energi-protein
E 46
114
Mastitis
N 61
115
Mata kering
H 04.1
116
Migren
G 43.9
117
Miliaria
L 74.3
118
Miopia ringan
H 52.1
119
Missed Abortion
O 021
120
Moluskum kontagiosum
B 08.1
121
Morbili tanpa komplikasi
B 05.9
122
Napkin eczema
L 22
123
Nekrosis Pulpa
K 041
124
Obesitas
E 66.9
125
Otitis eksterna
H 60.9
126
Otitis media akut
H 65.0 (ACUTE SEROUS OM), H 66.0 (ACUTE SUPPURATIVE OM)
127
Periodontitis kronis
K 053
128
Periodontitis akut
K 052
129
Pulpitis
K 040
130
Parotitis
B 26
131
Pedikulosis kapitis
B 85.0
132
Penyakit cacing tambang
B 76
133
Perdarahan saluran cerna bagian atas
K 92.2
134
Perdarahan saluran cerna bagian bawah
K 62.5
135
Peradrahan ante partum
O 469
136
Perdarahan post partum
O 72.1
137
Perdarahan subkonjungtiva
H 57.8
138
Peritonitis
K 65.9
139
Pertusis
A 37.8
140
Persalinan lama
O 63.9
141
Placenta previa
O 44
142
Pitiriasis rosea
L 42
143
Pioderma
IMPETIGO (L 01), CUTANEUS ABSES, FURUNKEL, CARBUNCLE (L 02), PYODERMA (L 08.0)
144
Pitiriasis versikolor
B 36.0
145
Pneumonia aspirasi
J 69.0
146
Pneumonia, bronkopneumonia
J 18 (BRONKOPNEUMONIA), J 18.9 (PNEUMONIA)
147
Polimialgia reumatik
M 53.3
148
Pre-eklampsia
O 14.9
149
Presbiopia
H 52.4
150
Rabies
A 82.9
151
Reaksi anafilaktik
T 78.2
152
Reaksi gigitan serangga
T 63.4
153
Refluks gastroesofageal
K 21.9
156
Rhinitis akut
J 00
157
Rhinitis alergika
J 30.4
158
Rhinitis vasomotor
J 30.0
159
Ruptur perineum tingkat 1
O 700
160
Ruptur perineum tingkat 2
O 701
161
Ruptur perineum tingkat 3
O 702
162
Ruptur perineum tingkat 4
O 703
163
Retensio plasenta
O 73
164
Serumen prop
H 61.2
165
Sifilis stadium 1 dan 2
A 51 (EARLY), A 52 (LATE)
166
Skabies
B 86
167
Skistosomiasis
B 65
168
Status Epileptikus
G 41.9
169
Strongiloidiasis
B 78.9
170
R 57.9
171
Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik) Taeniasis
172
Takikardi
R 00.0 (UNSPECIFIED), I 47.1 (SVT), I 47.2 (VT)
173
Tension headache
G 44.2
174
Tetanus
A 35, NEONATUS (A 33)
175
Tirotoksikosis
E 05.9
176
Tonsilitis
J 03.0 (AKUT), J 35 (KRONIK)
177
Tinea kapitis
B 35.0
178
Tinea barbae
B 35.0
179
Tinea fasialis
B 35.0
180
Tinea korporis
B 35.4
181
Tinea manum
B 35.2
182
Tinea unguium
B 35.1
B 68.9
183
Tinea kruris
B 35.6
184
Tinea pedis
B 35.3
185
Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
A 15
186
Urtikaria (akut dan kronis)
L 50, L 50.9
187
Vaginitis
N 76.0
188
Varisela tanpa komplikasi
B 01.9
189
R 42
190
Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo) Veruka vulgaris
191
Vulvitis
N 76.0
192
Vulnus
T 14.1
B 07
LAMPIRAN 2: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
: C/VIII/
/SK/PUSK-STB /III/2017
TANGGAL
: 01 MARET 2017
TERMINOLOGI YANG DIPERGUNAKAN DALAM PELAYANAN DI PUSKESMAS
Daftar Pembakuan Singkatan Yang Digunakan Dalam Rekam Medis No
1.
Kategori
Hasil Pemeriksaan
Permukaan Gigi
Keadaan Gigi
Singkatan
Keterangan
KU
Keadaan Umum
PF
Pemeriksaan Fisik
BB
Berat Badan
TB
Tinggi Badan
TD
Tekanan Darah
S
Suhu
N
Nadi
RR
Respiratory Rate
Dbn
dalam batas normal
Aps
Atas permintaan sendiri
Presbo
Presentasi bokong
Presmuk
Presentasi muka
Preskep
Presentasi bokong
Tak
Tidak ada kelainan
Dbn
Dalam batas normal
S
Sondasi
P
Perkusi
Pal
Palpasi
M
Mesial
O
Oklusal
D
Distal
V
Vestibular (Bukal/Labial)
L
Lingual/Palatal
Sou
Gigi sehat/normal
Bahan Restorasi
Restorasi
Non
Gigi tidak ada/tidak diketahui
Une
Un-erupted
Pre
Partial erupted
Imv
Impacted visible
Ano
Anomali
Att
Atrisi
Abr
Abrasi
Car
Caries/karies
Crf
Crown Fracture/Fraktur mahkota
Nvt
Gigi Non Vital
Rrx
Sisa Akar
Mis
Gigi Hilang
Amf
Amalgam Filling
Gif
GIC
Cof
Composite Filling
Rct
Root Canal Treatment / Perawatan Saluran Akar
Protesa
Gigi
Prd
Partial Denture
Fld
Full Denture
11
Gigi Insisivus pertama kanan rahang atas
12
Gigi Insisivus kedua kanan rahang atas
13
Gigi Kaninus kanan rahang atas
14
Gigi Premolar pertama kanan rahang atas
15
Gigi Premolar kedua kanan rahang atas
16
Gigi Molar pertama kanan rahang atas
17
Gigi Molar kedua kanan rahang atas
18
Gigi Molar ketiga kanan rahang atas
21
Gigi Insisivus pertama kiri rahang atas
22
Gigi Insisivus kedua kiri rahang atas
23
Gigi Kaninus rahang kiri atas
24
Gigi Premolar pertama kiri rahang atas
25
Gigi Premolar kedua kiri rahang atas
26
Gigi Molar pertama kiri rahang atas
27
Gigi Molar kedua kiri rahang atas
28
Gigi Molar ketiga kiri rahang atas
31
Gigi Insisivus pertama kiri rahang bawah
32
Gigi Insisivus kedua kiri rahang bawah
33
Gigi Kaninus kiri rahang bawah
34
Gigi Premolar pertama kiri rahang bawah
35
Gigi Premolar kedua kiri rahang bawah
36
Gigi Molar pertama kiri rahang bawah
37
Gigi Molar kedua kiri rahang bawah
38
Gigi Molar ketiga kiri rahang bawah
41
Gigi Insisivus pertama kanan rahang bawah
42
Gigi Insisivus kedua kanan rahang bawah
43
Gigi Kaninus kanan rahang bawah
44
Gigi Premolar pertama kanan rahang bawah
45
Gigi Premolar kedua kanan rahang bawah
46
Gigi Molar pertama kanan rahang bawah
2.
47
Gigi Molar kedua kanan rahang bawah
48
Gigi Molar ketiga kanan rahang bawah
DM
Diabetes Mellitus
NIDDM
Non Insunsulin Dependen Diabetes
Diagnosis 1. BP UMUM
mellitus DB
Demam Berdarah
DBD
Demam Berdarah Dengue
DD
Demam Dengue
ISK
Infeksi saluran kemih
2.KIA/Ruang bersalin
3.Poli Gigi
GO
Gonorrhoe
CKD
Chronic Kidney Desease
GNA
Gromerulonefritis Akut
GNK
Gromerulonefritis kronik
TB
Tuberculosis
PPOK
Penyakit Paru Obstruksi Kronik
ISPA
Infeksi Saluran pernapasan atas
RA
Remathoid atritis
AMI
Akut myocard infark
OMA/OE
Otitis media Akut/ Otitis Eksterna
OMSK
Otitis Media Supuratif Kronik
OMK
Otitis media kronik
SN
Syndrom Nekrotik
CC
Common cold
HT
Hypertensi
GEDS
Gastroentritis dehidrasi sedang
DHF
Dengue Hemoragic fever
CKR
Cedera kepala ringan
OBS
Observasi
GERD
Gastro Entero Reflux Desease
CKB/CKS
Cedera Kepala Berat/Sedang
BP
Bronkopneumonia
RFA
Rhinofaringitis Akut
LMC
Larva Migrain Cutaneus
PEB
Pre Eklampsia Berat
KPD
Ketuban Pecah Dini
KET
Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK
Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP
Perdarahan Ante Partum
DKP
Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu
Intra partum
Ab
Abortus
GP
Gangren pulpa
GR
Gangren radix
3.
4.
Laboratorium
Hb
Haemoglobin
BTA
Bakteri Tahan Asam
Golda
Golongan Darah
GDS
Gula darah sewaktu
HCG test
Human Chorionic Gonadotropin
Tg
Trigliserid
HbsAg
Hepatitis B antigen
OT
SGOT
PT
SGPT
CT
Clooting time
BT
Blooding time
A.U
Asam Urat
Mal
Malaria
LED
Laju endap darah
UR
Urin rutin
DR
Darah Rutin
PCT
Paracetamol
GV
Gentian Violet
TM
Tetes Mata
SM
Salep mata
SK
Salep kulit
PK
Kalium Permanganat
Dexa
Dexamethason
Mp Pulv
Dibuat dalam sediaan puyer
AC
Antec Cunam(sebelum makan)
PC
Post coenum (sesudah makan)
Syr
Syrup
Supp
Supositoria
Vag tab
Vaginal tablet
Dtd
Dalam tiap dosis
Gtt
Tetes
ISDN
Isosorbid dinitrat
Bicnat
Bicarbonat Natrikus
Farmasi
THP
Tri Hexil Penidil
HPD
Halloperidol
IM
Intra Muskuler
IC
Intra Cutan
IV
Intra Venous
SL
Sub Lingual
LAMPIRAN 3: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
: C/VIII/
/SK/PUSK-STB /III/2017
TANGGAL
: 01 MARET 2017
DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP REKAM MEDIS No
1
Tenaga Kesehatan Puskesmas Setabu
Pendaftaran
Petugas loket
Tugas
Mencari rekam medis lama/ Mengisi form register baru Mengarahkan pasien pelayanan medis
2
3
Medis
Paramedis
ketempat
Dokter Umum
Pelayanan di Poli Umum/ UGD
Dokter Gigi
Pelayanan di Poli Gigi
Perawat
Pelayanan di Poli umum/ UGD
Bidan
Pelayanan di KIA/Persalinan
4
Farmasi
Apoteker
Pelayanan di Apotik
5
Kesehatan Masyarakat
Sanitarian
Pelayanan di klinik sanitasi
Penyuluh Kesehatan
Pelayanan, menyuluh kesehatan
6
Gizi
Nutrisionis
Pelayanan di ruang gizi
7
Teknisi Medis
Perekam Medis
Pelayanan rekam medis lama dan menyimpan kembali ke rak rekam medis
8
Laboratorium
Analis
Pelayanan di laboratorium
1. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan copyan resume atau ringkasan perawatan pasien berupa hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
2. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis
3. Jika ada Pihak Luar yang membutuhkan akses terhadap rekam medis harus membuat permohonan secara tertulis dan mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku. Pihak luar tersebut wajib menjaga kerahasiaan.
4. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut: a. Digit pertama
:Kode nama kampung
b. Tiga digit kedua
:Nomor urut kepala keluarganya pada masing-masing kampung
c. Tiga digit Ketiga
:Nomor urut pasien pada tiap kampung
contoh : A
001 080 : Kampung Binalawan , kepala keluarganya hasan, nama pasien kifli.
5. Cara identitas pasien dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi sebagai berikut: nama pasien, alamat/tempat tinggal, tanggal lahir pasien, dan nomor rekam medis 6. Rekam medis wajib disimpan untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. setelah batas waktu yang telah ditetapkan dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan dengan cara dibakar kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic. 7.
Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang – kurangnya dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien dipulangkan. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan ringkasan tersebut.
8.
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
9.
Rekam medis pasien di masukan kedalam family folder dan disimpan pada rak penyimpanan di loket pendaftaran.
a. Isi Rekam Medis sebagai berikut : a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Pemeriksaan Umum, Pelayanan KIA/KB, Pemeriksaan kesehatan Gigi dan Mulut 1) Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: a) identitas pasien, data imunisasi b) tanggal kunjungan dan poli tujuan c) anamnesa (subjektif) d) pemeriksaan fisik, Obstetric dan Ginecologi (objektif), odontogram e) diagnosis/masalah;(Assesment) f) terapi dan tindakan (Planning) g) tanda tangan pemeriksa b. Rekam Medis Pasien UGD dan Rawat Inap 1) Identitas pasien; 2) Label triase 3) Anamnesa 4) Vital sign 5) Pemeriksaan Head to toe 6) Diagnosis (datang dan pulang) 7) Terapi 8) Keadaan pulang 9) Catatan dokter dan catatan perawat
b. Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. 10. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti setiap tiga bulan oleh tim mutu pmkp.
