KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH NOMOR: 041.1/SK.DIR/RSBA/II 041.1/SK.DIR/RSBA/III/2016 I/2016 TENTANG PEMBENTUKAN PEMBENTUKAN PANITIA REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH KABUPATEN BREBES
DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES Menimbang :
1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes, maka diperlukan pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi; 2. Bahwa agar pelayanan rekam medis di rumah Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes sebagai landasan bagi pembentukan panitia rekam medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes; 3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam bulir 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes.
Mengingat :
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang – undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit; 3. Keputusan
mentri
Kesehatan
Republik
Indonesia
No.
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang pedoman Organisasi Rumah sakit; 4. Keputusan Menteri kesehatan RI No. No. 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang Rekam Medis;
MEMUTUSKAN Menetapkan
PERTAMA :
Memberlakukan Keputusan Direktur Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes tentang Pembentukan Panitia Rekam Medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes;
KEDUA
:
Membentuk Panitia Rekam Medis di RS Bhakti Asih Brebes sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini;
KETIGA
:
Panitia
Rekam
Medis
memiliki
tugas
dan
ruang
lingkup
sebagaimana yang tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini; KEEMPAT :
Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit, dalam melaksanakan tugas agar berkoordinasi dengan bagian lain dalam rumah sakit;
KELIMA
:
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila ada kekurangan
dalam
keputusan
ini
akan
diadakan
perubahan
sebagaimana mestinya. Ditetapkan di
: Brebes
Pada tanggal
: 04 Maret 2016
RS. BHAKTI ASIH BREBES DIREKTUR
dr. KHOSIATUN AZMI, MMR NIK. 19840609 2011 098
Lampiran 1 Keputusan Direktur RS. Bhakti Asih Brebes Nomor : 041.1/SK.DIR/RSBA/III/2016 Tanggal : 04 Maret 2016
SUSUNAN PENGURUS PANITIA REKAM MEDIS RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES
Pengarah
: Direktur RS Bhakti Asih Brebes
Penanggung jawab
: Manajer Penunjang Medis RS Bhakti Asih Ketua Komite Medik
Ketua
: dr. Yunus Kusno, Sp.THT
Kepala Rekam Medis
: M.Adi Setiawan,Amd
Sekretaris
: Dwi Astuti, Amd.Pk
Anggota
: 1.
Erna Palupi, Amd.PK
2.
Teresia Vita Utami,S.KM
3.
Faizatuz Zahro,S.KM
4.
Dimas Bayu Pratama
5.
Adi Haris Hendrawan
6.
Cresnna Anggitantyo
7.
M.Rian Nurrisqi
Brebes, 04 Maret 2016 Direktur RS. Bhakti Asih Brebes
dr. KHOSIATUN AZMI, MMR NIK. 19840609 2011 098
Lampiran 2 Keputusan Direktur RS. Bhakti Asih Brebes Nomor : 041.1/SK.DIR/RSBA/III/2016 Tanggal : 04 Maret 2016 TUGAS DAN RUANG LINGKUP KEGIATAN PANITIA REKAM MEDIS RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES
1. TUGAS PANITIA REKAM MEDIS
Di sini hanya dituliskan tugas pokok dan uraian tugasnya saja sesuai dengan struktur organisasi rekam medis. Sedangkan untuk tugas-tugas lain seperti balasan rujukan, pembuatan surat duplikat tentang kelahiran atau kematian, asuransi, jamsostek, jasaraharja, visum, surat keterangan dokter dan hasil check up kesehatan dll, dikerjakan oleh petugas yang ditunjuk. Persyaratan jabatan, wewenang, tanggung jawab dll, termuat secara lengkap dalam buku uraian tugas. a. Kepala Rekam Medis Tugas Pokok : Merencanakan,
mengorganisasi
dan
menyelenggarakan
kegiatan
pelayanan rekam medis di rumah sakit sesuai dengan standart pelayanan yang ada, agar berjalan lancar, efektif dan berkesinambungan Uraian Tugas : 1) Merencanakan sistem dan prosedur yang akan digunakan sebagai acuan dalam pembentukan rekam medis di rumah sakit. 2) Merencanakan tata ruang yang dinamis, efektif dan efisien serta menginventarisasi peralatan yang dibutuhkan guna menunjang pelayanan rekam medis yang efektif, efisien dan berkesinambungan. 3) Mengevaluasi sistem dan prosedur yang sedang berjalan untuk mengetahui apakah masih sesuai dengan kondisi yang ada.
4) Memberi contoh dan petunjuk tentang penerapan tugas dan pekerjaan
di
lapangan
sesuai
uraian
tugas
dari
staf
yang
bersangkutan. 5) Menganalisa, mengelola, dan mengolah data dan laporan sebagai bahan untuk pengambilan keputusan. 6) Merencanakan, mengembangkan, dan membina SDM yang ada, agar kinerja dan prestasi kerja dapat terjaga dan lebih ditingkatkan. 7) Merencanakan kebutuhan tenaga, peralatan dan anggaran yang dibutuhkan untuk membantu dan menunjang dalam pembentukan rekam medis di rumah sakit. 8) Menerapkan dan mengevaluasi sistem, prosedur dan kebijakan yang telah dibuat dan ditetapkan dalam pelaksanaan tugas dan pekerjaan dilapangan. 9) Mengadakan koordinasi dengan staf rekam medis dalam rapat rutin yang diadakan minimal 1 kali dalam sebulan. 10) Menghadiri rapat-rapat di rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis. 11) Membina kerja sama dengan unit-unit terkait yang ada di rumah sakit agar terjalin hubungan yang harmonis dan saling membantu. 12) Membina kerjasama dengan organisasi di luar rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis. b. Pelaksana Koding & Indeksing Tugas Pokok. 1) Mencari
dan
menentukan
kode
diagnosa
/penyakit
pasien
berdasarkan kode ICD-10 dan menuliskannya dalam dokumen rekam medis. 2) Mengindeks kode diagnosa dan kode lain dalam komputer, serta membuat print out-nya
Uraian Tugas 1) Membuat
daftar
penyakit
yang
sering
ditulis
dokter
serta
menentukan kode ICD-nya, daftar penyakit tersebut dibuat sebagai buku bantu. 2) Mencari
dan
menentukan
kode
diagnosa
/penyakit
pasien
berdasarkan kode ICD-10 dan menuliskannya dalam dokumen rekam medis. 3) Mengindeks kode diagnosa dan kode lain dalam komputer. 4) Menyediakan indeks-indeks dalam bentuk print out. 5) Kerja sama dengan Pelaksana Pelaporan dalam penyediaan data dan informasi. c. Pelaksana Asembling Tugas Pokok : 1) Menyusun /merakit ulang dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku. 2) Mengelola dokumen rekam medis yang belum lengkap. 3)
Mengambil sensus harian pasien rawat inap (SHRI) di nurse station.
Uraian Tugas : 1) Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, formulir dll. 2) Setiap hari menerima /mengambil dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap. 3) Mengambil sensus harian pasien rawat inap di setiap nurse station. 4) Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing nurse station. 5) Menyerahkan sensus harian pasien rawat inap ke pelaksana pelaporan. 6) Menyusun ulang lembar /formulir rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
7) Meneliti kelengkapan isi rekam medis dan apabila ada yang belum lengkap maka harus dimintakan kelengkapannya ke dokter yang bertanggung jawab. 8) Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke pelaksana filing. d. Pelaksana Filing Tugas Pokok : 1) Bertanggung jawab dalam pengelolaan penyimpanan dokumen rekam medis. 2) Membuat balasan konsul /rujukan.
Uraian Tugas : 1) Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, dok. RM, tracer, formulir rujukan dll. 2) Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari pelaksana asembling. 3) Menyimpan dokumen rekam medis dalam rak / almari filing sesuai sistim yang berlaku. 4) Mengambil dokumen rekam medis dengan cara menyelipkan tracer terlebih dahulu pada posisi yang sama. 5) Melayani peminjaman dan mencatatnya dalam buku peminjaman. 6)
Melaksanakan proses pemusnahan dengan tahapan ; menyortir, memindah, merentensi, membuat daftar pertelaan dan memusnahkan dokumen rekam medis berdasarkan aturan Depkes. yang berlaku.
7) Membuat balasan konsul dan mengirimkannya kembali ke perujuk. e. Pelaksana Reporting/Analising Tugas Pokok : 1) Bertanggung jawab dalam pengelolaan pelaporan dan analisanya. 2) Melayani permintaan data dan informasi dari unit /lembaga lain yang membutuhkan.
Uraian Tugas : 1) Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, formulir dll. 2) Mengumpulkan hasil pelayanan dari unit-unit pelayanan pasien dan unit lain yang terkait. 3) Mengolah data hasil pelayanan dalam komputer dan atau manual sampai dihasilkannya suatu informasi yang siap digunakan. 4) Menerima sensus harian rawat inap dan mengolahnya menjadi informasi. 5) Membuat dan melaporkan hasil pelayanannya baik intern maupun ekstern secara periodik /sesuai jadwal yang telah ditentukan. 6) Menganalisa hasil pelayanan sebagai materi perencanaan dan tindak lanjut kebijakan. 7) Melayani permintaan data secara insidential. 8) Menyajikan hasil pelayanan di papan informasi.
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanan lesehatan pada umunya sama. Kegiatan pelayanan rekam medis baik di rumah sakit, puskesmas, maupun bidan praktik suasta (BPS), adalah sebagai berikut: a. Penerimaan pasien b. Pencatatan(recording) c. Pengolahan data medis d. Penyimpanan berkas rekam medis e. Peminjaman rekam medis Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit, yaitu: catatan medis umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat kematian. Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetepi mencukupi kebutuhan, misalnya catatan keadaan klinis pasien yang harus diarsipkan
menurut kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS. Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien yang ninggal, kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin, serta catatan tentang kekurangan obat, alat danpetugas. Apa bila catatan asuhan pada pasien ini di butuhkan untuk kepentingan administrasi lain, pastikan bahwa nama dan nomor identifikasi dapat di hubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan pada pasien ini isimpan minimal untuk satu tahun. Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien dirawat, meliputi: alasan dirawat, riwayat penyakit, terapI yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk pernyataan singkat(checklist). Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien, adalah pengamatan lanjutan selama di rawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang dibuat dokter dan catatan harian pasien yang dibuat idan/perawat. Catatan dokter meliputi instruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan. Catatan di susun dalam bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan dan oengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia, terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan di dekat pasien. Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi orang tua/keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk rumah sakit, lama di rawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah di berikan diagnosis akhir dan instruksi selama di rumah, mencangkup terapi yang harus diberikan, lamanya serta catatan lanjutan selama kunjungan (mengapa,kapan,dan dimana).
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah penerimaan pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa di terima melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. pasien yang dating melalui poliklinik, bisa datang langsung, maupun datang dengan perjanjian. menurut kedatangannya, pasien rawat jalan dibedakan menjadi dua yaitu: pasien baru dan pasien lama. pasien rawat jalan yang datang ke rumah sakit setelah mendapatkan pelayanan di poliklinik bisa langsung pulang, dirujuk ke rumah sakit lain atau menjalani rawat inap. Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ke dua adalah pencatatan (recording). untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem penomoran. sistem ponomoran ini meliputi : nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien dan seri unit kunjungan. Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit ynag ketiga adalah penggolongan data. setelah data di kumpulkan, di lakukan penggolongan data, kemudian di analisis dan di sajikan dalam bentuk informasi. Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ke empat adalah penyimpanan (ffiling). ada dua cara penyimpan data rekam medik, yaitu secara sentralisasi dan desentralisasi. pada penyimpan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medik rawat jalan, rawat nginap, dan gawat darurat dan di simpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi (sentral). pada penyimpan tidak terpusat (desentralisasi), berkas rekam medik masingmasing unit (rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat),disimpan di unit masing-masing. penyimpanan sentralisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: mencegah duplikasi data, efisensi penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan kontrol dan keamanan berkas serta supervisi petugas penyimpan lebih konsisten. Penyimpan data bisa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir (terminal digit filling sytem).kelompok angka pada nomor seri rekam medik
biasanya terdiri dari enam digit yang di bagi menjadi tiga kelompok angka. masing-masing kelompok angka terdiri atas dua angka. kolompok angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukkan rak penyimpanan. kelompok angka ke dua adalah dua digit di tengah, menunjukan sub rak. kelompok angka ke tiga adalah dua digit pertama (paling kiri),menunjukan urutan. Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ke lima adalah pengambilan/peminjaman berkas. berkas di ambil dengan tracer dan di kembalikan tepat waktu untuk menghidari hilangnya data. kontrol terhadap peminjaman berkas, di lakukan dengan cara mengisi ”requisation slip” yang berisi : nomor rekam medik, nama pasien, unit peminjaman dan tanggal peminjaman. Pada saat berkas rekam medik
sedang keluar dari rak
penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut dig anti dengan berkas ”outguide”. Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah sakit, antara lain: ketika berkas di kembalikan, sebelum di simpan harus di periksa dan di urutkan dahulu untuk memudahkan penyimpan kembali. penyimpan hanya di lakukan oleh petugas penyimpan berkas. berkas dengan folder yang sobek harus segera di perbaiki dan lembaran yang lepas harus segera di satukan dengan file induk.
Pemeriksaan arsip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan kesalahan letak dan berkas yang belum kembali. berkas khusus di simpan tersendiri di lokasi penyimpanan di letakkan outguide. petugas file bertanggung jawab terhadap kerapian dan ke teraturan rak file. berkas yang sedang dalam proses atau di gunakan untuk keperluan lain, harus berada dilokasi yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi.
Brebes, 04 Maret 2016 Direktur RS. Bhakti Asih Brebes
dr. KHOSIATUN AZMI, MMR NIK. 19840609 2011 098
