Program Panitia Rekam Medis

PROGRAM KERJA PANITIA PANITIA REKAM MEDIS RSSN BUKITTINGGI TAHUN 2008

A. LAT LATAR BEL BELAKA AKANG NG

Menurut sejarah Rekam Medis telah ada sejak zaman batu ( paleolithikum ) 25000 SM di Spanyol. Spanyol. Tahun Tahun 102 !M"R#$ !M"R#$! ! %ospita %ospitall !sso&iat !sso&iation ion (!%!) pertama pertama kali mendis mendiskus kusika ikan n rekam rekam medis

yan' yan' didis didiskus kusika ikan n pertam pertamaa kali kali oleh oleh okter okter oer'e oer'e

*ilson *ilson den'an men'eten'ahkan naskah + ,lini&al ,hart the the Re&ordo- atient in Small %ospithal/ yan' kemudian diterbitkan dalam jurnal o- !meri&an %ospithal !sso&iation terbit tan''al 2 September 105. i #ndonesia dimulai sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit sudah melakukan ke'iatan pen&atatan hanya saja belum dilaksanakan den'an baik dan belum tertata den'an baik  ntuk men'atasi men'atasi masalah masalah penyelen''ar penyelen''araan aan

rekam medis medis yan' belum tertata tertata

den'an baik maka perlu dibentuk tim khusus untuk menan'ani masalah tersebut oleh karena itulah perlu dibentuk anitia Rekam Medis.

B. TUJUAN

1. Tujuan m mum ntuk menin'katkan tata kelola rekam medis 2. Tujuan juan $hus $husu us a. Membantu Membantu terselen terselen''rara ''raranya nya rekam rekam medis medis yan' memenuhi memenuhi standar standar 3 standar  standar  yan' telah ditetapkan  b. Memberikan saran 3 saran dan pertimban'an 3 pertimban'an dalam hal  penyampaian rekam medis dan menjamin bah4a semua in-ormasi di&atat sebaik sebaik 3 baikny baiknyaa dan menjam menjamin in tersed tersedian ianya ya data data yan' yan' diperl diperluka ukan n untuk  untuk  menilai pelayanan yan' diberikan kepada seoran' pasien &. Menj Menjam amin in

dija dijala lank nkan anny nyaa

den' den'an an

-ill -illin in' '

re&o re&ord rd

pemb pembua uata tan n

inde indeks ks

 penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien. d. Men'aj Men'ajukan ukan usul usul 3 usul usul kepada direkt direktur ur rumah rumah sakit sakit melalui melalui ketua ketua komite komite medik tentan' perubahan dalam isi rekam medis. e. Memb Membin inaa kerj kerjaa sama sama den'a den'an n penas penaseha ehatt dala dalam m hal hal hubun hubun'a 'an n kelua keluarr dan  pen'eluaran data  keteran'an untuk badan6badan di luar rumah sakit. -. Men'ana Men'anali lisa sa se&ara se&ara teratur teratur isi rekam medis medis apakah apakah in-ormas in-ormasii klinik klinik sudah &ukup dan len'kap

C. KEDUDUKAN

anitia rekam medis se&ara hirarki

di ba4ah $omite Medik dalam S$ 

M"7$"S R# 7o. 8 tahun 12 pasal 92 tentan' komite medik : !yat ( 1 ) : en'ertian komite medik adalah kelompok tena'a medis yan' an''otanya dipilih dari an''ota sta- medis -un'sional. !yat ( 2 ) : $omite medik berada diba4ah dan bertan''un' ja4ab kepada irektur  !yat (  ) : $omite medik mempunyai tu'as : a. Membantu

irektur

menyusun

standar

pelayanan

dan

memantau

 pelaksanaannya  b. Melaksanakan pembinaan etika pro-esi &. ro-esi an''ota sta- medis -un'sional d. Men'emban'kan pro'ram pelayanan pendidikan dan pelatihan serta  penelitian ; pen'emban'an. !yat ( 9 ) : alam melaksanakan tu'as komite medik dapat dibantu oleh panitia yan' an''otanya terdiri dari sta- medis -un'sional dan tena'a p ro-esi. !yat ( 5 ) : anitia adalah kelompok kerja khusus didalam komite medik yan' dibutuhkan untuk men'atasi masalah khusus. !yat ( < ) : embentukan panitia ditetapkan oleh irektur. anitia Rekam Medis adalah : kelompok kerja rekam medis yan' terdiri dari tena'a kesehatan yan' terlibat didalam pelayanan kesehatan. alam ran'ka membantu komite medik a'ar penyelen''araan rekam medis bermutu maka panitia rekam medis berada lan'sun' diba4ah komite medik.

D. WEWENANG

1.

Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pen'isian data klinis

2.

Menolak berkas rekam medis yan' tidak memenuhi standar 

.

Menerapkan tindakan 3 tindakan kearah perbaikan terhadap rekam medis yan' bermutu rendah.

E. TANGGUNG JAWAB

Tena'a medis para medis dan tena'a kesehatan lainnya yan' memberikan  pelayanan lan'sun' maupun tidak lan'sun' kepada pasien bertan''un' ja4ab terhadap

mutu pelayanan yan' mereka berikan sesuai den'an standar pro-esinya masin' 3  masin'. ntuk memenuhi tan''un' ja4ab tersebut tena'a medis paramedis dan tena'a kesehatan lainnya harus berperan akti- dalam kepanitiaan rekam medis khususnya yan'  berkaitan den'an layanan kepada pasien karena rekam medis yan' baik men&erminkan mutu pelayanan yan' baik pula. anitia rekam medis membantu terselen''aranya pen'elolaan rekam medis sesuai den'an standar yan' telah ditetapkan den'an tan''un' ja4ab : 1. Memberikan saran dan pertimban'an dalam hal penyimpanan berkas rekam medis dan menjamin semua in-ormasi di&atat se&ara akurat len'kap dan =alid serta menjamin tersedianya data yan' diperlukan untuk menilai  pelayanan yan' diberikan tena'a medis paramedis dan tena'a kesehatan lainnya kepada pasien. 2. Menjamin telah berjalannya standar prosedur operasional den'an baik dalam suatu unit pelayanan khususnya unit kerja rekam medik seperti : prosedur   pemberian kode dan indeks penyakit tindakan dan kematian prosedur   pembuatan indeks utama pasien prosedur penyimpanan dan pen'ambilan kembali berkas rekam medis prosedur peminjaman berkas rekam medis sampai kepada prosedur pen'isian pen'elolaan dan penyajian data rumah sakit. . Men'ajukan usul 3 usul kepada direktur rumah sakit tentan' perubahan dalam isi ukuran rekam medis. 9. Membina kerjasama den'an penasehat hukum dalam hal hubun'an 3  hubun'an keluar dan pen'eluaran dataketeran'an untuk badan 3 badan di luar rumah sakit.

F. ORGANISASI

1.

2.

Susunan >r'anisasi : 

$etua



*akil $etua



Sekretaris



!n''ota $ean''otaan : $ean''otaan anitia Rekam Medis terdiri dari rekam medis tena'a medis

tena'a paramedis dan tena'a kesehatan lain yan' terlibat dalam pen'isian berkas rekam medis. Sebaiknya yan' ditunjuk seba'ai ketua anitia Rekam Medis adalah seoran' dokter senior sedan' sekretaris ditunjuk $epala #nstalasi Rekam Medis.

.

Tata $erja anitia Rekam Medis harus men'adakan pertemuan satu kali sebulan. Mereka menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu. elayanan idealnya  panitia rekam medis harus mempelajari rekam medis. Semua pasien yan' telah keluar dari rumah sakit dalam sebulan yan' lalu terutama menilai kasus 3 kasus tanpa dia'nosa perbedaan pendapat tentan' dia'nosa dan sebab 3 sebab kematian. ?iasanya menilai rekam medis pasien pulan' se&ara random saja. ntuk ini harus dibuat jad4al penilaian rutin yan' harus benar 3 benar di turuti untuk menjamin  bah4a semua ma&am kasus yan mun'kin di ra4at di rumah sakit tersebut dapat ternasuk penilaian. etu'as rekam medis menyerahkan rekam medis yan' tidak memenuhi standar kepada panitia tersebut. Rekam medis tadi dapat diambil se&ara khusus dari salah satu 'olon'an pasien misal rekam medis pasien 'ynekolo'i. $omite ju'a harus meneliti rekam medis pasien yan' masih dira4at di unit ra4at n'inap. enilaian khusus se&ara teratur harus dilakukan oleh panitia rekam medis terhadap rekam medis di # menilai mutu pelayanan medis yan' diberikan. Rekam medis dari pasien6pasien yan' menin''al dalam jan'ka 4aktu 29 jam setelah masuk rumah sakit di # harus mendapat perhatian khusus.

9.

Tan''un' @a4ab Tan''un' ja4ab panitia untuk menilai rekam medis dan mutu pelayanan medis tidak hanya untuk pasien ra4at n'inaptetapi ju'a untuk pasien ra4at jalan

5.

%ubun'an $erja 

#nstalasi rekam medis unit ra4at jalan #nstalasi ra4at inap #nstalasi 'a4at darurat dan unit lain yan' terkait bertan''un' ja4ab atas terlaksananya ke'iatan rekam medis sesuai den'an batas 4e4enan' dan tan''un'  ja4abnya.



alam melaksanakan tu'asnya kepala #nstalasi rekam medis 4ajib menerapkan koordinasi inte'ritas dan sinkronisasi baik dalam lin'kun'an intern unit den'an unit6unit yan' lain terkaitsesuai den'an tu'asnya masin'6 masin'.



$epala #nstalasi rekam medis dan #nstalasi yan' terkaitden'an pelaksanaan ke'iatan

rekam

medis bertan''un' ja4ab

dan men'koordinasikan

 ba4ahannya masin'6masin'. <.

Tu'as okok   

Memberikan saran dan pertimban'an men'enai standar dan kebijakan pelaksanaan pelayanan rekam medis melalui komite medik.



Memantau

men'analisa

dan

men'e=aluasi

se&ara

teratur 

 pedoman  petunjuk teknis penyelen''araan Rekam Medis di RSS7 ?ukittin''i.



Memantau men'analisa se&ara teratur pelaksanaan pelayanan rekam medis.



Men'usulkan upaya penan''ulan'an masalah 3 masalah yan' timbul dalam pelayanan kesehatan dan rekam medis



Membina kerjasama den'an konsultan hukum yan' ditetapkan oleh direkur rumah sakit dalam hal membuat

tata&ara pen'eluaran data atau

keteran'an yan' menyan'kut masalah medi&o le'al. 

Menyusun pro'ram kerja dan laporan ke'iatan bulanan dan tahunan



Melakukan e=aluasi terhadap pelaksanan pro'ram keja

G. Uraian t!a"

1. Memberiakan saran dan pertimban'an men'enai standar dan kebijakan pelaksanan  pelayanan rekam medis melalui komite medik serta menetapkan standar prosedur : a. Re'istrasi dan alur pasien baru  lama pelayannan ra4at inapra4at jalan dan ra4at darurat.  b. en'elolaan dan alur berkas rekam medis pelayanan ra4at inapra4at jalan dan ra4at darurat. &. en&atatan data medis dan penunjan' d. enyimpanan berkas rekam medis akti- dan in akti-  e. istribusi dan pen'ambilan kembali berkas rekam medis akti- kedari unit  pelayanan ra4at inapra4at jalan dan ra4at darurat. -. enetapan dan pen'esahan bentukukurankualitasisi dan tata &ara pen'isian lembaran-ormulir rekam medis '. Re=isi perubahan desain lembaran rekam medis. h. enyusutan (retensi) dan pemusnahan berkas rekam medis. i.

%ubun'an kerja dan koordinasi den'an unitba'ianinstalasisatuan kerja lain yan' terkait dalam pelaksanaan ke'iatan rekam medis.

2. Memantau men'analisis dan men'e=aluasi se&ara teratur pedoman atau petunjuk  teknis penyelen''araan rekam medis di RSS7 ?u kittin''iseperti: 

!pakah terjadi penyimpan'an dalam pelaksanaan ke'iatan rekam medis (tidak sesuai den'an pedoman  petunjuk teknis yan' telah ditetapkan)



!pakah masih layak uutk dilaksanakan ketentuan6ketentuan yan' ada dalam  buku pedoman atau petunjuk teknis pelaksanaan ke'iatan rekam medis.



!pakah perlu dire=isi buku pedoman atau petunjuk teknis pelaksanaan ke'iatan rekam medis sesuai den'an pekemban'an ilmu pen'etahuan dan teknolo'i terkini.

. Memantau men'analisis dan men'e=aluasi se&ara teratur pelaksanaan pelaksanaan elayanan rekam medis terhadap :

a. prosedur penda-taran -asien : men''unakan data hasil pen'amatan terhadap pelayanan kepada pasien yan' dilakukan oleh satuan kerja tertentu misalnya : 

?erapa lama pasien ra4at jalan menun''u mulai dari penda-tran di loket re'istrasi pasien ra4at jalan sampai mendapatkan pelayanan pemeriksaan dan pen'obatan oleh dokter dan lain seba'ainya.

 b. rosedur pen&atatan data men''unakan hasil medical record review men'enai mutu kelen'kapan  pen'isian

data dalam lembaran rekam medis yan' dikerjakan oleh instalasi

rekam medis misalnya : 

!pakah pen'isian lembaran rekam medis sudah dilaksanakan sesuai den'an ketentuan yan' telah di tetapkanseperti : 6

penulisan nama dan tanda dokter penan'un' ja4ab pasien pada lembaran resume (discharge summary).

6

enulisan diano'sa penyakittindakan dan sebab kematian sesuai den'an #,610 dan #,6 yan' berlaku rin'kasan ri4at poliklinik atau rin'kasan masuk ra4at ianap dan keluar rumah sakit.

6

enulisan tan''al  bulan  tahun pen&atan .

&. rosedur penyimpanan berkas rekam medis. Mela&ak lan'sun' pada rak penyimpanan berkas rekam medis se&ara a&ak  (random sampling ) seperti: 

$emun'kinan adanya salah letak atau tidak adanya berkas rekam medis di  jajaran nomor urutnya (terminal di''it system).



$emun'kinan adanya berkas rekam medis yan' telah men&apai umur in akti- tetapi masih tersimpan pada rak penyimpanan berkas rekam medis akti-.

d. rosedur distribusi berkas rekam medis. Men''unakan data hasil pen'amatan terhadap pelayanan kepada pasien yan' dilakukan oleh satuan tertentu misalnya : 

?erapa lama pasien menun''u mulai dari menda-tar di loket penda-taran  re'istrasi sampai berkas rekam medisnya diantar ke poliklinik .

e

prosedur penetapan dan pen'esahan bentuk ukuran kualitas isi dan tata &ara  pen'isian

lembaran rekam medis setelah terlebih dahulu diuji &oba dan

die=aluasi pemakaiannya. ( alur pen'esahan dimulai dari #nstalasi Rekam Medis A anitia Rekam Medis A $omite Medik A direktur RSS7 ?ukittin''i). -. menerima usulan perubahan  re=isi isi atau disain lembaran rekam medis dari unit pelayanan ra4at jalan ra4at inap ra4at darurat dan unit pelayanan lainnya sesuai pekemban'an ilmu pen'etahuan dan teknolo'i terkini.

9. men'usulkan upaya penan''ulan'an masalah6masalah rekam medis den'an men'umpulkan data  keteran'an yan' terkait dan membahas bersama den'an unit  instalasi  ba'ian  satuan kerja terkait serta menetapkan upaya penan''ulan'an masalah atau solusinya 5. Membina kerja sama den'n konsultan huum yan' ditetapkan oleh direktur RSS7 ?ukittin''i dalam hal ini membuat standar prosedur  tata &ara pen'eluaran data  in-ormasi yan' menyan'kut masalah medi&ole'al. <. Menyusun pro'ram kerja jad4al pelaksanaan ke'iatan bulanan dan tahunan. B. Melaksanakan medi&al audit untuk ter&apainya perbaikan atau penin'katan mutu  pelayanan medis sesuai den'an ketentuan yan' berlaku melalui : 

embentukan tim medi&al audit yan' an''otanya terdiri dari per4akilan dari masin'6masin' unit pelayanan  instalasi  ba'ian  satuan kerja dan  beberapa oran' sta- #nstalasi Rekam medis.



emantauan dan penilaian se&ara lan'sun' terhadap kelen'kapan lembaran dan isian data akurasi ketetapan 4aktu dan =alidasi pen'isian data rekam medis pasien ra4at inap ra4at jalan dan ra4at darurat den'an metode random sampling 



emberian atau penilaian terhadap : 6

kesesuaian pelayanan medis yan' diberikan kepada pasien den'an standar pro-esi  S> yan' berlaku.

6

erbedaan pendapat dalam penetapan dia'nosa penyakit  tindakan  sebab kematian pasien dan apakah sudah sesuai den'an #,610 dan #,66,M yan' berlaku.

6

Simbol  sin'katan  istilah medis yan' di'unakan apakah masih  berlaku atau tidak.

6

?erkas rekam medis pasien yan' menin''al di intalasi a4at arurat dalam jan'ka 4aktu 29 jam setelah masuk rumah sakit.

$etua anitia Rekam Medik 

dr. %"77C RCT! Mkes  7# : 190 11 92