SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ANTAM ANTAM MEDIKA M EDIKA NOMOR : 000/SK/RSUAM/XII/2016 TENTANG PANDUAN DO PANDUAN DO NOT RESUSCIT RESUSCITA ATE (DNR) (DNR)
MENIMBANG
MENGINGA(
:
:
a.
Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan ruma rumah h saki sakitt dan dan meng mengha hada dapi pi era era glob global alis isas asi, i, maka maka diper diperlu luka kan n Pand Panduan uan Penol Penolak akan an esu esusi sita tasi si Do !Do Not Resuscitate / DNR" DNR" seba sebaga gaii land landas asan an bagi bagi selu seluru ruh h penyelenggara dan d an pelaksana pelayanan kesehatan k esehatan tentang Penolakan esusitasi di lingkungan umah #akit $mum Antam Medika.
b.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dala dalam m huru huru%% a, perl perlu u mene meneta tapk pkan an #ura #uratt &epu &eputu tusa san n 'irektur $tama umah #akit $mum Antam Medika
a.
$ndan dang*$ndang &esehatan.
Nomo omor
+
(ahun
-/
tenta ntang
b.
$ndang $ndang*und *undang ang Nomor: Nomor: 00 tahun tahun -/ tentan tentang g umah umah #akit
).
$ndang 1 undang Nomor -/ tahun -0 tentang Praktek &edokteran
d.
&epu &eputu tusa san n &epala &epala Badan Badan Pelaya Pelayana nan n (er (erpa padu du #atu #atu Pintu Pintu Pro2 Pro2iinsi nsi 'aer 'aerah ah &hus &husus us Ibuko bukota ta 3aka 3akarrta Nomo Nomor: r: 45-.4 45-.445+ 45+45* 45*4.6 4.66565-47 47 tentan tentang g I8in I8in 9peras 9perasion ional al (etap etap Perpan Perpanan angan gan &e 4 !satu" !satu" umah umah #akit #akit $mum $mum Antam Antam Medika &elas ;
e.
&eputusan Menteri &esehatan I No.66-5Menkes5#&5
%.
Peraturan Menteri &esehatan No 4/45Menkes5PE5
MEMUTUSKAN
MENE(AP&AN &esatu
: &eputusan 'i ' irektur umah #a # akit $m $ mum An Antam Me M edika tent tentan ang g Pedo Pedoma man n Do Not Resuscitate (DNR) umah umah #akit #akit $mum Antam Medika.
&edua
: Panduan Penolakan esusitasi Do !Do Not Resuscitate (DNR) harus harus diadi diadikan kan a)uan a)uan dalam dalam menyel menyelengg enggara arakan kan pelayan pelayanan an kesehatan di seluruh unit kera #$ Antam Medika sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
&etiga
: &eputusan in ini be berlaku se seak ta tanggal di d itetapkan da d an ap a pabila dikemudian dikemudian hari terdapat terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
'itetapkan di : 3akarta Pada Pad a tanggal tang gal : 'irektur $tama #$ Antam Medika
dr. Syafard!" #a$%a MM.
(embusan : 1. #eluruh unit kera 2. Arsip
&IRAN #$A( &EP$($#AN 'IE&($ $(AMA $MA= #A&I( $M$M AN(AM ME'I&A N9M9: 5#&5#$AM5>II5-4 (EN(ANG PAN'$AN DO NOT RESUSCITATE !'N" #A# I PENDAHU&UAN A. &a'ar #$aa"*
'N atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak melakukan ;P. =al ini berarti bahwa dokter, perawat, dan tenaga emergensi medis tidak akan melakukan usaha ;P emergensi bila perna%asan maupun antung pasien berhenti. ;P atau cardiopulmonary resuscitation adalah suatu prosedur medis yang digunakan untuk mengembalikan %ungsi antung !sirkulasi" dan perna%asan spontan pasien bila seorang pasien mengalami kegagalan antung maupun perna%asan. ;P melibatkan 2entilasi paru !resusitasi mulut ke mulut atau mulut ke hidung" dan kompresi dinding dada untuk mempertahankan per%usi ke aringan organ 2ital selama dilakukan upaya 1 upaya untuk mengembalikan respirasi dan ritme antung yang spontan. ;P lanut menlibatkan '; soc! , insersi tube untuk membuka alan na%as, ineksi obat 1 obatan ke antung dan kasus 1 kasus ekstrim piat antung langsung !melibatkan operasi bedah toraks". Perintah 'N untuk pasien harus tertulis baik di )atatan medis pasien maupun di )atatan yang dibawa pasien sehari 1 hari, dirumah sakit atau untuk pasien di rumah. Perintah 'N di rumah sakit memberitahukan kepada sta% medis untuk tidak berusaha menghidupkan pasien kembali, maka perintah 'N berarti bahwa sta% medis dan tenaga emergensi tidak perlu melakukan usaha resusitasi maupun mentrans%er pasien ke rumah sakit untuk ;P.
#. T+a"
4.
$ntuk memastikan bahwa pengambilan keputusan untuk melakukan tindakan Do Not Resuscitate !'N" tidak disalah artikan5 misinterpretasi.
-.
$ntuk memastikan teradinya komunikasi dan pen)atatan yang elas dan terstandarisasi mengenai pengambilan keputusan 'N.
#A# III DE,INISI DAN TATA&AKSANA
A. Df!"!-!
4. H"'! +a"'"* adalah suatu kondisi di mana teradi kegagalan antung se)ara mendadak untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat. =al ini dapat disebabkan oleh %ibrilasi 2entrikel, asistol, atau pulseless electrical acti"ity !PEA". $ntuk memperoleh 3P yang e%ekti%, resusitasi harus dimulai sesegera mungkin !? + menit setelah keadian henti antung". 3ika pasien ditemukan tidak bernapas, tidak adanya denyut nadi, dan pupil dilatasi maksimal@ hal ini bukanlah keadian henti antung dan tidak perlu dilakukan tindakan resusitasi. -. R--!'a-! a"'"*Par (RP) dide%inisikan sebagai suatu sarana dalam memberikan bantuan hidup dasar dan lanut kepada pasien yang mengalami henti napas atau henti antung. 3P diindikasikan untuk: pasien yang tidak sadar, tidak bernapas, dan yang tidak menunukkan adanya tanda*tanda sirkulasi@ dan tidak tertulis instruksi 'N di rekam medisnya. +. T!"daa" Do Not Resuscitate (DNR) adalah suatu tindakan di mana ika pasien mengalami henti antung dan atau napas, paramedis tidak akan dipanggil dan tidak akan dilakukan usaha resusitasi antung*paru dasar maupun lanut. 3ika pasien mengalami henti antung dan atau napas, lakukan asesmen segera untuk mengidenti%ikasi penyebab dan memeriksa posisi pasien, patensi alan napas, dan sebagainya. (idak perlu melakukan usaha bantuan hidup dasar maupun lanut. 'N '!da rar'! semua tatalaksana5 penanganan akti% terhadap kondisi pasien diberhentikan. Pemeriksaan dan penanganan pasien !misalnya terapi intra2ena, pemberian obat*obatan" tetap dilakukan pada pasien 'N. #emua perawatan mendasar harus terus dilakukan, tanpa ke)uali. 0. ,a-/ "d!-! 'r!"a$ 3"ya!' adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh )edera atau penyakit, yang menurut perkiraan dokter atau tenaga medis lainnya tidak dapat disembuhkan dan bersi%at ire2ersibel, dan pada akhirnya akan menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat, dan di mana pengaplikasian terapi untuk memperpanang 5 mempertahankan hidup hanya akan bere%ek dalam memperlama proses penderitaan 5 sekarat pasien.
7. P$aya"a" 3a$!a'!f adalah pemberian dukungan emosional dan %isik untuk mengurangi nyeri5 penderitaan pasien. =al ini termasuk pemberian nutrisi, hidrasi, dan kenyamanan, ke)uali terdapat instruksi spesi%ik untuk menunda pemberian nutrisi5 hidrasi.
#. Ta"**"* a4a
4. Chief Executive Officer d a" D4a" D!r-!: bertanggungawab
untuk
memastikan implementasi &ebiakan Do Not Resuscitate !'N". ungsi ini didelegasikan kepada Manaer Pelayanan Medis -. Ma"a+r P$aya"a" Md!-: memastikan setiap sta% 5 petugas mengetahui dan mematuhi kebiakan ini, serta memastikan dilakukannya audit kebiakan 'N. +. S'af / P'*a- Ra% Sa!': semua sta% yang terlibat dalam pengambilan keputusan tindakan 'N dan resusitasi memahami dan menerapkan kebiakan ini. Penyimpangan*penyimpangan yang teradi selama proses ini berlangsung harus dilaporkan pada berkas 5 %ormulir insidens sesuai dengan algoritma yang berlaku.
5. Pr!"-!3
4. =arus tetap ada anggapan untuk selalu melakukan resusitasi ke)uali telah dibuat keputusan se)ara lisan dan tertulis untuk tidak melakukan resusitasi !'N". -. &eputusan tindakan 'N ini harus di)atat di rekam medis pasien. +. &omunikasi yang baik sangatlah penting. 0. 'okter harus berdiskusi dengan pasien yang memiliki kemungkinan henti napas 5 antung mengenai tindakan apa yang pasien ingin tim medis lakukan ika hal ini teradi. 7. Pasien harus diberikan in%ormasi selengkap*lengkapnya mengenai kondisi dan penyakit pasien, prosedur 3P dan hasil yang mungkin teradi. . (anggung awab dalam mengambil keputusan 'N terletak pada konsultan 5 dokter umum yang bertanggungawab atas pasien. 3ika terdapat keraguan dalam mengambil keputusan, dapat meminta saran dari dokter senior.
6. RP sebaiknya '!da d!$aa" pada kondisi*kondisi berikut ini. a. 3P dinilai tidak dapat mengembalikan %ungsi antung dan pernapasan pasien. b. Pasien dewasa, yang kompeten se)ara mental dan memiliki kapasitas untuk mengambil keputusan, menolak untuk dilakukan usaha 3P. ). (erdapat alasan yang 2alid, kuat, dan dapat diterima mengenai pengambilan keputusan untuk tidak melakukan tindakan 3P. d. (erdapat perintah 'N sebelumnya yang 2alid, lengkap, dan dengan alasan kuat. e. Pada pasien*pasien yang berada dalam %ase terminal penyakitnya 5 sekarat, di mana tindakan 3P tidak dapat menunda %ase terminal 5 kodisi sekarat pasien dan tidak memberikan keuntungan terapetik !risiko5 bahayanya melebihi keuntungannya". ;ontoh: henti antung5 napas yang dialami pasien merupakan keadian alamiah akibat penyakit terminal yang diderita. Pada kasus ini, 3P mungkin dapat mengembalikan %ungsi antung*paru pasien se)ara sementara tetapi kondisi keseluruhan pasien dapat memburuk dan henti antung 5 napas akan teradi kembali, yang merupakan bagian dari proses alamiah dan tidak dapat terhindarkan dari proses sekarat 5kematian pasien. Melakukan 3P pada kasus di atas akan membahayakan 5 merugikan pasien dan bertolak belakang dengan etika kedokteran !prinsip do no arm# ". C. #emua pasien harus menalani asesmen se)ara personal. /. Pengambilan keputusan 'N harus merupakan langkah terbaik untuk pasien dan harus didiskusikan dengan pasien meskipun tidak ada kewaiban se)ara etika untuk mendiskusikan 'N dengan pasien*pasien yang menalani perawatan paliati% !di mana usaha 3P adalah sia*sia". 4. 'iskusi dengan pasien dan keluarga merupakan hal yang penting dan tergantung dengan kapasitas mental dan harapan hidup pasien. 'iskusi dapat dilakukan oleh konsultan rumah sakit, dokter umum, atau perawat yang bertugas. #ta% harus memberitahukan hasil diskusi mereka dengan pasien kepada dokter penanggungawab pasien.
44. 3ika, pada situasi tertentu, terdapat perbedaan pendapat antara dokter dan pasien mengenai tindakan 'N, dokter harus menghargai keinginan pasien !yang kompeten se)ara mental". 4-. =asil diskusi dengan pasien dan atau keluarganya harus di)atat di rekam medis pasien. 4+. 'i ra d!- , harus ter)antum : 1) (ulisan Pa-!" !"! '!da d!$aa" r--!'a-! 2) (ulis 'a"**a$ da" 4a' pengambilan keputusan 7) Indikasi 5 alasan tindakan 'N 8) Batas waktu berlakunya instruksi 'N 9) Naa d'r penanggungawab pasien 6) D!'a"da'a"*a"! oleh d'r penanggungawab pasien !yang mengambil
keputusan" ;ontoh : a. (anggal 4C Maret -4 b. Pukul 4.+ DIB ). (idak dilakukan 3P d. Indikasi: syok kardiogenik e. Batas waktu: -0 am 40. Pada beberapa kasus, tidak terdapat batasan waktu pemberlakuan instruksi 'N, misalnya keganasan %ase terminal. 47. Pada pasien asing !luar negeri" dan populasi etnis minoritas di mana terdapat kesulitan pemahaman bahasa, harus terdapat layanan peneremah yang kompeten. 4. 'N hanya berarti tidak dilakukan tindakan 3P. Penanganan dan tatalaksana pasien lainnya tetap dilakukan dengan optimal. 46. T!"daa" DNR dapat dipertimbangkan dalam kondisi*kondisi sebagai berikut : 4" Pasien berada dalam %ase terminal penyakitnya atau kerugian 5 penderitaan yang dirasakan pasien saat menalani terapi melebihi keuntungan dilakukannya terapi. -" Pasien, yang kompeten se)ara mental dan memiliki kapasitas untuk mengambil keputusan, menolak untuk dilakukan usaha 3P.
+" 3P bertentangan dengan keputusan dini 5awal yang dibuat oleh pasien, yang bersi%at 2alid dan matang, mengenai penolakan semua tindakan untuk mempertahankan hidup pasien.
D. K3'-a" D!"! / A4a$ (Da%$ D!"a$ D"*a" I-'!$a% Sra' a-!a')
4. (erdapat kebiakan dari pihak rumah sakit mengenai keputusan dini akan penolakan tindakan penyelamatan hidup 5 nyawa oleh pasien. -. 'okter sebaiknya menghargai keputusan yang diambil oleh pasien !autonomi". +. Pasien dengan keputusan dini ini tetap diberikan terapi 5 penanganan lainnya, seperti pemberian obat*obatan, )airan in%us, dan lain*lain. 0. Putuskanlah apakah diskusi mengenai keputusan 'N ini perlu dilakukan. 7. Berikut adalah beberapa kondisi di mana perlu dilakukan d!--! dengan pasien: a. Pasien yang kompeten se)ara mental menyatakan bahwa mereka ingin mendiskusikan tindakan 'N dengan dokternya. b. $saha 3P dianggap memiliki harapan untuk berhasil tetapi dapat mengakibatkan kualitas hidup yang buruk bagi pasien. =al yang mendasari keputusan 'N adalah tidak adanya keuntungan dalam hal medis. 'iskusi harus ditekankan untuk membuat pasien menyadari, memahami, dan menerima kondisi penyakitnya serta menerima hasil keputusan yang telah didiskusikan. 'iskusi uga membahas mengenai manaemen paliati% dan prognosis se)ara keseluruhan. Berikut adalah beberapa kondisi di mana '!da 3r$ dilakukan d!--! dengan pasien : a. 3ika resusitasi dianggap tidak ada gunanya 5 sia*sia. b. 'iskusi berpengaruh buruk terhadap kesehatan pasien, misalnya pasien menadi depresi. ). Pasien yang kompeten se)ara mental menyatakan bahwa mereka tidak ingin mendiskusikan hal tersebut. d. Pasien mengalami deteriorasi, misalnya pasien berada dalam %ase sekarat 5 terminal dari penyakitnya.
e.
Pasien dinilai tidak memiliki kapasitas yang adekuat untuk mengambil
keputusan. . Pasien diperbolehkan untuk mengambil keputusan dini akan penolakan tindakan penyelamatan hidup dengan memenuhi beberapa 3r-yara'a" di bawah ini : a. $sia pasien harus 4C tahun. b. Pasien harus kompeten dan memiliki kapasitas yang baik se)ara mental untuk mengambil keputusan. ). &eputusan ini harus tertulis, yang berarti harus ditulis oleh pasien sendiri atau keluarga5 kerabat yang diper)aya oleh pasien, dan harus di)atat di rekam medis. d. =arus ditandatangani oleh - orang, yaitu : a" Penulis 5 pembuat keputusan atau oleh orang lain atas nama pasien sambil
diarahkan
oleh
pasien
!ika
pasien
tidak
mampu
menandatanganinya sendiri". b" 4 !satu" orang lain sebagai saksi e.
=arus di2eri%ikasi oleh pernyataan spesi%ik yang dilakukan oleh pembuat keputusan, dapat dituliskan di dokumen lain 5 terpisah, yang menyatakan bahwa keputusan dini ini diaplikasikan untuk tindakan5 penanganan spesi%ik, bahkan ika terdapat risiko kematian.
6.
Pernyataan keputusan dini di dokumen terpisah ini uga harus ditandatangani dan disaksikan oleh - orang !salah satunya pasien".
C. 'iskusi antara dokter dengan keluarga pasien mengenai keputusan ini harus atas i8in pasien. /. 3ika pasien tidak kompeten se)ara mental, diskusi dapat dilakukan dengan keluarga 5 wali sah pasien dengan mempertimbangkan kondisi dan keinginan pasien. 3ika tidak terdapat keluarga5 wali yang sah, keputusan dapat diambil oleh dokter penanggungawab pasien. 4. 3ika terdapat situasi di mana pasien kehilangan kompetensinya untuk mengambil keputusan tetapi telah membuat keputusan dini 'NF sebelumnya yang 2alid, keputusan ini haruslah tetap dihargai.
44.
'okter dapat '!da "*!"da%a" 3'-a" d!"! yang dibuat oleh pasien,
ika terdapat hal*hal berikut ini: a. Pasien telah melakukan hal*hal yang tidak konsisten terhadap keputusan dini5awal yang dibuat, yang mempengaruhi 2aliditas keputusan tersebut !misalnya, pasien pindah agama". b. (erdapat situasi yang tidak diantisipasi oleh pasien dan situasi tersebut dapat mempengaruhi keputusan pasien !misalnya, perkembangan terkini dalam tatalaksana pasien yang se)ara drastis mengubah prospek kondisi tertentu pasien". ). #ituasi5 kondisi yang ada tidak elas dan tidak dapat diprediksi. d. (erdapat perdebatan5 perselisihan mengenai 2aliditas keputusan dini 5 awal dan kasus tersebut telah dibawa ke pengadilan. e. 3ika terdapat keraguan terhadap apa yang pasien inginkan5 maksudkan, paramedis harus bertindak sesuai dengan kepentingan5 hal yang terbaik untuk pasien. 'apat meminta saran dari dokter senior uga. 4-. (atalaksana emergensi tidak boleh tertunda hanya kerena men)ari ada tidaknya instruksi 'N pasien ika tidak terdapat indikasi elas bahwa instrusksi tersebut ada. 4+. (atalaksana emergensi tidak boleh tertunda hanya kerena men)ari ada tidaknya instruksi 'N pasien ika tidak terdapat indikasi elas bahwa instrusksi tersebut ada. 40. Pasien tidak diperbolehkan menolak perawatan dasar yang diberikan. 47. Pra4a'a" da-ar ini dide%inisikan sebagai pemberian tempat tidur yang nyaman dan hangat, pengurang rasa sakit5 analgesik, manaemen geala* geala yang memi)u stress %isik !seperti sesak napas, muntah, inkontinensia", dan manaemen higene5 kebersihan diri pasien. 4. 3ika pasien tetap menolak perawatan dasar, dokter yang bertugas sebaiknya meminta saran dari dokter senior, dan masalah ini dapat uga dibawa ke komisi etik. 46.
umah sakit sebaiknya membuat kerangka konsep dalam hal mengambil
keputusan 'N.
#A# III PANDUAN DA&AM MENDISKUSIKAN KEPUTUSAN DNR DENGAN PASIEN
A. Pa"da" #rd!--!
4. Pastikan ter)ipta -a-a"a ya"* "d-!f; tenang, pri2asi pasien teraga. -. K%ad!ra" yang lengkap dari orang*orang yang ingin dilibatkan oleh pasien dalam mendiskusikan hal ini. +. K"!a-! dan tatap mata sebaiknya seaar dengan tinggi 5 posisi pasien. 0. 3ika pasien tidak keberatan, aaklah satu orang perawat untuk mendampingi diskusi. 7. Perawat dapat membantu dalam menawab pertanyaan*pertanyaan pasien, memberi dukungan dan penguatan kepada pasien setelah dokter meninggalkan ruangan. . Mulailah
dengan
memberikan
3r'a"yaa"3r'a"yaa"
seperti
bagaimanakah pandangan pasien terhadap penyakit dan tatalaksana yang dialaninya. 6. M"*a"*a' '3! 'aa : a. Mulai dengan menyatakan: #aya ingin berdiskusi dengan Anda.H b. Apa yang Anda ingin kami !paramedis" lakukan ika suatu waktu Anda menadi terlalu sakit untuk dapat berbi)ara dengan kamiH ). #alah satu hal penting adalah mengenai pertanyaan tindakan resusitasi. d. Meskipun hal ini arang teradi, saya perlu untuk mempertimbangkan mengenai tindakan apa yang harus kami lakukan ika antung Anda berhenti.H e. Beberapa orang memiliki pandangan yang kuat terhadap seberapa banyak penanganan yang ingin mereka terima ika mereka menadi sangat sakit. #aya ingin tahu apakah Anda pernah memikirkan hal ini.H C. Pemilihan 4a' untuk berdiskusi: a. Bukan waktu yang bagus untuk melakukan diskusi segera setelah diagnosis ditegakkan. b. Daktu diskusi yang terbaik adalah saat diagnosis dan prognosis sudah elas dan saat pasien telah mengetahui dan menerima penyakitnya.
/. Berusahalah untuk a"*" 3a%aa" 3a-!" mengenai situasinya saat ini, si%at dasar resusitasi, kemungkinan tingkat keberhasilan resusitasi ika dilakukan, serta harapan dan keinginan pasien. Pasien dan keluarganya sering memiliki harapan5 ekspektasi yang tidak realistis dari nilai resusitasi. 4. #r!a" !"fra-! mengenai 3P menggunakan kata*kata sederhana yang dapat dimengerti oleh pasien. 44. (ingkat pemberian in%ormasi harus dinilai dari respons dan pemahaman setiap pasien. 4-. 3ika tidak ter)apai kesepakatan, berikan pendapat dari sudut pandang dokter !paramedis" mengenai kondisi pasien dan tindakan 3P. 'apat dengan menyatakan: Pendapat saya mungkin berbeda dengan apa yang Anda inginkan. &arena alasan itulah saya ingin berdiskusi dengan Anda.H 4+. 5a$a% "' "*r'! : a. #udut pandang pasien b. Nilai*nilai yang dianut oleh pasien ). uang lingkup pengaplikasian !misalnya, penanganan apa saa yang dialani pasien" 40. ;atat sudut pandang pasien, nilai*nilai yang dianut oleh pasien, dan ruang lingkup pengaplikasian di rekam medis. 47. 'iskusikan keputusan mengenai 3P dalam konteks positi% sebagai bagian dari perawatan suporti%. Banyak pasien yang merasa takut diabaikan5 ditelantarkan dan merasa nyeri, melebihi rasa takutnya akan kematian. 4. Petugas harus menekankan mengenai terapi*terapi mana saa yang akan tetap diberikan, pasien masih akan tetap dikunungi oleh dokter se)ara teratur, pengendalian nyeri, dan memberikan kenyamanan kepada pasien. 46. Penting untuk memisahkan5 membedakan keputusan 'N dengan keputusan mengenai manaemen pasien lainnya. 4C. 'engan memberikan kesempatan kepada pasien untuk berdiskusi dengan dokter, akan membuat pasien merasa dihargai dan menurunkan tingkat ke)emasan 5 stress pasien uga.
#. K3'-a" DNR Pada Pa-!" D4a-a Pr!O3ra'!f
4. (indakan pembedahan dan anestesi turut berkontribusi dalam perubahan kondisi medis pasien dengan keputusan 'N sebelumnya dikarenakan adanya perubahan %isiologis yang dapat meningkatkan risiko pasien. -. (indakan anestesi sendiri !baik regional ataupun umum", akan menimbulkan instabilitas kardiopulmoner yang akan membutuhkan dukungan5 penanganan medis. +. Angka keberhasilan 3P di kamar operasi lebih tinggi se)ara signi%ikan dibandingkan di ruang rawat inap !di mana keputusan 'N ini ditetapkan". Angka keberhasilan 3P di kamar operasi ini dapat men)apai /-J. 0. Menilik dari hal*hal tersebut di atas, maka diperlukan peninauan ulang keputusan 'N sebelum melakukan prosedur anestesi dan pembedahan. 7. R"da-!: a) Pasien dengan keputusan 'N yang mungkin memerlukan prosedur pembedahan
harus dikonsultasikan kepada tim bedah dan anestesiologis. b) Kakukan 3"!"+aa" $a"* 3'-a" DNR oleh anestesiologis dan dokter bedah dengan pasien, wali, keluarga, atau dokter penanggungawab pasien !ika diindikasikan" sebelum melakukan prosedur anestesi dan pembedahan. c) (uuan peninauan ulang ini adalah untuk memperoleh kesepakatan mengenai penanganan apa saa yang akan boleh dilakukan selama prosedur anestesi dan pembedahan. d) (erdapat + !tiga" pilihan dalam meninau ulang keputusan 'N, yaitu: 4" P!$!%a" 3r'aa : keputusan 'N dibatalkan selama menalani anestesi dan pembedahan, dan ditinau ulang kembali saat pasien keluar dari ruang pemulihan. #aat menalani pembedahan dan anestesi, lakukan 3P ika terdapat henti antung 5 napas. -" P!$!%a" da : keputusan 'N dimodi%ikasi, dengan mengi8inkan pemberian obat*obatan dan teknik anestesi yang sealan5 sesuai dengan pemberian anestesi. Monitor E&G, tekanan darah, oksigenasi, dan monitor intra*operati% lainnya. Manipulasi sementara dalam menaga alan napas dan pernapasan dengan intubasi dan 2entilasi, ika diperlukan dan dengan pemahaman bahwa pasien akan bernapas se)ara spontan di akhir prosedur. Penggunaan 2asopressor atau obat anti*aritmia untuk mengkoreksi stabilitas kardio2askular yang berhubungan dengan pemberian anestesi dan pembedahan. −
−
−
Penggunaan kardio2ersi atau de$i%rillator untuk mengkoreksi aritmia harus didiskusikan sebelumnya dengan pasien 5 wali sahnya. Kakukan uga diskusi mengenai pemberian kompresi dada.
+" P!$!%a" '!*a: keputusan 'N tetap berlaku !tidak ada perubahan". Pada beberapa kasus, pilihan ini tidak sesuai dengan pemberian anestesi umum dalam pembedahan. Pasien dapat menalani prosedur pembedahan minor dengan tetap mempertahankan keputusan 'N*nya. −
−
−
Anestesiologis harus berdiskusi dan membuat kesepakatan dengan pasien5 wali sah mengenai inter2ensi apa saa yang diperbolehkan, seperti: kanulasi intra2ena, pemberian )airan intra2ena, sedasi, analgesik, monitor, obat 2asopressor, obat anti*aritmia, oksigenasi, atau inter2ensi lainnya.
e) Pilihan yang telah disepakati harus di)atat direkam medis pasien Pilihan 'N ini harus dikomunikasikan kepada semua petugas medis yang f) g)
terlibat dalam perawatan pasien di dalam kamar op erasi dan ruang pemulihan. #e)ara hokum, yang berwenang untuk membuat keputusan 'N ini adalah : 1) Pasien dewasa yang kompeten se)ara mental 2) Dali sah pasien !ika pasien tidak kompeten se)ara mental" penanggungawab pasien, yang bertindak dengan 3) 'okter mempertimbangkan tindakan terbaik untuk pasien !ika belum ada keputusan 'N dini5 awal yang telah dibuat oleh pasien5 wali sahnya".
h) 3ika setelah diskusi, masih belum terdapat kesepakatan mengenai pilihan 'N mana
yang akan digunakan, pemegang keputusan tetaplah diberikan ke pasien 5 wali sahnya. i) 3ika terdapat keraguan atau ketidakelasan mengenai siapa yang berwenang untuk membuat keputusan 'N, atau terdapat keraguan mengenai 2aliditas suatu keputusan 'N dini 5 awal, atau terdapat keraguan mengenai tindakan apa yang terbaik untuk pasien@ segeralah men)ari saran kepada komisi etik atau lembaga hukum setempat. j) 'alam kondisi gawat darurat, dokter harus membuat keputusan yang menurutnya terbaik untuk pasien dengan menggunakan semua in%ormasi yang tersedia. k) Pilihan keputusan 'N ini harus diaplikasikan selama pasien berada di kamar operasi dan ruang pemulihan. l) &eputusan 'N ini haruslah ditinau ulang saat pasien kembali ke ruang rawat inap. . Beberapa "d!-! d!- yang membutuhkan anestesi untuk inter2ensi operati% pada pasien dengan keputusan 'N adalah: a. Alat bantu asupan nutrisi !misalnya: $eedin& tu%e" b.
Pembedahan segera untuk kondisi yang tidak berhubungan dengan penyakit kronis pasien !misalnya: apendisitis akut"
).
Pembedahan segera untuk kondisi yang berhubungan edngan penyakit kronis pasien tetapi tidak dianggap sebagai suatu bagian dari proses terminal penyakitnya !misalnya: ileus obstrukti%" Prosedur untuk mengurangi nyeri !misalnya: operasi %raktur kolum %emur" Prosedur untuk menyediakan akses 2askular.
d. e.
<. Pada -!'a-! r*"-! :
C.
a.
(idak selalu ada )ukup waktu untuk melakukan peninauan ulang mengenai keputusan 'N sebelum melakukan anestesi, pembedahan atau resusitasi.
b.
Akan tetapi, harus tetap dilakukan usaha untuk mengklari%ikasi adanya keputusan 'N dini 5 awal yang telah dibuat sebelumnya !ika memungkinkan". ,a- 3r3ra'!f : 4" &ondisi medis pasien, termasuk status mental dan kompetensi pasien -" Inter2ensi pembedahan yang diperlukan +" iwayat keputusan 'N sebelumnya, termasuk: −
−
−
'urasi5 batas waktu berlakunya keputusan tersebut #iapa yang bertanggungawab menetapkan keputusan tersebut Alasan keputusan tersebut dibuat 0" &eputusan pertama yang dibuat adalah mengenai apakah pasien ini perlu menalani anestesi dan pembedahan !pertimbangkan dari sudut pandang pasien, keluarga, dokter bedah, dan anestesiologis". 7" 3ika pembedahan dianggap perlu, tentukan batasan*batasan tindakan resusitasi apa saa yang dapat dilakukan di %ase peri* operati%, lakukan komunikasi yang e%ekti%, detail, dan terbuka dengan pasien, keluarga, dan atau wali sah pasien.
=.
"
3ika keputusan 'N telah dibuat dan disepakati, harus di)atat di rekam medis pasien, ditandatangani oleh pihak*pihak yang terlibat, dan )antumkan tanggal keputusan dibuat.
6"
Kakukan prosedur pembedahan segera setelah keputusan dibuat dan kondisi medis pasien memungkinkan untuk menalani pembedahan.
,a- 3a->a3ra'!f a Pilihan keputusan 'N harus dikomunikasikan kepada petugas di ruang pemulihan.
b
Pilihan ini akan tetap berlaku hingga pasien dipulangkan5 dipindahkan dari ruang pemulihan.
)
&eputusan 'N sebelumnya harus ditinau ulang saat teradi alih rawat pasien dari ruang pemulihan ke perawat di ruang rawat inap.
d
Pada kasus tertentu, keputusan 'N dapat diperpanang batas waktunya hingg pasien telah ditrans%er ke ruang rawat inap pas)a*operasi. Misalnya: ika penggunaan in%us epidural 5 alat analgesik akan tetap dipakai oleh pasien pas)a* operasi.
e
=arus ada audit rutin mengenai manaemen pasien dengan keputusan 'N yang diadwalkan untuk menalani operasi.
5. K3'-a" DNR Pada Pd!a'r! 4. Pada pasien anak !usia ? 4C tahun", diskusikan dengan orang tua pasien.
-. 9rang tua harus mendapat in%ormasi selengkap*lengkapnya mengenai kondisi dan penyakit pasien, prosedur 3P, rekomendasi mengenai 3P dan 'N. +. Pertimbangkanlah uga kondisi emosional dan tumbuh*kembang pasien anak. 0. Instruksi 'N harus diberitahukan kepada orang tua pasien, >a$! pada kondisi berikut ini 3ika 3P dianggap membahayakan pasien atau bersi%at non*terapeutik. 7. 'i rekam medis, harus tertulis hasil diskusi dokter dengan orang tua pasien. &eputusan harus ditandatangani oleh dokter, perawat yang terlibat, dan orang tua pasien. . Pada kasus tertentu, di mana orang tua tetap meminta dilakukan 3P meskipun tim medis telah memberitahukan bahwa tindakan 3P ini membahayakan pasien5 bersi%at non*terapeutik, orang tua diperbolehkan men)ari pendapat ekspertise lainnya ! second opinion" atau !ika orang tua meminta" diperbolehkan melakukan trans%er pasien ika kondisi pasien memungkinkan untuk di*trans%er. 6. 3ika masih belum ditemukan kesepakatan antara tim medis dengan orang tua pasien, lakukanlah proses 3"!"+aa" $a"* !re"ie'" oleh tim medis untuk menentukan apakah 'N perlu dilakukan atau tidak, seperti ter)antum di bawah ini: a. (im medis harus mengkon%irmasi bahwa terdapat kesepakatan diantara anggota timnya mengenai keputusan 'N pada pasien. b. Minta pendapat dokter lain di luar (im medis pasien ! second opinion" mengenai apakah 3P pada pasien ini bersi%at non*terapetik 5 membahayakan. ). 3ika second opinion ini mendukung keputusan 'N, salah seorang anggota (im medis harus menghubungi &omisi Etik untuk menadwalkan konsultasi etik. d. 3ika hasil dari konsultasi etik mendukung keputusan 'N, tim medis harus memberitahukan5 melaporkannya kepada &epala Pelayanan Medis dan Kembaga =ukum. e. 3ika &epala Pelayanan Medis setuu dan Kembaga =ukum menyatakan bahwa keterlibatan se)ara hukum tidak diperlukan, orang tua harus diberitahu bahwa keputusan 'N akan dituliskan di rekam medis pasien. %. 3ika orang tua masih tidak setuu dengan keputusan 'N ini, orang tua sebaiknya diberikan kesempatan dan bantuan untuk mentrans%er pasien ke %asilitas lainnya yang bersedia untuk menerima pasien. g. 3ika tidak memungkinkan untuk mentrans%er pasien, instruksi 'N akan dituliskan di rekam medis pasien. ?. Ra--" 4a+! 'r%ada3 3'-a" DNR -$ "+a$a"! 3r-dr a"-'-! da" 3da%a"
a.
Pasien dengan instruksi 'N biasanya sering menalani prosedur anestesi dan pembedahan, terutama prosedur dengan tuuan mem%asilitasi perawatan atau mengurangi nyeri.
b. Etiologi dan keadian henti antung selama anestesi berbeda se)ara signi%ikan dengan situasi di luar ruang operasi sehingga perlu dilakukan re*e2aluasi mengenai instruksi 'N. ). aktanya, angka keberhasilan resusitasi lebih tinggi di dalam kamar operasi5 selama anestesi berlangsung. d. Pada beberapa kasus, pasien atau orang tua menginginkan adanya pembatasan usaha resusitasi yang digunakan sepanang periode peri*operati%. e. Pemberian anestesi sendiri melibatkan beberapa prosedur yang dapat dianggap sebagai salah satu bagian dari usaha resusitasi, misalnya pemasangan kateter intra2ena, pemberian )airan dan obat*obatan intra2ena, dan manaemen alan napas dan 2entilasi pasien. %.
Anestesiologis harus berdiskusi dengan pasien dan atau orang tua, menilai ulang status 'N sebelum dilakukan prosedur pembedahan, dan mengkomunikasikan hasil diskusi ini kepada seluruh petugas rumah sakit yang terlibat dengan perawatan pasien selama periode intra*operati% dan pas)a*operati%.
g. (erdapat + pilihan instruksi 'N sebelum prosedur anestesi 5 pembedahan: 4. P!$!%a" 3r'aa: !"-'r-! DNR d!a'a$a" "' -"'ara !ika teradi henti napas 5 antung, dilakukan usaha resusitasi sepenuhnya". -.
P!$!%a" da: r--!'a-! 'ra'a- (-3-!f! 'r%ada3 3r-dr). Pasien dilakukan usaha resusitasi sepenuhnya ke)uali prosedur spesi%ik, yaitu: kompresi dada, kardio2ersi.
+.
P!$!%a" '!*a: r--!'a-! 'ra'a- (-3-!f! 'r%ada3 '+a"). Pasien dilakukan usaha resusitasi hanya ika e%ek samping yang teradi dianggap bersi%at sementara dan re2ersible, berdasarkan pertimbangan dokter bedah dan anestesiologis.
h. =arus di)atat di rekam medis pasien. i.
#aat pasien keluar5 dipindahkan dari ruang pemulihan, instruksi 'N ini harus ditinau ulang. .
3ika pasien5 orang tua memutuskan untuk tetap memberlakukan instruksi 'N selama menalani prosedur anestesi 5 pembedahan, dokter boleh menolak untuk berpartisipasi dalam kasus ini. Pasien5 keluarga harus men)ari dokter lain yang bersedia untuk merawat pasien.
D. D"'a-!
4. &eputusan untuk tidak melakukan 3P harus di)atat di ra d!- pasien dan di fr$!r Do Not Resuscitate (DNR) !lihat &a3!ra" 7 ". ormulir 'N harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien. -. Alasan diputuskannya tindakan 'N dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus di)atat di rekam medis pasien dan %ormulir 'N. &eputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien, termasuk dokter gigi, podiatrist dan sebagainya.
+. &eputusan 'N harus diberitahukan saat pergantian petugas5 pengoperan pasien ke petugas5 unit lainnya. 0. 'i rekam medis, harus di)atat uga mengenai hasil diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai keputusan untuk tidak melakukan resusitasi. 7. 'okumentasi dan komunikasi yang e%ekti% akan memastikan bahwa petugas5 unit lain mengetahui instruksi 'N ini !ika pasien ditrans%er ke unit lain". . Petugas ambulans yang terlibat dalam trans%er uga harus mengetahui akan instruksi 'N ini.
#A# I@ PENINAUAN U&ANG MENGENAI KEPUTUSAN DNR A. P"!"+aa" U$a"*
4.
&eputusan mengenai 'N ini harus ditinau ulang se)ara teratur dan rutin, terutama ika teradi perubahan apapun terhadap kondisi dan keinginan pasien.
-.
rekuensi peninauan ulang ini harus ditentukan oleh dokter senior yang saat itu sedang bertugas atau oleh konsultan penanggungawab pasien.
+.
Biasanya peninauan ulang ini dilakukan setiap 6 !tuuh" hari sekali, tetapi dapat uga dilakukan setiap hari pada kasus*kasus tertentu.
0.
Peninauan ulang ini dipengaruhi oleh diagnosis pasien, potensi perbaikan kondisi, dan respons pasien terhadap terapi 5 pengobatan.
#. Pa'a$a" K3'-a" DNR
4.
-.
3ika instruksi 'N tidak lagi berlaku, bagian pembatalandi %ormulir 'N harus dilengkapi5 diisi !lihat Kampiran -". 'ituliskan tanggal dan ditandatangani oleh dokter senior yang saat itu sedang bertugas atau oleh konsultan. Pembatalan ini harus dengan elas di)atat di dalam rekam medis pasien.
5. K3'-a" DNR Da" Tra"-fr Pa-!"
4.
3ika pasien ditrans%er ke rumah sakit lain dengan instruksi 'N, dokter senior yang saat itu sedang bertugas atau konsultan harus bertanggungawab untuk melakukan asesmen ulang dan mengambil keputusan berdasarkan in%ormasi yang didapat saat itu mengenai: Apakah instruksi 'N masih berlaku atau tidak #ebelum asesmen ulang tersebut dilakukan, pasien masih dianggap sebagai 'N.
-.
3ika pasien ditrans%er ke pelayanan primer lain dengan instruksi 'N, dokter umum di layanan primer tersebut bertanggungawab melakukan asesmen ulang dan pengambilan keputusan harus dikomunikasikan dengan semua petugas yang terlibat dalam perawatan pasien. #ebelum asesmen ulang tersebut dilakukan, pasien masih dianggap sebagai 'N.
+.
#aat melakukan trans%er pasien, %ormulir 'N harus tetap disertakan dalam rekam medis pasien. ormulir 'N ini tidak boleh di%otokopi.
D. I"-'r-! DNR Pada Pa-!" D! &ar Ra% Sa!'
Pada situasi kasus emergensi yang teradi di luar rumah sakit, usaha 3P memiliki angka keberhasilan yang lebih rendah pada pasien dengan usia sangat lanut atau memiliki penyakit berat 5 terminal. #aat ini, banyak pasien*pasien dengan kondisi tersebut memilih untuk meninggal dengan tenang dan tidak ingin menalani inter2ensi yang agresi%, seperti 3P. Banyak uga pasien yang memilih dirawat di rumah sampai akhir usianya tiba. Protokol Pelayanan &egawatdaruratan Medis menyatakan bahwa inisiasi 3P dituukan kepada -a pasien yang mengalami henti antung 5 napas, >a$! pasien telah ditemukan meninggal sebelumnya dengan tanda*tanda kematian yang elas atau pasien memiliki instruksi tertulis 'N yang 2alid dan ditandatangani oleh dokter. 1. T+a"
a.
Mem%asilitasi pasien untuk memilih penanganan medis apa yang mereka inginkan dari (im &egawat daruratan Medis ika teradi henti antung5 napas di luar rumah sakit.
b.
(im kegawatdaruratan medis meliputi: pemberi pertolongan pertama !polisi5 pemadam kebakaran5 lainnya yang mengikuti pelatihan 3P", petugas ambulans, paramedis dan perawat di mobil rawat intensi% !mo%ile intensi"e care unit-ICU ".
2. Df!"!-!
a.
,r$!r I"-'r-! DNR d! &ar Ra% Sa!' ya"* a$!d: %ormulir tertulis yang dinyatakan 2alid ika terisi lengkap dan ditandatangani oleh pasien5 wali sahnya dan dokter penanggungawab pasien. otokopi yang dilegalisir dianggap sah dan berlaku. !lihat $a3!ra" 8"
b. G$a"* DNR: adalah gelang pengenal yang berarti bahwa pemakainya memiliki instruksi 'N yang 2alid. Gelang ini harus telah disetuui oleh pemerintah setempat, resmi, mudah dikenali, dan khusus 5 khas@ dipakai di pergelangan tangan atau kaki. Gelang ini harus dikenali oleh (im &egawatdaruratan Medis dan petugas kesehatan lainnya. 7. Ta'a $a-a"a
a.
(im &egawatdaruratan Medis akan melakukan usaha 3P pada semua pasien yang ditemukan henti napas5antung ke)uali ika pasien tersebut memiliki instruksi 'N yang 2alid.
b.
3ika pasien dengan %"'! +a"'"*/ "a3akegawatdaruratan medis harus:
memiliki instruksi DNR , tim
4"
Melakukan asesmen mengenai tidak adanya pernapasan dan atau denyut antung
-"
3ika petugas tiba di tempat keadian tanpa mobil rawat intensi% !MI;$", ikuti protokol setempat
+"
$ntuk petugas MI;$, kontak 5 hubungi dokter penanggungawab pasien !yang menandatangani 'N" untuk mengkon%irmasi 2aliditas instruksi 'N*di luar rumah sakit, beritahukan kondisi pasien.
).
3ika pasien dengan instruksi DNR yang 2alid '!da berada dalam kondisi %"'! +a"'"* / "a3a-, tim kegawatdaruratan medis harus: -"
4" Melakukan asesmen pasien Menyediakan semua tatalaksana yang sesuai
+"
Menyediakan transportasi ke rumah sakit, ika diperlukan
0"
Menghargai dan mematuhi instruksi 'N ika teradi henti napas 5 antung pada pasien selama trans%er.
7"
Memberikan salinan instruksi 'N ke rumah sakit penerima, ika tersedia.
d. #aat memutuskan untuk membuat instruksi 'N, dokter tidak boleh mempengaruhi keinginan pasien 5 wali sahnya. .
Instruksi 'N dapat dibatalkan kapanpun oleh pasien dengan merusak5 menyobek %ormulir dan gelang 'N, atau dengan menyatakan se)ara lisan.
f.
=anya dokter penanggungawab pasien yang boleh menulis instruksi 'N untuk pasien yang dirawat di rumah.
-"
=ubungi dokter penanggungawab pasien untuk mendiskusikan pembuatan instruksi 'N.
+"
Pastikan %ormulir 'N telah diisi dengan lengkap oleh dokter, termasuk tanda tangan dan alamat pasien 5 wali sah@ nama, alamat, nomor telepon, dan tanda tangan dokter@ dan tanggal pembuatannya.
0"
Gelang 'N dapat diperoleh dari dokter atau rumah sakit tempat pasien berobat. !lihat $a3!ra" 9mengenai panduan gelang 'N"
7"
#impan salinan instruksi 'N di rumah dan selalu dibawa oleh pasien kemanapun dia pergi.
"
Pastikan semua keluarga 5 wali pasien mengetahui instruksi 'N ini. 8. Pada 3a-!" d! 3a"'! +3: perawat pasien diperbolehkan untuk menulis instruksi 'N dan penolakan untuk dirawat di rumah sakitF ! Do Not *ospitali+ed ", berdasarkan hasil konsultasi dengan dokter. a. Pr-dr Da-ar
4"Memperoleh i8in persetuuan tertulis !in$ormed consent " dari pasien5 wali sahnya. -"Melengkapi %ormulir instruksi 'N di luar rumah sakitF. Berikan salinan di rekam medis pasien. Berikan bebrapa salinan kepada pasien dan atau keluarga5 pengasuh di luar rumah sakit5 panti ompo. +"
In%ormasikan kepada pasien dan atau pengasuh mengenai penggunaan %ormulir 'N ini dan anurkan agar %ormulir ini diletakkan di tempat*tempat yang mudah terlihat di rumah !misalnya: papan harian pasien, senderan ranang, pintu kamar tidur, atau kulkas".
0"
Pasien boleh menggunakan gelang 'N !tidak waib". Gelang ini harus dianggap 2alid dan mengindikasikan bahwa pasien memiliki instruksi 'N di luar rumah sakit. 'okter harus mengin%ormasikan kepada pasien 5 wali sahnya mengenai ketersediaan gelang 'N sebagai sarana tambahan untuk memberitahu (im &egawatdaruratan Medis.
7"
Kakukan peninauan ulang terhadap status 'N se)ara periodikn dengan pasien5 wali sahnya, lakukan re2isi terhadap ren)ana penanganan pasien !ika diperlukan", dan )atatlah di rekam medis pasien. 3ika instruksi 'N ini dibatalkan, berikan instruksi untuk menghan)urkan 5 menyobek %ormulir 'N dan melepas gelang 'N.
. R"da-! 'aa%a" "*"a! d"'a-! !"-'r-! DNR
'okter sebaiknya memberi )atatan di kur2a medis pasien mengenai instruksi 'N, yang men)akup:
>.
4"
'iagnosis
-"
Alasan dibuat instruksi 'N
+"
&apasitas pasien dalam membuat keputusan
0"
'okumentasi bahwa diskusi mengenai status 'N telah dilakukan. (ulis uga siapa saa yang mengahadiri diskusi tersebut.
Pa'a$a" !"-'r-! DNR
Instruksi 'N dapat dibatalkan kapanpun oleh pasien dengan )ara menghan)urkan5 menyobek %ormulir dan gelang 'N, atau dengan menyatakan se)ara lisan oleh pasien 9. D"'a-!
a.
;atat semua in%ormasi pasien dan asesmen pasien
b.
;atat instruksi 'N pasien yang telah di2alidasi. Kampirkan salinan %ormulir N' di luar rumah sakit.
).
Ikuti protokol kegawatdaruratan medis setempat/
6. P$a'!%a"
a. Manaer Pelayanan Medis bertanggungawab untuk mengidenti%ikasi pelatihan* pelatihan apa saa yang diperlukan untuk mengimplementasikan kebiakan ini. b. Persyaratan pelatihan yang harus dimiliki oleh personel rumah sakit harus didiskusikan sebagai bagian dari proses Peninauan $lang Per%orma &era umah #akit ! ,er$ormance De"elopment Re"ie'" dan keputusan mengenai pelatihan* pelatihan yang diperlukan harus dituliskan dalam en)ana Pengembangan Per%orma &era umah Personel umah #akit ! ,ersonal De"elopment ,lan". <. P"!"+aa" U$a"* Da" Ad!'
a. Audit akan dilakukan setiap tahunnya untuk memastikan bahwa semua keputusan 'N didokumentasi sepenuhnya sesuai dengan kebiakan yang berlaku.
b. Audit mengenai semua keadian resusitasi harus dilakukan untuk memastikan bahwa keadian*keadian tersebut telah sesuai dengan kebiakan yang berlaku. ). Peninauan ulang mengenai isi dari kebiakan ini akan dilakukan - !dua" tahun setelah tanggal kebiakan ini disetuui. d. Peninauan ulang dini dapat dilakukan ika teradi salah satu atau lebih dari kondisi* kondisi berikut ini: 4. Adanya perubahan atau perkembangan dalam regulasi5 peraturan perundang* undangan yang berlaku -. (eradinya insidens yang penting 5 krusial +. Adanya alasan*alasan yang kuat 5 rele2an lainnya.
BAB V PENUTUP
&ebiakan 'N penting untuk diketahui bahwa kebiakan ini harus dipatuhi dan diikuti oleh seluruh tenaga kesehatan pro%esional di tingkat primer, rumah sakit, dan petugas5 (im trans%er intra* dan antar*rumah sakit. =ak pasien untuk menolak 3P harus dihargai. Buku Panduan 'N yang ditetapkan di #I #ultan Agung ini, diharapkan menadi a)uan bagi rumah sakit dalam pengambilan keputusan untuk melakukan tindakan Do Not Resuscitate !'N" sehingga tidak disalahartikan5 misinterpretasi.
&IRAN 1
KRITERIA PASIEN BANG TIDAK MEMI&IKI KAPASITAS ADEKUAT DAN TIDAK KOMPETEN DA&AM MENGAM#I& KEPUTUSAN
4.
Pasien memiliki gangguan %ungsi kogniti%5 mental yang membuatnya tidak dapat mengambil keputusan untuk dirinya sendiri.
-.
Pasien tidak dapat mengerti mengenai in%ormasi yang rele2an dengan pengambilan keputusan, yang diberikan oleh dokter5 petugas medis lainnya.
+.
Pasien memiliki gangguan dalam hal mengingat in%ormasi yang baru diberikan.
0.
Pasien tidak dapat mengolah atau mempertimbangkan in%ormasi tersebut sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan.
7.
Pasien tidak dapat mengkomunikasikan keputusannya, baik dengan berbi)ara, bahasa tubuh, atau )ara lainnya.
&IRAN 2
KERANGKA KONSEP PENGAM#I&AN KEPUTUSAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)
Apakah pasien kemungkinan akan mengalami henti antung 5 napas
(idak
•
•
•
La Apakah ada kemungkinan se)ara realistis bahwa 3P dapat berhasil
(idak
•
•
La •
Apakah pasien telah membuat keputusan dini 5 awal
(idak •
•
La Apakah potensi risiko dan beban 3P dianggap lebih besar dari pada keuntungan yang didapat
(idak •
•
(idak perlu mengini siasi diskusi tentang 3P dengan pasien atau keluarganya. 'iskusi dilakukan menginginkannya.
ika
pasien
meminta
5
3ika telah diputuskan tindakan 'N se)ara medis, in%ormasikanlah kepada pasien !ika memungkinkan". Pada pasien yang tidak kompeten se)ara mental@ beritahukanlah mengenai keputusan 'N ini berikut alasannya kepada penga)ara pribadi 5 wali yang telah ditunuk pasien. 'apat meminta pendapat dokter lain ! second opinion", ika diperlukan. 3ika pasien telah membuat keputusan 'N dan kriteria 2aliditas telah terpenuhi, haruslah dihargai dan dipatuhi. &eputusan ini harus diberitahukan uga dengan penga)ara 5 wali yang telah ditunuk pasien. 3ika terdapat kemungkinan yang sangat ke)il akan tingkat keberhasilan 3P, dan terdapat pertanyaan apakah risikonya lebih besar daripada keuntungan dilakukan 3P@ keterlibatan pasien atau walinya !ika pasien tidak kompeten" dalam membuat keputusan merupakan hal yang krusial. Pada pasien anak 5 remaa, orang tua harus dilibatkan dalam diskusi ini !ika memungkinkan". Pada pasien dewasa yang kompeten se)ara mental, pertimbangkanlah pendapat 5 pandangan pasien terhadap keputusan 'N ini.
La 3P harus dlakukan ke)uali pasien !kompeten se)ara mental" menolak tindakan 3P
•
•
•
&eputusan tindakan 3P ini adalah hal yang sensiti% dan kompleks, sehingga harus dilakukan oleh personel medis yang kompeten dan berpengalaman, dan dilakukan dokumentasi dengan elas dan lengkap. &eputusan harus ditinau ulang se)ara teratur dan rutin, minimal setiap 6 hari sekali dan tiap kali terdapat perubahan kondisi. 3ika terdapat keraguan5 ketidakpastian, mintalah saran dari dokter senior. &IRAN 7
,ORMU&IR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)1 ,ORMU&IR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR) IDENTITAS PASIEN Nama : $sia : 3enis &elamin 4. ormulir ini harus :diisi dengan lengkap. 3ika tidak lengkap, dianggap tidak sah. Alamat Kengkap : -. =arus oleh dokter dan pasien 5 wali yang telah ditunuk oleh pasien !ika Nomor ekam Medisditandatangani : pasien tidak kompeten se)ara mental" dan saksi ika ada, ika tidak ada boleh perawat. DIAGNOSIS :
+. 3ika %ormulir ini ditandatangani bukan oleh pasien, tuliskan nama wali yang ditunuk oleh BA TIDAK pasien untuk mewakilinya atau nama keluarga pasien yang menandatangani %ormulir ini, usia, enis kelamin, alamat lengkap, serta nomor telepon yang dapat dihubungi.
STATUS RESUSITASI
Apakah pasien ini dilakukan resusitasi !3ika CT!da, berikan alasan"
&ondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin e%ekti atau berhasil Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi Alasan lain, sebutkan : ......................................................................... ........................................................................................................ KOMUNIKASI !3awab dengan LaF atau (idakF"
'idiskusikan dengan pasien
3ika tidak, berikan alasan :
'idiskusikan dengan keluarga pasien
3ika tidak, berikan alasan :
Nama $sia 3enis &elamin Alamat Kengkap
: : : :
Nomor &(P5=P
:
Nama 'okter (anggal dan waktu penandatanganan (anggal peninauan ulang
: : :
//
'N berlaku
'N dibatalkan
...........................................
//
'N berlaku
'N dibatalkan
...........................................
//
'N berlaku
'N dibatalkan
..........................................
(anda tangan dokter
(anda tangan pasien5wali
!................................."
!..........................................."
(anda tangan saksi
!....................................."
&IRAN 8
DO NOT RESUSCITATE (DNR)
,ORMU&IR INSTRUKSI DNR PADA PASIEN DI &UAR RUMAH SAKIT = #EM$A PEMBEI PE(9K9NGAN PE(AMA 'AN (IM &EGADA('A$A(AN ME'I# 'IDA3IB&AN $N($& MEMA($=I INSTRUKSI DNR DI &UAR RUMAH SAKIT INI.
Permintaan ini dituukan untuk usaha resusitasi pada kondisi teradinya henti antung 5 napas pada: !Nama Pasien", dan telah diinstruksikan oleh dokter yang bertandatangan di bawah ini. Instruksi ini sesuai dengan keinginan pasien dan telah diputuskan dan didokumentasikan oleh dokter !yang bertandatangan di bawah ini" bahwa usaha resusitasi pada pasien ini dianggap tidak sesuai se)ara medis. Instruksi 'N ini harus dihormati oleh seluruh T! K*a4a'darra'a" Md!-; Pr! Pr'$"*a" Pr'aa; dan petugas kesehatan lainnya yang berhubungan dengan pasien dalam situasi kegawatdaruratan medis. (anda tangan pasien 5 wali sah :
Alamat pasien
:
PASIEN DENGAN NAMA DI ATAS #ERADA DI #AAH PERAATAN:
Nama dokter
:
Alamat dokter
:
Nomor telepon
:
umah #akit (empat Berkera
:
(anda (angan 'okter
:
(anggal
:
DOKUMEN INI HARUS DITUNUKKAN DAN TERSEDIA SETIAP SAAT UNTUK TIM
INSTRUKSI UNTUK PEM#ERI PERTO&ONGAN PERTAMA / TIM KEGAATDARURATAN MEDIS
SEMUA PASIEN #ERHAK MEM#UAT KEPUTUSAN MENGENAI KESEHATANNBA; TERMASUK HAK UNTUK MENERIMA ATAU MENO&AK PENANGANAN / TINDAKAN MEMPERTAHANKAN HIDUP PASIEN
4. Kakukan asesmen pada pasien mengenai tidak adanya pernapasan dan atau denyut antung
-. 3ika pasien '!da berada dalam kondisi henti antung dan atau napas, sediakan -a perawatan yang dibutuhkan, termasuk transportasi, ika diperlukan.
+. 3ika pasien rada dalam kondisi henti antung dan atau napas, +a"*a" $aa" RP da" -a%a r--!'a-! $a!""ya.
0. Ikuti Protokol &egawatdaruratan Medis setempat.
7. 'okumentasikan semua in%ormasi di lembar asesmen dan lamprikan salinan Instruksi 'N di Kuar umah #akit ini.
. Ha"ya indi2idu !pasien, wali sah, atau dokter" yang menadatangani %ormulir ini yang dapat membatalkan instruksi ini setiap saat.
6. #alinan dokumen ini ada$a% -a% dan harus dihormati setiap saat.
&IRAN 9 PANDUAN GE&ANG DNR
4. Gelang 'N merupakan salah satu metode untuk mengidenti%ikasi pasien yang memiliki instruksi 'N yang 2alid dan berada di luar rumah sakit. -. gelang ini harus dihargai dan ditaati oleh tim kegawatdaruratan medis dengan atau tanpa adanya %ormulir instruksi 'N tertulis. +. Gelang ini harus: a. dipakai di pergelangan tangan5 kaki pasien b. Bertuliskan: i. nama pasien ii. nama dan nomor telepon dokter iii. tanggal pembuatan instruksi 'N dan masa berlakunya !ika ada" ). (idak rusak 5 sobek 0. Pasien5 wali sahnya dapat meminta gelang 'N ini dari rumah sakit tempat pasien berobat dengan membawa %ormulir 'N tertulis yang didapat dari dokter. 7. umah sakit akan menyimpan salinan %ormulir instruksi 'N. . umah sakit akan bertanggungawab dalam: a.
Memberikan gelang 'N kepada pasien, berdasarkan %ormulir tertulis 'N yang ada
b.
Melengkapi tulisan di gelang 'N, meliputi: nama pasien, nama dokter, dan tanggal pembuatan instruksi 'N
).
Memberikan in%ormasi kepada pasien dan keluarga mengenai tuuan dan maksud dari instruksi 'N ini. menekankan bahwa instruksi 'N ini hanya berlaku untuk usaha 3P, penanganan lainnya tetap dilakukan 6. Instruksi 'N dapat dibatalkan dengan )ara: a. Melepas gelang 'N b. Menyatakan se)ara lisan mengenai pembatalan instruksi 'N ). Menghan)urkan5 menyobek instruksi tertulis 'N C. Pembatalan 'N ini harus dilaporkan kepada dokter pembuat %ormulir dan rumah sakit tempat pasien berobat sehingga dapat di)atat ke rekam medis pasien.
RE,ERENSI
4.
oberts #. 'o not attempt resus)itation poli)y. N=# Northamptonshire@ -/.
-.
esus)itation Group. 'o not resus)itate poli)y !'N" !%or adults only". N=# Dirral@ -4. Mental ;apa)ity A)t -7. $&: (he #tationery 9%%i)e Kimited@ -7.
+. 0.
Ameri)an Medi)al Asso)iation. Guidelines %or the appropriate use o% 'o*Not* esus)itate orders. 3AMA. 4//4@-7:4CC*64.
7.
Ethi)s 'epartment. 'e)isions about )ardiopulmonary resus)itation: model patient in%ormation lea%let. BMA@ -C.
.
;abinet %or =ealth and amily #er2i)es, 'epartment %or ;ommunity Based #er2i)es, 'i2ision o% Prote)tion and Permanen)y. 'N reuest %orm guidelines@ -4.
6.
;hildrenFs =ospital, Ethi)s Ad2isory ;ommittee. Guidelines %or 'o*Not*esus)itate orders@ -/.
C.
(he Asso)iation o% Anaesthetists o% Great Britain and Ireland. 'o not attempt resus)itation !'NA" de)isions in the perioperati2e period. AAGBI@ -/.
/.
Medi)al #o)iety o% New 3ersey. New 3ersey do not resus)itate !'N" orders outside the hospital: guidelines %or health)are pro%essionals, patients, and their %amilies. M#N3@ -+.
4.
Atlanti) =ealth #ystem 92erlook =ospital. 'o not resus)itate !'N" orders: guidelines %or patients, %amilies, and )aregi2ers. A=# Bioethi)s ;ommittee.
44.
National Asso)iation o% Emergen)y Medi)al #er2i)es 'ire)tors !NA#EM#'", National Asso)iation o% Emergen)y Medi)al #er2i)es Physi)ians !NAEM#P". National guidelines %or statewide implementation o% EM# 'o Not esus)itateH !'N" programs. 4//0.
